Monografias | Anestesia en pacientes geriátricos con litiasis vesicular intervenidos en cirugía electiva por via videolaparoscópica (Tesis)

AGRADECIMIENTOS
1. A nuestro querido Comandante en Jefe por ser el promotor de todos estos sueños y haberle entregado al pueblo de Cuba la esperanza de vida que hoy disfruta y engendrar en nuestros profesionales los más altos valores de inquietud intelectual. 
2. A la asesora de este trabajo Dra. Marlene García Orihuela por su ayuda durante muchos años como profesional, como profesor y en estos momentos en la realización de este trabajo.
3. A las bibliotecarias del Hospital General Docente “Leopoldito Martínez” Lourdes Díaz Martín y María Cristina Díaz Martín quienes dedican la mayor parte de sus vidas a la información científica y con su esfuerzo y dedicación me han facilitado las más actualizadas páginas sobre este tema.
4. Al personal del departamento de estadística por su apoyo en la selección y revisión de expedientes. 
5. A todas aquellas personas que contribuyeron de una forma u otra en la realización de este trabajo, especialmente en la impresión y encuadernación del mismo.

DEDICATORIA
A mi esposa: Por formar parte de todos mis sacrificios, por su paciencia y bondad, por su comprensión, por compartir junto a mi los mejores y los peores momentos, por su ejemplaridad como madre, como esposa, amiga, mujer y por darle valor a todas mis cosas.

A mis hijos: Por el insuperable amor que nos une y por vivir junto a ellos los más bellos momentos de placer.

A mis padres: Porque a pesar de sus años siguen siendo mi apoyo y si la vida me permitiera una segunda oportunidad los volvería a escoger por su ejemplaridad y su devoción a la familia.

SÍNTESIS
Al aumentar la población de 60 años y más se operan un mayor número de ancianos. Con el objetivo de determinar la morbilidad anestésica del paciente geriátrico colecistectomizado en cirugía electiva por vía laparoscópica, se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 104 pacientes en el período de enero del 2003 a diciembre del 2006 Obteniendo los datos en historias clínicas y protocolo de anestesia. Las edades extremas fueron 60 y 92 años y como promedio 72 años. El sexo femenino predominó en todas las edades (94.2%) de raza blanca y con antecedentes familiares de litiasis. Los ancianos fueron clasificados según ASA.

Predominaron los antecedentes cardiovasculares (40.3%) con 35 pacientes hipertensos y otros con insuficiencia venosa periférica, en el aparato respiratorio (EPOC, asma y bronquitis crónica) asociados al hábito de fumar. También artrosis y obesidad.

Predominaron como complicaciones transoperatorias las cardiovasculares (57.6%), la taquicardia (73%) y la hipertensión (41.6%). La mayoría de las complicaciones transoperatorias (69.5%) fueron después de la primera hora. Sin embargo en el postoperatorio predominaron las náuseas, los vómitos y el dolor.
Con Diprivan hubo menos complicaciones, rápida recuperación y deambulación precoz sin síntomas.
La edad no constituyó una limitación quirúrgica, se obtuvieron muy buenos resultados con esta técnica. 

ÍNDICE
1-INTRODUCCIÓN 
2-MARCO TEÓRICO 
3- CONTROL SEMÁNTICO
4- OBJETIVOS
5- DISEÑO METODOLÓGICO
6- RESULTADOS Y DISCUSIÓN 
7- CONCLUSIONES
8- RECOMENDACIONES 
9- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
10- ANEXOS 

INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es un proceso fisiológico que transcurre a lo largo de la vida y la última fase del ciclo vital. En el pasado de tendió a restar importancia a los problemas de la vejez y sin embargo se ha visto que cuando se resuelven los problemas debilitadores de la enfermedad, incapacidad física y diversos problemas sociales el paciente senil es capaz de incorporarse de manera activa a la sociedad (1).

En la edad de piedra el hombre vivía un promedio de 19 años, en el siglo XVI alcanza los 27 años; en 1900 solo los 40 años; en 1945 aumentó a los 57 años; en 1970 ya alcanzaba los 60 años; en 1997 las mujeres llegaron como promedio a los 67 años y los hombres hasta los 63 años; según el último informe del fondo de población de las naciones unidas.

Es evidente que los niveles de salud y calidad de vida en general influyen decisivamente sobre las perspectivas de vida humana. Según la Biblia Adan vivió 930 años; Noé 950 años. Entre los médicos, Parcelso (1493-1541) suponía que el hombre podía vivir 200 años; Menchinkov (1845-1916) 600 años, hufelan (1762-1836) y Bogomeletz (1881-1946) de 150 a 160 años.

En Cuba el 15% de la población tiene 60 años o más, es decir, alrededor de 1 millón 300 mil. Para el 2025 se pronostica que uno de cada cuatro cubanos tenga 60 años o más, teniendo en cuenta que la expectativa de vida de la isla es de 78 años en la mujer y 74 años en el hombre. De forma paulatina la población envejece más cada día, debido a la reducción de la natalidad y al aumento de los niveles de salud y atención médica, por ello es necesario incrementar lo que se ha dado en llamar una “Cultura Gerontológica”, es decir una revalorización de la vida de la tercera edad. Cuando se discute la cirugía del anciano, obviamente aparece la barrera cronológica y biológica. Sobrevivir no es todo en la vejez y la expectativa de vida está lógicamente limitada, lo que hace la calidad de vida más valiosa. 

La Geriatría, como rama de la Gerontología y la Medicina que se ocupa del estudio de los problemas de salud del paciente anciano rechaza el concepto de vejez como una enfermedad a pesar de que los pacientes de la tercera edad tienen cambios anatómicos y fisiológicos (2). La atención sanitaria del paciente geriátrico constituye un desafío a la práctica médica general ya que los ancianos pueden presentar una problemática clínica compleja debido a que no siempre aportan síntomas. A menudo la exploración minuciosa de un síntoma aparentemente trivial revelará un proceso patológico. El facultativo debe estar muy prevenido ante indicios sutiles del problema oculto, teniendo en cuenta al mismo tiempo que su origen puede ser una situación de tensión física, social o emocional.

Uno de los objetivos primordiales de la medicina geriátrica es disminuir la mortalidad y además mantener la autonomía y la capacidad de valerse por si mismo (3).

Las características físicas, fisiológicas y psicológicas del anciano lo hacen diferente del resto de los pacientes. Por ello aunque sean agrupados de acuerdo a la edad cronológica, hay que tener en cuenta las características que se corresponden con el envejecimiento.

El ser humano llega a la ancianidad por un proceso denominado envejecimiento definido por Martin (4), como el resultado de las modificaciones irreversibles de la sustancia viva en función del tiempo. Para Confort (5) la vejez es el punto en el cual aparecen las diferencias genéticamente diferenciadas para cada persona, que sigue un curso individual en este proceso inexorable que afecta los diferentes sistemas en grados distintos. 

Las modificaciones fisiológicas del envejecimiento pueden ser observadas en los diferentes aparatos y sistemas del organismo.

En el sistema cardiovascular aparecen diversas modificaciones como aumento de la rigidez miocárdica aumento de la cantidad de tejido adiposo del pericardio y pérdida de la elasticidad de las arterias coronarias. Los cambios estructurales del miocardio disminuyen el rendimiento de la contracción. Existe sustitución paulatina de las fibras musculares y elásticas de las arterias y venas por depósito de sales de calcio. La influencia de la edad sobre la presión demuestran que la presión sistólica y en menor grado la diastólica, aumentan notablemente a partir de los 40 años hasta los 70, alcanzando cifras máximas entre los 65 y 75 años, cesando el ascenso de la tensión diastólica antes que la sistólica (4, 6, 7) . 

Con el paso de los años aparece una disminución del gasto cardíaco que es mayor en la región esplácnica y menor en la circulación coronaria y cerebral (8).
En el sistema respiratorio también aparecen cambios como en los volúmenes pulmonares con disminución de la capacidad vital, aumento del volumen residual y la capacidad residual funcional (9). Con respecto a la ventilación pulmonar encontramos una disminución ligera de la frecuencia respiratoria, del volumen de ventilación pulmonar y el volumen minuto así como espacio muerto anatómico y del volumen de cierre (9, 10). 

También con la senectud existen modificaciones en el sistema hepático, renal y endocrino (4, 9, 10).

El envejecimiento va acompañado de pérdidas importantes en las células cerebrales como disminución de la cantidad de agua en el cerebro, los lípidos totales y las proteínas (6, 11). La vida de relación con el mundo externo se hace progresivamente más difícil a causa de la presbiacusia. Además disminuye la eficacia del sistema nervioso vegetativo y el índice metabólico basal también se reduce lentamente desde la madurez en lo adelante (6, 12).

La edad de la población mundial tiende a crecer cada día más y nuestro país no escapa de esta tendencia general, donde gracias a su esfuerzo y el progreso creciente de los servicios de salud pública se ha logrado elevar la perspectiva de vida que rebasa los 75 años, cifras que nos sitúa en el primer lugar entre los países del tercer mundo. Se espera que para el año 2010 sumen más de 585 millones de personas en el mundo que sobrepasen la edad de 60 años, lo cual crea un aumento progresivo en el país de esta población, por lo que se hace necesario buscar nuevas soluciones para la creciente población senil (3, 13, 14).

En la actualidad, como resultado del aumento de la esperanza de vida nuestra población alcanza los 65 años o más, esto ha provocado un incremento de pacientes ancianos atendidos en nuestros hospitales por enfermedades quirúrgicas para procederes mayores tanto electivos como urgentes que requieren una cirugía y recuperación más prolongada, lo cual ha condicionado que la anestesiología geriátrica haya adquirido vital importancia (15).

La OMS considera como anciano a las personas a partir de los 60 años. A pesar de que no existe un criterio unánime de cual es el comienzo de la senectud, el envejecimiento del ser humano hay que enmarcarlo en el envejecimiento biológico y no en el cronológico puesto que el proceso de envejecimiento varía de un individuo a otro. Los pacientes ancianos no deben ser considerados como una entidad homogénea ya que desde el punto de vista fisiológico algunos pacientes pueden parecer octogenarios jóvenes comparados con otros que desde el punto de vista fisiológico son considerados septuagenarios relativamente viejos por este motivo Pargger (16) afirma que la edad cronológica es menos importante que la edad biológica en lo que concierne al riesgo de complicaciones perioperatorias.

La edad por si misma parece ser un predictor del aumento de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria y se considera que por encima de los 70 años se aumenta el riesgo quirúrgico, lo que es además un factor importante en la causa de las complicaciones pulmonares postoperatorias, por tanto se ha reconocido la influencia de la anestesia y la cirugía en las complicaciones de los pacientes ancianos (17,18).

Los avances científicos de la anestesia han hecho posible la ejecución de numerosas intervenciones quirúrgicas en pacientes ancianos que tiempos atrás hubiesen sido considerados incapaces de resistirlas (3,13).

El índice de procedimientos quirúrgicos aumenta con la edad. Se practican cerca de 136 intervenciones por 100 000 habitantes en personas de 45 a 64 años de edad, pero estas aumentan a 190 por 100 000 en aquellos de 75 años en adelante (19). Se acepta que a partir de la sexta década de la vida, debido al proceso de envejecimiento natural y enfermedades coexistentes aparece una disminución de la capacidad de reserva funcional de diversos órganos y sistemas del cuerpo humano, por lo que es de esperar que el riesgo de complicaciones debido a la anestesia sea bastante elevado, influyendo en ellos los diagnósticos asociados a la enfermedad que aqueja el enfermo cuando va a ser sometido a la operación (20-23). Todo ello exige de nosotros un mayor énfasis sobre la morbimortalidad debido a la anestesia durante esta etapa de la vida (3,13).

La mortalidad general de una población se sitúa aproximadamente en el 1:3,000 los estimados de causa únicamente anestésicas han pasado de 6.3:10,000 fallecidos a ser de 0.5 a 1:10,000 fallecidos en las estadísticas actuales más amplias (23,24).

La mortalidad global en el quirófano no excede de una muerte por cada 1,000 a 2,000 operaciones, si se revisan informes estadísticos se podría deducir que aproximadamente un tercio de las muertes se han atribuido de forma arbitraria a la anestesia, por ello la frecuencia aproximada de muerte en relación con la anestesia es de una muerte por cada 3,000 a 5,000 anestesias (25).

Villarreal y Cols (26) señalan que la mortalidad postoperatoria ha descendido y que en 1970 se redujo al 6.2% siendo la causa fundamental de fallecimiento las complicaciones pulmonares.

Muchos autores llegaron a la conclusión de que la proporción de operaciones electivas era superior a las de urgencia en todos los grupos de edades, demostrando que las complicaciones aumentaron de 1.2% en los operados electivos hasta 7% en los intervenidos de urgencia, lo que guarda relación con el incremento del riesgo quirúrgico (27).

El diagnóstico asociado a la enfermedad que aqueja al enfermo cuando va a ser sometido a la operación, influye en la morbilidad, las complicaciones y la muerte de este, entre las enfermedades más frecuentes están las cardiovasculares, respiratorias, genitourinarias y digestivas (28).

Los factores como la edad, el hábito de fumar, la obesidad y los antecedentes de enfermedad respiratoria previa, así como las operaciones cuyo tiempo anestésico se prolonga más de tres horas son los que más influyen en la aparición de complicaciones respiratorias graves; por lo que continúan ocupando un lugar importante como causa de muerte (29). Entre ellos se destacan la bronconeumonía, la neumonía y la broncorrea producidas por la anestesia general endotraqueal (25, 30, 31).

Entre otras complicaciones frecuentes se encuentran las cardiovasculares, que son la causa más común de muerte en los pacientes quirúrgicos geriátricos (19).
Varias investigaciones acerca de la parada cardiaca en el área quirúrgica señalan 449 episodios en 163,240 anestesias en el período de 15 años de los cuales solo 27 fueron directamente relacionados con la anestesia, lo que sitúa la tasa en 1.7:10,000. De estos últimos 15 pudieron ser reanimados para una tasa de reanimación cardiovascular de 0.9:10,000 (32, 33, 34).

El procedimiento laparoscópico en el pasado estuvo limitado a intervenciones de corta duración diagnóstica o terapéutica, generalmente circunscritas al campo ginecológico. 

En nuestros días la cirugía laparoscópica se ha introducido con indicaciones cada vez más amplias y complejas, la duración del acto quirúrgico se ha extendido de minutos a horas y el espectro de pacientes tratados por este método es cada vez más amplio y a menudo con condiciones sistémicas comórbidas asociadas, a pesar de ello estos procedimientos son realizados en la actualidad con hospitalización mínima con un marco postoperatorio confortable caracterizada por una rápida recuperación de la mayoría de las funciones biológicas, menor dolor y desfiguración cosmética con beneficios psicológicos para el paciente y menor frecuencia de complicaciones postoperatorias particularmente de tipo respiratorias. La obtención de estos resultados requiere de un procedimiento quirúrgico-anestésico muy especializado que se convierten en un verdadero reto para el manejo de paciente anciano. Por todo lo anterior la valoración preoperatoria de estos casos exige especial atención.

El neumoperitoneo requerido para realizar la intervención, la elección del dióxido de carbono como gas y el uso de posiciones antifisiológicas durante el acto quirúrgico son particularidades de la cirugía laparoscópica que la diferencian de la cirugía convencional, el conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de las mismas sobre el metabolismo y el estado cardiorrespiratorio del paciente son de vital importancia en la estimación de los problemas potenciales pertinentes al acto anestésico.

La entrada de gas al abdomen con sus respectivas variaciones de la presión intrabdominal (PIA) genera una serie de cambios fisiológicos sobre los vasos mayores abdominales, circulación abdominal y visceral, sobre el diafragma y mediante este a la cavidad torácica. Todo ello produce consecuencias cardiovasculares, respiratorias, esplacnicas y renales así como incremento de la presión venosa cráneo espinal, la absorción de endotoxinas provenientes de la cavidad peritoneal y la disminución del flujo sanguíneo proveniente de los miembros inferiores es otros de sus efectos.

El diagnóstico de litiasis vesicular se ha efectuado con mayor frecuencia en la cuarta y quinta década de la vida. La obesidad (39.5%), la diabetes mellitus (19.5%) y la paridad un (31.8%) constituyeron los principales factores de riesgo, por lo que se ha tomado en cuenta los antecedentes familiares de primera línea y la ingestión de anticonceptivos orales. 

En nuestra opinión conforme mejoran los niveles socioeconómicos de nuestra sociedad, aumenta a su vez la expectativa de vida de nuestra población, esto nos hace enfrentar con mayor frecuencia a una población creciente de pacientes mayores de 70 años. Dicha población con sus propias características físicas requiere una atención especial y multidisciplinaria. (6)

En nuestro centro no se han realizado estudios anestésicos dirigidos a este grupo de pacientes en el área quirúrgica y es por eso que considero que la realización de este trabajo es de mucha utilidad e importancia ya que nos permite un punto de partida para continuar el mejoramiento de las normas de atención en los pacientes geriátricos y la realización de nuevos estudios que aporten elementos y sirvan de experiencia a muchos centros nacionales e internacionales.

MARCO TEÓRICO
La sociedad sigue envejeciendo y por suerte proseguirá esta tendencia. Los progresos médicos logrados durante el último siglo han permitido a los miembros de la sociedad vivir más y conservarse sanos durante un tiempo mucho mayor. En 1987, 29 millones de estadounidenses (12% de la población) tenían 65 años de edad o más. Se espera que el número de ancianos se incremente al aproximarse a los 65 años la generación del ‘’auge de los nacimientos’’ (baby boom). Se considera que en el año 2050 hasta un 23% de estadounidenses tengan por lo menos 65 años de edad, los que lleguen a 80 años vivirán 4 años más y los que lleguen a 100 años vivirán otros tres, lo que pone a relieve el hecho de que conforme se incremente la edad promedio de la población se efectuaran más procedimientos en los pacientes ancianos. La investigación durante los últimos decenios sobre los riesgos perioperatorios sugieren que, por si misma, la edad avanzada sólo aumenta de manera mínima el riesgo operatorio. Los factores de riesgo más importantes son las enfermedades crónicas subyacentes (hipertensión, cardiopatías, ateroesclerosis generalizada) y los cambios fisiológicos normales relacionados con el envejecimiento. Las operaciones de urgencia incrementan en gran medida el riesgo operatorio en ancianos, desde un 1% para los casos programados hasta un 45% para los procedimientos urgentes. De ahí la importancia de resolver de forma electiva y rápida toda patología quirúrgica del anciano antes de que se convierta en una urgencia. (79)

El proceso de envejecimiento afecta a todos los sistemas orgánicos con secuelas funcionales variables que pueden tener un impacto negativo en la reacción del anciano al estrés quirúrgico. Por tanto es imperativo que el anestesiólogo y el resto del equipo quirúrgico comprendan y sepan reconocer los cambios fisiológicos que se producen en los diversos sistemas orgánicos con el envejecimiento. 

Las enfermedades concomitantes constituyen un factor importante cuando se valora el riesgo de la intervención quirúrgica en el anciano endeble. Como cabe esperar una enfermedad cardíaca, respiratoria o renal de importancia, incrementa en gran medida el riesgo perioperatorio. La presencia de una enfermedad importante, incluso del sistema nervioso central, que se manifiesta como demencia o accidente cerebro vascular previo u otros trastornos médicos activos como cáncer, diabetes sacarina e infección (como la de origen biliar) es también un pronóstico de importancia. En algunos estudios se ha comprobado que cuando se controla el número de enfermedades concomitantes la morbilidad y mortalidad por la intervención quirúrgica es menor en el anciano joven y ligeramente mayor en individuos de edad muy avanzada. 

Un concepto de importancia en los cuidados quirúrgicos del paciente anciano, como sucede con cualquier persona anciana potencialmente enferma, es el de las intervenciones planeadas o de urgencia. La cirugía de urgencia se vincula, de manera típica, con tasas de morbilidad y mortalidad más altas. En una serie de 795 pacientes mayores de 90 años de edad, Hosking y colaboradores observaron una mortalidad a 30 días de 17.4% después de una operación de urgencia, contra una de 6.8% en caso de cirugía electiva. Fue también significativamente más alta la morbilidad perioperatoria (infarto del miocardio, embolia pulmonar, problemas neurológicos, mal función renal, mal función biliar o ventilación mecánica prolongada) en el grupo de pacientes operados de urgencia, de 20.7% contra 7.5% en cirugía planificada. 

Los ancianos crónicamente enfermos están en mayor peligro de sufrir complicaciones después de las operaciones de urgencia, a causa de retraso en la presentación, diagnóstico e iniciación de la asistencia apropiada, en comparación con sus contrapartes de menor edad. A causa del proceso normal de envejecimiento pueden transformarse con facilidad los sistemas orgánicos de mayor importancia después de una intervención quirúrgica y el paciente grave no puede luchar contra estas complicaciones con tanta eficacia. 

Dos ejemplos clásicos del efecto del retraso quirúrgico son los datos de apendicitis y litiasis biliar en los ancianos. En ambos casos se pone de relieve la necesidad de tomar una actitud enérgica y no pasiva cuando se sospeche una enfermedad en el abdomen que requiera operación. Son de importancia capital el envío oportuno para el tratamiento planeado de una enfermedad tratable, índice elevado de sospecha en los pacientes que sufren de dolor abdominal y operación temprana para garantizar los buenos resultados quirúrgicos y la conservación de una buena calidad de vida. El retraso en el diagnóstico y la demora del tratamiento en esta población, no hacen más que incrementar la tasa de mortalidad. 

Es reconocido el impacto que tienen las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas en el tratamiento de ancianos con enfermedades gastrointestinales y es un campo promisorio de investigación. Todo lo anterior justifica la importancia de la realización de nuestro estudio y ratifica la hipótesis de que nuestros pacientes geriátricos operados con esta técnica de forma electiva tendrán un resultado mucho más favorable correspondiendo con los resultados teóricos de la revisión bibliográfica y documental que sustenta científicamente esta investigación.

Nuestro país cuenta hoy con servicios como el nuestro en todas las provincias y un centro rector nacional en la capital que se ocupa del entrenamiento y calificación de los especialistas así como del control estadístico y organizativo de estos equipos de trabajo a nivel nacional.

La colecistectomía representa el 27,6 % de las operaciones de cirugía general en nuestro hospital con un carácter territorial brindado a todo el este de La Habana.
Constituye el tratamiento de preferencia para la litiasis vesicular, frente a los métodos no quirúrgicos: terapia de dilución, de contacto, litotricia extracorpórea, entre otras, que sólo logran resultados satisfactorios del 26 al 61 % y con tasas de recidiva a los 10 años de 66 %.

Sin embargo, el dolor y las molestias ocasionadas por las heridas, así como la demora en la total recuperación del paciente a quien se le realizó la cirugía abierta han motivado el interés por mejorar los resultados postoperatorios, en la búsqueda entre otros objetivos, de mayor tolerancia y bienestar para los pacientes operados.

Esto desempeña un papel fundamental cuando nos referimos a pacientes de la tercera edad, por ser más vulnerables a las complicaciones y molestias postoperatorias. 

Surge así en 1985 en Boblingen, Alemania, la colecistectomía videolaparoscópica, como alternativa quirúrgica al proceder convencional. Sus evidentes ventajas para el paciente y la sociedad han motivado en los cirujanos el interés creciente e incluso explosivo en desarrollar la técnica. Entre ellos tenemos la producción de menor trauma operatorio y la reducción de la estadía hospitalaria, del dolor postoperatorio y del tiempo de convalecencia, sin olvidar que resulta más barato para la institución. (72)

La Anestesiología ha jugado un papel primordial en el desarrollo de esta ventajosa técnica que involucra cambios fisiológicos de envergadura en este tipo de enfermos que casi siempre se acompañan de un deterioro orgánico significativo. Numerosos estudios son testimonio de que los mejores resultados de la técnica dependen de una buena valoración preoperatoria así como de la identificación y profilaxis de los riesgos. La anestesiología moderna con todos sus avances tecnológicos permite asumir de manera segura este tipo de paciente sin que constituya una razón de temor para los anestesiólogos pues es bien sabido que el anciano que no sea operado de forma electiva tendrá que intervenirse casi siempre de urgencia en peores condiciones, de ahí la preferencia de acogerse a esta moderna técnica y aprovechar todas sus ventajas quirúrgicas y anestésicas.

Los procedimientos mínimamente invasivos han sido el desarrollo natural de los esfuerzos por lograr intervenciones beneficiosas al costo más bajo para el paciente. Es común para todas estas técnicas no realizar incisión, o bien, hacer cierto número de pequeñas incisiones o punciones. 

Colecistectomía laparoscópica en el anciano: 
La incidencia de formación de cálculos biliares se incrementa con el paso de la edad y por tanto, la colecistectomía es una cirugía frecuente en los ancianos.

Desafortunadamente, la incidencia de complicaciones de la colecistectomía abierta se incrementa con el paso de la edad. El riesgo de morbilidad respiratoria y cardiovascular está incrementado en grado importante, de manera particular en el paciente de edad avanzada. Son también más preponderantes con el paso de la edad cálculos del colédoco, colecistitis aguda y cáncer de vías biliares. Estos factores contribuyen a las dificultades técnicas cuando se efectúa colecistectomía laparoscópica en pacientes de edad avanzada. 

Pienso de manera particular que este tipo de cirugía es sin dudas una oportunidad más de vida en la tercera edad puesto que sus ventajas hacen que los ancianos sobrevivan más ante los procesos quirúrgicos y nos corresponde a nosotros investigar, escribir, profundizar y utilizar esta técnica cada vez con mayor énfasis, extenderla a otras patologías y a otras especialidades siempre que sea posible. (80)

CONTROL SEMÁNTICO
Clasificación del Estado Físico de acuerdo a la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).
Estado Físico I. Paciente normal, saludable, sin otro trastorno salvo la enfermedad quirúrgica y sin alteraciones sistémicas.
Estado Físico II. Paciente con ligero trastorno sistémico, producido por una enfermedad general o por la condición quirúrgica que no limita su actividad.
Estado Físico III. Paciente con trastorno sistémico moderado o severo debido a enfermedad general o la condición quirúrgica, que limita la actividad pero no es incapacitante.
Estado Físico IV. Paciente con trastorno sistémico severo que es incapacitante y el cual es una amenaza inminente para la vida.
Estado Físico V. Paciente moribundo el cual no se espera que sobreviva más de 24 horas con o sin la intervención quirúrgica.
    - Cuando el paciente es intervenido de urgencia, se mantiene la misma clasificación pero se añade una U al lado de la clase.
Riesgo Quirúrgico. Es el posible daño o peligro que amenaza al individuo que va a ser sometido a una intervención. Este debe considerarse individualmente porque varía con una serie de factores dependientes de cada paciente y de las condiciones que lo rodean. Se clasifican en Bueno, Regular y Malo de acuerdo a la clasificación del estado físico, la edad del paciente y la magnitud de la operación. 
Broncoespasmo. Constricción bronquial que aumenta durante la espiración presentándose rápidamente signos de dificultad respiratoria, sibilantes inspiratorios y espiratorios, con aumento progresivo de la resistencia a la inspiración, agudamente. 
Bradicardia. Disminución de la frecuencia cardíaca por debajo de los 60 latidos por minuto, tomando el pulso radial.
Taquicardia. Aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 100 latidos por minuto, tomando el pulso radial. 
Hipotensión arterial. Cuando las cifras de tensión arterial sistólica disminuyeron 20 mmHg o más con respecto a la tensión arterial inicial del paciente.
Hipertensión Arterial. Aumento de la tensión arterial sistólica 15 mmHg o más encima del valor inicial.
Náusea. Sensación vaga, desagradable y repulsiva que se experimenta en la región epigástrica aunque no se experimente el vómito.
Vómito. Expulsión del contenido del estómago precedido o no de náuseas.

OBJETIVOS
General
1. Determinar la morbilidad anestésica de los pacientes geriátricos intervenidos quirúrgicamente de forma electiva de litiasis vesicular por cirugía video laparoscópica.

Específicos
1. Relacionar el total de pacientes por grupos de edades, sexo y raza que incidieron con dicha enfermedad.
2. Identificar los antecedentes patológicos personales más frecuentes en este grupo de enfermos así como los antecedentes familiares de esta enfermedad. 
3. Conocer las complicaciones más frecuentes en el transoperatorio y el postoperatorio relacionadas con el tiempo anestésico.
4. Determinar el comportamiento del estado físico y el riesgo quirúrgico por grupo de edades.
5. Comparar la evolución perioperatoria de los pacientes inducidos con Diprivan, Thiopental y Midazolan asociados con Fentanyl, óxido de nitroso y oxígeno en el mantenimiento anestésico.

DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de 104 pacientes con 60 años y más en el Hospital General Docente “Leopoldito Martínez” en el período comprendido de enero de 2003 a diciembre de 2006.
El universo de trabajo estuvo constituido por la totalidad de pacientes de esa edad que fueron intervenidos de forma electiva por vía videolaparoscópica y a los cuales se les realizó colecistectomía por presentar litiasis vesicular.
Para la realización de este trabajo se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y los datos se tomaron de las historias clínicas. 
El estado físico se clasificó según la American Society of Anestesiologist (ASA) la cual las divide en 5 clases. (25,35):
El estado físico se refiere a la condición médica del paciente (presencia o ausencia de enfermedad) y a la eficiencia, reserva y función de sus sistemas orgánicos, independiente al tipo de cirugía.
Se tomó el riesgo quirúrgico que tenía la historia de anestesia confeccionada por el especialista de la consulta preoperatoria.
Los antecedentes preoperatorios y las enfermedades asociadas fueron recogidos, agrupándolas por los diferentes aparatos y sistemas y se identificaron de forma individual aquellos con antecedentes familiares conocidos.
Se anotaron las complicaciones durante el transoperatorio y el postoperatorio hasta las 24 horas después de la intervención que fueron dados de alta hospitalaria, aunque estas complicaciones pueden extenderse hasta 30 días después de haber sido sometido el enfermo a efectos de un método anestésico e incluso pueden quedar secuelas de por vida, en nuestro estudio nos limitamos solo a las 24 horas por tratarse de este tipo de técnica. Se anotó también el tiempo quirúrgico y anestésico.
Por último se comparó la evolución perioperatoria de los pacientes manejados con tres tipos diferentes de agentes inductores asociados al fentanyl con oxígeno y nitroso durante el transoperatorio.
Se elaboró un modelo formulario para la recogida de los datos de nuestro estudio, tomando en cuenta cada una de las variables definidas con sus principales categorías y a cada hombre se le explicó la importancia y objetivos del estudio, siendo de su aprobación participar en la investigación, por lo que se les llenó el consentimiento informado, el cual fue firmado por los mismos (Anexo).

Se adoptaron los siguientes criterios de inclusión.
- Pacientes mayores de 60 años que fueran intervenidos de forma electiva de litiasis vesicular.

Los criterios de exclusión fueron:
- Pacientes menores de 60 años.
- Intervenciones quirúrgicas de carácter urgente.
- Colecistectomía por vía convencional.
- Enfermedades concomitantes como hepatopatías, cuagulopatías, anemias agudas o crónicas descompensadas, arritmias cardíacas severas, enfermedades coronarias críticas, hipertensión mal controlada, cardiopatías con función cardíaca significativamente reducida así como aquellos con afecciones respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) asma y bronquitis crónica) con limitaciones graves comprobadas en los resultados de las pruebas funcionales respiratorias que limitan el aclaramiento del dióxido de carbono a través de su función respiratoria deteriorada, en los cuales se hace difícil el manejo ventilatorio intraoperatorio. 

Los datos fueron procesados por medio de una computadora LG, creándose una base de datos sobre el sistema Excel. 
Se construyeron tablas estadísticas donde se expresaron los valores en números absolutos y usando como medida de resumen el por ciento.
No se emplearon pruebas estadísticas debido a que nuestro trabajo tuvo un carácter clínico descriptivo.
El análisis de los resultados fue realizado de acuerdo a los objetivos específicos planteados a través de la discusión basada en la bibliografía revisada. Después de un proceso de síntesis y deducción apoyados en un marco teórico conceptual establecido, se arribó a las conclusiones pertinentes.
Los datos se expusieron mediante tablas para su mejor comprensión.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Durante el período estudiado, un total de 104 pacientes de 60 años y más recibieron anestesia para dicho proceder de cirugía mayor electiva, de ellos 98 pertenecían al sexo femenino lo que representó el 94.2% y 6 al masculino para un 5.7%.

Un 97.1% del total de los enfermos perteneció a la raza blanca con 101 pacientes, 2 a la raza negra para un 1.9% y solo 1 de la mestiza para 0.9%. La distribución de acuerdo al sexo, grupos de edades y raza se muestra en la tabla I. 

Como puede apreciarse el sexo femenino predominó en todos los grupos de edades. 

En el grupo etáreo de 60 a 69 años hubo un total de 61 pacientes lo que representó el 58.6%. El promedio de edad fue de 72 años lo que demuestra el aumento de la población geriátrica que llega a nuestros salones de operaciones. Las edades extremas fueron 60 y 92 años. La distribución por grupos de edades se corresponde con la distribución normal de la población (15).

En la tabla II aparecen los antecedentes preoperatorios y las enfermedades asociadas de los pacientes estudiados. 

Un total de 42 pacientes padecían de enfermedades cardiovasculares los que representaron el 40.3%. De ellas la hipertensión arterial fue la más frecuente en 35 pacientes para un 83.3% seguidos de la insuficiencia venosa periférica en 16 casos para un 38.0%, las arritmias ocuparon el tercer lugar con 11 pacientes para un 26.1%.

Las afecciones respiratorias también ocuparon un lugar importante ya que 29 enfermos tenían ese antecedente (27.8%) donde la EPOC ocupó el primer lugar con 17 pacientes (16.3%) seguida del asma bronquial que se encontraba presente en 10 de ellos para un 9.6% y la bronquitis crónica en 7 para un 6.7%, estas afecciones casi siempre estuvieron asociadas al hábito de fumar.

En nuestros pacientes concomitaron con gran frecuencia las enfermedades cardiovasculares y respiratorias.

La obesidad fue la principal afección encontrada en 25 de los pacientes que padecían enfermedades endocrino-metabólicas con 20 obesos para un 24.0% y le siguió la diabetes mellitus con 9 enfermos para un 8.6%.

En cuanto a otros antecedentes las artropatías ocuparon un lugar importante ya que la padecían 63 de los 104 ancianos estudiados (60.5%), el hábito de fumar estaba presente en 33 de ellos para un 31.7%. Nos llamó la atención que 20 ancianos presentaban alergias medicamentosas representando el 19.2%.

Las enfermedades concomitantes son la regla más que la excepción en el paciente geriátrico quirúrgico, sobre todo en los grupos de mayor edad, donde se señala que al examen físico el 92% de los pacientes comprendidos en los grupos de edades a partir de los 70 años tienen hallazgos patológicos en la esfera cardiovascular, principalmente la hipertensión arterial así como la arteriosclerosis (40).

Villarreal (26) en su trabajo expresa que el 70% de los pacientes quirúrgicos de la tercera edad tienen antecedentes patológicos importantes y por tanto el riesgo aumenta tres veces más. Otro aspecto que señala este autor es que concomitan varios padecimientos y que en el 78% de los casos concurren hasta 4 enfermedades y en el 13% hasta 6.

Cabrera (41) encontró un 29% de afecciones cardiovasculares, mientras que Dávila (42) reportó cifras del 50%. Como puede observarse nuestra cifra está por encima del primero y próximo al segundo.

Por otra parte Lauven (43) señala que el 54.5% de sus pacientes tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular y el 41.3 de enfermedad respiratoria mientras que Chau (44) reportó 49.6 y 21.8 respectivamente. 

La evaluación preoperatoria del paciente anciano es fundamental y deben conocerse perfectamente los cambios asociados a la edad y la fisiología de la cirugía y la anestesia. Cuando utilizamos esta información pueden ser evaluados de forma efectiva para poder planificar las medidas de cuidado perioperatorio en un esfuerzo de llevar al mínimo las complicaciones (45)

Un indicador del estado físico del paciente, que posee valor predictivo y es de gran utilidad, es la clasificación del estado físico de la ASA. En la tabla III se muestra que 93 pacientes fueron clasificados como ASA II y 11 como ASA I para un 89.4 y un 10.5% respectivamente, lo que era de esperar pues se trata de una cirugía electiva con condiciones especiales y algunas influencias importantes en la fisiología normal de los ancianos que exige tengan un estado físico lo más aceptable posible para evitar complicaciones. Si consideramos además al proceso de envejecimiento como un proceso fisiológico y no como una enfermedad entonces le daremos a nuestros ancianos una clasificación de estado físico más justa que si consideramos la vejez un riesgo potencial para la cirugía. Si bien es cierto que se deben tomar ciertas precauciones antes de someter a un paciente anciano a una cirugía de este tipo también es cierto que es prudente hacerlo antes de que se complique y se convierta entonces en una urgencia quirúrgica en la cual el riesgo aumenta y las condiciones generales del enfermo se modifican negativamente (17).
Comparamos nuestros resultados con Lauven (43) donde el 58.1% de sus pacientes estaban comprendidos en ASA II mientras que en nuestro estudio esta cifra fue considerablemente mayor (89.4%).

La clasificación del estado físico de la ASA, es un indicador de gran valor ya que junto al tipo de intervención y su magnitud nos permiten establecer el riesgo quirúrgico-anestésico. Esta clasificación se correlaciona bien con la incidencia de complicaciones transoperatorias como fue demostrado por Gisvold (47) en un estudio de 50 000 pacientes y expresa que lo más importante de la actual clasificación es que fuerza al anestesiólogo a pensar en la condición preoperatoria del paciente. La clasificación aconsejada por la ASA continúa siendo un sistema efectivo para la evaluación del paciente quirúrgico (48).

Debido a la disminución de la reserva fisiológica de estos pacientes, el riesgo quirúrgico-anestésico es mayor (49), sobre todo asociado a las intervenciones de urgencia. Este riesgo se eleva además con la duración de la intervención y las operaciones múltiples (10, 49,50). Es por ello que nos corresponde actuar siempre que podamos de forma electiva para lograr una mayor supervivencia de nuestros ancianos. 

En nuestra casuística el riesgo quirúrgico anestésico fue considerado bueno en 99 pacientes para un 95.1% y regular en 5 pacientes para un 9.6%, ninguno se consideró con riesgo quirúrgico malo, estas cifras eran esperadas por las características de los pacientes y el carácter de la intervención (Tabla III).

Las complicaciones transoperatorias más frecuentes fueron las cardiovasculares que se presentaron en 60 pacientes (57.6%), predominando la taquicardia en 76 de los operados (73%) y la hipertensión arterial en 48 para un 41.6%.

La mayor parte de estas complicaciones ocurrieron en los pacientes que demoraron más de una hora en su intervención y sumaron 128 para un 69.5% a diferencia de las que duraron menos de una hora que fueron 56 para un 30.4%. Hubo un total de 184 complicaciones transoperatorias, todas se solucionaron de forma favorable.

Debemos hacer la aclaración de que no hubo complicaciones como parada cardíaca, ni muerte, tampoco hubo que convertir la cirugía en ninguno de nuestros casos.
Si tenemos en cuenta el efecto que produce el neumoperitoneo colapsando de forma marcada la vena cava inferior trayendo como consecuencia una disminución de la tensión arterial por caída del retorno venoso, si a esto le sumamos el aumento de la presión intratoráxica por la elevación del diafragma como consecuencia del neumoperitoneo , sabremos entonces que el retorno se compromete mucho más y se desencadenará una respuesta simpática refleja que conlleva a una importante vasoconstricción arterial con marcado aumento de la resistencia vascular periférica produciendo un aumento del gasto cardíaco y la tensión arterial sistodiastólica especialmente en aquellos pacientes hipertensos severos o con tratamientos insuficientes. (1, 6,8)

Existen diferentes teorías acerca de cuales son las razones por las que aumenta la resistencia vascular sistémica (3).
1. El efecto mecánico ejercido por la presión intrabdominal elevada sobre el tronco de las arterias mayores del abdomen.
2. La reducción del flujo sanguíneo renal da lugar a la liberación de sustancias vasoactivas.
3. La reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco desencadena reflejos vasoconstrictores.
4. La absorción de dióxido de carbono desde la cavidad peritoneal conduce a un incremento en la presión arterial de dióxido de carbono dando lugar a hipercapnia e hipertensión mediado por catecolaminas.

De tiempo en tiempo una u otra teoría ha sido más o menos aceptada, en estos momentos, la menos aceptada es el efecto del dióxido de carbono (hipercapnia) como causa de incremento de la resistencia vascular sistémica ya que similares resultados se han obtenido cuando han sido utilizados otros gases (helio, óxido nitroso) en la realización del neumoperitoneo aún sin hipercapnia. Lo que si ha sido comprobado es que el mediador químico responsable del incremento de la resistencia vascular sistémica son las catecolaminas (23, 11,15)

Estudios realizados por otros investigadores han encontrado un significativo aumento de la secreción de catecolaminas en los primeros minutos que siguen al neumoperitoneo, esto explica la persistencia del aumento de la resistencia vascular sistémica y la disminución del índice cardíaco asociado a este (9,7)

El efecto de la elevación de la presión intrabdominal sobre el sistema arterial y en consecuencia sobre el retorno venoso y el gasto cardíaco dependen del estado del volumen intravascular del paciente previo a la insuflación del gas, por lo que se recomienda una carga profiláctica de volumen (12,13).

La frecuencia cardíaca durante la laparoscopía experimenta variaciones significativas y sus cambios coinciden generalmente con determinados momentos del acto quirúrgico (instauración del neumoperitoneo, cambios posicionales, etc.) (14) Sus variaciones se observan con mayor frecuencia en enfermos con problemas cardiovasculares previos y en pacientes geriátricos bajo los efectos de la medicación anestésica. Han sido reportados episodios tempranos de bradicardias, taquicardia sinusal y arritmias.

Estudios experimentales han demostrado que con la presión intrabdominal de 10 mmHg además de la posición de trendelemburg invertido de 10 a 30 grados, la disminución del retorno venoso es compensada con un aumento gradual de la frecuencia cardíaca (14).

La taquicardia es el trastorno del ritmo observado con mayor frecuencia y probablemente asociado al dolor que produce la insuflación del gas al comprimir el mesenterio, consecuentemente se cree que la presión intrabdominal aumentada por si misma cause taquicardia y arritmias, como respuesta simpática al estrés ya que se ha visto en pacientes con presión de dióxido de carbono normal.

Las complicaciones pulmonares fueron 25 para un 24% durante el transoperatorio siendo el broncoespasmo el más frecuente (21) para un 20.1% seguido de la hipercapnia (6) para un 5.7%. Debemos aclarar que el broncoespasmo estuvo acompañado al hábito de fumar en el 100% de los casos.

El incremento de la presión intrabdominal crea un síndrome pulmonar restrictivo con disminución de la capacidad residual funcional, compliance pulmonar, aumento de la resistencias de la vías aéreas (presión pico) alteraciones de la ventilación/perfusión en zonas bajas del pulmón y atelectasias supradiafragmáticas con aumento del espacio muerto e hipercapnia, la absorción de dióxido de carbono desde la cavidad peritoneal depende de dos factores fundamentales: 
- De la presión intrabdominal
- El volumen de sangre intestinal

Ambos guardan una relación inversamente proporcional. 
Al inicio del neumoperitoneo hay un aumento del dióxido de carbono espirado y de la presión arterial de dióxido de carbono debido a que el ascenso de la presión intrabdominal aumenta la solubilidad del gas insuflado facilitando su absorción, efecto que predomina sobre la disminución de la circulación visceral que ocurre durante el neumoperitoneo. Sin embargo una vez descontinuado el mismo hay un aumento del dióxido de carbono espirado debido al incremento repentino de la circulación esplácnica la que parece favorecer el aclaramiento del dióxido de carbono aún remanente en la cavidad abdominal. Por lo tanto hay dos momentos en el acto quirúrgico en los que se observa el aumento de dióxido de carbono espirado y de la presión arterial de dióxido de carbono, al inicio del neumoperitoneo y al final cuando el mismo es removido (20,21).

No siempre el dióxido de carbono espirado se corresponde en volumen al dióxido de carbono absorbido, el cual parece ser temporalmente almacenado en los tejidos, particularmente en el muscular y en el óseo, evitando cambios bruscos de la presión arterial de dióxido de carbono y del pH. Por cada aumento de la presión arterial del dióxido de carbono de 1 mmHg aproximadamente 40 ml de dióxido de carbono son almacenados. 

La falta de relajación muscular es uno de los factores que eleva la presión de dióxido de carbono por aumento de la difusión desde la cavidad intrabdominal hacia el espacio vascular. 

El aumento del dióxido de carbono es controlado con el aumento de la ventilación a expensas de volumen y no de frecuencia respiratoria para garantizar un adecuado lavado alveolar de dióxido de carbono disminuyendo el espacio muerto. La hiperventilación puede traer como consecuencia un incremento de la presión intratoráxica (3). 
La presión arterial de dióxido de carbono y la saturación arterial de oxígeno en general muestran pocas alteraciones, sin embargo, se ha reportado hipoxemia intra y postoperatoria secundarias a enfermedad 

cardiopulmonar preexistente, obesidad mórbida, inadecuada ventilación, aumento de los cortocircuitos intrapulmonares, atelectasias, reducción de la capacidad residual funcional y del gasto cardíaco. Todo lo anterior teniendo en cuenta que presentaron hipoxia dos de nuestros casos.

Si consideramos además los efectos de los cambios posturales sobre el sistema cardiocirculatorio y respiratorio podemos justificar con más razón la presencia de complicaciones transoperatorias en estos aparatos o sistemas. La posición de trendelemburg invertido con una inclinación de 30 grados tiene efectos positivos. Sin embargo esta posición cabeza abajo causa una desviación cefálica de las vísceras abdominales y el diafragma incrementa la presión intratoráxica anulando así su posible beneficio sobre el retorno venoso, el gasto cardíaco y la tensión sanguínea, los cuales de hecho solo aumentan moderadamente. Por otro lado la elevación de la presión cráneo espinal secundaria al incremento de la presión intrabdominal e intratoráxica se acentúan en esta posición (5). 

El trendelemburg invertido mejora la capacidad funcional pulmonar y disminuye el trabajo ventilatorio durante la ventilación espontánea. La precarga es disminuida y los baro-receptores incrementan el tono simpático, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica. Esta posición en extremo puede producir una marcada reducción del retorno venoso y del gasto cardíaco dando lugar a modificaciones de la frecuencia cardíaca y caída de la presión arterial sobre todo en pacientes ancianos con escasas reservas cardiocirculatorias. De este modo pueden ser atenuadas algunas de las dificultades respiratorias inducidas por el neumoperitoneo pero se exacerba el empeoramiento circulatorio. La hipertensión venosa femoral y el éstasis venoso en los miembros inferiores asociados al neumoperitoneo son exacerbados por dicha posición lo que predispone a posibles episodios de embolismos, trombosis venosas y tromboembolismo pulmonar en el período postoperatorio (14, 15, 20).

Durante el postoperatorio también predominaron las complicaciones cardiovasculares con un 21.3%. 

En nuestro trabajo se dividió el estudio de las complicaciones postoperatorias en inmediatas con menos de 6 horas de terminada la intervención que aportaron el 83.8% y las mediatas entre 6 y 24 horas de operado el paciente que representaron el 16.1%.

En las primeras 6 horas predominaron las náuseas y los vómitos en 28 y 45 pacientes respectivamente. Fueron aquejados de dolor el 45.8% de los enfermos con una mayor incidencia en el postoperatorio inmediato.

Las complicaciones cardiovasculares fueron 49 para un 21.3% y las respiratorias 25 con un 10.9%, ambas predominaron en las primeras 6 horas de operados los enfermos. 

Quinn (67) considera que en la actualidad las náuseas y vómitos continúan siendo un problema y reportan una alta incidencia de esta complicación en su estudio. 
En el anciano, la anestesia y la cirugía están asociadas a una elevada tasa de mortalidad y morbilidad cuando se compara con las personas más jóvenes aunque algunos autores plantean que esta puede reducirse si se intensifican los cuidados tanto en el preoperatorio como el postoperatorio. Las complicaciones más frecuentes en los pacientes ancianos son fundamentalmente cardiovasculares, pulmonares y renales por lo que la evaluación preoperatoria de los mismos debe ser enfatizada en estos aparatos, para identificar las diferentes afecciones y sobre todo compensarlas en la medida que se pueda antes del acto quirúrgico. 

Muchas instituciones foráneas han establecido programas de evaluación de la calidad de la atención anestésica con el objetivo de mejorar los resultados de la misma en el anciano. (57,58)

Como la población de ancianos ha crecido rápidamente en los últimos años, no solo llegan al quirófano más pacientes de esas edades sino que debido al progreso de la cirugía y la anestesia las intervenciones quirúrgicas son mayores y de más complejidad. Con las medidas profilácticas que se adoptan para minimizar las complicaciones y la asistencia intensiva, hoy día se considera que a ningún paciente le debe ser negada una intervención quirúrgica sobre la base de la edad (17).
En la tabla VI se describe de forma comparativa el comportamiento perioperatorio de nuestros pacientes atendiendo a los fármacos utilizados para la inducción de la anestesia con el tiempo de recuperación, las complicaciones y como se comportaron los enfermos en el momento de comenzar la deambulación.

Se les aplicó Diprivan a igual cantidad de enfermos que se indujeron con Thiopental (45) para un 43.2% y el Midazolam se le administró solo a 14 pacientes que representaron el 13.4%.

Con Diprivan se recuperaron antes de los 30 minutos un total de 43 enfermos o sea el 95.5% del total que se manejó con esta droga y solo dos pacientes se recuperaron totalmente de la anestesia después de la media hora, comportándose de forma diferente el Thiopental con el cual 15 operados demoraron más de 30 minutos para su recuperación y 30 lo hicieron antes de este tiempo. El Midazolam tuvo un comportamiento demorado en la recuperación en estos ancianos pues 8 de los 14 a los que se le aplicó demoraron más de 30 minutos en recuperarse de la anestesia y solo 6 lo hicieron antes. 

Fue con el Diprivan que hubo menor incidencia de complicaciones tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio representando solo el 14% de las mismas. El Thiopental aportó 259 complicaciones para un 62.7% del total, de ellas 99 transoperatorias y 160 postoperatorias y con Midazolam hubo un total de 96 con 54 transoperatorias y 42 postoperatorias. Atendiendo a los resultados anteriormente comentados podemos afirmar de que nuestros ancianos evolucionaron mucho mejor cuando se les realizó la inducción con Diprivan que cuando se empleó Thiopental o Midazolam teniendo en cuenta que se recuperaron más rápido, se complicaron menos y cuando comenzaron a deambular no presentaron ningún síntoma.

Atendiendo a este último aspecto sobre la deambulación debemos destacar que el 100% de nuestros operados deambularon 6 horas después de terminada la intervención teniendo en cuenta la edad y todas las ventajas que tiene para ellos la movilización precoz para evitar complicaciones como ileon paralítico que es uno de los grandes riesgos del paciente geriátrico en el postoperatorio.

Un total de 76 pacientes deambularon precozmente sin síntomas y solo 28 presentaron ligeros síntomas como mareos, vértigos, hipotensión, náuseas, vómitos y la mayoría resolvió de forma espontánea en pocos minutos.

Si tenemos en cuenta la relación entre los fármacos utilizados y el comportamiento de la deambulación vuelve a ofrecernos ventajas el Diprivan con el cual solo 6 de 45 pacientes en los que se aplicó presentaron síntomas durante la deambulación que fueron mareos y náuseas. Sin embargo no fue así con el Thiopental el cual le aportó síntomas a 18 de 45 enfermos que se le aplicó siendo el vómito, la hipotensión, los vértigos y la bradicardia las más frecuentes. Con el Midazolam solo presentaron síntomas de este tipo 4 de 14 enfermos. Vale destacar que las benzodiazepinas resultan útiles por su contribución a la medicación preanestésica y a la inducción y conservación de la anestesia. El Midazolam forma parte de este grupo y como sal hidrosoluble su inyección no es dolorosa ni irritante.

Su acción se inicia más rápido que el Diazepam además se prefiere para la inducción y conservación de la anestesia, en nuestros casos se usó a razón de 0.2 mg/Kg EV. En anestesia tienen además la utilidad del control y la prevención de convulsiones inducida por anestésicos locales durante técnicas regionales. Fue la droga escogida para la premedicación del 100% de los casos a una dosis promedio de 0.05 mg/Kg con 0.5 mg de atropina, provocando un estado de adecuación preoperatorio óptimo para efectuar con seguridad su entrada al quirófano y la inducción de la anestesia.

Haciendo referencia a los efectos comentados anteriormente por el Thiopental no podemos decir que es una droga contraindicada o limitada en el paciente geriátrico pues en ningún momento en nuestro estudio provocó complicaciones graves, consideramos que es una droga que debe ser bien manejada en los ancianos. Si tenemos en cuenta que la primera complicación que pudiera darse es la inyección extravascular de la sustancia la cual provoca complicaciones locales que pueden llegar a ser tan serias como la necrosis del tejido más aún si nos basamos en las características vasculares, del tejido epitelial y del muscular en el paciente anciano. En nuestro estudio no estuvo presente esta complicación. Está descrito que esta droga puede inducir tos, laringoespasmo y broncoespasmo que pueden llegar a ser graves en algunos pacientes. A pesar de las descripciones farmacocinéticas del Thiopental que hablan de una inducción y una recuperación rápida, cuando se usa con Fentanyl puede prolongarse hasta dos horas o más a pesar de que en nuestro estudio nunca llegó a ser mayor de una hora la recuperación de la anestesia pues se usaron bajas dosis de Fentanyl en la inducción (1 mg/Kg) y para el mantenimiento anestésico (1mg/Kg/h). Si tenemos en cuenta que el Thiopental es un fármaco con un metabolismo hepático lento y si lo relacionamos con las características metabólicas del paciente anciano así como el estado nutricional de los mismos después de estar padeciendo en ocasiones durante años de una enfermedad como la litiasis vesicular que le provoca tantas limitaciones dietéticas al paciente y de forma secundaria un estado proteico deteriorado del que depende el fármaco para su fijación y transporte antes de ser metabolizado entonces nos explicaríamos las razones que demoran un poco más a estos enfermos en recuperarse. Si a lo anterior le sumamos los cambios hemodinámicos de la circulación abdominal como consecuencia del neumoperitoneo podríamos tener otra razón que nos justifique este hecho. También tiene repercusión sobre el aparato circulatorio, sus efectos cardiodepresores justifican ciertamente el por qué en nuestro estudio el mayor número de complicaciones le corresponden. Cómo es lógico los sistemas cardiovasculares seniles se hacen más sensibles y propician más complicaciones con este fármaco, más aún sabiendo que su uso deprime la actividad nerviosa simpática.

Considerando todos estos efectos del Thiopental antes de comenzar nuestro estudio decidimos aplicarlo a una dosis de 3 mg/Kg y a una concentración de 2.5%. A pesar de los resultados consideramos que sigue siendo el Thiopental el barbitúrico de elección en este procedimiento y el patrón de comparación entre todos los fármacos, si bien no se nos limita su uso, se nos sugiere ser precavidos y cautelosos al utilizarlo. 

El Diprivan o Propofol fue uno de los fármacos utilizados para la inducción anestésica a una dosis de 1,5 mg/kg. Es un anestésico de corta duración con inicio de acción rápida, generalmente la recuperación es breve. Tiene un mecanismo de acción como el de todos los anestésicos generales no bien delimitado por completo.

Después de su administración los parámetros hemodinámicos permanecen relativamente estables, la hipotensión y la bradicardia que pudieran producir se presentan raramente y cuando ocurren se soluciona rápidamente. El paciente recupera rápido el estado de lucidez después de la anestesia con una baja incidencia de cefalea, náuseas y vómitos postoperatorios. Existen pruebas de su efecto antiemético y tampoco inhiben la secreción de hormona corticosuprarrenal. Se metaboliza de forma rápida en el hígado formando conjugados inactivos del propofol que se excreta por la orina. 

El mantenimiento anestésico se realizó en el 100% de los casos con oxígeno y óxido nitroso al 50% mas Fentanyl a una dosis promedio de 1.5 mg/Kg/h, este último no se antagonizó al concluir la intervención, en ninguno de los casos con el fin de mantener analgesia postoperatoria y aprovechar así todas las ventajas que ella ofrece.

CONCLUSIONES
· El mayor número de pacientes estuvo comprendido en el grupo de edad entre los 60 y 69 años representando el 58.6% del total de casos.
· Las mujeres con litiasis vesicular representaron el 94.2% y los hombres solo el 5.7%.
· La raza blanca aportó el 97.1% de los casos operados.
· Las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y otras que incluyen artropatía, hábito de fumar y alergias medicamentosas representaron el 42, 29 y 85 % respectivamente de los antecedentes patológicos más frecuentes.
· El 89.4% de los enfermos se clasificaron con estado físico II pues la mayoría de estos ancianos tenían entre 1 y 3 patologías asociadas compensadas que los ubican en este grupo con un riesgo quirúrgico bueno en el 95.1% de los casos.
· Hubo un mayor número de complicaciones en pacientes a los que se les prolongó el tiempo anestésico por más de una hora. Las complicaciones que más incidieron fueron las cardiovasculares y las respiratorias.
· En las primeras 6 horas del postoperatorio hubo un mayor número de complicaciones (83.8%) donde predominaron las náuseas, vómitos, dolor, taquicardia, hipotensión, hipertensión y las secreciones traqueobronquiales.
· Tuvieron una mejor evolución perioperatoria los enfermos inducidos con Diprivan y Fentanyl que los que se trataron con Thiopental o Midazolam. El Diprivan les permitió recuperarse más rápido, les produjo menos complicaciones transoperatorias y postoperatorias y la mayoría de los enfermos deambularon precozmente sin síntomas.
· La ancianidad no constituye nunca una contraindicación quirúrgica por difícil y arriesgado que parezca.

RECOMENDACIONES
· Continuar ampliando este estudio e incorporarle nuevas variables que permitan protocolizar el manejo del paciente geriátrico sometido a cirugías por vía laparoscópica.

· Extender el estudio no solo a la colecistectomía e incluir las posibles urgencias a realizar por esta vía de mínimo acceso para poder poner en función de los ancianos todas las ventajas que ofrece esta técnica.

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Acceso el 23 Diciembre 2006. 


Tabla 1. Distribución de los pacientes estudiados de acuerdo a los grupos de edades, sexo y raza. Hospital general docente “Leopoldito Martínez” (2003-2006).


Tabla 2. Antecedentes patológicos personales de los pacientes estudiados. Hospital General docente “Leopoldito Martínez”. (2003-2006)



Tabla 3. Comportamiento del estado físico y el riesgo quirúrgico según grupos de edades. Hospital General Docente “Leopoldito Martínez. (2003-2006).


Tabla 4. Complicaciones transoperatorias, su relación con el tiempo anestésico. Hospital General Docente “Leopoldito Martínez” San José de las lajas. (2003-2006)

Tabla 5. Complicaciones mas frecuentes durante el postoperatorio en el paciente anciano colecistectomizado por vía videolaparoscópica. Hospital General Docente “Leopoldito Martínez”. (2003-2006)


Tabla 6. Evolución perioperatoria en los pacientes inducidos con Diprivan, Thiopental o Midazolán y seguidos con Fentanyl, oxígeno y óxido nitroso en el mantenimiento anestésico. Hospital General Docente Leopoldito Martínez. San José de las Lajas. (2003-2006).


MODELO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Nombres y Apellidos. Sexo Raza Edad

Historia Clínica

Antecedentes Familiares de litiasis. Positivo._____ Negativo _____

Antecedentes Patológicos Personales.


Estado Físico I II III IV V Riesgo Quirúrgico. B R M


Inducción con Diprivan ____
Thiopental ____
Midazolan ____

Complicaciones Transoperatorias. 


Tiempo Anestésico.

Tiempo Quirúrgico.


Complicaciones Postoperatorias.

Inmediatas. (Menos de 6 horas) Si___ No___ Cuáles._____________________________________________


Mediatas. (Entre 6 y 24 horas) Si____No___ 
Cuáles.______________________________________________________


Recuperación de la Anestesia. Antes de los 30 mts____
Después de los 30 mts ____

Deambulación. Tiempo____ Síntomas: Si___ No___ 

Cuáles.______________________________________________________

Conducta._________________

REPÚBLICA DE CUBA
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
HOSPITAL GENERAL DOCENTE “LEOPOLDITO MARTÍNEZ” 
SAN JOSÉ DE LAS LAJAS
LA HABANA

AUTORES: 
Dr. Rubén Yora Orta
Especialista de Primer Grado en Anestesiología y
Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos y 
Administración de salud, Profesor Asistente de
Farmacología clínica de la Facultad de la Ciencias 
Médicas de La Habana. Director del Hospital.

Dr. Generoso Torres Fuentes
Especialista de primer grado en Urología. Profesor Asistente.
Dra. Olga María Delgado González.
Especialista de primer grado en Geriatría y Gerontología. 

TUTORA: Dra. Marlene García Orihuela.
Especialista de Segundo Grado en Gerontología y Geriatría. 
Especialista de Segundo Grado en Farmacología Clínica. 
Profesor auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas Calixto
García.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MASTER EN LONGEVIDAD SATISFACTORIA.
2007

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