Monografias | Tratamiento del Asma y Embarazo

INDICE
· Resumen
· Introducción
· Objetivo general
· Objetivos especifico
· Desarrollo
· Conclusiones
· Recomendaciones
· Bibliografía

RESUMEN
El Asma Bronquial es el problema médico más frecuente en mujeres en edad reproductiva y aunque complica del 1 al 4 % de todos los embarazos, puede ser más elevado ya que el 10% o más de la población general padece de hiperreactividad bronquial inespecífica .Por lo que se realizo una investigación longitudinal de revisión bibliografíca actualizada en este tema.

El asma en el embarazo se asocia a un aumento en la frecuencia de aparición de hiperémesis gravídica, enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragia vaginal, parto complicado, crecimiento Intrauterino retardado y bajo peso al nacer, amenaza de parto pretérmino, mortalidad prenatal, perinatal e hipoxia. 

Sin embargo, si es manejada adecuadamente, la madre y el bebé no deben tener resultados diferentes de los embarazos de madres no asmáticas.

Actualmente se clasifican en Asma leve y persistente, moderada y persistente y severa y persistente que se describen en nuestro trabajo ,con el objetivo de elevar los conocimientos de la enfermedad para su correcto control antes y durante la gestación logrando así mejores resultados maternos y perinatales


OBJETIVO GENERAL
- Ampliar el conocimiento de las características del Asma - Embarazo y sus opciones terapéuticas..

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1-Describir las principales formas de presentación del Asma en el embarazo.
2-Actualizar las complicaciones Perinatales de la enfermedad.
3-Determinar las líneas de tratamiento de la enfermedad

MATERIAL Y METODOS
Se realizará una investigación retrospectiva longitudinal , a través de una revisión actualizada de las formas de presentación del Asma Bronquial y el embarazo con sus fundamentales complicaciones y líneas de tratamientos mas adecuados , siendo estos los mismos objetivos , es como parte del trabajo de terminación del Modulo de Enfermedades asociadas al embarazo en la Maestría de Atención Integral a la Mujer que sesiona en el Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre en el año 2006.

INTRODUCCION
El consumo de oxigeno en respuesta a las demandas metabólicas , elevan la frecuencia respiratoria por minuto disminuyendo ,por tanto la concentración plasmática de CO2.(1,2)

Todo ello trae consigo la alteración no solo en el equilibrio ácido -base sino también en la fisiología pulmonar con sustratos en los cambios hormonales y mecánicos.(1)

Aproximadamente en el 60% de las embarazadas existe disnea aunque paradójicamente ,los parámetros respiratorios (capacidad vital forzada, volumen espiratorio máximo y máxima ventilación por segundo ), son especialmente los mismos en el embarazo que fuera de él .

La disnea, independiente de la que puede ocasionar la distensión uterina sobre todo en Macrosómicos, Polihidramnios, embarazos múltiples, fibromas y embarazo que provoca aumento de la capacidad uterina elevando los diafragmas, todos estos eventos podrían depender de la respuesta subjetiva de un valor anormalmente bajo de la presión parcial de CO2 durante la actividad física de la mujer.(3)

La mujer con problemas respiratorios como Asma Bronquial ,Enfisemas, Bronquitis, Sarcoidosis, Tuberculosis y las que hayan sido intervenidas quirúrgicamente por problemas respiratorios ,debe realizarse estudios preliminares antes del embarazo para determinar las condiciones respiratorias para este evento preparando las condiciones para el embarazo y el parto.

La enfermedades respiratorias agudas se presentan en le embarazo en el 50% de las gestantes sobre todo a punto de partida de los virus (adenovirus ,rinovirus virus del influenza) ,provocando el resfriado común, la faringitis ,bronquitis, neumonías, esto debido a la no existencia de tratamiento especifico y la inmunidad disminuida de la embarazada es terreno fértil a las bacterias produciendo secundariamente sinusitis, otitis, neumonías, bronquitis estas ultimas deben de ser tratadas oportunamentes y con mimo por las complicaciones tan graves que producen sobre todo si la paciente se aproxima al termino en estos casos es recomendable el reposo en cama,,antihistamínicos ,codeínas ,aereosoles, antibióticos preferiblemente con antibiogramas y cultivos.(1,4,5).

En 1918 cuando la epidemias de gripe en España y la asiática 1957-1958 ,aunque no se puede decir que la embarazada es susceptible las complicaciones son mayores y sin embargo las vacunas están contraindicadas no Obstante por su compromiso respiratorio la asmatica tiene mayor sensibilidad.(5,6)

La presencia de Asma Bronquial antes del parto es de un 1% y aparecen dificultades respiratorias con sibilancias, tos,ortopneas ,con antecedentes antes del embarazo de cuadros frecuentes de acuerdo a la clasificación establecida ,se admite en general que esta entidad no se modifica con el embarazo aunque algunos investigadores hablan de excervaciones.(5,7)

Teniendo en cuenta que es una de las enfermedades frecuentes en nuestro país se decide hacer una revisión del tema con sus principales esquemas de tratamiento profiláctico ,medico ,las complicaciones maternas y neonatales mas frecuente.

DESARROLLO
El Asma Bronquial es el problema médico más frecuente en mujeres en edad reproductiva y aunque complica del 1 al 4 % de todos los embarazos, puede ser más elevado ya que el 10% o más de la población general padece de hiperreactividad bronquial inespecífica. (8)

Los estudios epidemiológicos revelan que del 20 al 25 % de las gestaciones empeora el asma; del 40 al 50 % se mantiene estable y del 20 al 30 % mejora, no obstante el 42% de las embarazadas asmáticas requieren más medicamentos para su control . (8)

Las exacerbaciones de la enfermedad ocurren más frecuentemente entre las 24 a 36 semanas, sin embargo el 90 % de ellas no tienen empeoramiento de la enfermedad durante el período de trabajo de parto y el parto. Del 11 al 18 % requieren de atención emergente y el 62 % de ellas necesitan hospitalización.
Si a esto unimos que casi el 24% de las madres fuman durante le embarazo y que las propias pacientes son renuentes a tomar medicamentos y los médicos a indicarlos durante este período, podemos concluir que todos estos aspectos pueden conllevar a malos resultados materno – fetales.(9)

El asma en el embarazo tiene un patrón repetitivo como otras muchas enfermedades asociadas al mismo, no obstante es una regla que el asma persistente severa empeore, por ello es tan importante mantener un buen control pregestacional.

El asma en el embarazo se asocia a un aumento en la frecuencia de aparición de hiperémesis gravídica, enfermedad hipertensiva del embarazo, hemorragia vaginal, parto complicado, crecimiento Intrauterino retardado y bajo peso al nacer, amenaza de parto pretérmino, mortalidad prenatal, perinatal e hipoxia. Sin embargo, si es manejada adecuadamente, la madre y el bebé no deben tener resultados diferentes de los embarazos de madres no asmáticas.

DEFINICION
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas células y elementos celulares juegan su rol, en particular las células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y células epiteliales, en la que se produce una compleja interacción entre estos elementos, sus mediadores y los tejidos residentes en la vía aérea. En individuos susceptibles esta inflamación origina episodios recurrentes de disnea, sibilancia, tos y molestias torácicas, particularmente en la noche y al despertarse, asociadas a una amplia y variable obstrucción del flujo aéreo que frecuentemente es reversible, espontáneamente o con tratamiento.

De esta definición se desprenden tres elementos importantes:
1- Inflamación
2- Obstrucción aérea parcial o total reversible
3- Hiperreactividad a diferentes estímulos

Clasificación
EL asma se puede clasificar de varias formas entre ellas la fenotípica y de acuerdo a su severidad son las de mayor uso .
La primera usualmente se refiere al mecanismo etiológico subyacente e incluye:
- alérgica
- no alérgica
- mixta
- ocupacional
- inducida por el ejercicio
- asma sensible a la aspirina

La clasificación más actual es}

- La presencia de una de las características de severidad es suficiente para que se clasifique a un paciente en esa categoría. Debe atribuirse a cada individuo el grado de asma más severo en el que se observa una determinada característica. 
- Las características indicadas en este cuadro son generales y pueden sobreponerse debido a la gran variabilidad del asma. Además, la clasificación de un paciente puede variar con el tiempo.
- Los pacientes con cualquier grado de severidad pueden presentar exacerbaciones leves, moderadas o severas. 
- Algunos pacientes con asma intermitente pueden sufrir exacerbaciones severas y potencialmente fatales separadas por períodos asintomáticos prolongados con una función pulmonar normal.

Fisiopatología

Los mecanismos que explican la hiperreactividad bronquial son los siguientes:
    1- Inflamación.
    2- Anomalías en la integridad del epitelio.
    3- Alteración del control autonómico normal.
    4- Disfunción de los músculos intrínsecos bronquiales.
    5- Alteración del volumen y composición de las secreciones bronquiales.
    6- Defectos en el control del flujo sanguíneo y de la geometría normal de la vía aérea.

La inflamación es el factor más importante de la hiperreactividad. Este proceso inflamatorio donde participan varios tipos celulares es mediado por numerosos factores humorales, especialmente leucotrienos y cito quinas, que producen:
    - Migración y activación de otras células inflamatorias.
    - Destrucción de la capa epitelial.
    - Anormalidades en el control autonómico.
    - Cambios en la función muco ciliar.
    - Incremento de la respuesta del músculo liso.

Desde el punto de vista inmunohistológico este proceso inflamatorio produce:
    - Descamación del epitelio bronquial.
    - Deposición de colágeno en la membrana basal.
    - Edema.
    - Activación de las células cebadas.
    - Infiltración de células inflamatorias ( neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, etc).

El proceso inflamatorio contribuye a la hiperreactividad, limitación del flujo aéreo, síntomas respiratorios y cronicidad así como contribuye a otras formas de limitación del flujo: bronco constricción, edema, formación de mucus y remodelado de la vía aérea.

La descamación del epitelio bronquial y la alteración de su función de barrera producto de la inflamación alteran la permeabilidad a los alergenos inhalados y otros agentes originando:
    - Disminución del aclaración muco ciliar.
    - Deficiencia de hormonas peptídicas.
    - Dificultad en la regulación del fluido de recubrimiento.
    - Incremento de la respuesta a los agentes colinérgicos.

El mecanismo neural está involucrado:
    - Un incremento de la actividad colinérgica por alergenos inespecíficos.
    - Liberación local anormal de neuropéptidos que producen:
    . Defecto en la relajación del músculo liso bronquial
    . Congestión vascular de la mucosa
    . Y edema

Las anormalidades del músculo liso intrínseco dificulta la relajación y producen fallo en el control normal de la vía aérea.

El estrechamiento por edema de la luz, infiltrado inflamatorio , exceso de mucus y fluido, hipertrofia del músculo liso y constricción contribuyen a la hiperreactividad y originan cambios en la geometría de la vía aérea, proceso llamado remodelado bronquial que origina una obstrucción crónica al flujo aéreo.

En la fisiopatología de las exacerbaciones la contracción del músculo liso es la anormalidad primaria y los cambios secundarios son:
    - Bronco espasmo
    - Edema de la mucosa
    - Hipersecreción bronquial
    - Aumento de la capacidad residual funcional
    - Hiperinsuflación (que ayuda a mantener abierta la vía aérea pero requiere mayor esfuerzo)
    - Uso de los músculos accesorios que aumenta el consumo de oxígeno
    - Hipoxemia con alteración ventilación- perfusión
    - Hipercapnia con fallo de los músculos respiratorios
    - Aumento de la resistencia vascular pulmonar por Hipoxemia e Hiperinsuflación 
    - Negativización de la presión pleural que aumenta por la Hiperinsuflación y produce pulso paradójico.( en las etapas más graves, el agotamiento de los músculos     respiratorios inspiratorios impide la generación de la presión negativa transpleural y por tanto no se genera pulso paradójico)(1,2,10)

DIAGNOSTICO
El asma debe ser considerada en cualquier paciente embarazada que aqueje de tos, sibilante o disnea. Un paciente que tiene asma no controlada puede presentar tos, especialmente espasmódica, sensación de opresión torácica, o formas atípicas, como tos aisladas, molestias torácicas, disnea de esfuerzo y bronquitis recurrentes.

Es extremadamente importante el juicio clínico porque los síntomas y signos varían ampliamente de paciente a paciente y en el mismo paciente.

El diagnóstico clínico se establece basado en tres elementos:
1- síntomas episódicos de obstrucción al flujo de aire.
2- que la obstrucción al flujo de aire sea al menos parcialmente reversible.
3- que el diagnóstico diferencial sea realizado.

Los pasos para realizar el diagnóstico son:
1- Historia médica anterior: 
- antecedentes familiares
- si tuvo crisis en embarazos anteriores
- asociación de los síntomas con el horario del día en que se producen
- limitación de la actividad física y tolerancia al ejercicio
- factores que exacerban la enfermedad: 
. Reflujo gastroesofágico
. Sinusitis y rinitis
. Infecciones respiratorias bajas, sobre todo virales
. Uso de medicamentos desencadenantes ( beta bloqueadores, aspirina)
. Alergenos ambientales, alimenticios u otros.
. Tabaquismo, primario o secundario
- abandono del tratamiento.
- medicamentos usados para mejorar los síntomas.
- cumplimiento del tratamiento anterior

2- Examen físico:
- estimación del esfuerzo respiratorio y la frecuencia
- estado de la perfusión tisular
- estimación cualitativa del flujo de aire (volumen y prolongación de las fases respiratorias).
- presencia o ausencia de estertores 
- frecuencia cardíaca fetal 
- en las crisis severas buscar signos de asma grave:
. Cianosis central
. Frecuencia respiratoria > de 40 o bradipnea
. Ansiedad extrema
. Pulmón silente
. Agotamiento físico
. Alteración del estado de conciencia
. Uso de los músculos accesorios
. Pulso paradójico > a 25 mmHg
. Ineficacia de los broncodilatadores para aliviar la disnea
. Frecuencia cardíaca > de 110 por minuto, bradicardia o hipotensión
. Normo o Hipercapnia, pH normal e Hipoxemia severa (Estadios de Bocles III y IV.
. Acidosis láctica
. Neumotórax o neumomediastino
. Respuestas entrecortadas
. FEM < 60% del valor previsto y variabilidad mayor de un 30%.

3- Exámenes de laboratorio:
- Hemograma completo
- Rx de tórax PA ( valorar riesgo- beneficio)
- Estudio de esputo y secreción nasal (los eosinófilos predominan en el asma y los neutrófilos en las bronquitis aguda y sinusitis)
- Estudios de función pulmonar: la mejor medición de función pulmonar para evaluar el asma bronquial es el FEV1. si es disponible, la espirometría basal 
Preconcepcional es útil para el mejor control del mismo. En casos de asma persistente moderada o severa deben realizarse mediciones de pico- flujo (FEM) que permite: 

. Detección temprana de signos de deterioro
. Indica cuando la terapia debe ser cambiada
. Estima la respuesta a la terapia
. La necesidad de recurrir a un nivel de atención superior (el riesgo de Hipercapnia se incrementa con un FEM < 25% del previsto o menos de 120 l/min. 
. Permite la monitorización durante la fase aguda
. Se debe realizar antes y después de los aerosoles para determinar reversibilidad, (mayor de un 10% del valor anterior al tratamiento).
. Diagnóstico diferencial del asma en el embarazo con otras causas de disnea.
- Test de determinación de anticuerpo IgE
- Otros: Rinoscopia, Rx de senos paranasales y monitorización del pH esofágico buscando reflujo gastroesofágico.

Cambios fisiológicos de la gestación y su relación con la enfermedad
Cambios del sistema respiratorio:

Fisiológicos
- Hiperventilación por aumento del volumen tidálico y no tanto por aumento de la frecuencia respiratoria (FR > 20 debe considerarse patológica). El aumento de la progesteronas produce una sensación de acortamiento de la respiración, esta hiperventilación produce:
. PCO2 < 35 mmHg
. Alcalosis respiratoria crónica compensada 
. PO2 entre 106 y 108 mmHg ( en el primer trimestre), disminuyendo en el tercer trimestre, esta oxigenación se modifica por los cambios posturales (25% y PO2 < 90mmHg en posición supina) con aumento del gradiente alveolo- arterial comparado con el decúbito lateral izquierdo.
. Al término, hay una disminución del volumen residual, capacidad residual funcional, volumen de reserva espiratoria y capacidad pulmonar total con aumento de la capacidad inspiratoria y sin cambios en la capacidad vital y el volumen espiratorio forzado en un segundo.
. Durante el trabajo de parto hay una hipo ventilación durante las contracciones con disminución de la PO2 materna.
- La saturación de oxígeno de la hemoglobina debe mantenerse superior al 95%. 

Todos estos cambios traen aparejado una disminución en la capacidad para tolerar la hipoxia.

Estructurales
- Ensanchamiento de las costillas inferiores
- Incremento del ángulo subcostal
- Incremento del diámetro transverso del tórax
- Elevación del diafragma hasta 4cm
- Tendencia al incremento del agua libre intersticial

Todos estos cambios llevan aparejados una disminución de la compliance pulmonar. Por otra parte el estado de inmunodepresión adaptativo del embarazo propicia la aparición de enfermedades infecciosas.(1,10)

Respuesta fetal a las enfermedades maternas:
- La PO2 venosa fetal es de 33mmHg.
- La disminución de la PO2 arterial materna menor de 60mmHg produce una hipoxia importante. 

La administración de O2 a la madre solo produce un ligero aumento de la PO2 arterial fetal, debido a que el feto opera en la porción superior de la curva de disociación de la hemoglobina y la disminución de la PO2 materna puede resultar en una profundo descenso en la saturación fetal de oxígeno e Hipoxemia fetal, sin embargo, por estas mismas características pequeños cambios en la Po2 fetal producen significativo incremento en la saturación fetal de oxígeno y puede ser beneficioso en un feto marginalmente hipóxico. Esto podría empeorar si hay disfunción placentaria por ejemplo en el Crecimiento Intrauterino Retardado.
- El flujo uterino al final del embarazo es de alrededor de 500 cc/min. (10% del gasto cardíaco), la arteria uterina tiene poca capacidad de autorregulación, por lo que la disminución de la tensión arterial sistólica materna disminuye el flujo uterino y por tanto el flujo placentario.
- En la hipotensión e hipoxia materna la vaso dilatación compensatoria mantiene la circulación a órganos vitales maternos no así al placentario.

Por todo ello la monitorización fetal es muy importante en pacientes críticas debido a que las manifestaciones de hipoxia o hemodinámicas tienen repercusión primero en el feto y después en la madre.

ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO
La elección de un medicamento durante el embarazo depende de varios factores:
- la severidad de la enfermedad 
- la eficacia de la droga usada
- la tolerancia
- la vía de administración
- las alternativas disponibles
- la toxicidad fetal y materna
- la teratogenicidad 
- la excreción en la leche materna

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Prevenir y tratar los síntomas crónicos sin despertar nocturno.
- Mantener una función pulmonar cerca de lo normal.
- Preservar la circulación útero-placentaria.
- Mantener un nivel de actividad normal.
- Prevenir la recurrencia, minimizar las visitas al cuerpo de guardia y hospitalizaciones.
- Proveer una óptima farmacoterapia con mínimo o ningún efecto adverso a corto y a largo plazo.
- Educar al paciente y a la familia en ell conocimiento y cuidado de su enfermedad.
- El objetivo final es obtener un bebé sano.

Drogas específicas:
Anti- inflamatorios:

1- Esteroideos. Medicamentos más efectivos para el asma.
Mecanismo de acción
    - Interfieren con el ácido araquidónico.
    - Actúan en la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas.
    - Previenen la migración y activación de células inflamatorias..
    - Incrementan la respuesta beta adrenérgica en el músculo liso bronquial.
    - Inhiben la producción de cito quinas.
    - Inhiben el aumento de la permeabilidad vascular.
    - Revierten la sub sensibilidad de los receptores B.

Teratogenicidad:
Clase B. No están demostradas manifestaciones congénitas mayores. En algunos estudios, su uso en el primer trimestre podría estar asociado a defectos del paladar como fisura palatina y labio leporino, no obstante, siempre el beneficio es superior al riesgo y su no uso aumenta el riesgo de malos resultados perinatales.

Toxicidad.
- Materna: Algunos estudios asocian a los esteroides orales con Hipertensión arterial, hiperglicemia, aumento de los edemas, inmunosupresión, amenaza de parto pretérmino y hemorragia pre y posparto. 
- Fetales: hiperglicemia, hiperbilirrubinemia, bajo peso al nacer, supresión del eje adrenal-hipotálamo-hipofisario (no hay evidencia a favor del mismo) maduración pulmonar y placentaria precoz .No obstante esta demostrado que disminuyen la incidencia de distrés en el recién nacido por lo que la relación riesgo-beneficio es claramente favorable a su uso.

Lactancia materna;
.Dosis de 80 mg al día producen insignificante absorción en infantes ( menos de 0.1 % de la dosis). Lo que se recomiendan las dosis más bajas y usarlos al menos 4 horas después que el infante se haya alimentado 
Nunca debe ser negada esta posibilidad terapéutica.

Indicaciones y dosis
Recomendaciones Generales:
¡-Tratar de la misma forma a la mujer asmática embarazada de la no embarazada.
2-No modificar un tratamiento establecido que permita un control adecuado.
3-Dentro de cada grupo terapéutico, utilizar los fármacos más antiguos, por ser los más experimentados.
4-En el tratamiento crónico usar las dosis más bajas y en días alternos. 

Esteroides inhalados. Recomendados en el embarazo la Beclometasona (168 - 840 mcg) y la Budesonida (200 - 600 mcg) por la experiencia y seguridad en su uso, por lo que son los medicamentos de elección para el asma persistente. Con los nuevos esteroides inhalados (Fluticazone, (88 -660 mcg) y Flunisolide ( 500 - 2000 mcg)) hay menos experiencia en su uso pero tienen la ventaja de una vida media más larga.

Esteroides orales. En dosis de 1 a 2 mg/Kg. se utilizan en las exacerbaciones agudas, solos o combinado con los esteroides inhalados, se prefieren ciclos cortos y cuando se usan solos y se alcanza una dosis diaria de 30mg al día pueden ser sustituidos por esteroides inhalados. Los pacientes que no pueden prescindir de los esteroides orales deben mantenerse con las dosis más bajas posibles y en días alternos

Esteroides endovenosos. La administración de esteroides por vía endovenosa no tiene ventaja sobre la administración por vía oral, excepto cuando existen contraindicaciones de la misma o durante la inducción anestésica en pacientes que llevan más de una semana tomando esteroides. Si se van a usar en crisis agudas se prefiere la Metilprednisolona o Prednisolona (120 –180 mg/día).

2- Estabilizadores de membrana: Cromoglicato sódico polvo (20mg x cápsula) o inhalador de dosis medidas (800mcg x bocanada) y Nedocromil solución nebulizada (10 mg x ml) e inhalador de dosis medidas (1.75 mg x bocanada).

Mecanismo de acción
- Inhiben la respuesta temprana y tardía de la bronco constricción provocada por alergenos, ejercicios, aire frío y dióxido de azufre.
- Son estabilizadores de membrana que previenen la liberación de mediadores de las células cebadas.
- Interviene con la función de los canales de cloro.

Teratogenicidad 
Clase B. No hay datos demostrados en animales y en humanos.

Toxicidad
    Maternos.:
Son infrecuentes y de poca intensidad, incluyen bronco espasmo, tos y sibilancias, edema laríngeo, hinchazón y dolores articulares, angio edemas, cefalalgia, erupciones cutáneas y náuseas.El nedocromil tiene mal sabor

    Fetales.:
No reportados.

    I ndicaciones
Están indicados de elección en el asma ligera, ya sea intermitente o persistente.
No deben usarse en las exacerbaciones sino en los períodos ínter crisis.

    Dosis:
Cromoglicato sódico :1cápsula o 2-4 bocanadas 4 veces al día.
Nedocromil: 20mg o 2 bocanadas 4 veces al día,

    Lactancia materna
Pueden ser utilizados en este período.

3- Anti leucotrienos: Zafirlukast (Accolate) y Montelukast (Singulair)

Mecanismo de acción
- Antagonistas competitivos selectivos de los leucotrienos peptídico que son componentes de la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia.

Teratogenicidad
Clase B. No se han descrito efectos adversos.

Toxicidad
- El Accolate puede aumentar la incidencia de tumores a altas dosis.
- Puede producir reacciones de hipersensibilidad.
- Aumento transitorio de las transaminasas.
- No se recomiendan a las madres que lactan.
- Interfieren en el metabolismo de la teofilina. 

Indicaciones y dosis
- Mantener el tratamiento si se usó antes de la gestación y la paciente se mantuvo controlada.
-En el Asma persistente esteroide dependiente pueden usarse con el fin de disminuir la dosis de los esteroides.
Dosis de Zafirlukast : 20-40 mg al día.

Lactancia materna
No se recomienda el uso del Zafirlukast durante este período no así el Montelukast.

4- Antihistamínicos 
Mecanismo de acción
Bloquean los receptores de la histamina H1.

Teratogenicidad
Clase B. No son considerados medicamentos teratogénicos, aunque la Difenhidramina se ha invocado asociada a fisura palatina.

Toxicidad 
    Materna:
Sedación constituye el efecto adverso más frecuente, manifestaciones del Sistema Nervioso, síntomas dispépticos manifestaciones anti muscarínicas. No obstante con el uso de los nuevos fármacos estos efectos son muy infrecuentes.

    Fetal:
Puede presentarse el Síndrome de retirada en el neonato.

    Indicaciones
- Aproximadamente el 20% de las pacientes embarazadas son afectadas por Rinitis alérgica, y otro 10% de las afectadas por rinitis se debe a causas no alérgicas. Las recomendaciones para el uso de antihistamínicos en el embarazo son:
- usar Cromoglicato o corticosteroides nasal tópico y solución salina normal o hipertónica como primera línea para la rinitis.
- Usar clorfeniramina o tripelennamina, con loratadina o cetirizina que son reservados para pacientes en que la sedación debe evitarse o minimizarse.
- Evitar usar antihistamínicos durante el primer trimestre a menos que existan problemas sustanciales en la calidad de vida.
- Los datos disponibles son muy limitados con las nuevas drogas antihistamínicas y por consiguiente el análisis riesgo beneficio, se reserva para las circunstancias especiales.

    Lactancia Materna
Las concentraciones de estos agentes son extremadamente bajas en la leche materna y no hay datos que establezcan efectos adversos en el neonato.

Broncodilatadores:
1- Beta 2-adrenérgicos selectivos:
Mecanismo de acción
    - Producen una activación de la adenilciclasa con incremento del AMP cíclico que causan relajación de la fibra muscular lisa .
    - Modula la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos.
    - Disminuyen la permeabilidad vascular.
    - Incrementan el aclaración muco ciliar.

Teratogenicidad
Clase B. No está demostrado que provoquen malformaciones congénitas mayores en su forma inhalada.

Toxicidad
    Materna:
Temblores, taquicardia, desaturación de oxígeno cuando se inicia el tratamiento, tolerancia en su uso, no obstante es posible disminuir estos efectos si el fármaco se da por inhalación. 

    Fetal:
- Cuando ha sido utilizado por vía sistémica, pueden producir taquicardia, hipoglicemia y temblor en el neonato. Estos efectos son tratables y aunque no constituyen una contraindicación para su uso no se recomienda el mismo por vía oral Entre ellos la terbutalina es el menos indicado porque puede inhibir las contracciones durante el parto.
- No hay relación hasta el momento con mortalidad prenatal, prematuridad, bajo peso, Apgar bajo y complicaciones en el trabajo de parto.
- No se recomienda actualmente el uso del fenoterol por vía endovenosa debido a que se ha demostrado su asociación con arritmias cardíacas.

Indicaciones y dosis
Recomendaciones:
- Se prefiere el uso de albuterol y pirbuterol (corta acción), que son más selectivos para los receptores B2.
- Son de elección en las exacerbaciones y prevención del asma inducida por el ejercicio.
- Pueden ser los únicos medicamentos usados en el asma ligera intermitente.
- El salmeterol (larga acción) se usa en el asma persistente moderada y severa con inadecuada respuesta a dosis media de esteroides inhalados. Sus dosis son las mismas utilizadas en las pacientes no gestantes.

Lactancia materna
Se consideran seguros.

2- Anti colinérgicos: Bromuro de Ipratropio (Atrovent).
Mecanismo de acción
    - Inhibidor competitivo de los receptores colinérgicos muscarínico.
    - Disminuye la producción glandular de mucus.
    - Reducen el tono vagal intrínseco.
    - Bloquean la respuesta bronco constrictora secundario a alergenos inhalados y a esofagitis por reflujo.

Toxicidad y teratogenicidad 
Clase B. Ocasionalmente sequedad de la boca raramente retención urinaria y constipación.

Indicaciones y dosis
- Es una alternativa para los pacientes con intolerancia a los B2 agonista.
- Tiene efecto aditivo cuando se usan combinados con B2 agonista.
- Es el tratamiento de elección al bronco espasmo debido a beta bloqueadores.
- Se utilizan en dosis similares que en las pacientes no embarazadas
Dosis: 20-80 mcg al día.

Metil xantinas
Mecanismo de acción
- Inhibidor de la fosfodiesterasa y posible antagonista de la adenosina.
- Disminuye el infiltrado eosinofílico en la mucosa bronquial.
- Disminuye el número de linfocitos T en el Epitelio. (Inmunomodulador).
- Incrementa las contracciones del diafragma.
- Aumenta el aclaramiento muco ciliar.
- Es anti leucotrieno y antihistamínico. (Antinflamatorio).
- Aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y la dilatación de la arteria pulmonar.

Teratogenicidad
Clase C. No se observan malformaciones congénitas a dosis terapéuticas.

Toxicidad
    Madre: Arritmias cardíacas , convulsiones, empeora el reflujo gastroesofágico.
    Recién nacidos: expuestos intraútero han mostrado signos de intoxicación 
( irritabilidad, taquicardia, vómitos).

Indicaciones y dosis
- En el asma moderada persistente que no responde a los esteroides inhalados.
- En la persistente severa y en las exacerbaciones asociada al tratamiento- esteroide
- En el embarazo se recomiendan dosis de 0.4 mg/kg/h para mantener niveles terapéuticos entre 8 – 12 mcg/ml.

Lactancia materna
Puede ser administrada en este período ya que las dosis en la leche materna son menores del 1% de la dosis en sangre

Crisis aguda
Criterios de ingreso:
1-Presencia de cualquier signo de gravedad.
2-Síntomas continuos de más de 24 horas independiente de la edad gestacional y la gravedad .
3--Paciente que no responda al tratamiento ambulatorio a pesar de dosis terapéuticas de esteroides.
4--FEM menor del 60% del valor previo o variabilidad mayor del 30%.
5--Sospecha de complicaciones.
6--Asociación a otras enfermedades médicas descompensadas 

Principios del tratamiento de las crisis agudas
1- Oxigenoterapia, con el objetivo de mantener una saturación de la hemoglobina mayor del 95%.
2- Beta adrenérgicos de acción corta, cada 20 minutos en la primera hora e ir espaciando según mejorías de síntomas y signos y la función pulmonar (FEM > 70% )
3- Si FEM <de 100 L/min. o saturación de la hemoglobina < 90%, comenzar con esteroides endovenosos, nebulización continua y evaluar ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
4- Si distrés severo o gasometría con PCO2 normal o aumentada o si no mejora rápidamente intubar y ventilación mecánicas de preferencia presimétrica usando técnicas de protección alveolar (hipo ventilación alveolar controlada con Hipercapnia permisiva) 
5- Hidratación con soluciones cristaloides, no mayor de 2000 ml en 24 horas; asociar potasio en dosis de 1 a 2 mEq /Kg. en 24 h. Se prefiere la vía oral.
6- Usar Teofilina si no hay respuesta inicial a los beta adrenérgicos en dosis de 0.4 a 0.7 mg/Kg./h. No recomendamos dosis de ataque.
7- Raramente las exacerbaciones son causadas por infecciones bacterianas, sospechar ésta:
    . si persiste la fiebre
    . si ha habido poca respuesta al tratamiento en las primeras 48 h
    . si la coloración del esputo es amarillenta, carmelitosa o sanguinolenta
    . si existe un proceso inflamatorio positivo en el Rx de Tórax
Los antibióticos de elección son los macrólidos y las Cefalosporinas por vía oral si no hay contraindicaciones.
8- No olvidar anular los factores “gatilladores”.
9- Monitorización continúa con oximetría de pulso, gasometría y FEM.
10- Monitorización fetal continúa buscando pérdida de la variabilidad y desaceleraciones.
No olvidar que la principal causa de taquicardia en el asmático es la hipoxia.

Consideraciones sobre el tratamiento en el trabajo de parto, parto y puerperio
- Los medicamentos deben continuarse durante estos períodos.
- Poco frecuentes las exacerbaciones agudas.
- Monitorización cada 12 horas del FEM.
- Mantener al paciente bien hidratado.
- Buena analgesia para evitar el riesgo de bronco espasmo (analgesia epidural y el Fentanyl son de elección).
- Administrar hidrocortisona si el paciente es esteroide dependiente.
- Si anestesia general administrar Pre anestésico, atropina y glicopirrolato por su efecto broncodilatador y la inducción debe ser con Ketamina.
- La inducción del trabajo de parto puede ser con Oxitocina así como en las hemorragias posparto.
- Están contraindicadas las prostaglandinas F2 alfa por su efecto bronco constrictor, son de elección las prostaglandinas E2.
- La Metil Ergonovina y la Ergonovina deben ser evitadas por causar bronco espasmo, de ser necesario su uso, utilizar Metil Prednisolona previamente.
- Si existe amenaza de parto pretérmino en una paciente que usa B2 agonista, debe usarse uno de ellos y asociar Sulfato de magnesio.

Principios del tratamiento ambulatorio
1- Mantener la medicación de la etapa Preconcepcional si fue efectiva.
2- Debe continuarse la inmunoterapia.
3- Debe estimularse a todas las pacientes asmáticas en edad reproductiva a que se vacunen contra el Hemophilus influenzae.
4- Evitar la exposición a alergenos conocidos o irritantes, así como a otros factores desencadenantes.
5- Desestimular la costumbre de fumar.
6- Establecer un plan de medicación para el manejo crónico y las exacerbaciones, según la clasificación clínica de severidad y los valores de flujo espiratorio.
7- Intervención temprana en las exacerbaciones.
8- Establecer un nivel de atención superior si: 
    . La terapia no provee rápida mejoría
    . Hay un mejoramiento no sostenido 
    . Mayor deterioro
    . Exacerbaciones severas
    . Disminución de los movimientos fetales 
9- Monitorización de los niveles terapéuticos de los medicamentos, sobre todo de la teofilina.
10- Propuesta de tratamiento:
Asma intermitente ligera: beta adrenérgicos según necesidad.
Asma persistente ligera : Cromoglicato sódico o Nedocromil, añadir esteroides inhalados si hay poca respuesta.
Asma persistente moderada: esteroides inhalados en dosis progresivas y añadir salmeterol y teofilina si pobre respuesta al tratamiento
Asma persistente severa: el mismo tratamiento anterior más uso de esteroides orales hasta que se controle la crisis. 
11- No olvidar que el objetivo final del tratamiento ambulatorio del paciente asmático es educarlo en el control y manejo de su enfermedad, para ello es importante una buena relación médico-paciente y apoyo emocional.

CONCLUSIONES
1-La clasificación actual esta dada por.
    I-Etapa 1-Asma Leve intermitente
    II-Etapa 2-Asma Leve y persistente
    III-Etapa 3-Asma moderada y persistente
    IV-Etapa 4-Asma Severa y persistente

2-Repercusiones perinatales son fundamentalmenten el feto con Hipoxia mantenida que puede producir la muerte intrautero , CIUR, Hipo -perfusión placentaria ,partos pre términos y bajos pesos al nacer

3-Las principales líneas de tratamiento dependen del estado preventivo, agudo o complicado.

RECOMENDACIONES
El conocimiento del Asma Bronquial y el embarazo permite un mejor resultado para la madre y su hijo y se debe crear un protocolo de conducta ante cada estado de la enfermedad..

BIBLIOGRAFIA BASICA
1- Management of Asthma during pregnancy. Report of the working groupon Asthma and Pregnancy. 1993.
2- Manual de Diagnostico en Obstetricia y perinatologia.Asma y embarazo.Capitulo 55.Editorila Ciencias Medicas.Pag 348-253
3-Guidelines for the diagnosis and managementof Asthma. Expert panel Report 2. national Heart Lung and Blood Institute. 1997.
4- Position Statement: the use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Inmunology. 2000, 84: 475-480.
5-British Gideline on the management of Asthma. Section 7: Asthma in Pregnancy.2004.Pag 24-34
6-How to treat pregnant patients with asthma.( Asthma and Pregnancy). Ellen Sakornbut. April, 2003.
7-Salvat.Tratado de Ostetricia DEXEUS.Navarro Mertinez.P.Neumopatias durante el embarazo.Volumen II.Salvat editores SA.1987.Pag.342-345.
8-Guia para Obstetrices y medicos.Manejo de las Complicaciones del embarazo y el parto,Departamento de Salud reproductiva e investigaciones Conexas.Sección 4.Medicamntos esenciales para el manejo de las complicaciones del embarazo y el parto.OMS.2002.Pag A-1-12.
9-Taller cientifico de los avances de Cuba en el cumplimiento del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre población y desarrollo.Editado por FPNU.2004.Pag1-145.
10-MINSAP.Anuario estadistico 2003-2004.

AUTORA:
Dra Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández
Especialista de primer grado en segunda especialidad en Ginecología Obstetricia.
2006.

Compartir