Monografias | Consideraciones éticas en la atención integral del paciente con VIH/SIDA en la atención primaria de salud 2007

INDICE
INTRODUCCION
OBJETIVOS
DESARROLLO
CONSIDERACIONES FINALES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

INTRODUCCION
A lo largo de la historia de la humanidad, en correspondencia con el grado de desarrollo alcanzado por la sociedad, las crecientes necesidades de los hombres han sido las causantes de que las aspiraciones se hayan vueltos cada vez más exigentes, de ahí que el sistema de valores sociales haya ido evolucionando lo que se evidencia en los cambios ocurridos en el comportamiento práctico-moral de los hombres.

El actual siglo, con su desarrollo socioeconómico, cultural y político, ha puesto en evidencia que la salud ha dejado de ser una cuestión eminentemente privada para convertirse en problema público, en el cual interviene no sólo el hombre y su familia, sino también la comunidad y las instituciones sociales y políticas de la sociedad.

Los problemas prácticos morales se caracterizan por su grado de particularidad. Cuando se habla de problemas prácticos morales se alude a un tiempo de comportamiento efectivo, en un momento y lugar concreto, que afecta a las personas determinadas, con características particulares.

Pero cuando el hombre trasciende el hecho mismo de su particular comportamiento práctico, para asumirlo como objeto de reflexión, y examina si se pueden plantear razones o argumentos para demostrar la validez del acto o juicio moral que se ha realizado, entonces ha establecido la relación entre la práctica (los problemas morales), y la teoría (los problemas éticos). Como cualquier otro tipo de realidad, natural social o del pensamiento, la moral no puede excluir un análisis científico y es así como la moral se constituye en el objeto de estudio de la ética.

La ética es la ciencia cuyo objeto de estudio está circunscrito, precisamente a la forma específica de comportamiento humano, el comportamiento moral de los hombres en sociedad, actos conscientes y voluntarios que están relacionados con otros hombres, determinados grupos sociales o la sociedad en su conjunto.

Muchos estudiosos de la ética médica y la bioética han centrado su atención en los grandes conflictos derivados de la invasión tecnológica en el campo de las ciencias médicas cuestión evidentemente importante pero al propio tiempo han soslayado el tratamiento profundo de los problemas que plantea la sociedad moderna al hombre como es el enfrentamiento a la atención que recibe en el primer nivel de atención de salud y muy particularmente, a los problemas relacionados con la justicia sanitaria.

Esta cuestión abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas éticos que enfrenta el profesional de la saluden la atención primaria.

Desde los tiempos más remotos del ejercicio de la medicina al médico se le ha formado la conciencia de la necesidad de justificar éticamente su actuación profesional a partir del conocimiento y comprensión de la dimensión moral que ella entraña.

El personal de salud jerarquiza, desde tiempos de Hipócrates, los principios de: no dañar y de beneficencia en su ejercicio profesional: sin embargo, a partir de la década de los años setenta con el aporte de Potter, al fundar la bioética, la concibió como "ciencia de la supervivencia", es decir, como una disciplina que debía tender un puente entre las ciencias naturales y las ciencias humanísticas, con el fin de enfrentar la solución de los problemas ecológicos del mundo actual, mediante la conformación de una nueva mentalidad ética de las relaciones entre el hombre y la naturaleza y posteriormente Beauchamp y Childress, han incorporado elementos nuevos en las reflexiones de carácter ético, especialmente relacionados con los dos principios que incorpora la Bioética: la autonomía y la justicia.

La ética en la práctica profesional en la atención primaria de salud está reclamando la concientización por parte de todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel de atención y muy especialmente del médico y la enfermera de la familia y la responsabilidad moral que entraña responder cabalmente por su competencia y desempeño profesionales requisito indispensable para cumplir con los principios éticos tradicionales de no dañar y hacer el bien. 

El Código de Honor del médico de la familia dicta los principios éticos médicos vigentes en nuestro país y por los cuales debe regirse la práctica médica en la Atención Primaria de Salud.

En la ética médica el cuidado de la vida siempre fue el valor de mayor jerarquía y la expresión más cabal de beneficencia. Es evidente que la mayor parte de los pacientes se acercan a buscar la opinión de los expertos con la esperanza de que la experiencia de este lo conduzca por el mejor camino para su alivio y curación y la de su consentimiento para participar en las acciones propuestas por el médico.

Especial atención merecen los pacientes que padecen de una enfermedad mortal, es decir, aquellos pacientes acerca de quienes se ha determinado médicamente que sufren de una enfermedad irreversible que tiene la posibilidad de ser causante de la muerte en un futuro previsible. Por otra parte, existen problemas serios que pueden convertirse en verdaderos conflictos y engendrar dilemas éticos. En fin se trata de que el nuevo paradigma de la medicina familiar insufle aires de contemporaneidad a las relaciones humanas en su sentido más amplio en el sector salud, en el marco de la comunidad en la que se ejerce dentro del sistema de valores de la sociedad a la que pertenece.

Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cuales merecen destacarse la disminución de los índices por enfermedades infectocontagiosas que constituían hasta mediados de este propio siglo un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes así como han preparado a los científicos para la lucha por obtener mayores conocimientos sobre enfermedades emergentes de este siglo entre ellas el SIDA que amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo humano. 

Y buscar una solución más racional y humanista a los complejos problemas que afronta la sociedad contemporánea, entre ellos los numerosos retos presentes y futuros que, en el terreno bioético, la epidemia de SIDA le está imponiendo a la humanidad asociados a realidades como el estigma y la discriminación, la confidencialidad y la privacidad, el secreto profesional, el encarnizamiento terapéutico, los problemas relativos a la muerte, etc.

Todo lo antes expuesto nos motiva a profundizar los conocimientos sobre los principios éticos y filosóficos aplicables en la atención integral al paciente con VIH/SIDA en la comunidad.

OBJETIVOS
- Abordar los aspectos éticos que tiene que enfrentar el médico de familia en la atención integral al paciente con VIH/SIDA en la comunidad.
- Señalar los problemas éticos, legales y sociales relacionados con el SIDA.

DESARROLLO
En 1978, la Organización Mundial de la Salud en la Conferencia de Alma Atá definió la Atención Primaria de Salud como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación.

El reconocimiento de la determinación social de salud desde entonces ha significado que la comprensión del proceso salud-enfermedad se da en el marco de condiciones concretas que sobrepasan la biología humana y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo. Precisamente la filosofía es, a fin de cuentas, una reflexión en torno a los problemas vitales del hombre, en torno al hombre mismo, la identificación de su esencia y el lugar que ocupa el sentido de su vida.

Son muchos los desórdenes que pueden presentarse cuando en el resultado de la dinámica de las condiciones particulares de la vida de un grupo de población con el proceso general reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta social ante los procesos conflictivos que se producen en esta dinámica, se produce un balance que se expresa en problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos y que lejos de se les preste atención por personal adiestrado al respecto tenemos que desde la comunidad lograr accionar para cambiar el modo y estilo de vida no saludables para prevenir las enfermedades.

Las condiciones de vida han modificado profundamente nuestro ambiente, y con ello han favorecido la aparición, y en ocasiones la proliferación, de numerosas enfermedades que en la actualidad escapan al poder de la medicina. No obstante, un trabajo permanente se proyecta en los procedimientos médicos y en las técnicas diagnósticas y de procederes en la medicina para responder al deseo de vivir y reproducirse en las sociedades humanas.

El aspecto social e individual que se deriva de todo esto, hace énfasis en los beneficios y los nuevos deseos de que los individuos y la sociedad participen de manera activa en la disminución y control de las enfermedades y su mortalidad.

Social y culturalmente se han producido cambios en torno a la conducta sexual, la cual es mucho más permisiva y tolerante.

Con cierta frecuencia surge la idea de que la protección enérgica de la salud pública exige el ejercicio de los poderes coercitivos del estado, con máxima restricción y que la creación de un clima social de confianza es esencial para los esfuerzos desplegados por fomentar un cambio de conducta general con lo cual se soslaya de cierta manera la responsabilidad individual de cada miembro de la sociedad en la preservación de su estado de salud que en el caso del SIDA se logra mediante la modificación de hábitos y costumbres como consecuencia de un fuerte trabajo educativo.

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), por sus connotaciones de enfermedad social y potencialmente mortal, sitúa a las personas que la padecen en situaciones peculiares, que son tributarias no sólo de un rápido diagnóstico y eficaz tratamiento, sino también de acompañamiento durante todo el proceso que dure la enfermedad. Los profesionales de la salud que traten con este tipo de pacientes no sólo deben conocer este hecho, sino que deben estar dispuestos a realizar este recorrido con paciencia, amor y profesionalidad.

El SIDA está presente en la sociedad porque existe un virus que causa esta enfermedad (VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana), pero no es menos cierto que esto ocurre cuando alguien, voluntaria o involuntariamente, mediante el comportamiento facilita su contagio y transmisión. En ese momento será necesario el consejo oportuno y prudente para lograr un acercamiento a la persona y no sólo al paciente. 

Particularmente el SIDA plantea cuestiones sociales, humanitarias y jurídicas cruciales y amenaza socavar la estructura de tolerancia y entendimiento que sostiene la vida de nuestras sociedades y por lo tanto tenemos que tener presente en cada una de nuestras acciones los principios de la ética médica.

En el caso del ejercicio de la medicina, la ética médica tradicional desde los tiempos de Hipócrates se ha basado en dos principios fundamentales: no dañar y hacer el bien. Estos dos principios han sido exigidos a lo largo de los años a los médicos en ejercicio, y a partir de finales del siglo XIX, se ha hecho extensivo su cumplimiento a todos los profesionales de las ciencias médicas. Posteriormente, se le añadieron dos principios más: la fidelidad (al paciente), que obliga a cumplir con los compromisos contraídos, y la veracidad, aun cuando su puesta en práctica pueda significar dificultades para quien la ejerce. 

En 1978, a partir del informe Belmont, se establecieron los principios de “respeto por las personas”, de “beneficencia” y de “justicia”, derivándose un procedimiento práctico: el consentimiento informado.

Respecto al primero, la autonomía, cierto es que su concepto varía en relación con las posiciones filosóficas que adopte, tanto el sujeto que la ejerce o defiende su derecho a ejercerla como el que le reconoce el referido derecho. De ahí que autonomía pueda definirse como libertad de elección; derecho o capacidad de elegir por uno mismo; derecho a crear la propia posición moral, aceptar la responsabilidad de su actuar, etc. O sea, prescribe que todo ser humano debe ser considerado y respetado como un agente moral autónomo, ordenando el respeto a la dignidad y a la autodeterminación de las personas, debiendo acatarse la decisión del paciente competente adecuadamente informado, cuya libertad no puede ser coartada; también regula la protección de todas aquellas personas cuya capacidad de autodeterminación no es completa o se encuentra restringida (pacientes incompetentes). 

Ahora bien, la autonomía o libertad de la persona puede entrar en contradicción, en algún momento, con la de la familia a la cual pertenece, o con la de la comunidad de la cual forma parte, e incluso con la de la sociedad en su conjunto. En estos casos resulta útil recordar que la libertad tiene límites, tanto para los filósofos idealistas (el límite lo establece Dios) como para los materialistas (el límite lo establece el derecho de los otros a ejercer su propia libertad y el respeto al bien de la comunidad) y en correspondencia con esos límites establecidos por la religión o la sociedad se podrá enfocar el análisis ético del problema en cuestión. 

En la mayoría de los casos, al analizar esta problemática, se coloca el filósofo o el profesional de la salud ante una categoría más abarcadora aún que la autonomía, que es la integridad del paciente, la cual incluye el respeto a su individualidad y a su derecho de libertad de opción.

La expresión más abarcadora del pleno ejercicio de la autonomía es el consentimiento informado, el cual consta de dos elementos fundamentales: de información, que a su vez consta de dos aspectos importantes: el descubrimiento de la información (¿Qué quiere saber el paciente?) y la comprensión de la información (necesidad de utilizar un lenguaje claro) y de consentimiento, que comprende dos aspectos: el consentimiento voluntario (sin presiones autoritarias) y la competencia para el consentimiento (física y psicológica).

Un ejemplo de este conflicto sería el caso de enfermos de SIDA que no quieren comunicar su situación a sus cónyuges; o pretenden continuar una vida promiscua, sin protección para sus eventuales parejas. En estos casos, ¿sería ético guardar el secreto profesional, basado en el principio de autonomía del paciente, que no quiere informar de su estado a las personas con quienes tiene relaciones sexuales, aun cuando esta actitud afecte el derecho de los demás a ejercer su propia autonomía, pues al no ser informados de los riesgos, no podrían manifestar su consentimiento para establecer esas relaciones?

En el caso de los profesionales que entendieran como su responsabilidad el callar la verdad, ¿estarían siendo justos, al no proporcionarles la merecida y necesaria información?... ¿no estarían de hecho convirtiéndose en cómplices de daños a terceros, violando los principios de la ética médica tradicional; no dañar y hacer el bien (principio de la beneficencia)? 

Este principio o concepto, evidentemente, se refiere a la búsqueda del bien o beneficio del paciente, a la protección de sus derechos, a la obligación de socorro y a las decisiones que requieren a veces un análisis de costo-beneficio en la toma de decisiones terapéuticas, evitando tratamientos y medidas ineficaces o insignificantes. Todo ello se deriva de que cada paciente es un fin último en sí mismo, y nuestra actividad diagnóstico-terapéutica es un instrumento a su servicio. Este principio va más allá de la clínica médica y se extrapola a toda la sociedad (por ejemplo, el beneficio que un avance médico específico le puede reportar a las nuevas generaciones). 

El principio de beneficencia se expresaría en el deber de extremar posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos (promover el bienestar de las personas). En su aplicación práctica, este principio obligaba a evaluar la proporción riesgo/beneficio.

El principio de la no maleficencia: conocido y formulado desde la época hipocrática, se refiere a la obligación de no hacer daño a los pacientes, con la conocida frase de “primum non nocere”. Pero en nuestros días y con los medios terapéuticos actuales, el respeto no sólo y absoluto a la vida en abstracto, sino también a la calidad de vida y la voluntad expresada por los pacientes con derecho a su autonomía en las decisiones, plantea nuevas formulaciones, generando el respeto a la voluntad expresada en los llamados testamentos vitales, la diferencia entre dejar morir y matar, la aplicación de terapias ordinarias o extraordinarias, dejar morir dignamente, etc. Beauchamp y Childress lo distinguieron del anterior principio, señalando que todos nos consideramos más obligados a no hacer el mal a otros que a hacerles el bien, existiendo muchas ocasiones, sobre todo en medicina, en que se puede estar obligado a no hacer mal a los demás, aunque no a hacerles bien.

Del principio de justicia se derivaría el deber de tratar equitativamente a las personas (equidad). Por dicho deber se orientaría la práctica de selección de sujetos de investigación. La idea de justicia surgió del intercambio, aplicándose no sólo a las cosas, sino también a las personas en cuanto a compensación de un daño inferido, sobre todo a un daño físico.

Se refiere básicamente a lo que los filósofos denominan justicia distributiva, es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad, y a la competencia entre los distintos reclamos que es preciso atender, evitándose todo proceder discriminatorio. En la relación médico-paciente prima la justicia conmutativa de naturaleza contractual, (ejemplo, prestar al paciente el tratamiento convenido, en las condiciones acordadas y no otro, en otras distintas, salvo razones médicas justificadas que aconsejen variar el plan terapéutico establecido ante la aparición de una alteración inesperada).

Conozcamos también que Perelman señala que la justicia, en el sentido de lo justo para cada individuo respecto a la sociedad, puede significar 6 tipos de afirmación: a) a cada uno lo mismo, 
b) a cada uno según sus méritos, 
c) a cada uno según sus obras, 
d) a cada uno según sus necesidades, 
e) a cada uno según su rango y 
f) a cada uno según lo atribuido por la ley. 

Teniendo una connotación diferente la una de la otra, no obstante, hay un elemento común a todas estas caracterizaciones y lo es el hecho de mostrarnos la justicia como un "principio de acción según el cual los individuos de una misma categoría esencial deben ser tratados de igual modo".

Este enfoque lleva a la idea general de lo justo como lo que le pertenece en verdad a cada individuo, lo que da a cada quien lo que por derecho le pertenece.

Aspectos particulares de la bioética en la infección por el VIH/SIDA
Cumplidos veintidós años del descubrimiento del VIH como agente causal del SIDA, y a pesar del rápido proceso de descripción de los primeros casos, aislamiento del agente causal (como nunca antes en la historia de la medicina) e innegables progresos en el ámbito terapéutico, el impacto de epidemia continúa siendo devastador en todo el mundo. Las poblaciones de todas las regiones del planeta, clases sociales, credos políticos y religiosos, géneros, razas y culturas, han sufrido las graves consecuencias de la expansión incontenible del VIH. Esta pandemia ha provocado en las dos últimas décadas un aumento jamás visto de la morbimortalidad mundial.

Se estima que en el pico de la epidemia una persona con SIDA contagia a otras cinco, pero en un período de "estabilización", como ocurre en algunos países, cada enfermo transmite el virus a un promedio de 1,5 personas. El SIDA se ha convertido en la primera causa de muerte de los hombres comprendidos entre los 15 y los 59 años de edad. 

El SIDA es una enfermedad cargada de dilemas éticos, por lo que hay que prestar atención tanto a sus aspectos biológicos como bioéticos. A los compromisos de encontrar vacunas y tratamientos efectivos se han sumado campañas para proteger los derechos humanos y la dignidad de las personas infectadas por el VIH y(o) afectadas por el SIDA. 

A nivel práctico, se plantean problemas en diversas áreas: confidencialidad, distribución de recursos, uso de sujetos humanos en la experimentación, desarrollo de medidas sanitarias para las escuelas, el lugar de trabajo, las prisiones y la sociedad en general, campañas educativas, campañas de detección, consentimiento informado, etcétera. Ningún aspecto de esta epidemia está desprovisto de una dimensión bioética. 

Es fundamental insistir en la obligatoriedad por parte del personal de salud de atender y apoyar a las personas infectadas. La razón se halla en que el enfermo se encuentra en una situación de fragilidad y sufrimiento tal que necesita que se le ayude a cuidar su salud y vida. Es en este contexto en el que se revela el significado mismo de la profesión médica, que más que un mero oficio que presta servicios a un "cliente", es un mandato moral del que la sociedad reviste a alguno de sus miembros formándolos con competencia y habilidades propias, para que, en virtud de la función eminentemente social que ejercen, ayuden a todos aquellos que recaben de sus servicios.

PROBLEMAS ETICOS, LEGALES Y SOCIALES RELACIONADOS CON EL SIDA
La ética, el derecho y la política confluyen en varios aspectos que a su vez constituyen los conflictos éticos relacionados con esta enfermedad en diferentes latitudes.

Considerando que los problemas bioéticos que se presentan en el caso de los enfermos de VIH/SIDA se deben analizar a la luz del bien de la persona que se pone como centro y fin de la medicina, y del actuar del profesional de la salud. Es fundamental insistir en la obligatoriedad por parte del personal de salud de atender y apoyar a las personas infectadas. La razón última de esta obligación se halla en que el enfermo se encuentra en una situación de fragilidad y sufrimiento tal que le corresponde, en primer lugar, que se le ayude a cuidar su salud y vida. Es en este contexto en el que se revela el significado mismo de la profesión médica, que más que un mero oficio que presta servicios a un "cliente", es un mandato moral del que la sociedad reviste a alguno de sus miembros formándolos con competencia y habilidades propias, para que, en virtud de la función eminentemente social que ejercen, ayuden a todos aquellos que recaben de sus servicios. Frente a una epidemia, el médico debe continuar con su trabajo sin preocuparse del riesgo para su propia salud, y es deber del médico afrontar el peligro y continuar su propio trabajo para aliviar los sufrimientos de los pacientes, aunque ponga en riesgo su vida, de igual modo, el paciente que sabe que está infectado, está igualmente obligado a revelar su situación al personal de salud que lo atiende.

Todo enfermo tiene derechos que deben ser respetados, a saber: ser tratado como un ser humano hasta el fin de sus días, recibir una atención personalizada, participar en las decisiones que afecten los cuidados que ha de recibir, que se le apliquen los medios necesarios para combatir el dolor, recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, brindándosele toda la información que pueda asumir e integrar, mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas a las de quienes les atienden, mantener y expresar, en caso de tenerla, su fe religiosa, ser tratados por profesionales competentes que estén capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle a enfrentar la muerte, recibir el consuelo de la familia y amigos que deseen acompañarle y morir en paz y, como ya referimos, con dignidad. 

En muchos casos, el paciente enfermo de SIDA en estadio terminal es una persona muy joven; es necesario entonces, para disminuirle la angustia existencial que su situación le provoca, hacerle ver que su vida, aun siendo de corta duración, tiene sentido y es importante, que entienda que el tiempo que le queda es tiempo de vida y no una espera angustiosa de la muerte. Los especialistas que atienden este tipo de problemas requieren de un compromiso y una sensibilidad especial que los capacite para entender y proporcionar respuestas adecuadas a dichas demandas. 

Otros problemas íntimamente asociados al SIDA son el estigma y la discriminación que sufren las personas infectadas, los cuales se ha constatado que son universales, puesto que ocurren en todos los países y regiones del mundo. Estos son provocados por múltiples factores, entre ellos, la falta de conocimiento sobre la enfermedad, los mitos sobre el modo de transmisión, los prejuicios, las informaciones irresponsables de los medios de comunicación sobre la epidemia, el hecho de que el SIDA hasta este momento sea incurable, los miedos sociales en torno a la sexualidad, etc. No todas las personas infectadas por el VIH o enfermas de SIDA se contagian por su responsabilidad; pero incluso si ello fuera así, no existe ninguna justificación legítima para estigmatizarlas ni discriminarlas familiar, social o laboralmente.

El estigma y la discriminación asociados al SIDA tienen muchos otros efectos. En particular, tienen grandes consecuencias psicológicas sobre el modo en que las personas infectadas se perciben a sí mismas, lo cual conduce en muchos casos a la depresión, el estrés, la falta de autoestima y la desesperación. También socavan la prevención, pues hacen que las personas teman averiguar si están o no infectadas por miedo a las consecuencias sociales que esto les pueda acarrear. La estigmatización y la discriminación relacionadas con el VIH/SIDA dificultan la prevención al hacer invisible y ocultar la epidemia.

El estigma tiene raíces muy antiguas; se ha descrito como una característica que desprestigia considerablemente a un individuo ante los ojos de los otros.

Gran parte del estigma relacionado con el VIH/SIDA se construye sobre concepciones negativas anteriores y las refuerza. A menudo se cree que estas personas merecen su destino porque han hecho algo malo. Con frecuencia estas “malas acciones” se vinculan con relaciones sexuales o con actividades sexuales ilícitas o reprobadas por la sociedad, al igual que el consumo de drogas. Los hombres infectados pueden ser percibidos como homosexuales, bisexuales o clientes de prostitutas. Las mujeres son percibidas como promiscuas o prostitutas. A menudo, la familia y la comunidad perpetúan el estigma y la discriminación, en parte por miedo, en parte por ignorancia y en parte porque resulta cómodo culpar a quienes se han visto afectados primero. 

También resultan evidentes la autoestigmatización o la vergüenza sentidas por estas personas cuando internalizan las respuestas y reacciones negativas de los demás; esto puede conducir a la depresión, el retraimiento y los sentimientos de autodesprecio. 

En última instancia, el estigma crea desigualdad social, hace que algunos grupos se sientan subvalorados y avergonzados y que otros se sientan superiores. 

El estigma también es perjudicial porque conduce a los individuos a hacer cosas o dejar de hacer cosas que perjudican a otros, o a provocar que les nieguen servicios y derechos.

El estigma asociado al VIH/SIDA y la discriminación que se puede derivar de él, hace que con frecuencia se vean violados los derechos de las personas afectadas.

Esta violación de los derechos incrementa el impacto negativo de la epidemia. En el plano individual, por ejemplo, provoca depresión, angustia y desesperación excesiva, factores que contribuyen a potenciar el avance de la enfermedad. En el plano de la familia y la comunidad, provoca que las personas se sientan avergonzadas y oculten sus vínculos con la epidemia. Y en el plano de la sociedad, la discriminación contra estas personas refuerza la creencia errónea de que semejante proceder es aceptable y que los infectados deben ser apartados y culpados. 

DISCRIMINACION: Sus causas son:
- Temor irracional al contagio.
- Temor y antipatía hacia las personas infectadas.
- Hostilidad hacia los grupos que se vinculan al Sida: homosexuales, prostitutas, adictos a drogas y grupos étnicos.

La mejor forma de proteger la salud de todas las personas es permitir que aquellas que padecen el SIDA y son socialmente responsables desarrollen vidas normales en la medida en que su salud se lo permita, ya que la discriminación y el estigma hieren y no ayudan ni a la población ni a los infectados. No obstante la discriminación de estas personas se ha convertido en un fenómeno mundial.

La discriminación por esta enfermedad infecciosa adquiere mayor injusticia ya que los riesgos para la salud son solo teóricos o muy escasos pues las posibilidades de transmisión, excepto por las vías comprobadas son remotas.

A esto debemos añadir que las personas infectadas pueden desempeñar sus funciones y actividades sociales y laborales de manera normal durante muchos años, debido al largo período de incubación de la enfermedad, que la mayoría de las personas con infección por el VIH tienen entre 18 y 45 años hallándose en edad económicamente productiva.

La Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ha confirmado que la discriminación a causa de ser portador del VIH o enfermo SIDA, está prohibida según las normas de derechos humanos existentes.

CONFIDENCIALIDAD 
Confianza para brindar información, respeto por la intimidad y la vida privada de la persona; se garantiza en la medida en que se propicia la protección de la información; y es esencial para que el paciente pueda ser sincero.

Aunque resulta objetivo que la persona infectada tiene derecho a conocerlo al igual que el personal de salud que trata al paciente y las autoridades de salud pública.

Los temores de violación de la confidencialidad, después de realizado el diagnóstico y la discriminación ulterior, además de injustificables son contrarios a la lucha contra el SIDA ya que desaniman a las personas a cooperar con los programas preventivos de control o tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual.

La notificación a terceros no ha generado grandes problemas éticos.

Una tarea no siempre fácil de resolver ha sido la notificación a las compañeras sexuales de varones bisexuales.

PAUTAS ESTABLECIDAS POR LA OMS/OPS CON RELACION A LA CONFIDENCIALIDAD
Se debe alertar a los individuos infectados a que refieran a sus parejas sexuales o a las personas con quien comparten drogas para que sean examinadas.

Debe mantenerse la confidencialidad en todos los casos por razones morales, el respeto a la dignidad y la autonomía del paciente ya que es esencial para que el paciente pueda ser sincero.

Existen circunstancias en que puede violarse la confidencialidad de la relación médico-paciente como es el caso de la alerta oportuna a posibles víctimas de daño grave e intencionado.

SECRETO PROFESIONAL
Otro de los problemas bioéticos que se han planteado en relación con la epidemia del SIDA, es el del secreto profesional, pilar fundamental de la relación del médico con el paciente. 

Dado que quienes son portadores del VIH pueden infectar a terceros, muchos médicos se preguntan hasta qué punto están obligados a guardar el secreto profesional si su silencio puede implicar que personas inocentes se infecten. El problema, por lo tanto, consiste en saber cómo compatibilizar el secreto profesional del médico y del equipo que atiende al paciente, con la exigencia ética que surge de evitar un mal a aquellas personas que, de mantenerse un riguroso secreto profesional, se van a contagiar y corren peligro de morir. 

Para resolver estos conflictos, hay que empezar reconociendo que la salud no es sólo un bien personal, sino también un bien social. Es por ello que el interés social de la salud exigiría la revelación del secreto profesional cuando pudiera hacer peligrar la vida de terceros. A la luz del valor de la vida humana, el secreto profesional no es un valor absoluto, y que bajo ciertas condiciones puede ser revelado. La responsabilidad del médico se identifica también con la de prevenir la difusión de enfermedades contagiosas y, como obligación ética, reconocer el derecho a la discreción y confidencialidad de las personas con el VIH/SIDA, inicialmente, el médico debe tratar de persuadir a la persona infectada a dejar de exponer a un tercero en juego, pero si la obra de persuasión no obtiene resultados, las autoridades deben ser informadas, y si la autoridad no toma las medidas correspondientes, el médico deberá informar y aconsejar a esa tercera persona en riesgo.

Esta tesis, que cada vez encuentra más adeptos, se deriva de un principio de justicia, por cuanto lo que se pretende es evitar un daño injusto a terceros inocentes. -----

La notificación a las autoridades de salud, brinda la posibilidad de que se proteja a otros de una posible infección y de que se hagan estudios de contactos y de esta forma tratar de disminuir la transmisión del VIH. Sin embargo deben siempre realizarse dentro del marco ético establecido para estos casos tratando de no cometer indiscreciones innecesarias.

El mayor dilema se presenta cuando se debe notificar a terceros, parejas sexuales de personas portadoras, casi siempre sintomáticas. En este caso debe ofrecerse la posibilidad de brindar una asistencia de apoyo especializada y servicios de consejería. 

CARÁCTER SAGRADO DE LA VIDA
Conservación de la vida siempre que sea posible (toda duda en lo relacionado al tratamiento apropiado debe resolverse en el sentido de conservar la vida). Y responde a las siguientes interrogantes:
- Que se debe hacer cuando se podría conservar la vida, pero a un gran costo psicológico, moral o espiritual para el paciente. (Se valora el concepto de calidad de vida).
- Que hacer cuando se ve seriamente afectada la calidad de vida?
Todas estas interrogantes nos crean un dilema ético frente al cual deben ante todo tenerse presentes los principios básicos de la ética médica antes mencionados. 

ENSAÑAMIENTO TERAPEUTICO
Abuso excesivo de la tecnología y de nuevos métodos terapéuticos.

Responde a las siguientes interrogantes: Mejorará la calidad de vida del enfermo en el cual se va a utilizar? Supera los que están en uso?

Es decir, es importante valorar el costo beneficio del método que se va a utilizar.

Hay que tener en cuenta el CONSENTIMIENTO INFORMADO que no es mas que poder brindar la posibilidad al paciente de que pueda influir en la toma de decisiones médicas, siempre que este en condiciones de hacerlo. Es una forma singular del ejercicio de la autonomía, por lo que debe actuar de forma autónoma y competente.

El ejercicio del consentimiento informado depende del marco ético en que se mueva el medico y le brinda al paciente la posibilidad de jugar un papel mas activo en la relación médico-paciente por lo que la fortalece y estimula. 

La preparación que debe tener el personal de la salud para actuar adecuadamente es fundamental si se considera el derecho que tiene cada persona a la información.

El paciente, a lo largo de su enfermedad, pasa por diferentes etapas, después de hecho el diagnóstico. Además de los diferentes enfoques terapéuticos, hay que destacar también, el deterioro en la calidad de vida que pueda presentarse en la evolución de la enfermedad. Tener en cuenta aspectos importantes como la privacidad cuando el paciente pregunta o cuándo la desea y la cantidad de información que quiere obtener; respetar sus expresiones y sus silencios es imprescindible. No debe tenerse prisa ni mucho menos, demostrarla.

Son fundamentales también algunos aspectos a la hora de informar debidamente al paciente sobre su salud. Uno de ellos es, el momento de la información. 

Los serios problemas éticos, legales y sociales generados por la aparición de esta enfermedad señalan que aun no está trazada la ruta que le permita al estado proteger los derechos de las personas vulnerables.

CONSIDERACIONES FINALES
- La mayor respuesta a propósito de los derechos y el tratamiento de los enfermos con el VIH o el SIDA es que debe permitírseles una vida normal, en la medida que su salud lo posibilite y su comportamiento no entrañe riesgo a su salud ni a los miembros de la sociedad.

- La igualdad jurídica y social del enfermo con relación al resto de la población.

- El médico y la enfermera de la familia deben velar apoyados en un arduo trabajo educativo en la comunidad que las personas infectadas no sean discriminadas, condenadas o estigmatizadas.

- La aplicación de sanciones legales es una medida necesaria, en aquellos casos en que se transmita intencionalmente a otros el VIH o se manifieste claramente su propósito de hacerlo.

- El Estado, la familia y la sociedad en general deben prestar asistencia física y moral al enfermo de SIDA.

RECOMENDACIONES
- Realizar cursos de capacitación dirigidos a médicos y enfermeras de la Atención Primaria de Salud, con el objetivo de profundizar los conocimientos relacionados con los aspectos éticos y filosóficos en la atención integral al paciente con VIH/SIDA:

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Texto de Medicina General Integral. Tomo I. Editorial de Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana. 2001.
- Principios de la Ética Médica, Editora Pública, La Habana, 1988.
- Colectivo de Autores: Introducción a la Medicina General Integral. Selección de temas. La Habana, 2001.
- Beauchamp, T. Y Childress, B. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, 2005.
- Fung T. La bioética: ¿un nuevo tipo de saber? En: Acosta R. Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela; 2002. p 49. 
- Barreras A. Construcción de una teoría ética. En: Acosta R. Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela; 2002. p 28-43. 
- Aggleton P, Parker R. Marco conceptual y base para la acción: Estigma y discriminación con el VIH/SIDA. ONUSIDA; 2002. 
- Colectivo de Autores: Lecturas de Filosofía y Salud. Editora de Ciencias Medicas, La Habana, 2003.
- Amaro M, Marrero A., Valencia M, Blanca S, Moynelo H. Principios básicos de la bioética. Revista Cubana de Enfermería 1996; 12(1). 
- Oramas Díaz, Jehová. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Rev Cubana Educ Med Super, Mayo-ago. 2001, vol.15, no.2, p.206-206. ISSN 0864-2141.
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- González U. Ubicación de la ética, la bioética y la ética médica en el campo del conocimiento. Revista Cubana Salud Pública 2002; 28(3).
- Amaro Cano, MC. La ética en la Atención Primaria de Salud, en Álvarez Sintes et al. Temas de Medicina General Integral. Ecumed. La Habana, 2001.
- MINSAP. Carpeta Metodológica. Ciudad de la Habana, 1996.
- Ética y Sociedad. Un acercamiento al estudio de la ética, la moral y los valores humanos. Folleto de Universidad para todos, 2006; 6-10.

DATOS DE LAS AUTORAS:
1. Dra. Nora Gloria Arcia Chávez.
Especialidad: Medicina General Integral.
Centro de Trabajo: Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán.
Teléfono centro de trabajo: 208-2571.
País de procedencia: Cuba.
Dirección Particular: Avenida 27 No. 6815 entre 68 y 70. Playa.
Teléfono particular: 205-7064.
E-mail: narcia@infomed.sld.cu

2. Dra. Xiomara Trinchet Labrada.
Especialidad: Pediatría.
Centro de Trabajo: Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán.
Teléfono centro de trabajo: 208-2571.
País de procedencia: Cuba.
Dirección Particular: Avenida 5ta.E No. 23012 e/ 230 y 232. Playa.
Teléfono particular: 272-4013
E-mail: xiomara.trinchet@infomed.sld.cu

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