Monografias | Cáncer Mamario Metastásico en piel a propósito de un caso

RESUMEN 
Se presenta un caso de metástasis cutánea por un carcinoma lobulillar de mama, presentación en coraza, con ilustraciones clínicas y patológicas.
Se realiza revisión bibliográfica del tema refiriendo que las metástasis a piel del cáncer de mama interesa principalmente la pared anterior del tórax y se puede presentar como nódulos pequeños o grandes masas tumorales.

Palabra clave: Cáncer en coraza, Cáncer mamario metástasis a piel.

CASO CLÍNICO 
Paciente femenina de 79 años de edad, de la raza blanca que acude a la Consulta Central de Patología de Mama en nuestro centro por lesiones en la piel de la mama izquierda (MI) de 6 a 7 años de evolución. Al examen físico se constató que la MI se encontraba automutilada con presencia de lesiones ulceradas de la piel que se extiendían a la axila. (Figura 1)

Figura 1. Ausencia de la mama izquierda, en su lugar se observa una placa de aproximadamente 7 cm de bordes irregulares, eritematosa, brillante y sobreelevada donde se observan lesiones nodulares en su interior, así como áreas de ulceración de aproximadamente 1 cm con fondo sucio sin secreción seropurulenta

En la mama contralateral (MD) se palpa un nódulo fijo de aproximadamente de 1 cm. en cuadrante supero externo (CSE), sin adenopatías axilares al cual se le realizó ultrasonido diagnóstico y mamografía los cuales se muestran a continuación (Figura 2 y 3):

Figura 2. Imagen de ultrasonido modo B donde se observa nódulo sólido de aspecto tumoral y contornos lobulados de aproximadamente 1 cm de diámetro en CSE de la MI con discreta distorsión del patrón mamario vecino.

Figura 3. Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a), cráneocaudal extrema (3b) y cráneocaudal (3c) donde se observa nódulo de contornos infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en CSE de la MD. 

Se realizó biopsia aspirativa por punción con aguja fina (BAAF) de ambas lesiones la cual arrojó que se trataba de un carcinoma lobulillar en ambas mamas lo que nos hizo plantear el diagnostico de carcinoma lobulillar bilateral.Histológicamente, se observa
 
H/EX100: Extendido constituido por grupos de células monomórficas y poco cohesivas, algunas dispuestas en Fila India. El citoplasma de las células tumorales es escaso, algunas con citoplasma vacuolado y núcleo rechazado hacia la periferia dando lugar a "célula en anillo de sello", con presencia de inclusión citoplasmática de mucus. Núcleo redondo con escaso pleomorfismo.

COMENTARIOS 
La metástasis cutánea hace referencia a un tumor existente en cualquiera de los estratos de la piel, procedente generalmente de un tumor extracutáneo, casi siempre diseminado y agresivo y, por lo tanto, indicativo de mal pronóstico. La incidencia de metástasis a piel en pacientes con neoplasias de fondo es variada, estimándose en 1-10%.

Los tumores más reportados como productores de estas metástasis son: 
1. Mama
2. Pulmón
3. Tubo digestivo
4. Melanoma
5. Urogenital

Siendo la localización preferencial de las metástasis en piel a nivel del:
1. Tórax
2. Abdomen
3. Cuero cabelludo
4. Cuello
5. Extremidades

El cáncer de mama es el que produce más metástasis en piel a nivel del, Tórax, Cara, Cuero Cabelludo y Extremidades. (1)

El cáncer in situ de la mama comprende: carcinoma lobulillar o lobular in situ, carcinoma ductal in situ y la enfermedad de Paget del pezón. 

Carcinoma lobular o lobulillar in situ (CLIS) 
Algunos lo consideran como una lesión precancerosa, lo han denominado neoplasia lobulillar o lobular. Fue descrito por primera vez por Foote y Stewart en 1941, constituye entre el 3 al 5% de los carcinomas de la mama. Su concepción ha cambiado de acuerdo con el entendimiento de la biología molecular y mejor observación de la entidad. En el momento actual se considera como un simple marcador de riesgo de padecer un carcinoma invasor con el paso de los años (1). 

Un 25% de los lobulillares in situ, evolucionarán a un carcinoma invasor

El carcinoma lobulillar in situ tiene una multicentricidad de 90 por ciento y un 70 por ciento de bilateralidad, por lo tanto una resección local amplia no solucionaría lo primero y una mastectomía tampoco solucionaría lo segundo

Teniendo en cuenta los tipos histológicos su frecuencia está entre 2% y 5%, presentándose entre los 40 y 46 años, es decir tres cuartas partes de las mujeres son menopáusicas (2-3). Desde el punto de vista macroscópico no ofrece manifestación alguna, se asocia frecuentemente con mastopatía fibroquística. 

Si se considerara como una verdadera enfermedad no tiene manifestaciones clínicas ni mamográficas, permanece silencioso y solo 25 por ciento evolucionan a un carcinoma invasor. La incidencia aumentó por mejoras en la mamografía, por la prescripción generalizada de ésta, y por mayor conciencia para biopsiar lesiones sospechosas demostradas por la misma mamografía. Varios investigadores han seguido esta entidad por años y han demostrado la ocurrencia de carcinoma invasor en porcentajes que van desde el 7% hasta el 30%. Con el fin de evitar esta ocurrencia se recomienda una vigilancia cuidadosa estricta, así el riesgo de morir por esta causa es mínima, en ocasiones el único hallazgo es la presencia de microcalcificaciones (4). 

INTRODUCCIÓN
Las metástasis cutáneas pueden ser la primera indicación de un cáncer visceral y habitualmente cuando aparecen el tiempo de sobrevida de los pacientes después del diagnostico es de pocos meses. La incidencia de metástasis cutáneas varía en un rango entre 1,2% y el 4,4% y ocupa el décimo octavo lugar de los sitios donde ocurren metástasis para todos los tipos de tumores y los que mas frecuentemente metatizan a la piel son los de mama, pulmón y colon. La diseminación a la piel de tumores ocurre por vía linfática como se observa frecuentemente en los carcinomas de mama y los de cavidad bucal ocupando una localización superficial mientras que los que se diseminan por vía hematógena de otras localizaciones se sitúan más profundamente en la dermis y tejido celular subcutáneo.

Hay 3 patrones clínicos de metástasis, las cuales son casi exclusivas relacionadas con el carcinoma de mama: carcinoma inflamatorio (erisipelo idee), carcinoma telangiectásico y carcinoma en coraza. (5)

La metástasis del cáncer de mama se caracteriza por un nódulo solitario o múltiples nódulos dérmicos o subcutáneos que se presentan como células de una neoplasia maligna primaria distante, que son transportadas, y depositadas en la piel o el tejido subcutáneo, por vía hematógena o linfática, o a través de la cavidad peritoneal. Los nódulos diminutos pueden ser eritematosos o francamente hemorrágicos, la hemorragia puede ser intranodular o afectar al área perinodular, las metástasis de cáncer de mama pueden manifestarse con una erupción similar a la erisipela (carcinoma erisipeloide). En el mismo que se observa una placa indurada, caliente, difusa que a menudo es asintomática, pero que puede ser dolorosa.

Del 3% al 4% de los tumores malignos hacen metástasis en piel, gran parte de los tumores malignos pueden producir metástasis cutáneas, puede presentarse como nódulo o placa elevada, área fibrótica engrosada, que detecta por primera vez cuando mide >5 Mm., el área fibrótica puede parecerse a la morfea, cuando ocurre en el cuero cabelludo puede producir alopecia. Sus características semiológicas son que puede tener un aspecto inflamatorio, es decir de rosa a rojo, a la palpación la lesión va de firme a indurada, puede ser una lesión solitaria, unas cuantas o múltiples.

El cáncer de mama puede diseminarse en los linfáticos hacia la piel de la mama involucrada, lo cual causa placas inflamatorias que se parecen a la celulitis (erisipela), o placas firmes, más planas, telangiectásicas o pápulas o nódulos, con dilatación de los linfáticos y hemorragia superficial, puede parecerse al linfangioma. (6, 7,8)
A veces puede haber éxtasis y edema dérmico, que semeja la cáscara de naranja, puede haber metástasis hematógena hacia el cuero cabelludo, en donde forma numerosos nódulos subcutáneos. Con mayor frecuencia afecta la pared anterior del tórax y se presenta como nódulos que oscilan entre 1 a 2 Mm. de diámetro hasta grandes masas tumorales. (9)

Un hallazgo menos frecuente es el endurecimiento de la piel a modo de un cuero asociado con metástasis del cáncer de mama esclerosante, conocido como CARCINOMA EN CORAZA (CUIRASSE), el cual puede estar relacionado con nódulos y ulceraciones, incluso puede ser progresivo y evolucionar durante varios años en ausencia de un compromiso sistémico aparente, como se presenta en nuestro caso. Incluso en los casos operados las metástasis cutáneas pueden aparecer varios años después de la extirpación del tumor primario, al igual que el caso del carcinoma en cuirasse, la progresión puede ser muy lenta y no acortar significativamente la expectativa de vida, aunque sin embargo, por lo general las metástasis cutáneas se asocian con un pronóstico desfavorable, dado que a menudo prenuncian la rápida diseminación del tumor a otras localizaciones. (10,11)

Aunque se considera que el tiempo promedio de supervivencia después de la detección de una metástasis cutánea es de sólo 3 meses, excepto para la diseminación contigua del cáncer de mama, el cual puede durar años. Debido a que es una manifestación cutánea de un proceso interno, si existe una lesión solitaria o pocas lesiones, y si las condiciones generales del paciente son estables, estaría indicada la escisión.

En nuestro país el plan de medicina familiar nos permite realizar precozmente el diagnóstico del cáncer de mama pero sin embargo con el recrudecimiento del bloqueo y las dificultades económicas que ello conlleva se ha visto un incremento en las cifra de casos e incluso de casos en estadios avanzados como este, empeorando el pronóstico como en nuestra presentación. El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en el sexo femenino y se observa mundialmente una tendencia ascendente en su incidencia. Afecta a 70 de cada 1000 mujeres y 30 de ellas morirán por esa causa. La incidencia se ha duplicado en los últimos 20 años y siguen aumentando en un 3% anual. (12, 13,14)

En nuestro país reportes de año 2005 informan que el cáncer de mama ocupa el primer lugar de la incidencia por cáncer en la población femenina con un total de 2437 casos de ellos 1198 casos comprendidos en las edades de 60 años o más, lo que indica que las mujeres de la tercera edad son las más afectadas con un 49.1 porciento del total (15) 

Después del antecedente de cáncer de mama, el factor de riesgo más importante para el desarrollo del mismo es la edad. El riesgo aumenta sustancialmente luego de los 40 años de edad, de 1 en 25 hasta una proporción de 1 en 8 a los 80 años. (16, 17) 

BIBLIOGRAFIA
1. Fisher Edwin. Pathobiological considerations relating to the treatment of intraductal carcinoma (ductal carcinoma in situ) of the breast, Ca cancer J Clin 1996; 47: 52-64. 
2. McNelis John, MD, Wise L. Carcinoma in situ, Clin Obst y Gin de Norte América 1994; 2: 917-920. 
3. Guías de manejo de tumores mamarios. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 1998; 48(4). 
4. Carcinoma in situ de la mama: Controversias Gildardo Gallego Noreña* Profesor Emérito. Universidad de Antioquia.
5. Ueno NT, Buzdar AU, Singletary SE, et al.: Combined-modality treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience at M. D. Anderson Cancer Center. Cancer Chemother Pharmacol 40 (4): 321-9, 1997. [PUBMED Abstract] 
6. Sigurdson and cols.”Cancer incidence in the US: radiologic technologists health study,l983-l998”. Cancer 2003, Jun 15, 97(12): 3080-9. 
7. Weedon David. Piel – Patología, Marban, España, 2002. 
8. Abner AL, Recht A, Eberlein T, et al.: Prognosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 11 (1): 44-8, 1993. [PUBMED Abstract] 
9. J. Am Academed Dermatologic 2003 Sept. 
10. Fitzpatrick Thomas, Md. “Dermatología en Medicina General”- Quinta Edición- Tomo III – Editorial Panamericana – Pag.2242.
11. Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al.: American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol 21 (21): 4042-57, 2003. [PUBMED Abstract] 
12. Nucl Med Común 2003 Nov. 
13. Fidspatrick,Jonson Polano, Md. “Atlas de Dermatología”, Segunda Edición, Interamericana Mc Graw Hill, Pag. 742.
14. Henderson IC: A rose is no longer a rose. J Clin Oncol 20 (16): 3365-8, 2002. [PUBMED Abstract]
15. Anuario de Salud Publica, Cuba 2005
16. Perez EA: Current management of metastatic breast cancer. Semin Oncol 26 (4 Suppl 12): 1-10, 1999. [PUBMED Abstract]
17. Cáncer del seno en estadio IIIB, inoperable IIIC, IV, recurrente y
a. metastásico Folia Dermatológica Peruana. Vol. 13 • Nº 1 • 2002

HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO
Dr. SALVADOR ALLENDE.
Habana Cuba

AUTORES
Dra. Natacha J. Berland de León 1, 
Lic. M Triana2 , 
Dra. Petra Elsa Beltrán 3 
Dra. Miriam Rodríguez 4 , 
Dra. Eilen de la Nuez Cobas , 
Dra. Mylene Cabrera 6 , 
Dr. Julio P Suárez 7, 
Dra. Aisa Peña 8

1. Especialista en Imagenología. Profesor instructor. Hospital Salvador Allende
2. Licenciada en tecnología de la salud, Profesor instructor. Hospital Salvador Allende
3. Especialista en Imagenología. Profesor asistente. Hospital Salvador Allende
4. Especialista en Imagenología. Hospital Hermanos Ameijeiras
5. Residente de Imagenología 3 er año.
6. Especialista en Anatomía Patológica. Profesor asistente. Hospital Salvador Allende 
7. Especialista en Anatomía Patológica. Profesor instructor. Hospital Salvador Allende
8. Especialista en Imagenología. Profesor instructor. Hospital Hermanos Ameijeiras

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