Monografias | Evaluación Geriátrica de los adultos mayores en un Consultorio del Médico de la Familia en el Policlínico Docente Comunitario “Turcios Lima” de San José de las Lajas (Tesis)

A Mi Madre próxima a cumplir sus 80 primaveras.


AGRADECIMIENTOS:
Agradezco sinceramente aquellos que de una manera objetiva ayudaron a la realización de este trabajo, en especial a mi amigo y compañero Dr. Pedro Antonio Alonso Oviedo y a las compañeras Bibliotecarias Lourdes Díaz Martín y Maria Cristina Díaz Martín.

Muy especialmente a mi familia, esposo e hijas.

Cuando habla un joven, el alma recuerda donde se enciende su vigor. Cuando habla un anciano, el alma descansa, confía, espera, sonreiría si tuviera labios y parece que se dilata en paz.
José Martí

SÍNTESIS
Con el objetivo de conocer la evaluación Geriátrica en la población de Adultos Mayores de un Consultorio del Médico de la Familia perteneciente al Policlínico Comunitario “Turcios Lima” del Municipio de San José se aplican diferentes instrumentos de trabajo conocidos por nosotros para la realización de este trabajo. 
Se identificaron que predominó el sexo femenino de 80 años y más, blancas y sin parejas acompañantes.

Más de las dos terceras partes de los ancianos se encuentran con alteraciones en la evaluación psicológica y social y alrededor de un tercio presentan alteraciones para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.

Solo un quinto de la muestra es independiente en las actividades instrumentadas de la vida diaria, en un anciano encontramos una nutrición adecuada.
La discapacidad es un complicado conjunto de condiciones creadas por el ambiente social con un enfoque biopsicosocial.

INTRODUCCION
El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. Es un fenómeno multifactorial, que afecta todos los niveles de organización biológica, que llevan a que la persona tenga una mayor predisposición a desarrollar ciertas enfermedades, y como consecuencia final un mayor riesgo de muerte. (1 - 2)

El envejecimiento puede considerarse desde distintos puntos de vista:
· Cronológico: Es contar con el tiempo transcurrido desde el nacimiento. En ciertas personas la transición ocurre gradualmente y en otras es caso repentina.
· Biológico: La edad biológica si se corresponde a etapas en el proceso de envejecimiento biológico.
· Psíquico: Estas modificaciones no sobreviven espontáneamente sino con el resultado de acontecimientos vitales como el duelo y la jubilación.
· Social: Comprenden los papeles que se supone han de desempeñarse en la sociedad. Es cierto que ciertas variables sociales evolucionan con la edad, pero sin seguir necesariamente a la edad cronológica.
· Fenomenológico: Es la percepción subjetiva de la propia edad, se refiere al sentimiento de haber cambiado con la edad a la vez que se permanece en lo esencial. (3,4,5)

El estado FUNCIONAL en las diferentes edades es la resultante de la interacción de los elementos biológicos, psicológicos y sociales y constituye probablemente el reflejo más fiel de la integridad del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento. (6)

La capacidad humana en relación con muchas funciones-tales como la capacidad de ventilación, la fuerza muscular, el rendimiento cardiovascular-aumenta desde la niñez y alcanzan un punto máximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido eventualmente por una declinación, sin embargo, la pendiente de la declinación a lo largo del curso de la vida está determinada en gran parte por factores externos, tales como fumar, la nutrición poco adecuada o la falta de actividad física, por mencionar solo algunos de los factores relacionados a los comportamientos individuales. (7-10)

Los cambios normales a causa del envejecimiento y los problemas de salud, a menudo se manifiestan como declinaciones en el estado funcional de las personas adultas. La declinación puede poner al adulto en un espiral de iatrogénesis, lo cual lleva a mayores problemas de salud. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluación funcional.

LA EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL ES NECESARIA EN VIRTUD de el grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnósticos médicos en un adulto mayor y que el deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las caídas y la institucionalización. 

PARA ESTIMAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL:
· Pregunte por las actividades realizadas en el mismo día de la visita.
· Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la información con el acompañante.
· Al observar cómo el paciente se sienta y se levanta de la silla obtenemos información adicional.

Para la evaluación de la misma existen diferentes instrumentos, como son:
INDICE PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA.
INDICE PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA. (11-13)

VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO EN MARCHA.
Además es importante tener en cuenta distintas valoraciones entre las que se encuentran VALORACIÓN DE LA CLÍNICA, FUNCIOANAL, MENTAL, SOCIAL, PSICOLÓGICA, BIOMÉDICA, etc.

Para medir la capacidad funcional se han creado instrumentos que de una forma u otra, intentan medir la funcionalidad del individuo y dentro de las pruebas que más se han validado se encuentran las creadas por Katz para las actividades básicas de la vida diaria y la de Lawton para medir actividades instrumentadas de la vida diaria. (14)

Dentro de las actividades básicas de la vida diaria tenemos:
· Bañarse, vestirse, ir al servicio, levantarse, continencia, comer.

Dentro de las actividades de la vida diaria instrumentadas tenemos:
· Uso del teléfono, salir de compras, preparación de alimentos, manejo de la casa, lavado, transportación, manejo de medicamentos, administración de dinero.
· Una vez realizado el examen periódico de salud el médico y el enfermero de la familia clasificará al adulto mayor en:
· Sin riesgo geriátrico, se continuará su atención a través de un plan de acción que incluirá actividades de promoción y prevención destinadas a fomentar estilos de vida más sanos para lograr una longevidad satisfactoria.
· Los ancianos que tienen criterios de fragilidad ó aquellos que por la complejidad y magnitud de sus problemas) biomédicos, psicólogos y sociales) necesiten de una evaluación más especializada, para mantenerse en el medio familiar o comunitario y deban recibir un manejo más complejo, el médico de la familia debe solicitar la ínter consulta al EMAG para perfilar el diagnóstico que permita la toma de decisiones y coordinación de respuesta a las necesidades detectadas.
· En cualquier caso, podemos observar que las actividades en las que se plantean más problemas son aquellas que requieren mayor movimiento, por lo que queda claro que la movilidad es el mejor marcador de capacidad funcional general en el anciano. Es lógico por tanto pensar que la prevención y rehabilitación de problemas relacionados con la movilidad e pacientes geriátricos es fundamental para mejorar de forma considerable su calidad de vida.

La prevención y promoción de la salud en los ancianos no solo tienen como objetivo disminuir la enfermedad y la mortalidad prematuras, además pretenden disminuir la discapacidad de las personas mayores para mantener una buena calidad de vida aceptable. Se trata de vivir más años con buena calidad de vida.(15,16)

Si bien la prevención debe comenzar en épocas anteriores de la vida, cuando se puede evitar muchas enfermedades cardiovasculares, los ancianos son capaces de modificar algunos hábitos y adquirir otros más saludables. También conservan una adecuada respuesta a las vacunaciones. La promoción de la salud comprende un grupo de medidas puestas en marcha con el objetivo de mantener y/o recuperar un estado óptimo de salud física, mental y social en la población. Este grupo de medidas comprende actuaciones en el ámbito de la educación sanitaria, políticas de salud pública, tratamiento de enfermedades y medidas preventivas.

En muchas partes del mundo en desarrollo la ayuda mutua o autoayuda constituye el principal sistema de apoyo social y económico de pequeñas agrupaciones informales basadas en parentesco y clanes a grupos más formales de asociaciones y servicios de crédito alternativo, el voluntariado como expresión de autoayuda a ayuda mutua juega un papel fundamental en el bienestar de las comunidades, en especial en el campo de la salud y el bienestar social, donde se han establecido numerosas organizaciones para proporcionar apoyo y asistencia a los necesitados, muchas veces organizados en torno a alguna enfermedad en particular.

En general, los beneficios son múltiples: más conocimientos y mejor comprensión de su propia enfermedad, uso más racional de los servicios sanitarios y de los medicamentos, reducción de sentimientos limitadores (angustia, fobias…), menos perturbaciones en la imagen de su propio cuerpo, aumento general del sentimiento de auto competencia, mayor actividad social, etc. (17)
· La evaluación geriátrica ha sido definida como "Un proceso diagnóstico, multidimensional e interdisciplinario, destinado a cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo". 
· Propósitos de la Evaluación 
· Funcional Geriátrica 
· Detectar la disfunción y la entidad que la provoca de manera precoz, aun en etapas subclínicas, que permitan realizar intervenciones de salud que prevengan la aparición al máximo de incapacidades. 
· Evaluar la magnitud de la enferme dad y de la disfunción. 
· Seleccionar racionalmente el trata miento y otras intervenciones de salud, teniendo en cuenta no sólo la entidad, sino las capacidades funcionales presentes y futuras de estos individuos. 
· Evaluar las necesidades de fuente de apoyo que tendrán estos pacientes en la comunidad. 
· Conocer el efecto que tendrán estas interacciones en la política de salud. 
· Emitir pronósticos de salud y estado funcional. 
· Aspectos sobre los que actúan las unidades de evaluación 
· La institucionalización precoz e inapropiada del anciano. 
· Diagnósticos médicos incompletos. comunidad. 
· Sobreprescripción de medicamentos. 
· Baja utilización de la rehabilitación. 
· Etapas, procedimientos e instrumentos de evaluación geriátrica 
· El equipo multidisciplinario encargado de realizar la evaluación del anciano estará integrado por el médico geriatra, la enfermera, la trabajadora social y el psicólogo.

Otros que también deben integrar este equipo son: radiólogos, odontológicos, fisioterapeuta, nutriólogo y podólogo. 
· A su vez, intervienen el paciente, familiares y otros informantes. 
· Etapas 
· En el proceso de evaluación del paciente geriátrico que acuda a los servicios sociales de salud en una primera etapa (pesquisaje), es funda mental identificar sus problemas en términos funcionales. 
· Dichos problemas tendrán que definirse esencialmente en relación con las actividades exigidas por el ambiente, pero que el anciano se ve imposibilitado de realizar, o bien teniendo en cuenta la discrepancia entre lo que el anciano quiere hacer y lo que puede hacer. Una segunda etapa (intermedia), que es también esencial en el proceso de evaluación, consiste en identificar los mecanismos causantes del problema, para poder establecer cuál es la terapia o la estrategia más adecuada. Entre esos mecanismos podrían incluirse cambios patológicos, para precisar un diagnóstico médico completo, ya que debe formular se un pronóstico para poder preparar un plan de atención. En la práctica, para una evaluación funcional es necesario estudiar no sólo las actividades de la vida diaria, sino también el estado mental y físico de la persona y las condiciones socioeconómicas y ambientales, aunque centremos la atención en la capacidad funcional del anciano. 
· En dicho proceso de evaluación no basta con estudiar aspectos aislados, sino que es necesario tener en cuenta al anciano en su totalidad, como también su sistema de apoyo. 
· En una tercera etapa (evaluación exhaustiva). El paciente geriátrico es evaluado exhaustivamente en la sala de hospitalización, teniendo en cuenta los problemas de salud y las discapacidades detectadas en el nivel intermedio. 
· Por sus características la evaluación geriátrica puede aplicarse a: hospital, hogares, consulta externa, consulta de evaluación y en el hogar del paciente. 
· Procedimientos 
· Para medir la capacidad funcional se han creado instrumentos (se adjunta) que de una forma u otra, intentan medir la funcionalidad del individuo y dentro de las pruebas que más se han validado se encuentran las creadas por Katz para las actividades básicas de la vida diaria y la de Lawton para medir actividades instrumentadas de la vida diaria; éstas son las que utilizamos en nuestro servicio.(18) 
· Dentro de las actividades básicas de la vida diaria tenemos: 
· Bañarse 
· Vestirse 
· Ir al servicio 
· Levantarse 
· Continencia 
· Comer 
· Dentro de las actividades de la vida diaria instrumentadas tenemos: 
· Uso del teléfono 
· Salir de compras 
· Preparación de alimentos 
· Manejo de la casa 
· Lavado 
· Transportación 
· Manejo de medicamentos 
· Administración de dinero 
· La dependencia para las actividades de la vida diaria básicas e instrumenta das se relacionan con la mortalidad a corto plazo y con la probabilidad de institucionalización. 
· Una evaluación correcta es identificar áreas deficitarias que no son evidentes con la evaluación tradicional, además a escala comunitaria permite señalar aquellas áreas más necesitadas de recursos sanitarios y sociales. 
· Las actividades básicas de la vida diaria miden los niveles más elementales de función física. La alteración de estas funciones se produce de forma ordena da e inversa a la adquisición de ellas en la infancia y presuponen un deterioro importante. 
· Los pacientes precisan un mayor grado de independencia para las actividades de la vida diaria instrumentadas, son más útiles para detectar los primeros grados de deterioro de una persona. 
· Sobre la base de la dependencia o no para realizar las actividades de la vida diaria básica e instrumentadas, el paciente quedará enmarcado en uno de los niveles de funcionabilidad. 
· Nivel 1 
· -Lo mantiene incapacitado para realizar las actividades básicas de la vida diaria. 
· Nivel 2 
· -Lo limita o pudiera limitarlo en las actividades básicas de la vida diaria. 
· Nivel 3 
· -Sin repercusión. 
· Calificación del índice de independencia de las actividades de la vida diaria instrumentadas. Este test se aplicará con fines clasificatorios sólo a las personas que obtuvieron previa mente un nivel funcional 2 ó 3. 
· Labor de la enfermera en cada una de las etapas de evaluación geriátrica. 
· Primera etapa (Pesquisaje) 
· La enfermera como integrante del equipo de salud juega un papel funda mental, ella es la responsable de: 
· Visitar al paciente si éste no acude al consultorio médico o al policlínico. 
· Realizar una entrevista, escogiendo un lugar cómodo, tranquilo con luz suficiente, sin interrupciones, utilizando un lenguaje claro, dándole tiempo suficiente para las respuestas. 
· Llenará la base de datos que comprende: 
· . Nombre y apellidos 
· Edad, sexo, raza 
· Ocupación 
· Estado civil 
· Nivel cultural 
· Dirección 
· Identificará a través de la entrevista los problemas del paciente en términos funcionales, teniendo en cuenta las limitaciones de éste para realizar las actividades básicas e instrumenta das de la vida diaria, valorando con su capacidad de observación si existen limitaciones que impiden al anciano realizar las actividades no sólo desde el punto de vista físico, sino familiares, sociales, estructura les, etcétera. 
· Llenará la escala o instrumento teniendo en cuenta los datos obtenidos en la entrevista por las respuestas dadas por el paciente. 
· Participará conjuntamente con el equipo de salud en la toma de decisiones, donde se determina si el paciente debe continuar o no la evaluación al nivel intermedio o de selección. 
· Tramitará cualquier investigación que se derive de la evaluación. 
· Planeará acciones de salud encamina das hacia los problemas y discapacidades detectadas a los pacientes. 
· Etapa intermedia o de selección (consulta de evaluación geriátrica) 
· La enfermera tendrá en cuenta la primera evaluación realizada al paciente si éste procede de la prime ra etapa de evaluación. 
· Realizará la entrevista al paciente con los mismos requisitos que se planteó en la primera etapa. 
· Llenará la base de datos. 
· Aplicará los instrumentos y enmarcará al paciente en uno de los 3 niveles de funcionabilidad. 
· Realizará exámenes hematológicos, orina, electrocardiograma, peso y talla. 
· Guiará al paciente hacia las diferentes consultas: psicología, trabajadora social, rayos X (rayos X de tórax y ultrasonido abdominal). 
· Participará conjuntamente con el equipo evaluador en la toma de decisiones, donde se determina si el paciente debe continuar hacia una evaluación exhaustiva o si debe ser remitido a otra institución o a su hogar. 
· Planeará acciones de Enfermería en dependencia de hacia donde sea remitido, con el objetivo de mantenerlo lo más independiente posible; deberá darle recomendaciones a la enfermera de la familia y a sus familiares. 
· Tercera etapa (evaluación exhaustiva) 
· Esta evaluación generalmente se realiza con el paciente ingresado en un servicio especializado de Geriatría. 
· La enfermera será la responsable de: 
· Recepcionar al paciente, teniendo en cuenta las normas establecidas en cada servicio. 
· Revisará la evaluación realizada en consulta de evaluación (segunda etapa) para saber el nivel de funcionabilidad obtenido más los proble mas de salud encontrados.(19) 
· Realizará una valoración integral del anciano desde el punto de vista psíquico, social y biológico y la reflejará en la historia clínica geriátrica. 
· Confeccionará la tabla de riesgo de úlceras por decúbito (se adjunta). 
· Confeccionará el plan de atención de Enfermería, teniendo en cuenta el nivel funcional obtenido previamente, los problemas de salud detecta dos, el estado psíquico y la puntuación obtenida en la tabla de riesgos. 
· Tramitará todas las investigaciones con la mayor rapidez posible, con el objetivo de disminuir el tiempo de hospitalización al anciano. 
· Cumplirá toda la medicación indica da, tratando de respetar lo más posible el horario de sueño del paciente. 
· Mantendrá la higiene del paciente. 
· Participará conjuntamente con la técnica de fisioterapia y de ergoterapia en todas las actividades de rehabilitación y terapia ocupacional, con el objetivo de mantener al anciano lo más independiente posible. 
· Participará en la dinámica familiar que se realiza al egreso del paciente para orientar a los familiares en el manejo del anciano en su hogar. 
· La evaluación geriátrica con su enfoque multidimensional e interdisciplinario, incluyendo la evaluación de la capacidad funcional, es funda mental para obtener una mayor sensibilidad diagnóstica, para mejorar la elección del tratamiento y el seguimiento de los pacientes y aumentar la capacidad de predicción pronóstica. 
· La evaluación geriátrica consta de 3 etapas: primera etapa o pesquisaje, segunda etapa, intermedia o de selección y tercera etapa de evaluación exhaustiva. 
· El instrumento para medir la evaluación funcional puede ser aplicado en el hogar del paciente, en la consulta de evaluación geriátrica y en el hospital. 
· La enfermera desempeña una función fundamental en las diferentes etapas de evaluación geriátrica. (20,22)

Parece claro que el médico de familia/general puede y debe ejercer un papel activo en relación con estos grupos y asociaciones, pero actualmente no es así. En un estudio de ámbito andaluz realizado recientemente y aún no publicado, se constata que las AAM están fundamentalmente ligadas a los hospitales. Por tanto, ni los centros de salud ni los médicos de familia es decir, la atención primaria están desempeñando el papel que les corresponde en la interfase entre el sistema sanitario y la comunidad. 

Por tanto, es necesario desarrollar instrumentos, técnicas y procedimientos que permitan avanzar en esta dimensión profesional.
Debido a que las personas de edad prefieren permanecer dentro de la comunidad el mayor tiempo posible, la idea correcta es que los servicios comunitarios constituyen el primer recurso en la provisión de servicios a las personas que lo necesitan y aunque la atención institucional es indispensable para algunos ancianos, no por eso deben ser privados de la posibilidad de beneficiarse con los servicios comunitarios.

El manejo geriátrico exhaustivo a ancianos frágiles o en estado de necesidad será realizado a través de cuidados formales y/o atención informal.

MARCO TEÓRICO
La expectativa de vida en los países desarrollados ha aumentado de forma notable. Por ejemplo, un niño nacido en 1900 tenía una esperanza de vida de sólo 46 años, mientras que uno nacido hoy en día probablemente vivirá más de 72 años. Una niña nacida en 1900 tenía una esperanza de vida de 48 años, mientras que en la actualidad sería de unos 79 años.

Si bien es significativo el aumento en el promedio de la expectativa de vida, es muy poco el cambio registrado en el límite máximo de edad que se puede alcanzar. A pesar de los avances en genética y en medicina, nadie parece haber conseguido superar el límite de los 120 años.
Teorías del envejecimiento 

Todas las especies envejecen y experimentan notables cambios desde su nacimiento hasta la muerte. A partir de esta evidencia la ciencia propone diversas teorías sobre las causas del envejecimiento, aunque ninguna ha sido comprobada. A fin de cuentas, de cada teoría se pueden extraer algunas de las causas por las cuales la gente envejece y muere.

Según la teoría de la senectud programada, los genes predeterminan la velocidad del envejecimiento de una especie porque contienen la información sobre cuánto tiempo vivirán las células. A medida que éstas mueren, los órganos comienzan a funcionar mal y con el tiempo no pueden mantener las funciones biológicas necesarias para que el individuo siga viviendo. 

La senectud programada contribuye a la conservación de la especie ya que los miembros más viejos mueren a la velocidad requerida para dejar paso a los jóvenes.
Por otro lado, la teoría de los radicales libres expone que la causa del envejecimiento de las células es el resultado de las alteraciones acumuladas debido a las continuas reacciones químicas que se producen en su interior. Durante estas reacciones se producen los radicales libres, sustancias tóxicas que acaban dañando las células y causan el envejecimiento. 

La gravedad de la afección aumenta con la edad, hasta que varias células no pueden funcionar normalmente o se destruyen y, cuando esto ocurre, el organismo muere. Las distintas especies envejecen a un ritmo diferente según la producción y la respuesta por parte de las células a los radicales libres.

Es muy difícil determinar cuando comienza el periodo del desarrollo humano conocido habitualmente como tercera edad. Los expertos en la evolución del hombre no se ponen de acuerdo respecto al momento en que se inicia la vejez, ya que va a depender de numerosos factores que inciden en la vida que se ha llevado: alimentación, actividad, profesión, acontecimientos vividos, forma de afrontarlos, etc. De ahí que podamos afirmar que la edad cronológica no define el envejecimiento si bien en nuestra sociedad parece que se acepta como punto de comienzo de esta etapa de la vida el momento correspondiente a la jubilación, tanto si se es o no trabajador activo, situándose ésta en torno a los 65 años (21)

El primer mensaje que se debe hacer llegar a las personas de más edad es que deben mantenerse activos en su vida cotidiana. Muchas personas tienen una forma vida dinámica sin necesidad de participar en programas de ejercicios formales. A través de los quehaceres diarios, tales como trabajos domésticos (ir de compras, cocinar, limpiar, etc.), se puede mantener un nivel adecuado de actividad. Es conveniente potenciar ocupaciones simples como jardinería, bricolaje o paseos diarios.

Hay que luchar, en la medida en que se pueda, contra la inactividad. Es evidente que un estado saludable tanto de cuerpo como de espíritu, favorece un envejecimiento apacible. 

El envejecimiento se acompaña de un conjunto de efectos que disminuyen la aptitud y el rendimiento físicos, muchos de los cuales resultan de la disminución de la actividad motora. A partir de la séptima década de vida ocurre una declinación acelerada de la capacidad funcional. El envejecimiento es un proceso fisiológico que no corre necesariamente en forma paralela a la edad cronológica, y presenta una considerable variación individual. La presencia de numerosas patologías y su interrelación en un mismo sujeto configuran un enorme mosaico de posibilidades.

Entre los efectos ocasionados por el envejecimiento se mencionan la disminución de la estatura, el incremento de la grasa corporal y la disminución de la masa muscular, la disminución de la densidad ósea, la pérdida de fuerza, un mayor índice de fatiga muscular, notable disminución del número y tamaño de las fibras musculares, disminución del gasto cardiaco, de la frecuencia y el volumen sistólico, la disminución del consumo de oxígeno y su utilización por los tejidos, un aumento de la presión arterial, así como una menor capacidad de adaptación y recuperación del ejercicio. Se encuentra también la disminución de la capacidad vital y el aumento de la frecuencia ventilatoria durante el ejercicio; menor tiempo de reacción y menor velocidad de movimientos; la disminución de la agilidad, la coordinación, los trastornos del equilibrio, la disminución de la movilidad articular y un aumento de la rigidez de cartílagos, tendones y ligamentos. Resultan comunes los dolores de espalda, fracturas de cadera, problemas respiratorios, la hipertensión arterial, las lesiones osteomioarticulares, los trastornos angiológicos, digestivos y nerviosos.

En el aspecto sociopsicológico, el adulto mayor se enfrenta a nuevas condiciones de vida por la pérdida de roles familiares y sociales que se agregan a un trasfondo de enfermedades y a una disminución de sus capacidades de adaptación. Resultan frecuentes los problemas de autoestima, depresión, distracción (diversión) y relaciones sociales. (22)

Aunque la capacidad física disminuye con la edad, el grado de la reducción en la actividad física también se relaciona, en muchos casos, con falta de apetencia o estímulos debido a condicionantes sociales. (23)

A pesar de que la actividad física es desarrollada por todos en distinto grado durante su existencia, los cambios logrados por el organismo con el ejercicio no son permanentes, sino transitorios, porque desaparecen al abandonarse su práctica . Se presentan declinaciones funcionales en la mayoría de los sistemas fisiológicos del cuerpo, las cuales favorecerán la incidencia y progresión de enfermedades crónicas como las cardiorrespiratorias, hipertensión, diabetes mellitus y otras, relacionadas con el proceso de envejecimiento y la inactividad. En personas mayores, la inactividad se considera fundamental en el aumento de las declinaciones que experimentan hasta el punto de casi duplicar sus posibilidades de riesgo de contraer enfermedades coronarias a diferencia de aquellas personas que sí participan en actividades físicas regulares.

Por lo tanto, y con el apoyo de suficiente evidencia científica que señala al estilo de vida como responsable en gran parte de los problemas de movilidad, pérdida de funcionalidad e independencia, es necesario brindar el servicio profesional adecuado para contrarrestar los efectos nocivos de la falta de actividad, pues de la adaptación del adulto mayor al diario quehacer dependerán su independencia, su calidad de vida y su dignidad.

Fundamentados en resultados de investigaciones que confirman la adaptabilidad y mejoría en la integridad funcional y estructural del sistema cardiovascular, neuromuscular, esquelético y otros que retardan los efectos del deterioro del envejecimiento es determinante que los profesionales en salud incluyan en sus investigaciones al adulto mayor, destacando la relación entre el ejercicio físico y la salud, en este particular momento histórico que involucra al adulto mayor y al educador. (24-32)

Los ejercicios físicos con fines terapéuticos, se emplean desde la antigüedad, (2000-3000 ane) en la antigua China, en Grecia por Hipócrates y Celso, también en Roma por médicos como Galeno, que utilizaban este método para aliviar enfermedades . 

En los siglos IX y X de la edad media, el gran Avicena en algunas de sus obras, fundamentó el ejercicio físico y gimnástico como función para mejorar la salud (33). 

El desarrollo de las ciencias y de la medicina, en particular, ha demostrado que lo más importante no es que haya un aumento de las expectativas de vida sino que es posible envejecer con vitalidad. Las discapacidades físicas, mentales y sociales, íntimamente relacionadas con el incremento de la expectativa de vida, se consideran entre los problemas más graves que debemos enfrentar en la presente y futura década.

De ahí que, mejorar la prevención y control, de la discapacidad así como un adecuado tratamiento contribuiría a un mejor pronóstico, y son factores determinantes en mejorar la calidad de vida de estos ancianos.

La Discapacidad está caracterizada por el resultado de una compleja interacción entre el estado de salud de una persona y los factores individuales y externos que representan las circunstancias en la que vive la persona. A causa de esta relación, los distintos ambientes pueden tener impactos distintos en el mismo individuo con una condición de salud dada. Un contexto con barreras, o sin facilitadotes, restringirá el desempeño/realización. La sociedad puede dificultar el desempeño/realización de un individuo porque puede crear barreras (arquitectónicas) o no crea facilitadotes (ej; no proporciona dispositivos de ayuda).
Una vez realizado el examen periódico de salud del médico y la enfermera de la familia clasificarán al adulto mayor.


La Particularidades de la evaluación Geriátrica demuestra la interrelación indisoluble de los factores biológicos, psicológicos, funcionales y socioeconómicos en la producción del proceso patológico, la expresión disímil y usualmente distorsionada de las presentaciones clásicas de la enfermedad, sumada a la dificultad actual para separar la enfermedad de la declinación inevitable de las funciones secundarias al envejecimiento han convertido a la evaluación del anciano en unos de los retos más importantes de la medicina contemporánea.

El desarrollo de la atención médica a logrado un aumento importante en la expectativa de vida al nacer y a los 60 años: sin embargo, la preservación de un estado de salud que ofrezca la calidad de vida adecuada en los últimos decenios de la existencia no ha sido proporcionar. Para ello hubo de reconocerse que los conceptos tradicionales sobre salud y enfermedad no eran aplicables a los ancianos. Se comienza a pensar que la salud en la 3ra edad debía medirse en términos de función.

Un comité de aspectos de la OMS para la salud de adultos mayores, recomiendan que. “ En el proceso de evaluación de una persona de edad que acude a los servicios sociales o de salud, es fundamental identificar sus problemas en términos funcionales. Dichos problemas tendrán que definirse esencialmente en relación con las actividades exigidas por el ambiente es esencial además identificar los mecanismos causantes del problema para poder establecer cual debe ser la terapéutica”.

En la 3ra década del presente siglo, un grupo de médicos de Inglaterra encabezado por la doctora Marjorie Warren, demostró que cuando los ancianos se evalúan teniendo en cuenta sus capacidades funcionales, biológicas, psíquicas y sociales los resultados son extremadamente beneficiosos y el grado de recuperación y retorno al medio original de los pacientes es elevado. A partir de está experiencia aparecen el término “Evaluación Geriátrica”. 

Gracias a la validez de estos conceptos y de los métodos y resultados encontrados por la Dra. Warren y sus colaboradores, el término Evaluación Geriátrica se convirtió en piedra angular de la práctica geriátrica en muchos países, en la década del 70 vuelve a tonar auge en los EU de Norteamérica al punto que, 1987 los Institutos Nacionales de Salud de ese país realizan una conferencia para llegar a un consenso acerca de la Evaluación Geriátrica y la toma de decisiones en Geriatría.

En esta reunión se definió la Evaluación Geriátrica como:
“Una evaluación multidimensional e interdisciplinaria en la cual son descubiertos, descritos y aplicados, si es posible los variados problemas de las personas mayores y en la cual se catalogan los recursos y la fuerzas de estas, se evalúa la necesidad de servicios y se desarrolla un plan de trabajo coordinados para concentrar las intervenciones en los problemas de las personas”.

La aplicación de la Evaluación Geriátrica y la investigaciones acerca de estas se han extendidos por toda Europa Occidental y el resto del mundo, y algunos autores la han definido como la Nueva Tecnología en Geriatría, aunque como vimos no es la realidad tan nueva.

Los propósitos de la aplicación de esta metodología en la mayoría de los modelos investigativos han sido los siguientes:
· Detectar la disfunción y la entidad que provoca de manera precoz e incluso en etapas subclínicas que permite realizar intervenciones de salud.
· Evaluar la magnitud de la enfermedad y la disfunción.
· Seleccionar racionalmente el tratamiento y otras intervenciones de salud.
· Evaluar las necesidades de fuentes de apoyo que tendrán estos pacientes en la comunidad.
· Conocer el efecto que tendrán estas intervenciones en política de salud.
· Emitir pronósticos de salud.

Se recogen numerosos estudios que evalúan la efectividad de la aplicación de la metodología y los resultados han sido, en muchos casos contradictorios, sin embargo, la mayoría emiten respuestas positivas, en las que destacan:
· Disminución de los índices de institucionalización.
· Disminución del uso de medicamentos y de servicios médicos y sociales por los pacientes.
· Mejoría de la mortalidad y de la morbimorbilidad a los 6 meses y 1 año.
· Mejoría de la exactitud del diagnóstico.

La evaluación geriátrica se ha clasificado de diversas formas y maneras, además de presentarse desde la aplicación individual de estas en un Consultorio Médico, hasta el desarrollo de Unidades de Evaluación y Manejo Geriátrico. Sin embargo su posible integridad como método es esencial para su desarrollo. 

Solamente el hecho de que existan múltiples métodos o escalas (Rosetón, Gerente, Indices de Katz, Indice de Lawton, Escala del Hospital de la Cruz Roja) , nos da una idea de lo complejo que resulta evaluar la función física de un anciano. (34)

La escuela cubana de Medicina tiene tendencias muy particulares en la evaluación actividad física del adulto mayor y le da gran importancia a esta para medir grado de satisfacción y de bienestar de nuestros senescentes, nosotros creemos que este es un acápite fundamental para medir estados de bienestar y validismo que es importante vivir mucho pero con buena calidad de vida, y a pesar de todos los estudios que se han echo se conoce el problema pero se ha avanzado poco en la Educación de la población cubana con respecto a este tema, por eso creemos que cada vez es mas importante la acción del personal de salud pública unido al pueblo en general en correspondencia con esta problemática.

OBJETIVOS
Objetivo General
- Evaluar en la población mayor de 60 años de un Consultorio e Identificar alteraciones de la capacidad funcional exponiendo un diseño de proyecto de intervención en función de su bienestar.

Objetivos Específicos
- Caracterizar la población según variables como: edad, sexo y color de la piel.
- Determinar el estado de evaluación de los adultos mayores desde ópticas funcional, social, psicológica y biomédica.
- Evaluar los elementos básicos que caracterizan al anciano y su relación con su capacidad funcional.
- Pesquisar el estado de nutrición de los adultos en cuestión.
- Proponer un Proyecto de Rehabilitación para prevenir, y tratar de mejorar la capacidad funcional en los ancianos.

DISEÑO METODOLÓGICO
Se realiza una evaluación descriptiva, de corte transversal con adultos mayores de 60 años interactuando con la población del Consultorio Médico de la Familia No. 7 del Policlínico “Turcios Lima”, perteneciente la Municipio de San José de Las Lajas, Prov. La Habana. Este Consultorio se encuentra enclavado en el área urbana de dicho pueblo, constituido por 6 manzanas, y donde pertenecen un total de 804 habitantes, integrando 226 familias.

La muestra de estudio está integrada por 124 familias donde están presentes adultos mayores de 60 años escogidos por muestreo aleatorio simple, lo que se constituyó por los 146 pertenecientes al consultorio.

A esta muestra se le aplicaron distintos instrumentos para determinar su estado de evaluación desde diferentes ópticas como FUNCIONAL, SOCIAL, PSICOLÓGICA, BIOMÉDICA, utilizando varios instrumentos (Ver Anexos).
- Historia Clínica Completa
- Interrogatorio general por aparatos y sistemas, Examen Físico General
- Exámen neurológico.
- Mini Examen de Estado Mental modificado.
- Escala de Depresión Geriátrica Abreviada (yesavaje)
- Mini-Tamizaje de nutrición en la comunidad.
- Escala de Katz.
- Escala de Lawton.
- Escala de Tinetti Modificada.

METÓDO ESTADÍSTICO
Los resultados obtenidos de estos instrumentos fueron procesados mediante métodos estadísticos simples como frecuencias absolutas y relativas, porcentajes, etc, y se volcaron en tablas para su mejor compresión y análisis. Una vez realizadas las evaluaciones de todos los ancianos se proponen medidas de prevención y control en actividades de intervención según recursos reales y se hacen conclusiones y recomendaciones.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN 
TABLA 1
Distribución de la Población según Edad y Sexo.


En la Tabla No.1 donde se muestra la distribución de la muestra según edad y sexo vemos un predominio de los femeninos sobre los masculinos, superando las edades de 70 a 74 años con 60 adultos seguidos de los del grupo de 76 a 79 años con 24 y en 80 años y más 20.
Esto hace que en el mundo se considere que las mujeres viven más que los hombres y con una calidad de vida mejor, conservan las posibilidades de realizar las actividades del diario vivir por un tiempo mayor que los del sexo masculino. Cuba en estos momentos ya vive un período importante de longevidad ya que gran cantidad de nuestros adultos viven hasta 80 años y más, pero como observamos en este trabajo que es solo una ínfima parte de ellos no están preparados para enfrentar este reto y cuando lo comparamos con países desarrollados nos damos cuenta que no sucede lo mismo la población se prepara y lucha por una vejez mejor.

TABLA 2

En la Tabla No. 2 Donde se muestra el color de la piel vemos un gran predominio del color blanco de la piel, seguido por los negros y por último por los mestizos, situación correspondiente con la media nacional y con otros territorios donde predominan las etnias de esa manera, además de nuestra población, aunque es urbana el comportamiento así es de esperar.
En nuestro municipio incluso en nuestro país la raza aunque la tomamos como un parámetro en este trabajo no nos aporta datos importantes en la evaluación geriátrica ya que todos los hombres y mujeres de nuestra sociedad tienen el mismo derecho a alcanzar un desarrollo pleno desde todos los puntos de vista tanto psíquico, físico como social y a preparar su vejez de una forma digna y a recibir durante la 3ra edad todos los beneficios que ha creado el gobierno revolucionario para mantener una vida estable y segura a todos los senescentes. No ocurriendo así en otros lugares del planeta como en los países subdesarrollados que los humanos no tienen ni seguro que van a llegar a vivir 60 años y más. Y que la seguridad social depende de lo que hayan podido garantizar en su etapa productiva y la raza negra casi nunca conoce de derechos y no puede nunca disfrutar de las ventajas que propician las diversas sociedades.

TABLA 3

Cuando analizamos el estado civil de la muestra observamos que predominan los casados seguidos por los viudos sobre lo solteros, situación normal en este grupo de edades donde predomina la etapa de disolución, elemento que se debe tener en cuenta pues en la bibliografía se plantea que la soledad es un factor de riesgo importante para las discapacidades.
En algunos casos no se le da mucha importancia al estado civil, pero cuando estamos evaluando el grupo poblacional de 60 años y más esto cobra gran importancia por que en esta etapa de la vida la soledad trae grandes problemas ya que con ella vienen aparejado los diversos trastornos biológicos, psicológicos y sociales y ya en estos momentos en el país vemos que el anciano que pierda su compañero pasa el mayor período del día solo. Y en el consultorio que estamos estudiando podemos ver que la gran mayoría de los ancianos viven solos y esto lo podemos observar como consecuencia de familias en disolución por ancianos que han enviudados e hijos que han abandonado el hogar por una u otra razón.

TABLA No 4.

Posteriormente se procedió a la realización del Interrogatorio General y a la realización del Examen Físico General, regional y por Aparatos y Sistemas.
En la Tabla No.4 se muestra la distribución de todos los pacientes según su estado médico y de salud, es decir su evaluación Biomédica y vemos que hay un gran número de ancianos en estadio3, aunque resulta significativo que aparecen pacientes en estadios frágiles y necesitados, sobre todo por uso inadecuado de medicamentos, caídas en el último mes y Tinetti alterado, Parkinson y Pacientes con patologías biomédicas que lo hacen dependiente por ejemplo Fractura de cadera< 3 meses.
En el análisis de estos resultados observamos como aún cuando realizamos la evaluación de los ancianos, que no es capaz de realizar el médico de familia por no tener conocimiento y entrenamiento encontramos que todavía una parte pequeña solo el 53,8% de los ancianos de este consultorio son independientes para las actividades del diario vivir en su micro mundo del hogar, el resto necesita de cuidadores. Esto no es lo que se desea para nuestros adultos mayores sino que vivan más pero con una calidad de vida aceptable y por lo menos con una independencia para las actividades del diario vivir.

TABLA No. 5


Escala de yesavage

En la Tabla No 5 Hemos querido presentar la Evaluación del test de Yesavage y el Minimental Test, en estos 146 pacientes vemos como la mayoría presentan algún tipo de trastorno psicológico, elemento interesante a la hora de evaluar la calidad de vida de esta generación que cada día crece más y a la hora de estudiar los trastornos psicoafectivos y las demencias.

El concepto de satisfacción está íntimamente ligado con aspectos psicológicos, económicos, sociales, niveles de salud físico-mentales y capacidad de ejercer autonomía, en esta investigación un número importante se encontraba con alteración afectiva sin dependencia funcional, con trastornos cognoscitivos y/o trastornos de conducta, sin diagnóstico previo con dependencia familiar con diagnóstico de demencia que no puede cuidarse solo o con alteración afectiva sin tratamiento con dependencia familiar. Se encontró un caso con ideas suicidas.
El estado psicológico del adulto mayor es una evaluación fundamental que se debe realizar para saber como se puede desarrollar el mismo en la sociedad y poder evaluar su actividad diaria. El anciano debe estudiarse de forma integrada por nosotros los profesionales observando que la esfera psicológica en este grupo poblacional está más afectada que la posibilidad de movilidad y de realizar algunas actividades físicas.

TABLA No.6


La evaluación social se realizó teniendo en cuenta diferentes indicadores desde el punto de vista integral, vemos en la Tabla No. 6 como la casi mitad se encuentra en estadio de fragilidad y/o franca necesidad y solo 68 casos se encuentran como independientes.
Los casos que fueron evaluados como frágiles y necesitados fueron porque se sienten solos y no cuentan con grupos sociales para compartir, con dificultades para la movilidad en el hogar y presentan barreras arquitectónicas, paciente que necesita cuidador y está enfermo, y pacientes con disfunción familiar y/o evidencia de abuso y maltrato indistintamente.
El adulto mayor que no tiene una buena evaluación social no es capaz de desempeñarse en su vecindario, de estar integrado a algún grupo de referencia, no es capaz de poder desarrollar una actividad física adecuada. En cuanto a esto en el país y en el municipio de San José todavía queda mucho por hacer con nuestros adultos por que a pesar de que contamos con múltiples opciones para desarrollar una vida social que responde perfectamente a los intereses de esta población, aún no se le ha creado una educación y una mentalidad que le permita a ellos comprender y entender la necesidad que tienen todos de tener una participación y una independencia social, tener sus propios grupos de referencia para poder ser cada día más válido y poder contar con una mejor calidad de vida.

TABLA No.7

En la Tabla No 7 donde mostramos los resultados según la Escala de Katz, vemos al realizar la evaluación de las Actividades Básicas de la vida diaria, que la mayoría de los ancianos son independientes desde ese punto de vista, no así en otras esferas, o sea que todavía conservan cierto grado de autonomía y validismo. Elemento que se corresponde con la literatura consultada donde se plantea que el 90% de los mayores de 75-84 años son independientes en las actividades esenciales de auto cuidado. Sin embargo, el 46% de los mayores de 84 años necesitan ayuda.
En todo este estudio demostramos cuando aplicamos el instrumento de trabajo escala de Katz que no se corresponde con el resto de los instrumentos aplicados por que este mide solo actividades básicas y la gran mayoría de los adultos pueden realizar este tipo de actividad, pero lo que no le es posible es realizar actividades integradas, e integral sus posibilidades biopsisociales que es lo que se pretende en un futuro pueda alcanzar la población de nuestro municipio y de nuestro país en aras de lograr un longevidad satisfactoria.

TABLA No.8

En la Tabla No. 8 donde se muestra la distribución de los pacientes según las actividades Instrumentadas de la vida diaria en la Escala de Lawton podemos observar que de los 146 pacientes hay 86 de ellos que requieren de asistencia o son dependientes en las tareas.
La valoración funcional es la evaluación de las capacidades físicas del anciano para determinar su autonomía e independencia en el ambiente que le rodea, evitando la incapacidad y estimulando la independencia, por eso es muy decisivo tener presenta la evaluación de los ancianos para poder trabajar en este sentido.

TABLA No.9

Resultados similares se obtienen cuando aplicamos la Escala de Tinetti a la muestra Tabla No. 9, donde vemos como la mayoría de los senescentes se encuentran con limitaciones en la marcha y el equilibrio y solo un escaso número de ellos están sin ningún trastorno en esta esfera, situación similar a la encontrada en otros estudios revisados donde se plantea que las grandes limitaciones propias de la edad comienzan con alteraciones en la actividad y la movilidad y resultan problemas relativamente comunes en la población adulta mayor de edad más avanzada.

De ahí que sea importante fomentar la movilidad y cuando la situación lo indique hacer una evaluación del equilibrio y la marcha del adulto mayor. La detección temprana de incapacidades en el área motriz posibilita la intervención rehabilitadota, en otras ocasiones el examen neuromuscular estándar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y se requiere la observación directa del desempeño motor. 

TABLA No.10


En la Tabla No.10 al realizar el Tamizaje de Nutrición en los ancianos podemos apreciar como se encuentran en Riesgo Nutricional moderado y alto, casi la totalidad de los ancianos estudiados con 118 de ellos.
La dieta tiene un papel muy importante en el desarrollo de enfermedades como la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades, además hay que tener en cuenta que en los ancianos existe una elevada prevalencia de malnutrición, por todas las características presentes en ese grupo de edad. 
También trae como consecuencia un deterioro del sistema osteomioarticular contribuyendo a una sarcopenia marcada posibilitando una disminución de la posibilidad de sostén del adulto mayor, siendo esto una gran limitación en su actividad física diaria.
En el municipio de San José se crean numerosas posibilidades para que los adultos mayores puedan conservar una alimentación adecuada con una dieta balanceada y con una buena evaluación nutricional. Aunque aún los ancianos carecen de cultura e información dietética que los ayude a poder llevar a cabo una nutrición adecuada.
La desnutrición es un problema frecuente en la vejez y supone una clara fuente de fragilidad en el anciano, y da lugar a un mayor número de complicaciones y peor pronóstico de sus enfermedades. La nutrición adecuada en el anciano supone una compleja interrelación de: capacidades físicas de autonomía; condicionantes sociales y económicos muchas veces desfavorables en la vejez y capacidades mentales.
La necesidad de desarrollar políticas que promuevan la protección social y logren el mantenimiento del denominado “Estado de Bienestar” es otro de los aspectos en los que encontramos necesidad de una confluencia de intereses entre planificadores, profesionales y las propias personas afectadas, bien trabajadores en procesos de jubilación, mayores, etc. Aspecto que el médico en la atención primaria de salud debe tener en cuenta en la prevención y educación de este problema.
Todo esto es muy importante para el profesional que trabaja en la Atención Primaria de Salud, y debe ser una herramienta de trabajo de tota conocimiento para el manejo de pacientes con algún tipo de discapacidad. 
Cuba como el resto del mundo y del municipio lajero necesita trabajar sin descanso, unir esfuerzos, porque debe ser interés de todos los ciudadanos de este mundo de prolongar la existencia de la especie humana, pero prolongarla con una calidad de vida óptima. Es por esto que hay que preparar al individuo desde su nacimiento y concientizarlo para tener una vejez sana y hacer de todo ser humano una existencia en nuestro planeta conciente y decidida a vivir mucho y mejor.

PROPUESTA DE DISEÑO ESTRATÉGICO
Objetivos:
- Mejorar indicadores de salud en los adultos mayores en cuanto a capacidad funcional se refiere.
- Apoderar a la población anciana de conocimientos generales para lograr un enfrentamiento adecuado ante las discapacidades a través de la prevención de las mismas y la erradicación de factores de riesgo.
- Aplicar técnicas generadoras de Gerocultura en función del bienestar de los adultos mayores para el mantenimiento de una capacidad funcional, social, biológica y psicológica adecuada.
- Promover salud a través de Agentes de Cambio, radicados en el seno de la propia comunidad donde residen.
- Elevar la calidad de vida, la autonomía y el validismo de la población anciana en nuestro consultorio.

ESCALA DE INTERVENCION
La población diana de este proyecto será el grupo de individuos mayor de 60 años pertenecientes al Consultorio del Médico de la Familia # 7 del Policlínico “Turcios Lima” del Municipio de San José, Provincia La Habana, que representan 146 ancianos.

ALIANZAS ESTRATÉGICAS
Se establecerán alianzas con las organizaciones de masas (CDR, FMC) y otras como, ANAP, Asociación de Combatientes, Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, INDER, Cultura, Educación, Sede Municipal Universitaria.

GRUPOS OBJETIVOS
Establecidos como beneficiarios los ancianos de dicho consultorio urbano, y contando como audiencia secundaria con las familias de todos ellos, necesitamos la imprescindible colaboración de todas las entidades, organismos y organizaciones mencionados en las alianzas para la obtención de los objetivos trazados.

RECURSOS
Médicos y Enfermeras de la Familia (EBS)
EMAG
Audiencias
TV y Video
Material de Escritorio (cartulinas, hojas, lápices, temperas, etc)
Computadora y Otros recursos personales.

DISEÑO TEÓRICO DE ACTIVIDADES
La promoción de la salud comprende un grupo de medidas propuestas en marcha con el objetivo de mantener y/o recuperar un estado óptimo de salud física, mental y social en la población. Este grupo de medidas contiene actuaciones en el ámbito de la educación sanitaria, políticas de salud pública, tratamiento de enfermedades y medidas preventivas.

Es cierto, sin embargo, que en los ancianos la prevención de discapacidades tiene aspectos especiales. En muchas ocasiones las enfermedades están ya presentes y quizás más importantes que los objetivos clásicos de disminuir la mortalidad y aumentar la expectativa de vida, son los objetivos de prevenir y retrasar el deterioro funcional, evitar la dependencia y mantener la autonomía y la calidad de vida.
- La atención debe realizarse sobre el trinomio paciente-familia-comunidad.
- Debe establecerse un plan longitudinal de cuidados.
- Realizar valoraciones periódicas, pues mucho de los problemas que se detecten pueden tener soluciones.
- La atención debe ser coordinada entre los diferentes profesionales del equipo de atención primaria y de los servicios sociales.
- En fases avanzadas de la enfermedad, el paciente debe incluirse en el programa de atención domiciliaria.
- Llevar a cabo actividades continuas de monitorización, a través de visitas periódicas ejecutadas sin esperar a que sean solicitadas. Esto transmitirá confianza y seguridad a la familia.
- Incorporar a los familiares y/o cuidadores a un programa de entrenamiento para atender al paciente con discapacidades.
- Hacer disponible un espacio para la deambulación que pueda ser supervisado y sea seguro.

Las medidas preventivas se clasifican en función de la fase de enfermedad donde se desarrollan. 
- Prevención primaria cuando intentamos evitar la aparición de lesiones y enfermedades actuando sobre factores de riesgo y promocionando hábitos de vida saludables.
- Prevención secundaria que intenta detectar y tratar precozmente enfermedades ya existentes aunque sintomáticas hasta ese momento.
- Prevención terciaria, intenta evitar secuelas, agravamientos, recaídas, así como promocionar la rehabilitación y recuperación de las mismas, cuando la enfermedad está ya establecida.

En los ancianos tienen importancia, aunque la mayor parte de medidas estarán incluidas entre las medidas de la prevención secundaria, al encontrarse las lesiones ya existentes o las enfermedades en su fase inicial en un intento de evitar su progresión, y entre las medidas de prevención terciaria, al intentar evitar incapacidades y proporcionar recuperaciones.

Las actividades preventivas a realizar en el anciano son aplicables en los diferentes lugares donde pueden encontrarse los ancianos. Pueden ser llevadas a cabo tanto de forma ambulatoria a nivel de atención primaria, como durante la hospitalización o institucionalización en residencias o en otros niveles intermedios.

Vacunación útiles en el anciano
- Vacuna antigripal.
- Vacuna antitetánica
- Vacuna antineumocócica

Hábitos de vida saludable recomendables en la población anciana
Los grupos de autoayuda disminuyen la consulta médica y permiten entender los problemas y enfrentar las distintas patologías de personas que concurren a ellos en busca de una solución. “La gente que se acerca a distintos grupos de autoayuda o de prevención obtiene una mejora en su calidad de vida, por lo que luego evita la necesidad de realizar una excesiva cantidad de consultas a los distintos especialistas.

Más allá de edad adulta todavía es recomendable la modificación de estilos de vida y control de factores de riesgo como formas de prevención y promoción de la salud. Si bien, es necesario recordar que estas modificaciones deben comenzar en etapas más precoces de la vida para poder alcanzar un envejecimiento saludable, al evitar enfermedades que van a incidir sobre el mismo.

- Tabaco.
Dejar de fumar de asocia a efectos beneficiosos a cualquier edad y también en mayores de 65 años. En cuanto a reducir los riesgos de estas enfermedades. Por tanto, es una medida recomendable también en esta población.

- Actividad Física.
Se aconseja la práctica regular de ejercicio físico en mayores de 65 años presentando efectos beneficiosos sobre diabetes, hipertensión, caídas, nivel de independencia, osteoporosis, niveles de colesterol y enfermedad coronaria, entre otros. La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada y adaptada teniendo en cuenta sus contraindicaciones. Ejercicios como andar, ejercicios es suelo o silla, bicicleta estática o natación, pueden adaptarse a diferentes circunstancias y necesidades.

- Nutrición.
La desnutrición es un problema frecuente en la vejez y supone una clara fuente de fragilidad en el anciano, y da lugar a un mayor número de complicaciones y peor pronóstico de sus enfermedades. La nutrición adecuada en el anciano supone una compleja interrelación de: capacidades físicas de autonomía: condicionantes sociales y económicos muchas veces desfavorables en la vejez; capacidades mentales.

Otros aspectos que pueden ser valorados en los ancianos con una perspectiva preventiva son:
- La medición de tensión arterial, al menos una vez al año, en personas normo tensas a la hora de detectar este factor de riesgo de primer orden para enfermedad cardiaca y cerebro vascular.
- La especial frecuencia de los problemas de visión en los mayores de 65 años como son, presbicia, cataratas, glaucoma, retinopatía. degeneración macular, etc, y su relación con la presencia de caídas o disminución de la autonomía, hace recomendable su valoración ante cualquier señal de alarma.
- Valoración auditiva y diagnostico por especialista ante la presencia de problemas auditivos que pueden tener trascendencia a la hora de provocar accidentes o aislamiento social en el anciano.
- Atención dental periódica acompañada de una higiene bucal correcta, dado que los ancianos son el grupo de población que acumula mas problemas de salud bucodental en relación con caries, enfermedad periodontal o mala adaptación de sus prótesis
- Indagar y valorar la presencia de incontinencia urinaria, que en ocasiones es causa de caídas, provoca depresión y aislamiento y en ocasiones lleva al ingreso en residencias.
- Valorar la marcha y los factores de riesgo para la producción de caídas como uno de los problemas potencialmente más serios a causa de sus consecuencias, que puedan existir en los ancianos.
- Revisión de los pies por la enorme frecuencia de patologías en los mismos que pueden tener trascendencia en la deambulación.
- Particularmente en diabéticos es importante, por las complicaciones que se pueden plantear: isquemia o falta de riego, úlceras, etc.
- Evaluación de la situación cognitiva cuando exista sospecha de deterioro mediante test de detección, sencillos de aplicar en una primera evaluación.

Estas son, sin ánimo de ser exhaustivos, algunas de las medidas y recomendaciones posibles. Parte de la actividad clínica de su médico de atención primaria y su geriatra, en función de los programas y políticas de actuación puestas en marcha por las autoridades sanitarias, estarán orientadas en este esfuerzo preventivo sobre la salud de nuestros mayores.

El tratamiento de la discapacidad está encaminado a una mejor adaptación de la persona y a un cambio de conducta. La atención sanitaria es considerada como una cuestión primordial y en el ámbito político, la respuesta principal es la de modificar y reformar la política de atención a la salud. Por otro lado, el modelo social de la discapacidad, considera el fenómeno principalmente como un problema “social”, desde el punto de vista de la integración de las personas con discapacidad en la sociedad.

La discapacidad no es un atributo de la persona, sino un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente social. Por lo tanto, el manejo del problema requiere la actuación social y es responsabilidad colectiva de la sociedad hacer las modificaciones ambientales necesarias para la participación plena de las personas con discapacidad en todas las áreas de la vida social.
La clasificación utiliza un enfoque “biopsicosocial”, con el fin de conseguir la integración de las diferentes dimensiones de la discapacidad. Por lo tanto, se intenta lograr una síntesis que ofrezca una visión coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde una perspectiva biológica, individual y social. 

Todas estas actividades serán evaluadas según se establezcan los plazos de ejecución y supervisión, a través de un monitoreo constante por los responsables destinados, que tendrán como líder al Médico de la Familia el cual será encargado de ir realizando evaluaciones de proceso, para al final determinar el impacto obtenido y la obtención de los objetivos trazados.

CONCLUSIONES
- Predominaron las femeninas de 70 a 74 años de edad, blancos y con parejas acompañantes.
- Casi la mitad de los estudiados se encontraron en los estadios de fragilidad y necesidad biomédicas.
- Más de la mitad de los ancianos se encuentran con alteraciones en la evaluación psicológica y social.
- Alrededor de un 23,2% presentan alteraciones para la realización de las Actividades Básicas de la vida diaria.
- La Escala de Tinetti para la evaluación de la marcha y el equilibrio fue positiva de alteración a la mayoría de los ancianos evaluados.
- Se encontró graves problemas en la nutrición de los ancianos. Un 80.7% de ellos tiene algún riesgo nutricional.
- La discapacidad es un complicado conjunto de condiciones creadas por el ambiente social con un enfoque “biopsicosocial”.

RECOMENDACIONES
- Mantener una sistematicidad con el Programa del Adulto Mayor, con una visión integral, y con participación comunitaria.

- Realizar todo tipo de intervenciones en la Tercera Edad para garantizar una longevidad satisfactoria en la población cada día más anciana.

- Entrenar a los Médicos de Familia en la Evaluación Geriátrica Multidisciplinaria.

- Comenzar la educación para una longevidad satisfactoria en etapas muy tempranas de la vida.

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.47. Autocuidado de la salud para el adulto mayor: manu. [Monografía en Internet]. Lima: MIMDES; 2003. [Consultado 2007 Febrero 4]. URL disponible en: http://Base de datos Lilacs48. Vega García E. Evaluación Geriátrica. En: Tratado de Geriatría y Gerontología Clínica La Habana: Científico Técnica; 1999. p. 70-71.

ANEXO 1
EVALUACION COGNITIVA (MMSE) Modificado

1- Por favor, dígame la fecha de hoy. 
mes __________________
día mes _________________ 
Año ___________________
Día semana ______________ Total: _______ 


2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después que los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar más tarde. 
Árbol ________
Mesa ________
Avión _________


Total ______

3. ahora voy a decirle unos números y quiero que lo repitan al revés:
1 3 5 9
Respuesta 
Paciente 

Respuesta correcta: 9 7 5 3
Total _________

4. Le voy a dar un papel. Tómelo con su mano derecha, dóblelo por la mitad con ambas manos. Colóquelo sobre las piernas.
Toma papel ________
Dobla______________
Coloca _____________ Total ___________



5. Hace un momento la leí una serie de 3 palabras Ud. repitió las que recordó. Por favor dígame ahora cuáles recuerda.


Árbol __________
Mesa___________
Avión __________ Total___________

6. Por favor copie este dibujo:
Muestre al entrevistado el dibujo con los círculos que cruzan. La acción está correcta si los círculos no cruzan más de la mitad. 
Correcto: ____________


La puntuación máxima es de 19 puntos y a partir de 13 puntos o menos se surgiere déficit cognitivo. Si el paciente tiene a un familiar o a un cuidador, pídale al familiar o cuidador que responda a las preguntas de la Escala Pleiffer.

ANEXO 2
TEST DE YESAVAGE


ANEXO 3
ÍNDICE DE KATZ
Evaluación de las Actividades Básicas de la Vida Diaria

I

ANEXO 4
ESCALA DE LAWTON

INDICE PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD).



ANEXO 4
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA

Equilibrio
Silla: El adulto mayor debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Se le lee las siguientes instrucciones para cada una de las maniobras.
1. Sentado
0 = se inclina o desliza en la silla.
1 = se sienta firme y seguro pero sin el criterio del # 2.
2 = se sienta firme y seguro con el trasero tocando el respaldar de la silla y 
los muslos en el centro de la silla.

2- Equilibrio
0 = Incapaz de mantener una posición segura en la silla.
1 = se inclina o desliza un poco aumentando la distancia entre su trasero y el respaldar de la silla.
2 = de la silla
3 = se mantiene sentado sentado firme, seguro y en una posición erecta.

3- Levantarse
0 = incapaz, sin ayuda o requiere más de tres intentos.
1 = capaz, pero necesita tres intentos.
2 = capaz en dos o menos intentos.

4- Equilibrio inmediato (primeros 5 seg.) al levantarse
0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco)
1 = estable, pero usa andador, bastón, muleta u otros objetos de soporte
2 = estable, sin usar bastón u otros soportes. 
Parado

5- Equilibrio en pie
0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco) 
o solo se 
1 = mantiene por 3 segundos
2 = estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos de soporte o 
solo se 
Mantiene por 4-9 segundos.
3 = estable sin usar bastón u otros soportes por 10 segundos
Tiempo: ____ ____, ____ segundos

6. Empujón (la persona en la posición máxima que pudo obtener en # 5; el examinador parado detrás de la persona, trata de moverla ligeramente por la cintura hacia atrás)
0 = La persona tiende a caerse
1 = de más de dos pasos hacia atrás
2 = se mantiene firme o se mueve menos de dos pasos hacia atrás

7. Se para en la pierna derecha sin ayuda
0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos
1 = capaz por a ó 4 segundos
2 = capaz por 5 segundos
Tiempo: ____ ____, ____ segundos

MARCHA
Instrucciones: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros) dobla y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador.

1. Inicio para la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”)
0 = cualquier duda o vacilación, o múltiples intentos para comenzar
1 = no está vacilante

2. Trayectoria (Estimada en relación a la cinta de medir colocada en el piso, se observa la desviación de un pie durante el recorrido de 3 metros)
0 = desviación de la marcha
1 = desviación moderada o leve, o utiliza ayudas
2 = recto, sin utilizar ayudas


3. Pierde el Paso (Tropieza o se tambalea)
0 = si, y se pudo haber caído o perdió más de dos pasos
1 = sí, pero lo recuperó sin peligro o perdió solo dos pasos o menos
2 = no perdió el paso

4. Gira (da la vuelta mientras que camina)
0 = inestable, peligro de caerse
1 = algo inestable, se tambalea, pero recupera, usa andador o bastón
2 = estable, no usan ni andador ni bastón

4. Marcha con presencia de Obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el camino, con una separación de cuatro pies)
0 = incapaz de cruzar los dos obstáculos, inestable y peligro de caerse al intentar cruzar los obstáculos, o evita cruzar los obstáculos o pierde el 
paso tratando de cruzarlos
1 = capaz de cruzar los obstáculos, pero se tambalea un poco aunque logra recuperarse sin peligro de caerse y no pierde más de dos pasos
2 = capaz de cruzar los obstáculos y no pierde el paso de hacerlo

ANEXO 5
TAMIZAJE DE NUTRICIÓN EN LA COMUNIDAD



Si la puntuación total es: 
0-2 Bueno
3-5 La persona está en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona de cómo puede mejorar su estado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses.
6 ó más La persona está en riesgo nutricional alto. Requiere examen de su estado nutricional.

ANEXO 6
DEFINICION CUANTITATIVA DE LOS PACIENTES

Evaluación Social

3. Adecuado funcionamiento familiar y no afectado por riesgos sociales.
2. Paciente en estado de fragilidad social.
-Que se encuentra solo y no cuenta con grupos sociales para compartir.
-Con dificultades para la movilidad en le hogar y presenta barreras arquitectónicas.
-Solo sin redes de apoyo y sin facilidades para acudir al médico.
-Solo con barreras arquitectónicas
-Con ingresos económicos entre $ 75.00 y $ 115.00.
-Con disfunción familiar.

1. En estado de probable necesidad social.
-Per cápita menos de $ 74.00.
-Paciente solo con dificultades para la movilidad en el hogar y presencia de barreras arquitectónicas.
-Paciente solo que necesita cuidador y este esté enfermo y/o tenga edad avanzada y/o trabaje y/o tenga signos de agotamiento.
-Paciente con disfunción familiar y/o evidencias de abuso y maltrato.

Evaluación Psicológica

3. Paciente que no cumple los criterios 2 y 1.
2. Estado de fragilidad psicológica
    - Trastorno cognitivo sin dependencia funcional.
    - Diagnóstico de demencia que puede cuidarse solo.
    - Alteración afectiva sin dependencia funcional.

1. Necesidad Psicológica
- Trastornos cognitivos y/o trastornos de conducta, sin diagnóstico previo con dependencia familiar.
- Diagnóstico de demencia que no puede cuidarse solo.
- Alteración afectiva sin dependencia familiar.
- Intento suicida reciente.

Evaluación Biomédica
3. Paciente que no cumple los criterios 2 y 1
2. Paciente en estado de fragilidad biomédica
    - Paciente con patologías biomédicas que lo hacen dependiente para al menos 2 de las siguientes AIVD:
    -  Ir de compras.
    - Preparar alimento.
    - Manejo de la casa.
    - Transportarse.
    - Uso de Medicamentos.

Condiciones Biomédicas con alto riesgo de afectar la funcionabilidad como:
- Uso inadecuado de medicamentos.
- Alcoholismo.
- Trastornos sensoriales con Tinetti alterado.
- Caídas en el último mes y Tinetti alterado.
- Parkinson y caídas en el último mes.
- Caídas en el último mes y osteoporosis.
- Escala de Norton < 12.
- Indice de masa corporal < 20 ó 25 Kg/m².

1. Paciente en Estado de Necesidad Biomédica.
Paciente con Patologías Biomédicas que lo hacen dependiente en al menos 1 de las siguientes ABVD:
Ejemplos: 
- Fractura de cadera<3 m3ses.
- Síndrome de inmovilidad.
- Estado confusional agudo.
- Trastorno motor.

Evaluación Funcional.
En la evaluación de las funciones en el anciano, para determinar su capacidad de vida independiente en su medio ambiente, fomentar su autonomía y disminuir la discapacidad.
Las funciones físicas del anciano se dividen en:
- Actividades básicas de la vida diaria.
- Actividades instrumentadas de la vida diaria.
- Actividades avanzadas de la vida diaria.

Utilizamos la escala de Katz, para medir las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): este índice clasifica a los pacientes en 6 grupos, desde la máxima independencia hasta la máxima dependencia, considerando independiente, a una persona que no precisa ayuda, o utiliza ayuda mecánica para realizar dichas actividades y dependiente, aquella persona que necesita ayuda o supervisión para realizar las actividades de la vida diaria. Aparte de este existen otros instrumentos como son Escala de Incapacidad Física del Hospital Central de la Cruz Roja, escala de rápida incapacidad, escala de evaluación de autocuidado de KENNY, escala del Centro Geriátrico de Filadelfia. Para medir las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD) que son aquellas relacionadas con la adaptación al medio que las rodea (escribir, leer, limpiar, usar el teléfono, utilizar la medicación, manejo del dinero, usar transportes públicos) utilizamos la Escala de Lawton, que consta de 8 ítems, cada uno de los cuales plantea una serie de posibilidades atribuyéndose 1 punto a las independientes y 0 a las dependientes.

Evaluación Funcional.
3. Paciente funcionalmente independiente.
2. Paciente con probable estado de fragilidad funcional.
    - Dependientes para realizar algunas o todas las actividades instrumentadas de la vida diaria con o sin incontinencia.
1. Paciente con probable estado de necesidad funcional 
    - Son aquellos pacientes dependientes para realizar algunas o todas las actividades básicas de la vida diaria, sin tener en cuenta la continencia y todas las actividades instrumentadas de la vida diaria.

ANEXO 7


ANEXO 8



Facultad de Ciencias Médicas de La Habana
Policlínico Docente Comunitario
“Turcios Lima”
San José de las Lajas


AUTORES
1. Dra..Olga María Delgado González
Especialista de Ier grado Gerontología y Geriatría. Hospital General 
Docente “Leopoldito Martínez”

2. Dr. Rubén Yora Orta.
Especialista de Primer grado en anestesiología y Reanimación. Diplomado en 
Cuidados Intensivos y Administración de Salud. Profesor Asistente de 
Farmacología Clínica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la 
Habana. Director del Hospital.

3. Dr. Generoso Torres Fuentes
Especialista de primer grado en Urología. Profesor Asistente de Urología del Instituto superior de Ciencias Médicas de la Habana.

Tutor: Dr. Pedro Antonio Alonso Oviedo
Especialista de Ier grado Gerontología y Geriatría, Hospital General Docente 
“Leopoldito Martínez”. Profesor Asistente de Medicina del Instituto superior 
de ciencias Médicas de La Habana.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MASTER LONGEVIDAD SATISFACTORIA

Hospital General Docente “Leopoldito Martínez”
San José de las Lajas, La Habana, Cuba.

2007

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