Monografias | La Terapia con laser blanco en el manejo de lafistula biliodigestiva

RESUMEN
Se revisaron los datos de 218 pacientes con fístulas externas en el período de 1989 a 2004. Se crearon dos grupos: el primero de 100 pacientes, no recibió terapia con láser; el segundo con 118 casos, sí.

Del grupo que no recibió Laserterapia al 83,00 % se le cerró la fístula sin tratamiento quirúrgico, ocurriendo antes del vigésimo día en el 57,33 %; la media para el cierre fue de 20,22 días por paciente. En el segundo grupo, tratado con Láser, el 85,59 % cerró la fístula sin tratamiento quirúrgico, lográndose antes de los veinte días en el 89,11 % de estos; la media fue de 15,67 días. Hubo un mayor por ciento de cierre no quirúrgico en las fístulas de alto gasto que recibieron Láser con 80,82 % contra el 71,15 % de las que no tuvo esta modalidad terapéutica. La mortalidad total fue de un 11,40 %.

INTRODUCCIÓN
La aparición de un fístula biliodigestiva externa es una complicación grave y temida por todo cirujano dada su alta morbimortalidad.

Producto de diversas situaciones patológicas puede establecerse una comunicación anormal de distintos sectores del aparato digestivo con el exterior dando lugar a la aparición de una fístula. Se dividen: en alto, moderado o bajo gasto en dependencia de la cantidad de líquido drenado, siendo los 200 ml diarios el límite entre las dos últimas. (1) (2)En la actualidad, gracias a los avances terapéuticos, muchas fístulas cierran sin tratamiento quirúrgico. El correcto balance nutricional e hidroelectrolítico, la disminución del gasto y la protección de la piel constituyen los pilares fundamentales del tratamiento conservador. (3) (4)

El rayo Láser de baja potencia posee múltiples propiedades que lo convierten en útil pilar del tratamiento de la fístula; el estímulo de la microcirculación, la regeneración y la granulación tisular constituyen beneficios que justifican su empleo. (5)

Ha sido interés del Servicio de Cirugía de nuestro hospital realizar este estudio con el propósito de avalar los beneficios que la terapia con Láser blando puede brindar en el manejo de los pacientes con fístulas biliodigestivas.

MATERIAL Y MÉTODO


MÉTODO
Se divide la muestra en dos grupos:

Se recopilan todos los datos necesarios en la encuesta y se procede a comparar los resultados terapéuticos en ambos grupos dando respuesta a cada uno de los objetivos específicos.

Tratamiento conservador incluye:
· Hiperalimentación parental.
· Dieta hiperproteica.
· Guayaba, queso, vino Tinto.
· Antibióticos.
· Protectores de la piel.
· Rayo Láser de baja potencia.

Cierre precoz: aquel que ocurre con tratamiento conservador antes de los 20 primeros días.

RESULTADOS
· Se trataron 218 pacientes con F.B.D., 100 de ellos no recibieron terapia con láser; 118 si fueron tratados con la misma.
· Fueron más frecuentes los pacientes con más de 41 años (168 pacientes, 79,00 % ) el grupo de 41-50 acogió al mayor número de casos; 60.
· Apareció el FBD con más frecuencia en el sexo masculino, 125 pacientes para un 57,34 %.
· La oclusión intestinal fue la responsable de la aparición de FBD en 43 pacientes; la úlcera péptica en 37 y la neoplasia maligna de colon en 30 enfermos,
· La localización de la FBD se comportó de la siguiente manera: del intestino delgado hubo 80 casos, 62 correspondieron al colon; 35 y 34 respectivamente pertenecieron a la ubicación biliopancreática y duodenal; los menos frecuentes fueron las esofágicas y la gástrica con 4 y 3 pacientes cada una.
· En las tablas 2 y 3 se exponen los resultados obtenidos al final del tratamiento.
· El grupo I que no recibió laserterapia presentó un cierre con tratamiento no quirúrgico en 83 pacientes para un 83,00 %, a los 17 restantes fue necesario operar o fallecieron producto de la FBD.
· Existió un cierre precoz (antes de los veinte primeros días) en 48 pacientes de este grupo lo que equivale a un 57,83 %. La media de un cierre fue de 20,22 días / paciente.
· El grupo II presentó un cierre con tratamiento conservador en 101 pacientes (85,59 %). En un total de 90 casos tratados con láser se cerró la FBD antes del vigésimo día, valor este que equivale al 89,11 %. La media fue de 15,67 días / paciente para el cierre.
· Hubo mejor por ciento de cierres de FBD de alto gasto en el grupo que recibió Láser 80,82 % contra el 71,15 % de los que no. (Tabla No. 4)
· No existieron diferencias significativas en cuanto al por ciento de mortalidad en ambos grupos. Grupo I 11,00 % y Grupo II 11,86 %. El número de fallecidos ascendió a 25 para un 11,47 %.

DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Establecer una discusión y dar conclusiones sobre el manejo de la FBD es complejo por los disímiles criterios existentes dada la gran variabilidad de elementos que pueden influir en un resultado terapéutico determinado. La evolución de la FBD depende de muchos factores: características anatómicas del trayecto, gasto, presencia o no de sepsis, desnutrición, desequilibrio hidromineral entre otros. (6) (7)

Existen, a pesar de lo expuesto anteriormente, algunos elementos de concordancia; la edad, el sexo y las causas etiológicas no sufren grandes variaciones entre un estudio y otro.

Muchos trabajos concuerdan con el nuestro en el cual fue más frecuente la FBD a partir de la cuarta década de la vida, predominó el sexo masculino con un 57,34 % y las causas etiológicas mas frecuentes fue la oclusión intestinal (19,72 %), la úlcera péptica perforada (16,97 %) y la neoplasia maligna de colon (13,76 %). (8) (9) (10)

Partiendo de la clasificación que aparece en algunos textos (2) (7) donde se plantearon los 200 ml como límite entre las FBD de alto y bajo gasto se constató en nuestro estudio un 57,84 % de fístulas de alto gasto. Con respecto a la ubicación anatómica, fueron más frecuentes las de intestino delgado (36,70 %) y las de colon (28,44 %).

Múltiples son los métodos terapéuticos empleados actualmente que tienen como objetivo la reducción del gasto del contenido drenado por la FBD así tenemos; la somatostatina, (11) (12), el cianoacrilato - histoacril (16), etc.

Se sabe en nuestros días de los efectos que tiene el Láser blando sobre la reparación y regeneración tisular. (17) (18) No obstante, no se constató en nuestra revisión ningún trabajo que empleara esta fuente lumínica para el tratamiento de la FBD.

Entre los dos grupos de nuestro estudio el que recibió laserterapia presentó una discreta disminución de los fracasos con el tratamiento conservador de aproximadamente un 3 % aunque no la consideramos significativa.

Fue evidente el mayor número de casos que cerraron su fístula antes de vigésimo día (cierre precoz) en el grupo II, siendo esta diferencia de 31,28 % (Grupo I – 57,83 % y Grupo II 89,11 %) ver Tablas No, 2 y 3.

Se alcanzó además una media de cierre de la fístula muy inferior en el grupo II con 15,67 días / paciente respecto al grupo I que presentó un valor de 20,22 días / paciente.

La terapia con Láser permitió también un cierre no quirúrgico de un 9,67 % más de pacientes con FBD de alto gasto. (Tabla No. 4) No existieron diferencias importantes en las de bajo gasto en ambos grupos.

De todos estos datos podemos concluir que si bien la laserterapia no condiciona un incremento importante en cuanto a los casos que cierran su fístula con tratamiento conservador, si disminuyen considerablemente el tiempo necesario para el cierre de las mismas y favorece además una mayor curabilidad de las fístulas de alto gasto.

Por último en nuestro estudio hubo 25 fallecidos para un 11,46 inferior a muchos de los trabajos revisados en los cuales la mortalidad oscila entre un 15,3 % y un 27,8 %. (19) (20) (21) (22)

CONCLUSIONES
1. Pertenecer al sexo masculino, tener más de 40 años y presentar antecedentes de oclusión intestinal, úlcera duodenal perforada o neoplasia maligna de colon, constituyeron las variables más sobresalientes.

2. Las fístulas de intestino delgado con 36,70 % y las de colon con 28,44 % fueron las más frecuentes. Predominaron las de alto gasto constatándose en el 57,34 %.

3. Se logró mayor porcentaje de cierre con tratamiento conservador en el grupo II.

4. Hubo cierre precoz en el 89,11 % del grupo II que empleó el Láser, muy superior al 57,83 del grupo I.

5. La media de cierre con terapia conservadora fue de 15,67 días en el grupo II , inferior a la del grupo I.

6. Se alcanzó mayor índice de cierre de las fístulas de alto gasto con laserterapia. Fue similar el comportamiento para las de bajo gasto.

7. La mortalidad fue similar en ambos grupos. Hubo un total de 25 fallecidos para un 11,47 %.

TABLA No. 1: Distribución de la muestra según grupos designados”

Fuente: Dpto. de Registros Médicos
1999-2005

TABLA No. 2: “Comportamiento de la muestra según edad”

Fuente: Dpto. de Registros Médicos
1999-2005

TABLA No. 3: “Comportamiento de la muestra según sexo”

Fuente: Dpto. de Registros Médicos
1999-2004

TABLA No. 4: “Comportamiento de la muestra según causa etiológica”

Nota: Se recogen las causas más frecuentes que constituyeron al menos un 3 % de la muestra
Fuente: Dpto. de Registros Médicos
1999-2005

TABLA No. 5: “ Comportamiento de las fístulas de acuerdo a su localización”

Fuente: Dpto. de Registros Médicos
1999-2005
Se observó predominio de las fístulas de intestino delgado y de colon.

TABLA No. 6: “ Evolución después del tratamiento ”. GRUPO I.


TABLA No. 6 A: “Cierre de las Fístulas por días”.


TABLA No. 7: “Evolución después del tratamiento”. GRUPO II.


TABLA No. 7 A: “Cierre de las Fístulas por días”


TABLA No. 8: “ Comportamiento del cierre según gasto de la fístula”


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Fisher, JE. The patophysiology of enterocutaneous fistulas. W-J-Surg 1997; 7: 446-60.
2. Domínguez, J. Fístulas intestinales, modalidad de tratamiento. Trabajo para optar por el título de Especialista de 1er Grado en Cirugía General. C. Habana 1991.
3. San Martín, H. Tratamiento conservador de las fístulas intestinales postoperatorias de alto débito. Enf-Ap-Dig 1998; May: 567-73.
4. Herrera, FA.. Revisión de 40 fístulas digestivas tratadas con nutrición parental. Cirug-Esp 20029; 40 Nov-Dic: 131-3.
5. Garrigó, A. Efectos biológicos de la radiación Láser de baja potencia. Rev-Cub-Estom 1994; 31:18-21.
6. Fuster, CE 3rd; Lefor, A. General management of gastrointestinal fistulas. Reconitien, stabilization and correction of fluids and electrolyte imbalance. Surg-Clin-N.A. 1996; 76(5): 1034-48.
7. Morris, PJ; Malt, RA. Oxford textbook of surgery. Oxford University Press. Oxford, 1998: 980-82.
8. Madiba, TE. Nutritional support in the management of external pancreatic fistulas.(Abstract) G-Afr-J-Surg 2003; 33 (2): 81-4.
9. Pringle, WK. The management of patients with enterocutaneous fistulas. J-Wound Care 2002; 4 (5): 211-3.
10 Urbanowicz, K ; Malinowski,P. Treatment of external postoperative fistulas of the gastrointestinal tract. Acta-Chir-Hung 2005; 36(1-4): 162-3. 
11 Bakhotmah,MA. Succesful control of external biliary fistula using SMS 201-995 in child. HPB-Surg 1999; 9(3): 183-4.
12 Kokac, S. Treatment of external biliary, pancreatic and intestinal fistulas with a somatostatin analog.Dig-Dis 1999; 12(1): 62-8.
13 Niv, V. Effect of octreotide on gastrostomy effluents: a physiologic study of fluid and electrolyte balance. An-Surg 1997; 63(11): 1007-10.
14 Martineau, P. Is octreotride a new hhope for enterocutaneous and external pacreatic fistulas closure ?. Surg-Clin-NA 1996; 76(5): 1191-8.
15 Cellier,C, Hurtington, O Jr; de Gosse, HI. Upper gastrointetinal tract fistulae; endoscopic obliteration with fibrin sealant. Abstract. Yakugaku-zasshi 2005; 116(10); 783-91.
16 Santos, F. Enterocutaneous fistulas: an unusual solution. World-J-Surg 1997; 2195): 500-4.
17 González, H.y Alvarez, R. Regeneración de tejidos estimulados por Laser He-Ne. Gaceta- Médica 1991; 2(1):77-87.
18 Bello, F. Efecto terapéutico del Laser He-Ne en las heridas sépticas. Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Cirugía General, C.Habana. 1992.
19 Hebrero,J.Tratamiento consevador de las fístulas intestinales postoperatorias de alto débito. Rev-Esp –Enf -A-Digest 2001; 73(5): 567-73.
20 Supe, A; Quitz, JK. Factors predicting morbidity and mortality in intestinal fistulae. Am-Surg 1997; 63(5): 406-9.
21 Martínez, D. The outcome of intestinal fistulae:The Luoisiana State University Medical Center-Shreveport experience. Am-Surg 1998; 64(3): 252-4.
22 Norton, LW. Surgical Decision Making. W.B Saunders Company. 3 rd. Edition Pensilvania 2003; 148-50. 

HOSPITAL- FACULTAD
DR. SALVADOR ALLENDE
CIUDAD DE LA HABANA
2007

AUTORES: 
Dra. Miladys Martín Alzugaray Especialista de 2do Grado en Cirugía General
Dr. Manuel Ricardo Veloz Especialista de 1er Grado en Cirugía General
Dr. Jorge P. Uriarte Angulo Especialista de 2do Grado en Cirugía General
Dra. Mylene de los A. Rodríguez Artiles Especialista de 1er Grado en Geriatría y Gerontología

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