Monografias | Valoración de la Tos Crónica

INTRODUCCIÓN

La tos crónica  no productiva  es la molestia más frecuente  por la que  los adultos solicitan atención medica  y en un estudio reciente se demostró  que la disminución de la calidad de vida  es un factor de gran importancia  en la búsqueda de ayuda  de quienes la sufren (1). Sin embargo, el impacto físico  de la tos crónica persistente  es también sustancial, pues de origen al inicio de la incontinencia urinaria, dolor músculoesquelético o ronquera  (2).

En la actualidad  se ha encontrado que los procesos alérgicos, asma  y enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE)  o los tres problemas juntos constituyen  más del 90%  de los casos de tos crónica en pacientes jóvenes no fumadores  que tienen defensas indemnes  (3 4.Otras causas  frecuentes de estas condiciones  son la bronquitis crónica o eosinófila, bronquiectasia y el tratamiento con inhibidores de la ECA. Los casos restantes  podrían atribuirse  a carcinoma, sarcoidosis  tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva  crónica  (EPOC)  insuficiencia ventricular  izquierda  disfunción faringea y tos ferina.

Revisar la historia clínica  y la exploración física  del paciente será  de gran utilidad  para identificar la causa de tos  que ha durado más de ocho semanas. Si el paciente  es o fue fumador, un primer estudio diagnostico  inicial  importante  será la radiografía de tórax. Si tiene antecedentes  de exposición a irritantes  ambientales  o se está tratando  con un inhibidor de la ECA, lo primero que debe hacer  es eliminar los irritantes  o interrumpir la administración  del fármaco causante durante cuatro semanas, después de las que se determinará  si se eliminó la tos  (en algunos pacientes la reducción de la posología  del inhibidor  de la ECA  causante permitirá controlar  aún  la tensión arterial  o la insuficiencia cardiaca congestiva  (ICC) ,en otros  casos se requiere  cambiar a un agente antihipertensivo  de otra clase, por ejemplo, los bloqueadores  del receptor de angiotensina  II  que no producen tos. Debe investigarse  también  si otros síntomas  del paciente coinciden con un cuadro clínico que suele acompañar  a las reacciones alérgicas, asma, ERGE o una combinación de estos fenómenos. Carácter y periodicidad  de la tos no son en  sí  mismos, indicadores diagnósticos de utilidad, salvo en el caso de la tos ferina (5 )

TRAMIENTO EMPÍRICO

 No siempre  es necesario identificar  de manera precisa  la etiología de la tos  y a menudo es apropiado  el tratamiento empírico. Él diagnostico definitivo  de la tos crónica depende  de que se observe  una reacción satisfactoria  al tratamiento. Deberá recurrirse a un criterio terapéutico  escalonado sin importar  si el tratamiento ha sido precedido por diversos estudios  o es puramente empírico. El tratamiento empírico  de la tos crónica de etiología no identificada  se puede inicial con la administración de  prueba durante una semana  de un antihistamínico  y un descongestivo   oral, seguido por un corticosteroide  inhalado por vía nasal  como betametazona. En la mayoría  de los casos no se recomienda  el empleo de agentes que suprimen  la tos o la alteran. En algunos pacientes  la tos es el resultado simultáneo  de más de un trastorno, motivo por el que, si el tratamiento  empírico  produce buenos resultados  parciales deberá  proseguirse al mismo tiempo  que se añaden  otras medidas terapéuticas al régimen.

REACCION ALERGICA

Se pensará  en primer lugar cuando el paciente experimenta tos crónica. Es la causa más frecuente de esta clase de tos crónica  y no se cuenta con una prueba diagnostica  para identificarla. Sugieren este proceso  los datos físicos como la presencia de moco  en la mucosa  bucofaríngea y aspecto empedrado  de ésta, pero estos factores no son específicos  del diagnostico Los pacientes que experimentan reacción alérgica  reaccionan de manera favorable al tratamiento combinado de un antihistamínico  de primera generación, un descongestivo  durante tres semanas, aunque también es de gran utilidad administrar un corticosteroide  nebulizado  ya sea solo o en combinación. Si no ocurre mejoría  con   este régimen, será necesario valorar  al individuo  para ver si tiene sinusitis. En las radiografías de los senos perinasales  deben buscarse  opacidades, niveles hidroaéreos   y engrosamiento de la mucosa. Si se diagnostica sinusitis, pueden añadirse  antibióticos orales  al régimen prescrito. Los antagonistas no sedantes  del receptor H1  de aparición más reciente  no tienen tanta eficacia  para controlar la tos  que se debe a este problema de salud.

 ASMA

 Aunque las sibilancias  se consideran signos clásicos de asma, en ocasiones la tos es su  única manifestación  e incluso la espirometría  ordinarias o las tasas de flujo máximo  pueden resultar normales. La tos  sin silbilancias puede confundirse  con un síndrome de bronquitis crónica  o de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) .La tos de los pacientes que experimentan la variante asmática es seca, ocurre tanto de noche como de día y empeora a causa de las exarcebaciones  de la inflamación  de las vías respiratorias producidas por infección viral de la porción superior de éstas, alergias, aire frío y ejercicio. No se puede establecer él diagnostico definitivo nada más con bases clínicas. Debe diagnosticarse asma cuando la tos reacciona al tratamiento antiasmático específico o los resultados de las pruebas de la función pulmonar confirman este trastorno. También son de utilidad las pruebas con dosis creciente de metacolina  inhalada para producir  bronco provocación  con la finalidad de establecer  él diagnostico de hiperreactividad  de las vías respiratorias .

El tratamiento  empírico de la tos asmática consiste en una prueba de dos semanas de inhalación con un agonista beta  como albuterol o sabutamol y de un corticoide por esta misma via .El tratamiento con inhaladores de dosis medida (IDM) tiene la máxima eficacia cuando el dispositivo está equipado con una cámara de contención cuya finalidad es mejorar la sincronía entre la inhalación y la respiración .Se debe esperar que los pacientes  experimenten  mejoría en el plazo de una semana  y que la tos se resuelva en un plazo de  seis a ocho semanas .Quizá se requiera tratamiento de apoyo con un fármaco antinflamatorio

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Cuando un paciente no es fumador  y son normales los datos  de su radiografía de tórax, la tos crónica  suele atribuirse a ERGE. La pirosis  y la regurgitación  frecuentes sugieren también esta enfermedad ,pero quizás  no se encuentren los síntomas mencionados en los casos silenciosos .La tos  se debe en general  a estimulación repetida de la porción distal del esófago por el ácido  u otros componentes  del jugo gástrico  .Menos  a menudo el paciente aspira contenido gástrico  hacia la traquea  . Puede  confirmarse él diagnostico cuando el tratamiento del reflujo alivia la tos.

En primer lugar, se debe recomendar una dieta rica en proteínas y baja en grasas contra el reflujo durante tres o cuatro semanas. Es necesario  animar a los pacientes  para que ingieran tres comidas al día  , la  ultima de ella  por lo menos tres horas antes de acostarse .Se les sugerirá  que eleven  10 a 15 cm la cabecera de la cama ,también que interrumpan el tabaquismo  y eviten cafeína , preparados mentolados  y chocolate . Deben suspender el tratamiento con teofilina si lo están  recibiendo.

Si la tos  no se resuelve  con estas medidas no farmacológicas , deberá  iniciarse el tratamiento  con un estimulante de la motilidad gástrica  (metoclopramida ) para disminuir el tiempo de vaciamiento del estomago y con un antagonista del receptor H2  como cimetidina  o ranitidina  o bien un inhibidor de la bomba de protones  como  omeprazol, estas medidas terapéuticas pueden combinarse  para ofrecer mejores beneficios. La falta de estos al régimen indica vigilar el  PH esofágico durante 24 horas para confirmar la existencia  de ERGE.

BRONQUITIS Y BRONQUIECTASIAS

En los fumadores se encuentra de manera característica  bronquitis crónica, que se define como tos productiva durante tres meses  por lo menos en cada uno de dos años consecutivos de tener el hábito. La bronquiectasia  es una dilatación irreversible  de los bronquios resultante de la destrucción de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial. Este trastorno  puede ser congénito  (fibrosis quística ) o adquirido como resultado  de neumonía o aspiración .La tomografía computarizada  puede identificar  las paredes bronquiales anormales .Tanto la bronquitis como la bronquiectasia  producen tos como consecuencia de inflamación e irritación crónicas de las vías respiratorias lo que tiene como consecuencia hipertrofia de las glándulas que elaboran moco y aumento de la producción de esputo .Renunciar al tabaquismo es una medida  más eficaz que el tratamiento broncodilatador ,empleo de expectorantes, o antibioticoterapia empírica para la bronquitis  ( 6 )  . Si no es posible dejar de fumar o no hacerlo no produce la remisión de la tos, su frecuencia e intensidad pueden reducirse mediante la administración de un beta 2 agonista por medio de un  IDM  o un nebulizador de alto flujo .También pueden ser beneficiosos en caso de bronquiectasia los ciclos de tres semanas de antibióticos seleccionados con base a los resultados del cultivo del esputo.

EMPLEO  DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA

La tos que se relaciona con el uso de inhibidores de la ECA puede iniciarse entre las tres semanas y un año después del inicio del tratamiento. La tos que tiene  esta  etiología se relaciona con la acumulación de bradicinina  y las sustancias relacionadas que metabolizan  estos agentes en la pared bronquial. Desde el punto de vista clínico, la tos empeora de manera característica durante la noche. Los agentes que interfieren  con la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina  pueden reducir la inflamación de la mucosa causada  por estos inhibidores.

Un remedio simple  para la tos relacionada con los inhibidores  de la ECA  consiste en administrar complementos de 256 mg de hierro (5)  .Un grupo de investigadores  vigiló el progreso de diez pacientes de edad  madura que habían desarrollado tos crónica mientras  recibían estos medicamentos y el sulfato ferroso disminuyó la intensidad y la frecuencia de la tos en ocho de diez individuos. Se ha informado que los complementos de hierro disminuyen la producción de oxido nítrico, sustancia que se sabe tiene efectos antinflamatorios sobre las células epiteliales bronquiales.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Deben efectuarse estudio de laboratorio específico, entre los que se encuentran radiografía de tórax, tomografía computarizada y pruebas de la metacolina cuando el tratamiento empírico no da resultado y no se ha establecido él diagnostico. Los datos normales de las radiografías en estos casos indican  reacción alérgica, asma, ERGE o bronquitis y disminuyen posibilidades de carcinoma broncógeno, sarcoidosis, tuberculosis y bronquiectasia. Incluso cuando los datos son normales quizás siga requiriéndose tomografía computarizada de tórax cuando es alta la sospecha de cáncer. La reacción negativa a la prueba de inhalación de metacolina puede justificar que se descarte el asma como causa de tos crónica. Si el tratamiento del asma no resuelve los síntomas que hacen sospechar en un paciente que manifestó una reacción positiva a la metilcolina, se considerará falsa-positiva (7).

Cuando menos frecuente de tos son embolias o edemas pulmonares, cáncer pulmonar  y tuberculosis. También la originan cambios patológicos de la pleura, pared torácica, diafragma, aparato neuromuscular e intersticio pulmonar. En caso de sarcoidosis, la infiltración y la inflamación de las  submucosas pueden desencadenar tos refleja. En caso de cáncer pulmonar la tos es  consecuencia de afección endobronquial, atelectasia postoperatoria  o ambas cosas.

Se recomienda la interconsulta del paciente con el neumólogo cuando se han agotado las opciones diagnosticas y terapéuticas empíricas. El especialista en enfermedades pulmonares puede efectuar estudios diagnósticos adicionales como, esófago grafía  con bario  modificada, vigilancia del PH esofágico durante 24 horas, esófagoscopia, estudio del vaciamiento gástrico o broncoscopía.   

BIBLIOGRAFÍA

1-       French CL,   Irwin RS, Curley FJ, et al. Impact of chronic cough on quality of live. Arch Intem Med. 1998 :158 : 1657-1661

2-       Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ, et al .From a prospective study of chronic cough. Diagnostic and therapeutic aspects in older adults .Arch Intem Med. 1996 .158. 1222-1228.

3-       Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Et al .Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause .Arch Intem Med 1996 .116.   997-1003.

4-       Palombini BC, Villanova CAC, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough asthma postnasal drip syndrome and gastroesophageal reflux disease. Chest .1999. 116. 279-284.

5-       Lee S-C ,Park SW  , Kim D-K et al. Iron supplementation  inhibits  cough associated with ECA inhibitors Hypertensions, 2001 38  166-170 .

6-       Cooper RJ Hoffman JR, Bartlett JG et al .Principles of appropriate antibiotic use for acuate pharyngitis in adults backgrounds. Ann.  Intem Med. 2001 134 509-517.

7-       McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998.  53.  738-743.

INSTITUTO DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

FACULTAD DE MEDICINA

MIGUEL ENRIQUEZ

Autores: Dr. Jorge O. Mandina Llerena

                 Especialista de Medicina Interna

                 Profesor Asistente

                 Policlínico Julio Antonio Mella

                  Dra. Odalys Gil López

                  Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

                  Profesora Instructora

                  Facultad Dr. Miguel Enríquez

                  doly@infomed.sld.cu

                  Dra. Maria Elena Hernández Echevarria

                  Especialista de primer Grado en medicina General Integral

                  Profesora Asistente

                  Facultad dr. Miguel Enríquez

                  mariaeechevarria@infomed.sld.cu

Año de realización del trabajo: 2005

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