Monografias | Calidad de vida en el paciente geriatrico quirurgico. Un rego en cirugia general

La calidad de nuestra vejez, depende pues de lo que hallamos hecho, para prepararla y aceptarla como la culminación de nuestra existencia.
Valdes Mier

RESUMEN
Ante la necesidad de brindar más salud a los años y con el apoyo del desarrollo científico, la Cirugía General ha adoptado nuevos conceptos en la calidad de vida del paciente geriátrico quirúrgico. En este año se ha calculado que la población anciana se incrementó en un 91% en relación con el año 1970. 

Este trabajo se desarrolló con el objetivo de determinar la calidad de vida del paciente geriátrico quirúrgico. Se realizó una investigación descriptiva correlacionar aplicándoles diversas escalas de evaluación a una serie de casos con carácter prospectivo. 

Se incluyeron al azar 100 pacientes operados de 60 años y más que fueron atendidos en el servicio de Cirugía General en este año 2007, a los cuales se les realizó una evaluación general integral pre y pos operatorio. Se estudiaron la edad, sexo, enfermedades coexistentes y diagnóstico quirúrgico, se clasificaron los pacientes según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Se analizó el sitio de ingreso posterior a la intervención y las complicaciones pos operatorias. 

Se aplicó el sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS), realizándose una evaluación funcional analizando el índice de Katz y añadimos además como índice de desempeño la escala de rendimiento de Karnosvky, haciéndose un análisis de estos índices con la escala de recuperación de Glasgow al egreso. 

Las variables obtenidas fueron introducidas en una base de datos y analizados estadísticamente en el programa Epi info 6,0 utilizando las medidas de tendencia central, media aritmética y la distribución cualitativa así como la desviación estándar. 

Se compararon los datos mediante el test de student utilizando tablas de contingencia con análisis mediante el test de Fisher para relacionar variables. Se encontró que la edad es un importante indicador para predecir letalidad en el anciano quirúrgico, observándose que los tiempos anestésicos prolongados pueden influir en dicha letalidad. 

Las enfermedades coexistentes en los ancianos se relacionan con mayor mortalidad, resultando la HTA y la Cardiopatía isquémica los padecimientos más frecuentes, siendo las neoplasias seguidas de la oclusión intestinal las patologías que con mayor influencia llevaron al anciano al quirófano. Además en nuestro estudio existe una estrecha relación entre el estado físico previo según la ASA y la evolución final de los ancianos.

INTRODUCCION
Ante la necesidad de brindar más salud a los años y con el apoyo del desarrollo científico, la Cirugía General ha adoptado nuevos conceptos en la calidad de vida del paciente geriátrico quirúrgico. En 1980 la población de mayores de 60 años en los países desarrollados constituía el 15% mientras en los países subdesarrollados era de sólo un 6,2%. En este año se ha calculado que la población anciana se incrementó en un 91% en relación con el año 1970, 230 millones viven en los países desarrollados y 360 millones en los subdesarrollados. (1-4)

Por otra parte, cada vez las personas de edad avanzada son más viejas, con el consiguiente aumento de grupos de ancianos más débiles y frágiles. En este año se ha estimado que existen el doble de las personas de 80 años y más. (5-6) Se puede afirmar, que la edad cronológica no constituye una contraindicación formal en pacientes de tercera edad, para ser sometidos a una intervención quirúrgica. Los problemas quirúrgicos de las personas ancianas, se han hecho y se harán cada vez más numerosos y complejos. (7)

El aumento espectacular del número de enfermos ancianos admitidos en los hospitales quirúrgicos prueba que los médicos tratantes deben estar familiarizados con este tipo de pacientes y con las particularidades quirúrgicas de los mismos. (8-10)

El desenlace exitoso de una operación quirúrgica en un paciente longevo depende de los mismos principios biológicos que gobiernan los procesos de recuperación en cualquier edad. En el anciano, se reduce la labilidad de uno o varios sistemas de órganos, para asumir la carga extra de trabajo, en respuesta a la lesión del tejido o a las alteraciones del ambiente celular. Los más afectados por el envejecimiento celular y la enfermedad crónica son los sistemas: cardiovascular, pulmonar, renal y nervioso central. (11-15)

Algo que si debe tenerse en cuenta al tomar la decisión de operar a un paciente de edad avanzada es la posibilidad de que los beneficios de la cirugía sobrepasen los riesgos de la misma. (16) Consideramos que la valoración Pre operatoria es fundamental, esto aunado a otros procederes y cuidados en el paciente longevo determinará la calidad de vida del paciente geriátrico quirúrgico

Toda esta problemática nos motivó a realizar este trabajo, además por ser uno de los programas priorizados por nuestro centro, creímos prudente realizar esta investigación.

OBJETIVOS
GENERAL:
Determinar la calidad de vida del paciente geriátrico quirúrgico.

ESPECIFICOS:
1. Realizar una caracterización general de un paciente longevo operado, teniendo en cuenta edad, sexo, enfermedades coexistentes y diagnóstico quirúrgico.
2. Valorar la relación entre el estado físico previo según el ASA y la evolución final de los ancianos operados.
3. Establecer una comparación entre el tiempo anestésico y la mortalidad.
4. Relacionar el sitio de ingreso posterior a la intervención, además de la aplicación del sistema de puntuación de intervención terapéutica, índice de Katz y Karnosvky, con la recuperación final del paciente quirúrgico.
5. Distribuir a los pacientes ancianos operados según el tipo de complicación.

MATERIAL Y METODO
Escenario: Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima

Pacientes: Se incluyeron al azar 100 pacientes operados de 60 años y más que fueron atendidos en el servicio de Cirugía General en el año 2006, a los cuales se les realizó una evaluación general integral pre y pos operatoria.

Diseño del estudio: Se realizó una investigación descriptiva correlacionar aplicándoles diversas escalas de evaluación a una serie de casos con carácter prospectivo.

Obtención de la información: Se obtuvo a través de una encuesta diseñada para el estudio (Anexo I)

Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, enfermedades coexistentes y diagnóstico quirúrgico, se clasificaron los pacientes según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, Anexo II). Se analizó el sitio de ingreso posterior a la intervención y se aplicó el sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS, AnexoIII), estableciéndose 4 categorías entre rangos definidos de puntos, a partir de la suma de los mismos, obtenidos por las diferentes intervenciones. Los 4 niveles de gravedad identificados fueron: primer nivel o clase I (0-9 puntos), segundo nivel o clase II (10-19 puntos), tercer nivel o clase III (20-39 puntos) y cuarto nivel o clase IV (40 puntos o más).

Se estudiaron las complicaciones pos operatorias. Se realizó una evaluación funcional analizando el índice de Katz (17) (Anexo IV), estableciendo 7 categorías, añadimos además como índice de desempeño la escala de rendimiento de Karnosvky (18) (Anexo V). Se hizo un análisis de estos índices con la escala de recuperación de Glasgow al egreso (Anexo I). La cual diferencia entre 5 grados de recuperación en consecuencia con la autonomía e independencia del paciente considerándose con buena mejoría o incapacidad ligera las categorías (I-II); es decir los enfermos con un grado de autonomía aceptable.

Análisis estadísticos: Las variables obtenidas fueron introducidas en una base de datos y analizados estadísticamente en el programa Epi info 6,0 utilizando las medidas de tendencia central, media aritmética y la distribución cualitativa así como la desviación estándar. Se compararon los datos mediante el test de student utilizando tablas de contingencia con análisis mediante el test de Fisher para relacionar variables.

Para apreciar la fuerza de asociación entre los individuos y el punto final de medición, la muerte, se estudió el riesgo relativo (RR) y sus intervalos de confianza ( IC ).
Los resultados fueron considerados como positivos cuando p£0.05 y muy significativos cuando p£0.01.

Para determinar la efectividad y eficacia de las escalas de evaluación en relación con el pronóstico final hallamos sensibilidad (S). Especificidad (E). Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN). Definiendo sensibilidad como la probabilidad de que el test fuera positivo en los fallecidos. La especificidad como la probabilidad de que la prueba fuera negativa en los vivos. El valor predictivo positivo como la proporción de individuos con la prueba positiva que fallecieron y el valor predictivo negativo como la proporción de individuos con la prueba negativa que sobrevivieron, considerando positivos los índices iguales y superiores a la categoría D del Katz, para el TISS valores superiores a 20 y para el Karnovsky menores de 50.

Los resultados se expresan en tablas y gráficas diseñadas para tales efectos.

RESULTADOS Y DISCUSION
Aunque los factores genéticos y ambientales influyen en la expresión biopsicosocial del envejecimiento individual, la edad cronológica es un importante indicador para definirlo. En nuestro estudio la edad media de la totalidad de los ancianos fue de 73,1±10,04 rango de 60 a 96 años, siendo altamente significativa la relación entre los medios determinados según evolución final observando una media superior en los fallecidos (78,13±9,3) donde se ha descrito mayor fragilidad .

Scoleta (10) ha descrito en cirugía con un mismo grado de intensidad una mortalidad 5 veces en gerontos que superan los 70 años y 25 veces más en los mayores de 80, los que se agrupan en la categoría de ancianos frágiles. En nuestra investigación la mortalidad en el grupo etáreo entre 70-79 años fue de 14,3%, ascendiendo a 42,8% entre los ancianos de 80-89 años, observándose una evolución favorable en los afectos dentro del rango entre 60-69 años siendo precisamente el grupo de mayor porcentaje (45%). Lo cual coincide con otros estudios relacionados. (20-22) Prevaleció el sexo masculino (69%) sobre el femenino (31%), con una distribución +- uniforme al egreso.

La categoría diagnóstica de mayor porcentaje fueron las neoplasias (37%), representando a su vez el 28,5% de los fallecidos, siguiendo en orden la oclusión intestinal (25%), con una cifra de fallecidos del 28,5%, lo cual se acerca a las conclusiones de muchos autores donde coinciden en señalar como una de las primeras causas de abdomen agudo en los ancianos a la oclusión intestinal, coincidiendo con dos series estudiadas en nuestro hospital, donde ocupó el 41 y 42% respectivamente del total de pacientes. (23) En orden de frecuencia siguió la apendicitis aguda (19%), con sólo 5,2% de mortalidad. Como causa de abdomen agudo en el anciano, se encuentra entre el 1 y 2% para la mayoría de los autores. (24) Sin embargo, en nuestra provincia hemos encontrado cifras de hasta 19,02%, correspondiéndose con nuestro estudio que se ha llamado “fenómeno cienfueguero”, sin tener aun una explicación que lo justifique. (25) 

La estadía media hospitalaria fue de 3,87±9,54 rango de 0 a 17 sin existir grandes diferencias al relacionarlas con el estado al egreso.

TABLA No 1
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS ANCIANOS OPERADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL SEGUN EL ESTADO AL EGRESO.

FUENTE : FORMULARIO

La alta frecuencia de enfermedades crónicas, un ejemplo de ella es la hipertensión arterial con mas de un 40% de prevalencia, la presentación atenuada o atípica de las enfermedades, la recuperación más lenta de las mismas y la pobre adaptación a los cambios del entorno ambiental es lo que repercute negativamente en indicadores como morbilidad, mortalidad y calidad de vida. (26) E n nuestro estudio 79 pacientes presentaban enfermedades coexistentes representando el 79,0% (Tabla No 2) donde la hipertensión arterial (HTA) se observó en el 35% de los ancianos, seguida por la cardiopatía isquémica con un 27% (Gráfico No 1).

TABLA No 2
ENFERMEDADES COEXISTENTES DE LOS ANCIANOS OPERADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL SEGUN EL ESTADO AL EGRESO.

FUENTE : FORMULARIO.

GRÁFICO No 1
FRECUENCIA DE ENFERMEDADES COEXISTENTES.

Particularizando en el análisis decidimos evaluar si la presencia de enfermedades coexistentes constituía un factor predictivo de muerte en los operados geriátricos, para ello calculamos el RR, el cual fue de 2,32 para la HTA y 2,30 para la Cardiopatía isquémica , no siendo significativo a pesar de la incidencia de los mismos.
Al establecer la relación entre el estado físico previo según la ASA y la evolución final de los ancianos operados (Tabla 3) la mayor mortalidad el 57,1% se encontraban en la clase V de la ASA. No así los pacientes que se encontraban en la clase I y II que sólo constituyeron el 28,5% de los fallecidos. Esto coincide con la bibliografía consultada, donde los mejores pronósticos fueron para los clasificados en las categorías I y II de la Sociedad Americana de Anestesiología (27-28)

TABLA No 3
RELACIÓN ENTRE EL ESTADO FÍSICO PREVIO SEGÚN LA ASA Y LA EVOLUCIÓN FINAL DE LOS ANCIANOS OPERADOS

FUENTE: FORMULARIO

Al establecer la relación entre el tiempo anestésico y la mortalidad, el que se comporta con mayor porciento de fallecidos fue el más de 2 horas con 5 pacientes para un 71,4% (Tabla No 4). Esto aunado a las enfermedades coexistentes del geronto, los medicamentos que habitualmente para las mismas como diuréticos, hipotensores y digitálicos interactúan con los agentes anestésicos, condicionando variaciones terminales como potenciar el efecto hipotensor, arritmias cardíacas y parálisis respiratoria.(29)

TABLA No 4
RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO ANESTÉSICO Y LA MORTALIDAD

FUENTE: FORMULARIO

Al analizar la distribución de los ancianos operados según el sitio de ingreso posterior a la intervención (Gráfica No 2), el mayor número 90% fue ingresado en unidades de cuidados progresivos, esto nos orienta sobre la selectividad y el cuidado del paciente en esta etapa de la vida, además de ser una de las atenciones priorizadas por nuestro hospital. Esto se corresponde con la bibliografía consultada, donde en el mundo ya existen unidades especializadas en el cuidado del paciente geriátrico, con mayor calidad de vida para el mismo. (30)

La evolución biomédica del anciano debe asumirse desde determinadas características que la hacen peculiar. Estas características, ya enumeradas en el marco conceptual en relación a la complejidad de la problemática del anciano, entorpecen y hacen más laboriosa la obtención de datos para conformar la historia clínica, ante lo cual es útil acudir a diferentes fuentes de información. Por otra parte la evaluación debe “descubrir” no sólo cual es el factor final precipitante que llevo al paciente a buscar ayuda medica, sino también cuales son los otros diagnósticos (condiciones) subyacentes, que pueden quedar enmascaradas si no se hace una búsqueda activa de las mismas.

Nosotros asociamos a esta evaluación otros índices para valorar este acápite y al relacionarla con el estado al egreso según la Escala de Recuperación de Glasgow (Tabla No 5), pudimos apreciar que de los 79 pacientes con enfermedades coexistentes sólo 2 egresaron clasificados como grado IV , mientras que el mayor número 60 enfermos, fueron dados de alta con una clasificación grado I, esto nos hace entender la calidad en la atención a este grupo de pacientes, donde cada vez se obtienen mayor y mejores resultados en el seguimiento de estos enfermos quirúrgicos.(30)

Tiene ya en la práctica geriátrica gran tradición el índice de actividades de la vida diaria de Sidney Katz (17). Los resultados de las investigaciones de Katz y colaboradores, hace alrededor de 35 años que constituyen un clásico en las investigaciones de servicios de salud, mantiene plena vigencia y ha ampliado su horizonte en la práctica geriátrica y la investigación gerontológica contemporánea. Este índice se presenta como un instrumento útil para el estudio del pronóstico y los efectos de la lesión ocasionada por la cirugía y para la realización de encuestas, como guía objetiva en la práctica clínica, como elemento de enseñanza y como medio de ampliar el conocimiento del proceso de envejecimiento.

Al aplicar a los pacientes el índice de Katz para valorar su validismo al ingreso, pudimos apreciar que los pacientes con capacidad funcional A o B presentaron una mejor evolución, con un mayor numero de gerontos egresados como grado I. En cambio, de los pacientes clasificados como validismo G, la totalidad egreso como grado IV de la Escala de Recuperación de Glasgow.

De forma similar se comporto la aplicación de la Escala de Karnosvky, donde se aprecio que los pacientes con mayor puntuación en dicha escala evolucionaron mejor, 67 pacientes con 57 en Grado I de la escala de Recuperación de Glasgow.

Al aplicar el TISS (30) observamos que 94 pacientes adultos mayores tenían un índice entre 0 a 19 puntos para un 94,0% de los cuales solo 5 egresaron con secuelas, grado IV (5,3%).

GRAFICO No 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS ANCIANOS OPERADOS SEGÚN EL SITIO DE INGRESO POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN


TABLA No 5
RELACIÓN ENTRE LA EVALUACIÓN REALIZADA AL INGRESO Y EL ESTADO AL EGRESO SEGÚN LA ESCALA DE RECUPERACIÓN DE GLASGOW

FUENTE: FORMULARIO.

TABLA No 6
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL PUNTAJE DE LOS ÍNDICES AL RELACIONARLOS CON LA MORTALIDAD

FUENTE : FORMULARIO.

ANEXOS
ANEXO I
Encuesta:
· Nombre:_______________________HC_______________________
· Edad Sexo 
60-69anos_____ M_____
70-79anos_____ F______
80-89anos_____
más 90anos____ 
· Enfermedades coexistentes:
Cardiopatía isquémica_____ Estado de shock crónico____ 
HTA _____ Enfermedades hepáticas_____
Diabetes Mellitus _____ Insuficiencia renal _____
EPOC _____ Neoplasias _____ 
Enferm. Neurológicas ____ Cirugía previa Cual _____
· Diagnóstico quirúrgico:_______________________________
· Clasificación de la ASA
1_____ 2_____ 3______ 4______5______
· Tiempo anestésico:
Menor de 1h_____
1-2 horas _____
Mayor de 2h_____
· Sitio de ingreso posterior a la intervención:
UCI_____ UCIM_____ Salas de cirugía_____
· En caso de cuidados progresivos (sistema de puntuación de intervención terapéutica) TISSO
Puntos_____ Grado_____
· Complicaciones postoperatorias:
____Sepsis de herida quirúrgica ____Dehiscencia de sutura
____Evisceración ____Absceso intraabdominal
____Fístula estercoracea ____Oclusión intestinal mecánica
____Sepsis respiratoria ____Cardiopatía isquémica
____Deshidratación o desequilibrio ____Íleo paralítico mantenido>48h
Hidroelectrolítico y/o ácido básico ____Sepsis urinaria
____Sangramiento ____Flebitis
____Otros
· Indice de Katz_____
· Indice de Karnosvky_____
· Escala de recuperación de Glasgow_____
Grado I: Buena recuperación, regresar al nivel funcional previo
Grado II: Incapacidad moderada, se cuidan por si mismo pero no alcanzan el nivel funcional previo
Grado III: Incapacidad severa, requieren ayuda para realizar actividades de la vida diaria.
Grado IV: Estado vegetativo
Grado V: Muerte
· Estadía hospitalaria
Menor de 3 días_____
3-5 días _____
5 días y más _____

ANEXO II
· Clasificación de la American Society of Anestesiologist (ASA)

Riesgo operatorio (ASA)

Clase I Paciente normal, sano, portador solamente de patología quirúrgica
Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve, sin limitación física
Clase III Paciente con afección sistémica grave, con definida limitación de su capacidad funcional
Clase IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, la que es una amenaza para su vida
Clase V Paciente moribundo, que no debe sobrevivir por mas de 24 horas, con o sin operación

ANEXO III
· Sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS) 
4 puntos:
1. Paro cardiaco y/o cardioversión dentro de las ultimas 24 horas
2. Ventilación controlada con o sin PEEP
3. Ventilación controlada con empleo de relajantes musculares
4. Taponamiento con balón de varices gastroesofágicas 
5. Infusión arterial continua (vasopresina, catéter gástrico para control de hemorragia digestiva)
6. Catéter en la arteria pulmonar (swan-ganz)
7. Marcapaso auricular y/o ventricular
8. Hemodiálisis en paciente inestable
9. Diálisis peritoneal
10. Hipotermia inducida (para lograr temperatura inferior a 33grados c)
11. Infusión de sangre a través de un sistema de presión
12. Empleo de pantalón antishock
13. Monitoreo de la presión intracraneana
14. Transfusión de plaquetas
15. Balón de contrapulsación aórtica
16. Cirugía de urgencia dentro de las ultimas 24 horas
17. Lavado por hemorragia digestiva alta aguda
18. Endoscopía o broncoscopía de urgencia 
19. Infusión de drogas vasoactivas

3 puntos
1. Hiperalimentación por vía venosa central
2. Marcapaso detenido
3. Tubos torácicos
4. Ventilación mandatoria intermitente o ventilación asistida
5. CPAC
6. Infusión de solución de potasio concentrado por vía venosa central
7. Intubación nasotraqueal u orotraqueal
8. Aspiración intratraqueal directa
9. Balance metabólico complejo (control frecuente de ingresos y egresos)
10. Múltiples estudios de laboratorio diarios (más de 4 por turnos)
11. Infusión de más de 5 unidades diarias de sangre o hemoderivados en 24 horas
12. Medicación intravenosa en bolos (no programada)
13. Infusión de una droga vasoactiva
14. Infusión continua de antiarrítmicos
15. Cardioversión por arritmia ( no desfibrilación)
16. Montas para hipotensión
17. Línea arterial
18. Digitalización aguda dentro de las 48 horas
19. Determinación del gasto cardíaco por cualquier método
20. Diuresis activa por sobrecarga hídrica o edema cerebral
21. Tratamiento activo de alcalosis metabólica
22. Tratamiento de acidosis metabólica
23. Toracocentesis, paracentesis o pericardiocentesis de emergencia
24. Anticoagulación activa
25. Flebotomía por sobrecarga de volumen
26. Cobertura con más de dos antibióticos endovenosos
27. Tratamiento de convulsiones o encefalopatía metabólica en las últimas 48 horas o antiguo
28. Tracción ortopédica complicada

2 puntos
1. Control de la presión venosa central
2. Dos catéteres endovenosos periféricos
3. Hemodiálisis en paciente estable
4. Traqueostomía reciente (dentro de las 48 horas)
5. Respiración espontánea por tubo endotraqueal o traqueostomía reciente (pieza en T o máscara traqueal)
6. Nutrición enteral
7. Reemplazo de pérdidas hídricas excesivas
8. Quimioterapia parenteral
9. Control horario de signos vitales neurológicos
10. Infusión de vasopresina 
11. Cambio múltiple de apósitos

1 punto
1. Monitoreo electrocardiográfico
2. Signos vitales horarios
3. Un catéter endovenoso periférico
4. Anticoagulación crónica
5. Ingresos y egresos normales
6. Control de laboratorio de rutina
7. Medicación intravenosa intermitente programada
8. Cambios rutinarios de apósitos
9. Tracción ortopédica normal
10. Cuidados de traqueostomía
11. Ulcera de decúbito
12. Catéter urinario
13. Oxígeno suplementario (normal o máscara)
14. Antibióticos endovenosos (2 o menos)
15. Fisioterapia torácica
16. Lavado extenso, debridación o cierre de heridas, fístulas o colostomías
17. Sonda nasogástrica de descompresión
18. Hiperalimentación periférica/ terapia con líquidos

Clave
· Clave I: 0-9 puntos
· Clave II: 10-19 puntos
· Clave III: 20-39 puntos
· Clave IV: 40 o más puntos

ANEXO IV
Indice de Katz

A- Independiente en alimentarse, continencia, trasladarse, ir a lavarse, vestirse.
B- Independiente en todo menos en una de las funciones.
C- Independiente en todo menos baño y una función adicional.
D- Independiente en todo menos baño, vestirse y una función adicional.
E- Independiente en todo, menos baño, vestirse, ir a lavarse y una función adicional.
F- Independiente en todo, menos baño, vestirse, ir a lavarse, trasladarse y una función adicional.
G- Dependiente en las seis funciones.

ANEXO V


BIBLIOGRAFIA
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HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICO QUIRURGICO
“Dr. Gustavo Aldereguía Lima”

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
2007

AUTORES: 
Dr. Reinaldo Jiménez Prendes
Dra. Nancy Capin Sarria
Dr.Lazaro Guedes Sardiñas.
Dra.Yadira Pérez Montano

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