Monografias | Gangrena de Fournier. Nuestra experiencia. Especialidad: Urología- Coloproctología

RESUMEN
Este estudio propone evidenciar la magnitud de la gravedad y compromiso para la vida, existente en pacientes afectos de la Enfermedad de Fournier, así como tratar de estandarizar un diagnóstico temprano, un adecuado y oportuno tratamiento cuantitativo y cualitativamente superior, para el logro de una mejor evolución.La investigación presenta un carácter retrospectivo y abarca todos los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Fournier tratados en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende” en el período de Enero de 2002 hasta el primer trimestre de 2006. Se considerará en el estudio pacientes cubanos, sin distinción de raza, sexo, edad; diagnosticados a través de los servicios de Cirugía General, Coloproctología y Urología indistintamente, utilizando, como materiales de estudio, las Historias Clínicas y Registros médicos de los mismos.

INTRODUCCION
Esta fue reportada por primera vez en 1764 por Baurienne pero no fue hasta 1883 que el dermatólogo francés Jean Alfred Fournier describió cinco casos de gangrena escrotal de etiología desconocida que se caracterizaban por necrosis extensa del tejido subcutáneo y fascia superficial con acumulo de exudados, edemas y gas acompañados de isquemia y trombosis de los vasos subcutáneosLa Enfermedad de Fournier denominada asi desde entonces es considerada una entidad infecciosa, la cual ha cobrado gran importancia en la última década; por su difícil tratamiento, acelerada evolución hacia la gravedad del paciente y por su alto índice de mortalidad.

Actualmente, según criterios de la OMS, dicha enfermedad se reporta como una de las de mayor letalidad en los servicios de Urología y Coloproctología.

La misma ha tenido un ascenso en la incidencia, en los últimos 10 años, presentando un alto índice de mortalidad, obligando al personal médico y paramédico a establecer estrategias de tratamiento tanto medicamentosas como quirúrgicas para preservar la vida del paciente.

Para comprender la Enfermedad de Fournier debemos tener en cuenta que se trata de una patología aguda infecciosa, de instalación súbita y rápida evolución, que genera un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, disminuyendo las posibilidades de vida mínima, a quienes la padecen. 

Constituye una sobre infección del tejido celular subcutáneo, fascia superficial de la región inguinal, que puede expandirse hacia la región glútea, genitales externos, miembros inferiores, e incluso región abdominal y torácica; causada por la inoculación de la combinación de distintos tipos de bacterias, generalmente anaerobias y Gram negativas, las cuales tienen un elevado índice de virulencia .

ETIOLOGÍA
Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tractogenitourinario, Región Anorectal y Piel Genital.

En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.En la región Anorectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor numero de casos.La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran:
EscherichiaColi 
Pseudomonas Aeruginosa 
ProteusMirabilis 
KlebsiellaPneumoniae

Pero no solo la agresividad del agente etiopatogénico, tiene que ver, con el curso tan tórpido de la enfermedad, sino también juega un papel importante la localización anatómica de esta, la etapa en que fue diagnosticado, las patologías asociadas, los factores predisponentes y la pericia del médico para un diagnóstico certero, el cual redundará en la instauración de un tratamiento precoz y eficaz que salve la vida del paciente y lo recupere como ser socialmente útil. 

Al mencionar el tratamiento, resaltar que el mismo aún no está normado a nivel nacional ni estandarizado en muchos centros de nuestro país. Además no existen trabajos que avalen el uso empírico de una u otra combinación de antibióticos a suministrar al paciente y resulta contraproducente esperar por la realización de un cultivo de tejidos y secreciones de la zona afectada, así como un antibiograma para una futura antibioticoterapia dirigida, puesto que la enfermedad presenta un curso rápido hacia la gravedad del afectado.

Por todo lo anterior; decidimos realizar un estudio retrospectivo, con el objetivo de demostrar la importancia del diagnóstico certero y tratamiento rápido y adecuado en la Enfermedad de Fournier, y su impacto en la evolución de los pacientes diagnosticados con la misma. 

OBJETIVOS
Objetivo General:
*Demostrar el impacto del diagnóstico correcto y tratamiento precoz en la evolución de los pacientes diagnosticados de Enfermedad de Fournier.

Objetivos Específicos:
*Caracterizar los pacientes diagnosticados con Enfermedad de Fournier en los servicios de Coloproctología, Urología y Cirugía General respecto a las variables epidemiológicas, clasificación clínica y manejo terapéutico.

*Sugerir alternativas prácticas en el manejo terapéutico de este tipo de pacientes.

MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, unicentro; con un grupo de pacientes diagnosticados de Enfermedad de Fournier los cuales recibieron tratamiento.
Se consideró para este estudio todos los pacientes diagnosticados de Enfermedad de Fournier tratados en nuestro Hospital en el período comprendido entre Enero de 2002 y primer trimestre de 2006, quienes recibieron diferentes formas de tratamiento quirúrgico al igual que diversas combinaciones de antibióticos.

En el curso de este estudio se mantuvo la confidencialidad de los datos personales de los pacientes evaluados, así como los resultados de su tratamiento y su posterior seguimiento.

Se seleccionaron los pacientes provenientes de las consultas de Coloproctología, Urología y Cirugía General del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende entre los períodos comprendidos entre Enero de 2002 y primer trimestre de 2006 diagnosticados de Enfermedad de Fournier, que recibieron tratamiento quirúrgico y antibióticos.

Variables de estudio
*Sociodemográficas: Edad, Sexo, Raza
*Clínicas: Enfermedades sistémicas concomitantes
*Terapéuticas: Tipo de tratamiento, sistematicidad en el tratamiento, ínter disciplina en el manejo del caso 

DESARROLLO
En nuestro estudio se analizarán algunas variables que nos demostrarán la veracidad de lo anteriormente planteado. Se realiza el estudio con 16 historias clínicas de pacientes todos masculinos, tratados en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”

VARIABLE DE SEXO

Todos los pacientes corresponden al sexo masculino tal como se reporta en la bibliografia consultada

VARIABLE DE EDAD

Teniendo en cuenta la Edad; podemos plantear que la Enfermedad de Fournier prevalece en nuestro estudio con mayor incidencia entre la 4ta y la 8va década de la vida, llegándose a un total de 15 casos constatados que corresponde el 93.8% de los pacientes estudiados. En el grupo entre 81 y 90 se identifico un solo caso y entre 71 y 80 años; no se obtuvo caso alguno. 

VARIABLE DE RAZA



Se observa una mayor incidencia en las personas blancas reportándose un 56,2% de casos, mientras el 37.5pertenecian a los considerados como de raza negra


La enfermedad de Fournier se desencadena por diversos factores, así podemos plantear que durante nuestro estudio constatamos; 8 pacientes que debutaron con absceso isquiorrectal, para un 50%; 5 con un absceso escrotal, para un 31.3 %; 2 casos con absceso perianal y un solo caso constatado por herida de Orquidectomía complicada.

Debemos analizar además las enfermedades concomitantes; las cuales coadyuvan a empeorar el pronóstico de la enfermedad. Así podemos plantear; que las enfermedades endocrino-metabólicas juegan un papel decisivo en la patogenia desencadenante de dicha enfermedad. En nuestro estudio se constató 5 pacientes afectos de Diabetes Mellitus, 4 de ellos tipo I, otras enfermedades como Insuficiencia Renal Crónica( nefropatía diabética) , Hipertensión Arterial, Cirrosis Hepática, y un caso de un paciente con Alcoholismo Crónico fueron reportados.

Las enfermedades cardiocirculatorias jugaron un papel importante en dichas entidades. Se observó Cardiopatía Isquémica, Hipertensión Arterial e Insuficiencia Arterial Crónica y entre las enfermedades del SNC; se presentó un solo caso afecto de Epilepsia, el cual, durante el estudio, padecía de una crisis, además, durante el estudio, se constató también 7 casos quienes no poseían enfermedades concomitantes, lo cual representa un 43,4%

En cuanto a los servicios que acuden los pacientes; pudimos ver en el estudio:


Analizando la tabla; concluimos que los pacientes afectos con esta patología, acuden con más frecuencia a servicios de Coloproctología; constatándose en nuestro estudio 10 casos, que representa un 62,6% Le continúa Urología, con 5 casos; equivalente a un 31,3% y se observó un caso que acudió a Geriatría.

TRATAMIENTO SUGERIDO
· DEBRIDACIÓN.
· COLOSTOMÍA.
· TALLA VESICAL.
· ANTIBIÓTICO TERAPIA.

Entre los procederes quirúrgicos empleados tenemos la debridación amplia de la zona afectada y necrectomia con toilette y drenaje, empleada en los 16 pacientes del estudio. Fue necesario realizar colostomía, en 5 pacientes de los estudiados; equivalente a un 31.3%, la talla vesical se realizo en 9 de los pacientes del estudio; que equivale a un 56,3%.

Dentro del tratamiento medicamentoso, vale destacar jerárquicamente la antibiótico terapia de amplio espectro teniendo en cuenta los agentes etiopatológicos de la enfermedad; dígase bacterias anaerobias, Gram positivos, Gram negativos, y algunos tipos de cocos. La Amikacina (aminoglucosido) en combinación con Ceftriazone, ( cefalosporina de tercera generación); y Metronidazol, han ofrecido excelentes resultados en la terapia de dicha enfermedad y se utilizo en casi la totalidad de los casos. La penicilina, pertenecientes al gran grupo de los antibióticos betalactámicos se empleo en un paciente. Se observó también el empleo de Ciprofloxacino, quinolona de segunda generación; en 2 pacientes del estudio. Destacar además la participación de la Ozonoterapia en la recuperación quirúrgica de nuestros pacientes, con óptimos resultados. La terapia antibiótica, empleada con cautela y eficacia, nos lleva a un mayor índice de recuperación de los pacientes con Enfermedad de Fournier.

Analizando a continuación los resultados del estudio; podemos ver la tasa de morbimortalidad en nuestro estudio.

MORTALIDAD


Analizando los resultados de nuestro estudio; podemos ver el bajo grado de mortalidad en comparación con otros reportes, estas fueron causadas exclusivamente por shock séptico demostrando así la eficacia de la terapéutica ante un paciente con Enfermedad de Fournier en nuestro centro. El trabajo en equipo de los servicios de Coloproctología, Urología y Cirugía General constituye un pilar importante en la detección, tratamiento y evolución de los pacientes afectado.

CONCLUSIONES
La gangrena de Fournier sigue siendo un grave proceso infectivo, todavía con una alta morbimortalidad en nuestros servicios . Los mayores escollos para su tratamiento adecuado son la dificultad del diagnóstico en fase de inicio y la falta de experiencia dada la rareza del proceso. La alta mortalidad, que superaba hace pocas décadas el 40%, ha descendido considerablemente en los últimos 5 años; no obstante, una mortalidad superior al 20% sigue siendo alta. Las razones de este descenso se basan en la mayor agresividad quirúrgica inmediata, las pautas combinadas y seleccionadas del tratamiento antibiótico y las medidas de hidratación, nutrición y cuidados intensivos. La oxigenoterapia hiperbara en ocasiones supone una ayuda, pero no ha cubierto todas las esperanzas puestas en ella.

La Enfermedad de Fournier, en nuestros días, constituye una de las principales causas de muerte en las especialidades de Coloproctología y Urología; y tratar de descubrir nuevas alternativas terapéuticas; así como investigar la real efectividad de las ya existentes, es importante, pues el conocimiento de dichos procedimientos terapéuticos depende el futuro y calidad de vida de los pacientes que padecen de dicha enfermedad.

ANEXOS






















BIBLIOGRAFIA
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Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”
Facultad de Medicina Departamento de Cirugía

Autores:
Dr. Raúl Guzmán Mederos Especialista de 1er Grado en Urología.
Dra. Ibis Beltrán. Especialista de 1er Grado en Coloproctologia.
Dr. Miguel Antonio Reyes. Especialista de 1er Grado en Coloproctología.
Eard Gelis Beltrán. 3er año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.
Dra. Miladys Martín Arzugaray. Especialista en 2do grado en Cirugía General.
Dr. Jorge Luis Pérez Pérez Especialista de Ier Grado en Cirugía General

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