Monografias | Ortopedia en la docencia de atención primaria. Su articulación con el médico de la familia

RESUMEN 
Este trabajo, de carácter metodológico, pretende interrelacionar la atención primaria de ortopedia y traumatología con el médico y la enfermera de la familia, y se apoya principalmente en los grupos básicos de trabajo (GBT), unidad organizativa que dirige la atención primaria de salud, con enfoque asistencial, docente-investigativo. Se profundiza en la concepción del médico y la enfermera de la familia y la articulación del especialista de ortopedia en atención primaria. Figuran además aspectos generales relacionados con la composición y estructura de los GBT, las instituciones de salud con atención de ortopedia y traumatología y los niveles de atención y de servicios, según la complejidad de éstos. Se señalan las actividades del especialista de ortopedia y traumatología en la comunidad, en el consultorio, en el Policlínico, en los centros de trabajo y en el hospital. Finalmente se exponen las experiencias y perspectivas de la atención en ortopedia y traumatología. Para ello es fundamental la superación del especialista en Medicina General Integral. 

Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ATENCION ORTOPEDICA INTEGRAL; DOCENCIA; MEDICOS DE FAMILIA.

INTRODUCCION
En 1984, el trabajo del médico y la enfermera de la familia se sufren modificaciones en la forma, contenido y la practica de la atención ambulatoria. Con el establecimiento del sistema de atención de salud a la familia, mediante todo el sistema nacional de salud. Se establecieron cambios en la atención medica ortopédica y el especialista de ortopedia toma una nueva proyección. Su participación no solo esta relacionada con la atención asistencial, sino de manera importante en la docencia y la investigación en la especialidad de Medicina General Integral, tanto en la formación de postgrado como en la del estudiante de Medicina.(1)

OBJETIVOS
Determinar la interrelación del especialista de ortopedia docente con el medico de la familia

Objetivos específicos
1. Cuantificar los objetivos de la función del especialista de Ortopedia docente en la atención primaria.
2. identificar las actividades que este especialista docente realiza y su articulación con el medico y la enfermera de la familia

MATERIAL Y METODO
Se realizo un estudio desde 1994 hasta la fecha en el Policlínico Docente Julio Antonio Mella, del municipio Guanabacoa, de la facultad Miguel Enríquez, con la especialidad de ortopedia.

El estudio consistió en una encuesta para la obtención de información mediante entrevistas y la comprobación en el terreno sobre los objetivos que realiza el especialista docente de ortopedia y las características de su programa de trabajo.

Se obtuvieron datos estadísticos del departamento de estadísticas del Policlínico Docente Julio Antonio Mella.

Se tomaron como documentos guías para evaluar los distintos objetivos el plan de trabajo del medico de la familia-policlínico-hospital y el programa nacional de atención materno infantil y del adulto mayor.

Se analizaron los resultados y se expresaron sus conclusiones.

RESULTADOS Y COMENTARIOS
La concepción del médico y la enfermera de la familia
El médico y la enfermera de la familia ubicados en un consultorio médico, constituyen la unidad básica del Sistema Único Nacional de Salud, y tienen la responsabilidad de garantizar la salud de las personas y del medio natural y social asignado. Su organización permite la interacción funcional de las distintas instituciones que prestan atención médica y de ortopedia y traumatología a la población. 

Según la estrategia actual del Sistema Único Nacional de Salud, el médico de la familia es el responsable de la salud de las familias a él asignadas, para lo cual ejercerá acciones integrales de salud: promoción, prevención, curación y rehabilitación.1 

LA FUNCIÓN DEL ORTOPEDICO DOCENTE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 
La función del ortopédico docente en la atención primaria esta dirigida a lograr los siguientes objetivos:
1. Promover la salud de la población en general por medio de cambios positivos en los conocimientos, hábitos de vida y costumbres higiénico sanitarias de las familias y la comunidad.
2. Prevenir la aparición de enfermedades y daños a la salud.
3. Garantizar la atención medica precoz y especializada
4. Desarrollar la rehabilitación 
5. Participar en la formación del especialista de Medicina General Integral y colaborar en la formación del especialista de Ortopedia en los aspectos relacionados con la atención primaria.
6. Participar en la formación del estudiante de Medicina en el conocimientos de la atención al niño sano en la asignatura de ortopedia y en la de Medicina General Integral.
7. Desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la población en la comunidad. (2)

ARTICULACIÓN DEL ORTOPEDICO DOCENTE DE ATENCIÓN PRIMARIA CON EL MÉDICO Y LA ENFERMERA DE LA FAMILIA
Existe una estrecha vinculación del ortopédico docente de atención primaria con el médico y la enfermera de la familia, al nivel de la comunidad, del consultorio, del Policlínico u hospital y de las clínicas de medicina natural y tradicional del área de salud, en las cuales se desarrollan numerosas actividades de educación y prevención de afecciones ortopédicas de atención primaria, como osteoartropatía degenerativa, sacrolumbalgia crónica del adulto, hombro doloroso, tenosinovitis o enfermedad de Quervain, el síndrome vertiginoso y el síndrome del túnel del carpo. Además se realizan interconsultas, seguimiento de pacientes egresados, docencia e investigaciones.

Como se puede apreciar, el nivel de atención primaria es muy complejo, dada la magnitud de los problemas presentes en él, que requieren para su resolución de la competencia de los demás niveles de atención y de los servicios que se brindan en ellos. 

LOS GRUPOS BÁSICOS DE TRABAJO (GBT) UNIDAD ORGANIZATIVA
Los GBT constituyen la unidad organizativa que dirige y controla el trabajo del médico y la enfermera de la familia, con enfoque asistencial, docente e investigativo, e intervienen en el proceso de planificación, organización, dirección y control de las actividades contenidas en los programas de salud. 

Cada médico de la familia estará incorporado a un GBT del Policlínico. 

COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA
El GBT está compuesto por los profesores de Medicina General Integral o Medicina Interna, Pediatría y Obstetricia, uno de los cuales lo presidirá, y además los profesores de Estomatología, Higiene y Epidemiología y Sicología, la supervisora de Enfermería y la trabajadora social. 

Estos grupos pertenecientes al Policlínico u hospital rural, son jerarquizados y controlados por la dirección de la institución y realizarán un informe mensual al consejo de dirección.3

FUNCIONES DEL ESPECIALISTA DE ORTOPEDIA DOCENTE EN LA ATENCION PRIMARIA
Tabla 1: Objetivos de la función del especialista de Ortopedia Docente en la atención primaria.

Podemos señalar como la realización de estos objetivos ha establecido una elevación del nivel asistencial docente e investigativo en nuestro servicio local de salud, pero también desarrolla una profunda transformación en la enseñanza de la Medicina, al lograr una estrecha vinculación teórico práctica en la propia comunidad.(3)

Para lograr estos objetivos el ortopédico docente debe desarrollar unas acciones que se reflejan en la tabla 2.

El especialista de Ortopedia desarrolla sus actividades integrado a un grupo básico de trabajo en el cual también participan: especialistas de Medicina Interna, Ginecoobstetricia, psicólogo, trabajadora social y supervisora de enfermería, enfermera y los consultorios con sus médicos y enfermeras de la familia, y técnicos medios de ortopedia y traumatología.(4,5)

Tabla 2: Acciones que desarrolla el especialista docente de Ortopedia en la atención primaria.

Acciones de atención medica
· Garantiza conjuntamente con el medico de la familia, la atención especializada, sistemática y periódica en el consultorio, en el hogar y en el policlínico del paciente.
· Brinda atención de urgencias de las lesiones traumáticas de miembros, lo cual es una novedad en el sistema local de salud. Al ser creado el cuarto de yeso, al lado de la consulta de ortopedia, y aprobada la plaza de técnico de ortopedia, se brinda este tipo de atención.
· Realiza la atención de cirugía menor de patologías de ortopedia, que antes se realizaban en el hospital.
· Realiza el tratamiento de las enfermedades ortopédicas con el empleo de las técnicas de la medicina tradicional asiática.
· Participa conjuntamente con el resto del grupo básico de trabajo en la discusión y solución de problemas de salud que afectan a las familias de la comunidad que atienden.
· Realiza consultas y asesoría a los médicos que atienden centros de trabajo donde los pacientes no pueden acudir a la consulta.

Acciones de prevención
· Realiza conjuntamente con el medico de la familia acciones de prevención encaminadas a identificar y eliminar factores de riesgo dañinos a la familia: malos hábitos higiénicos, alimentarios, peligros potenciales de accidentes, enfermedades del adulto que tienen relación con las artropatías degenerativas(obesidad, sedentarismo, habito de fumar).

Acciones de promoción 
· Orienta a las familias sobre actividades que estimulen la calidad de vida: práctica de ejercicios, recreación, mantener sentido de grupo, higiene de la comunidad, firmeza en las convicciones políticas.
· Realiza actividades educativas con las familias y la comunidad sobre la salud como el tabaquismo, estilos de vida sedentarios. Educar a la familia y a la comunidad sobre la prevención de accidentes en el niño tanto en el hogar, en instituciones como en lugares públicos.

Actividades de rehabilitación
· Participa con el medico de la familia y otros integrantes del grupo básico de trabajo en la rehabilitación basada en la comunidad(hogar, circulo de abuelos, gimnasios terapéuticos)

Actividades docentes
En lo referente a la docencia, podemos señalar que en el Policlínico se lleva a cabo una experiencia piloto, ya que es el primer centro asistencia municipal en el cual se desarrolla la docencia y las prácticas de estudiantes de medicina de 5to año. Además en esta institución se ofrecen cursos de postgrado y entrenamientos a los médicos de la familia del municipio en la especialidad de ortopedia, lo cual constituye un hecho novedoso en el sistema de salud pública, ya que esto sólo se realizaba en los hospitales docentes de la capital.(6 Desarrolla también actividades docente educativas en la formación del estudiante de medicina en 5to año. (7).En la atención de la enseñanza de pregrado dirige su interés a las deformidades podálicas en la infancia, lesiones traumáticas de los niños, deformidades de la columna vertebral, afecciones de la cadera en el niño pequeño, las artropatías degenerativas en el adulto, sacrolumbalgia crónica en el adulto, hombro doloroso, síndrome vertiginoso, y la tendinitis digital estenosante. Realiza la evaluación de la conferencia problémica y del seminario durante la prestación del servicio.(8).

Durante la actividad de atención ambulatoria el docente es el responsable de atender, dirigir, supervisar y evaluar el trabajo que realizan individualmente los alumnos.(9,10). 

El especialista docente de ortopedia promueve el desarrollo de habilidades practicas en la asignatura de ortopedia, mediante una tarjeta de control y evaluación de la estancia, tal y como realizan en otras asignaturas(12,13).

Actividades de investigación
Con rigor científico desarrolla actividades de investigación, que corresponda a las necesidades identificadas en la situación de salud de la población de la comunidad: deformidades podálicas en la infancia, el uso de antioxidantes en las artropatías degenerativas, repercusión económica social de las inmovilizaciones de urgencias en atención primaria, efectos de la moxibustión en los pacientes portadores del síndrome vertiginoso., y otros que por las características de la comunidad constituyan un problema de salud.

Actividades de evaluación y control
Esta dirigida a medir los resultados alcanzados, dados los cambios favorables en la atención de salud y el estado de salud de la población. Estas actividades se realizan tanto en visitas de control y ayuda periódicas, como en interconsultas y por los resultados del trabajo de los médicos de la familia expresados en sus diagnósticos de la situación de salud de su población.

VISITAS A INSTITUCIONES DE LA COMUNIDAD
Las visitas a las instituciones de la comunidad se utilizan para cumplimentar varios objetivos como: complementar la información para el diagnóstico de salud, para establecer la vigilancia del estado de salud, para realizar acciones de salud relacionadas con la educación en salud, aplicación de medidas preventivas, continuidad de la atención (seguimiento de pacientes egresados), y otros. 

Como ejemplo citaremos algunas de las instituciones más importantes: 
· Círculos infantiles o jardines de la infancia. 
· Centros escolares de enseñanza primaria y media: ESB Jesús Garay 
· Centros de trabajo: Refinería Ñico López, EMCOR 
· Instituciones de salud pública: Hogar de Ancianos 13 de Marzo 
· Instituciones sociales

INVESTIGACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
La actividad investigativa se convierte en parte integrante del quehacer social. Constituye un poderoso instrumento para el desarrollo de un país, una institución, una profesión. Depende en gran medida de la capacidad que se tenga para identificar y actuar sobre los problemas cientificotécnicos que se presenten. 

Las investigaciones requieren estar condicionadas por un proceso (atención primaria de salud) que la haga factible y tiene su expresión completa en los resultados que se propongan alcanzar y en la introducción de logros que de ella se generen. 

La investigación en la atención primaria esta enfocada en los siguientes los criterios:
· Uso de antioxidantes en la osteoartropatía degenerativa
· Terapia del láser Jelper 1 en la osteoartropatía degenerativa
· Moxibustión en el síndrome vertiginoso
· Inmovilizaciones de urgencia en APS
· Pie varoequino en APS.
· Docencia pregrado de ortopedia en APS.
· Habilidades practicas de los alumnos de ortopedia en APS
· Uso de la medicina tradicional asiática en ortopedia en APS.

APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
En el consultorio del médico de la familia se aprovechará la citación para el examen profiláctico y se realizarán actividades preventivas con los grupos citados, como: aplicación de Caisimón de Anís y de tintura de ajo en los pacientes portadores de osteoartropatía degenerativa, práctica de ejercicios para los pacientes de la tercera edad, como taichi y hatha yoga, empleo de charlas educativas, y musicoterapia. 

INTERCONSULTAS
Las interconsultas cumplen 2 objetivos fundamentales: uno de carácter asistencial y otro docente. Cuando el paciente es remitido por medico de la familia para que sea valorado por el especialista de ortopedia docente porque necesita interconsultar el problema de un paciente o de varios pacientes para determinar si necesita tratamiento conservador y seguimiento por el medico de la familia o si es necesario un tratamiento quirúrgico por el especialista de ortopedia en el hospital. Para ello se debe acompañar de la historia clínica individual, la historia de salud familiar, los exámenes complementarios exigidos y haberle brindado todos los servicios de atención primaria que requiera el paciente. 

Una vez interconsultado el problema del paciente o de los pacientes, pueden decidirse 2 alternativas: la primera que lo continúe atendiendo el medico de la familia, para tratamiento sintomático, la otra que se remita al especialista del segundo nivel que corresponda, para tratamiento quirúrgico.

En este caso, asistencialmente se beneficia el paciente o los pacientes que reciben una atención más calificada y se beneficia el medico de la familia del nivel primario de atención, pues amplía sus conocimientos acerca de los problemas de salud analizados. 

SUPERACIÓN PROFESIONAL
El especialista de Ortopedia docente desarrolla las actividades docentes con énfasis en la participación activa del residente de Medicina General Integral mediante interconsultas, seminarios, conferencias. En los últimos años se han impartido los siguiente cursos para los especialistas y residentes de medicina general integral y las enfermeras del municipio:


CONCLUSIONES
1. La interrelación del especialista de ortopedia docente con el medico de la familia es muy compleja ya que abarca los aspectos docentes, investigativo y asistencial.
2. Los objetivos de la función del especialista docente de ortopedia y su programa de trabajo en la atención primaria, establecen una elevación del nivel asistencial, docente e investigativo, al vincular de manera teórica práctica la asistencia medica, la docencia y la investigación directamente con la comunidad, y le confieren un perfil nuevo en la enseñanza tradicional de la ortopedia.
3. La articulación del ortopédico docente de atención primaria con el médico y la enfermera de la familia también esta dada por que existe una estrecha vinculación del ortopédico docente de atención primaria con el médico y la enfermera de la familia, al nivel de la comunidad, del consultorio, del Policlínico u hospital y de las clínicas de medicina natural y tradicional del área de salud, en las cuales se desarrollan numerosas actividades de educación y prevención de afecciones ortopédicas de atención primaria.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa de atención médica integral a la familia. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1990. 
2. Participación docente de ortopedia en la atención primaria. Experiencia piloto. 9 de octubre del 2005. www.publilcaciones.ilustrados.com
3. UNICEF,UNEPA,OPS, Cuba, Ministerio de Salud Publica. El plan del medico de la familia en Cuba, La Habana, 1989:13-33
4. Programa Nacional de Atención Integral a la Familia. Ministerio de Salud Publica. La Habana, 1986:1-6 
5. Programa de Trabajo del Médico de la Familia, el Policinico y el Hospital. Ministerio de SaludPublica. La Habana,1988:3-10
6. Martínez Torres, E: La integración asistencia-docencia-investigación en el Hospital Pediátrico. Rev Cubana Pediatr v.68 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 1996 
7. Gómez Cabrera, R.; Klaindorf Shainblatt, B.: Cuba: la interrrelación hospital medico de la familia dentro de las estrategias de la atención primaria de salud. Educación Medica y Salud. Volumen 25, No.3 Julio/Septiembre 1991.
8. Barreiro Ramos, H.; Barreiro Peñaranda, A.; Betancourt Arias, M.J.; y Peralta Godínez, E.: Criterios de los médicos de atención primaria sobre la enseñanza de pregrado de la medicina legal. Rev Cubana Med Gen Integr v.19 n.1 Ciudad de La Habana jan.-fev. 2003
9. Caraballoso Hernández, M; Carrasco Amaro, C.M.; Jiménez Cangas, L.: La solución de problemas mediante la vinculación docencia servicio. Educ Med Sup 1997; 11(1):9,13
10. Neyra Fernández, M: La evaluación de la educación en el trabajo, en las especialidades de la educación medica superior. Educ Med Sup 3(1,2): 19,28, enero, diciembre, 1989
11. Pinera Pérez, S., Aliño Santiago, M.: Participación del especialista de pediatría docente en el desarrollo de la atención primaria: Asistencia e investigación. Educ Med Sup 7(2):107-115, julio-diciembre,1993
12. Saint Blancard Morgado, G.; Martínez Martínez, E.: Listas de comprobación de las habilidades practicas de la asignatura Oftalmología. Rev Cubana Oftalmol 2001: 14(1): 19,25
13. Las habilidades prácticas de la asignatura Ortopedia. Experiencia de la atención primaria. 25 de octubre del 2005. www.publilcaciones.ilustrados.com

Policlínico Docente Julio Antonio Mella, Guanabacoa 
Facultad Dr. Miguel Enríquez

AUTORES
Dr. Pedro Juan Ramírez Agüera(1), 
Dra. Ania Martinez Bugallo(2), 
Dr. Ricardo Merchán Barrinat (3).

Dr. Pedro Juan Ramírez Agüera. Calle 1ra Edificio 1ro apto 8 entre La Ceiba y Recreo Reparto Modelo. Regla Ciudad Habana Cuba. 11200.
pedro.ramirez@infomed.sld.cu 

1. Especialista de 2do grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Policlínico Docente Julio Antonio Mella. Guanabacoa. 
2. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente Julio Antonio Mella. Guanabacoa.
3. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente Lidia y Clodomira. Regla

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