Monografias | Factores de riesgo de la bronquiolitis grave

ÍNDICE
Resumen
Introducción
Objetivos
Material y métodos
Análisis y discusión de los resultados
Conclusiones
Referencias bibliográficas
Anexo


RESUMEN
Se realizó un estudio analítico de tipo caso control para determinar los factores de riesgo de la broquiolitis grave en los pacientes ingresados en la sala de Cuidado Intensivos del Hospital Pediátrico Provincial “Mártires de Las Tunas” en el período de septiembre a noviembre del 2005. Fueron tomados como caso todos los niños ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el período evaluado y a los que se le diagnosticó cuadro grave de bronquiolitis ( 5 3 ) a través de un muestreo probabilístico, se seleccionaron 106 pacientes que constituyeron el grupo control, para la recolección de la información se confeccionó un formulario donde se registraron las variables consideradas como posibles factores de riesgo. Se crearon tablas de contingencia de 2x2, se calculó la razón de disparidad, los límites de confianza y un valor significativo para una probabilidad inferior a 0.05. Los principales factores que favorecieron la aparición de cuadros graves de bronquiolitis fueron: ser menor de 6 meses, el pretérmino y bajo peso al nacer, la desnutrición proteico energético, la atopia, las enfermedades pulmonares previas y el hábito de fumar. Como factor protector de las bronquiolitis graves se encontró la lactancia materna exclusiva y no hubo asociación causal con el sexo. 

INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta pediátrica y el 50% de las internaciones durante el periodo invernal. Las IRA son un grupo complejos de enfermedades causadas por distintos gérmenes, que afecta cualquier parte del aparato respiratorio (1).

En 1990 la División de Población de las Naciones Unidas estima en 12,9 millones las defunciones ocurridas en el mundo en niños menores de 5 años, de ello 4,3 millones o sea, el 33% se producen por IRA. Fundamentalmente por infecciones respiratorias bajas. Esta cifra se ha mantenido unilateralmente en los últimos 10 años y constituyen una demostración palpable de la magnitud del problema. Estas enfermedades constituyen la primera causa de consulta médica de morbilidad en nuestro país. Y en la mayoría de los países se estima que los niños menores de 5 años presentan de 4 a 8 episodios de IRA por año (1)

Dentro de las infecciones respiratorias bajas encontramos a la bronquiolitis que es una infección respiratoria aguda de causa generalmente viral y que tiene como característica fundamental la obstrucción generalizada de las vías aéreas terminales con atrapamiento de aire, de inicio súbito, que ocasiona respiración rápida e hiperinsuflación pulmonar, aparece en los dos primeros años de la vida, y sobre todo en los primeros 6 meses (1, 2).

La bronquiolitis es la más frecuente de las enfermedades respiratorias bajas, en la mayoría de los casos, surge a partir del Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Se estima que la mayoría de los menores de 2 años padecieron por lo menos una vez alguna dolencia ocasionada por este agente viral. Si bien en la mayoría de los paciente el VSR provoca una infección respiratoria benigna y de corta duración, este virus puede traer manifestaciones clínicas más graves si afecta a bebés prematuros o a niños con enfermedades previas del aparato respiratorio, del aparato cardiovascular o a niños inmunodeficientes (3).

Desde el punto de vista epidemiológico el VSR es el principal agente causal de infecciones respiratorias agudas severas, y en las epidemias la mitad de los lactantes son infectados por el virus, pero solo el 35 % desarrollan bronquiolitis. Estas epidemias cursan una vez por año o cada dos años, en Cuba las epidemias se presentan de septiembre a febrero con escasa mortalidad. En el mundo subdesarrollado se calcula que del total de niños fallecidos por infecciones respiratorias, el 5% es producido por bronquiolitis (2,4).

El VSR se trasmite por contaminación a través de micro gotas o por vía directa, por contacto con fómites o secreciones infectadas y por contacto de las manos, de ahí que las medidas de prevención juegan un papel fundamental en la propagación de dicha enfermedad. Existe además una serie de factores que influyen en la severidad del cuadro o muerte, siendo las más importantes el bajo peso al nacer, la desnutrición y las enfermedades previas (4).

Por todo lo antes expuesto y dada la importancia que tiene para el programa de las IRA y para reducir la mortalidad infantil en Cuba, hemos decidido hacer el estudio de los factores de riesgo que agravaron la bronquiolitis en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del Hospital Pediátrico Provincial “Mártires de Las Tunas”, en la epidemia del año 2005, con el objetivo de identificar tempranamente los niños que puedan tener este riesgo y actuar oportunamente. Y es a su vez, lo que nos motivó a realizar la investigación.

OBJETIVOS
General 
Determinar los factores de riesgo de contraer una bronquiolitis grave en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Pediátrico.

Específicos
1-Establecer la asociación causal entre la bronquiolitis grave y los siguientes factores.
    -Edad
    -Sexo
    -Lactancia materna
    -Pretérmino y / o bajo peso
    -Desnutrición 
    -Atopia
    -Enfermedades pulmonares previas 
    -Enfermedades Neuromusculares 
    -Madres fumadoras 


MATERIAL Y MÉTODOS
1- Caracterización de la investigación
Se realizó un estudio observacional analítico y retrospectivo de tipo caso- control para determinar los factores de riesgo de bronquiolitis grave en lo niños ingresados en la sala de Terapia Intensiva del Hospital Provincial Pediátrico Mártires de las Tunas, en el período comprendido de septiembre a diciembre del año 2005.

2-Universo y Muestra
El universo estuvo constituido por el total de niños que ingresaron en el Hospital Pediátrico Mártires de las Tunas, con diagnóstico de bronquiolitis, fueron tomados como caso todos los niños que ingresaron en el periodo evaluado a los que se les diagnosticó una bronquiolitis grave, en total 53. Para seleccionar los controles se utilizó una encuesta probabilística a razón de 1x2, se utilizó el registro de control de ingresos de nuestro Hospital y fueron seleccionados 106 niños que ingresaron con el diagnóstico de bronquiolitis en otros servicios. 

3-Metódica
Para dar salida al objetivo específico se realizo una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el tema para conocer los factores de riesgo de la bronquiolitis grave y realizar una adecuada revisión de las variables a investigar.

Edad 
Se seleccionó la edad menor de 6 meses como factor de riesgo clasificando la misma en: 
· Menor de 6 meses.
· Mayor de 6 meses y hasta 2 años.

Sexo: Se evaluó según sexo biológico femenino y masculino.

Lactancia Materna
Se consideró como posible factor de riesgo al niño que no tuvo como alimento exclusivo la lactancia materna hasta los 4 meses. 
Se clasificó la variable en:
- Si la tuvo____
- No la tuvo ____

Desnutrición
Se tomó como posible factor de riesgo la desnutrición y se clasificó la variable en:
Desnutrido y No desnutrido, tomando como referencia las Tablas Cubanas de Peso para la Talla, considerando como desnutrido al niño que este por debajo del 3 percentil. 

Atopia
Se consideró como factor de riesgo a los niños que tenían familiares de primera línea, (madre, padre y hermanos) que presentaron esta condición y se clasificó la variable dicotómica: 
- Si _____
- No _____

Enfermedades pulmonares previas
Se consideró como posible factor de riesgo, cuando el niño tuviera alguna enfermedad de base en la vía aérea baja de cualquier tipo y se clasificó la variable en :
- Si _____
- No _____

Enfermedad Neuromuscular
Se consideró como posible factor de riesgo las enfermedades neuromusculares que tuvieran compromiso con la mecánica ventilatoria esta se clasificó en:
- Si _______
- No ______ 

Madres fumadoras 
Se consideró como posible factor de riesgo la madre con hábitos de fumar, se clasificó la variable en:
- Fumadoras. 
- No fumadoras. 

4-Técnicas y procedimientos
- De recolección de la información 
De inicio se procedió a la revisión bibliográfica en el Centro Provincial de Información de Servicios Médicos a través de los sistemas computarizados Medline y Lilacs, y en la biblioteca del Hospital utilizando revistas y libros de textos.

Para la recolección de la información se confeccionó un formulario (Anexo) donde se registraron las variables consideradas como factor de riesgo de la bronquiolitis grave, el mismo fue llenado con la información existente en las historias clínicas.

- De procesamiento y análisis.
Una vez recogida la información se creó una base de datos computarizada, el procesamiento de la información se realizó en el programa estadístico Epiinfo 6.0, se crearon tablas de contingencia de 2x2 se calculó la razón disparidad (OR), los límites de confianza superior e inferior y un valor significativo para una probabilidad inferior a 0.05. 

Se consideró como factor de riesgo con probable asociación causal, cuando la OR fuera superior a la unidad y su límite inferior superior a 1 y la probabilidad de que este fuera producto del azar (valor de p) muy por debajo de 0.05 y cuando no cumpla con estas condiciones, no se demostró asociación causal.
Se crearon cuadros resúmenes, donde se registraron valores de la razón de productos cruzados (OR) límites superiores e inferiores y valor de p.

- De discusión y síntesis
El análisis y discusión de los resultados se realizó mediante comparaciones con estudios nacionales y extranjeros actualizados, realizando análisis que permitieron alcanzar los objetivos trazados, llegando a conclusiones y recomendaciones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
En nuestro estudio se encontraron, como factores de riesgo para el niño presentar una bronquiolitis grave (Cuadro resumen 1).
- Menor de 6 meses.
- Pretérmino y / o bajo peso al nacer.
- La desnutrición proteicoenergética.
- La atopia personal y / o familiar.
- La enfermedad pulmonar previa.
- El hábito de fumar.

CUADRO RESUMEN - 1
FACTORES DE RIESGO



En todos estos factores la ODD RATIO (OR) fue superior a la unidad, el límite inferior, mayor que uno y la probabilidad de que esto fuera producto del azar (Valor de P) muy por debajo del 0,05.

El primer factor con asociación causal de riesgo para la bronquiolitis grave fue la edad menor de 6 meses. Los niños menores de 6 meses tienen 4,6 veces mayor probabilidad de desarrollar estos cuadros, y esto está condicionado por la inmadurez de las vías respiratorias y sus mecanismos defensivos que predisponen a la Insuficiencia Respiratoria Aguda. Esto coincide con lo reportado por otros autores (5,6).

El segundo factor de riesgo encontrado fue los niños que nacieron pretérmino y / o bajo peso al nacer, estos niños tienen 4,1 veces más probabilidad de hacer bronquiolitis grave que los niños con peso normal al nacer. Múltiples son los estudios que reportan una relación existente entre el bajo peso al nacer y las infecciones respiratorias agudas. (IRA) (6,7). Esto se produce porque los niños pretérminos no recibieron las Inmunoglobulinas, por vía transplacentaria, que son transmitidos por la madre durante el último trimestre del embarazo y que los protegen de forma pasiva. Estos niños tienen además una función respiratoria más restringida y mayor tendencia a la apnea.

El tercer factor de riesgo asociado a la bronquiolitis grave es la desnutrición proteicoenergética, en nuestro estudio los desnutridos tuvieron 2,4 veces mayor probabilidad de hacer episodios graves que los normopesos y esto está dado porque los desnutridos tienen compromiso inmunológico, y además presentan debilidad muscular con pobre respuesta tusígena, conociendo que el mecanismo de la tos es uno de los reflejos fundamentales en la defensa de la vía aérea. En estudios realizados recientemente, la Organización Mundial de la Salud plantea que es el segundo factor de riesgo de mayor importancia en la génesis de las IRA (4,7).

Otro factor de riesgo con asociación significativa para el desarrollo de una bronquiolitis grave fue la condición de atopia personal y / o familiar. Estos niños tuvieron 1,7 mayor probabilidad de desarrollar un cuadro de bronquiolitis grave y esto se debe a que estos niños tiene baja concentración de Inmunoglobulina E, que favorece a la ruptura de células epiteliales e hipersecreción de mocos. Múltiples son los estudios que hacen referencia a esta relación, por ejemplo Nelson (8,9) encontró en su estudio que los niños atópicos tiene 7 veces mayor probabilidad de desarrollar episodios de bronquiolitis, que los niños no atópicos.

Otro factor de riesgo que incidió en la aparición de cuadros graves de bronquiolitis fueron las enfermedades pulmonares previas, ya que estos niños tuvieron mayor probabilidad de hacer cuadros graves que los niños con un pulmón previamente sano, pues en estos niños existe un compromiso de los mecanismo defensivos locales favoreciendo así las infecciones, coincidiendo nuestros resultados con la literatura revisada (7,8).

El último factor de riesgo encontrado fue el hábito de fumar en la madre. En nuestro estudio estos niños tuvieron 1,6 veces mayor probabilidad de desarrollar cuadros graves que los hijos de una madre no fumadora. Se conoce que el humo provoca alteraciones a nivel del epitelio ciliar del aparato respiratorio, inhibiendo su correcta movilización y por ende la no eliminación de las secreciones bronquiales con la consiguiente infección. No encontramos estudios recientes que nos permitieran comparar estos resultados (9).

En el Cuadro Resumen 2 aparece como factor protector para la bronquiolitis grave la Lactancia Materna Exclusiva, aquí la OR fue de 0,29, el valor de P fue de 0,46.

Esto esta dado porque los niños con lactancia materna exclusiva tienen un buen desarrollo inmunológico y que además se conoce que la lactancia materna tiene anticuerpos específicos para el VSR, agente causal de más del 90% de los cuadro de bronquiolitis. Esto coincide con lo reportado por otros autores (5, 6,7).

CUADRO RESUMEN - 2
FACTOR PROTECTOR


En el Cuadro Resumen 3 aparece el sexo sin asociación de riesgo en la aparición de bronquiolitis grave, aquí la OR fue de 0,92, el límite inferior de 0,91 y el valor de P de 0,75. Este no coincide por lo reportado por otros autores que plantean que la bronquiolitis y sus cuadros graves son más frecuentes en el sexo masculino. (8)

Otros factores como las enfermedades Neuromusculares y las Cardiopatías, no se analizaron en nuestro estudio por el tamaño de la muestra. Tuvimos solo un paciente con enfermedad Cardiovascular y ninguno con enfermedad Neuromuscular.

CUADRO RESUMEN - 3
FACTOR SIN ASOCIACIÓN DE RIESGO


CONCLUSIONES
1. Fueron factores que favorecieron la bronquiolitis grave.
    - Lactante menor de 6 meses.
    - Niños pretérmino y / o bajo peso al nacer.
    - Ser desnutrido.
    - La atopia personal y / o familiar.
    - La enfermedad pulmonar previa.
    - El hábito de fumar.
2. Factor protector de la bronquiolitis grave.
    - La lactancia materna exclusiva.
3. Factor sin asociación causal para la bronquiolitis grave.
    - El sexo.

REFERENCIAS BIBILIOGRÁFICAS
1. González Valdés, Ja. Bronquilitis aguda. En; Temas de Pediatría 9. La Habana, Editorial Ciencias Médicas, 2005, Pp-52-57
2. Behrman, R; R Kliegman and A Arwin: Bronquiolitis. En: Nelson, Tratado de Pediatría. 17 ed. Vol. 2. México. Compañía Editorial Ultra, 2005. Pp - 1415-17
3. Bont, L. A. Vanuright and J Kimpen: Prophylaxis against Respiratory sincytial virus in premature infants. Lancet, London, Vol 354, 1999. Pp - 1003-1004.
4. Welliver R L: Immunology of respiratory sincytial virus infection: Pediatric Infect Dis J 2000: 19 Pp 780-83
5. C Martínez Carrasco. Bronquiolitis. En: Ruza, Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2da ed. T1. España, Editorial Espaxs, 1994. Pp – 458 – 63
6. Campbell, H: La vulnerabilidad del lactante es mayor después de los dos primeros meses de vida. Noticias sobre IRA, Washington, DC Vol. 1. 1999
7. Lavine M. I. y A. V. Mascia: Enfermedades y anomalías pulmonares en la infancia y la niñez. Ed Beta SRL. Buenos Aires, 1986. Pp – 141-60
8. Sanchez I., P. Bertrand: Bronquiolitis aguda. Cáp. 208. En Pediatría. Meneghello 5ta ed. T 1. Argentina. Ed Médico Panamericana, 1997. Pp - 1297-1301
9. Stathis, S. L., M. Ocalla Ghan, G. M. Williams. M. Najiman, J. M. Et al: Maternal cigarette smoking during Pregnancy is an independent predictor for symptoms of middle ear disease and others of five years post delivery. Pediatrics. Evanston, Vol. 104. No 2, 1999. Pp 161 – 66

ANEXO 
Factores de Riesgo de la Bronquiolitis Grave en Pacientes Ingresados en la UCIP. 
Formulario:
HC_________________ Caso ____________Control. 
1- Edad 2- Sexo 
1.1 Menor de 6 meses. 2.1 Masculino______
1.2 Mayor de 6 meses. 2.2 Femenino______ 
3- Lactancia Materna 
3.1 Si ____ 
3.2 No____ 
4- Pretérmino y / o Bajo peso al nacer. 
4.1 Si _________ 
4.2 No ________ 
5- Desnutrición 
5.1 Si ________ 
5.2 No _______ 
6 – Atopia Personal y / o familiar 
6.1 Si _______ 
6.2No_______ 
7- Enfermedad pulmonar previa 
7.1 Si ________ 
7.2 No_______ 
8- Enfermedades cardiovasculares .
8.1 Si _______
8.2 No______
9- Enfermedades neuromusculares. 
9.1 Si______ 
9.2 No_____ 
10-Madre fumadora.
10.1 Si_____ 
10.2 No____

HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE 
“MÁRTIRES DE LAS TUNAS”.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“ZOILO MARINELLO VIDAURRETA”

AUTORES:
Dr. Angel Gamboa Torres.*
Dra. Iliana María Martín Llaudi.*
Dra. Grisel Áreas Hernández.*
Dr. Miguel Angel Pérez Ávila.*
Dr. Roger Clemente Fernández. *

*Especialistas de Primer Grado en Pediatría.

2006

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