Monografias | Neuropsicofarmacología de la conducta suicida (II)

En la actualidad se discute si la denominación de antidepresivos es la correcta para designar aquellos psicofármacos que tienen, entre sus múltiples efectos, contrarrestar la depresión. Pero el uso ha condenado este término y pasarán algunos años para que sea sustituido por el de moléculas inhibidoras de la recaptación de serotonina, de la monoamino-oxidasa, etc.

Los psicofármacos con efecto antidepresivo constituyen la piedra angular en la neuropsicofarmacología de la prevención del suicidio, por lo que su adecuada utilización contribuirá a la disminución de esta causa de muerte. De manera general los antidepresivos utilizados en la actualidad se clasifican en inhibidores de la monoamino-oxidasa, los bloqueadores de la recaptación de monoaminas, los bloqueadores del receptor alfa 2, los agonistas selectivos del receptor 5HT1 y los bloqueadores de receptores postsinápticos.

Es conocido que la depresión es el trastorno que más frecuentemente conlleva suicidio y también es la condición peor diagnosticada y mal tratada entre los que comportan dicho riesgo.

Independientemente del psicofármaco a utilizar, un episodio depresivo mayor debe ser tratado en tres fases: aguda, de continuación y de mantenimiento. (1)

Las fases se definen de acuerdo con el estado de los síntomas y comprenden los conceptos de respuesta al tratamiento, recaida, remisión, recurrencia y recuperación. Por respuesta terapeutica se entiende el alivio de los síntomas después de iniciado el tratamiento medicamentoso y por recaída el reinicio de la sintomatología durante o después de la interrupción del tratamiento. La remisión es la disminución evidente de los síntomas de la enfermedad y la recurrencia el retornode los síntomas dsepués de alcanzada la remisión. La recuperación es la remisión más completa que se puede obtener, caracterizada por la ausencia de síntomas

La fase aguda tiene una duración de 6 a 12 semanas y en ella se establece el diagnóstico, se define el plan terapéutico a corto plazo y largo plazo, se elige el medicamento adecuado, se titulan las dosis de ataque hasta lograr el rango terapéutico apropiado, se controlan los efectos colaterales y se determina la calidad de la respuesta. Esta fase incluye el periodo de latencia necesario para que se inicie el efecto terapéutico del psicofármaco, que en promedio es de 10 a 21 días de administración continua para la mayoría de los antidepresivos.

La fase de continuación dura de 4 a 9 meses y los objetivos principales son controlar la respuesta terapéutica, los efectos colaterales y establecer el cumplimiento para evitar una recaída.

La fase de mantenimiento es profiláctica y su objetivo principal es prevenir la recurrencia, siendo su duración variable, desde un mínimo de un año, hasta un máximo de tres años. (2)

El primer antidepresivo efectivo fue la iproniazida, droga utilizada en el tratamiento antituberculoso, seguido de la imipramina, molécula tricíclica utilizada como antipsicótico y que durante décadas se convirtió en la droga antidepresiva por excelencia y cuya efectividad sirve aún de modelo para comparar los nuevos productos diseñados para combatirlos trastornos del humor. Iniciemos la psicofarmacología antidepresiva para prevenir el suicidio con esta droga.

Antidepresivos triciclicos

Los antidepresivos tricíclicos incrementan la concentración de los neurotransmisores en el espacio sináptico mediante el bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. (3) Se considera que ello se logra al unirse al transportador, al igual que ocurre con otros psicofármacos antidepresivos.

El prototipo de estos medicamentos es la imipramina, cuyo efecto antidepresivo ha sido ampliamente probado. Se inicia con dosis entre 75 mg a 100 mg diarios con incremento de 50 mg cada semana hasta llegar a 300mg diarios como dosis máxima en pacientes hospitalizados. Esta dosis debe ser mantenida, según el esquema previamente señalado, por lo menos durante un año.

Otros psicofármacos de esta familia son la amitriptilina, la cloripimipramina, la desipramina, etc. Las dosis son similares, aunque las indicaciones difieren. Así la amitriptilina es más efectiva en los cuadros depresivos en los que predominan los síntomas angustiosos, debido a sus efectos ansiolíticos. La clorimipramina además de ser eficaz en la depresión, es de utilidad en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), el Trastorno Hipercinético, la enurésis, etc. La desipramina es muy socorrida en los Trastornos de tics asociado al Trastorno Hipercinético. Por lo tanto, todos estos fármacos son de una utilidad nada despreciable en la prevención del suicidio condicionado por las enfermedades antes descritas.

Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos, a pesar de su comprobada eficacia, tienen un gran inconveniente y es su elevada letalidad con dosis relativamente bajas. Ello es uno de los elementos que han impulsado a los farmacólogos a la búsqueda de otros medicamentos que manteniendo su eficiencia terapéutica, no tengan la letalidad de los tricíclicos.

Otro factor que conspira contra el uso de estos antidepresivos es el conjunto de efectos secundarios que ocasionan, así como otros fenómenos relacionados con la descontinuación. Entre los primeros se encuentran los efectos anticolinérgicos entre los que sobresale n la sequedad de la boca, la visión borrosa, la retención urinaria, la constipación y las dificultades de memoria. Estos efectos serán de intensidad variable, dependiendo de la intensidad del bloqueo de los receptores muscarínicos y de las condiciones individuales de cada sujeto. Otro grupo de síntomas son los ocasionados por el bloqueo de los receptores histamínicos entre los que se señalan la sedación, somnolencia, hipotensión postural y ganancia de peso. Finalmente los antidepresivos tricíclicos también ocasionan alteraciones de la función cardiovascular entre las que sobresalen la citada hipotensión postural, las arritmias y otros trastornos de la conducción atribuibles a su efecto sobre los receptores beta-adrenérgicos. (4).

Los síntomas relacionados con la descontinuación de los triciclicos están compuestos por manifestaciones psicológicas y somáticas: síntomas griposos, malestar gastrointestinal como las nauseas y vómitos, las arritmias, la ansiedad, los trastornos del sueño y los movimientos, la manía, las crisis de pánico y el delirio. También pueden presentarse cambios en el estado de ánimo, afecto, apetito y sueño que pueden ser interpretados como un episodio de recaída de la depresión.

Estas contingencias, efectos colaterales y descontinuación, son las principales causas de abandono del tratamiento con la correspondiente recaída o recurrencia, aunque ésta última dependería más de la propia enfermedad, en su natural evolución, que de dichos factores.

Finalmente, se considera que las tasas de recaída con imipramina, como prototipo de los antidepresivos triciclicos, disminuyen considerablemente si durante la fase de mantenimiento se utilizan dosis completa del antidepresivo o que estén incluidas dentro del rango habitual de 150 mg a 300 mg diarios.(5)

Inhibidores de la Monoamino-oxidasa

Los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) inhiben la principal enzima responsable de la degradación de las monoaminas, lo que determina un incremento de los niveles sinápticos de las mismas.

Existen dos subtipos, el A que es activo para la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la tiramina, mientras que el tipo B lo es solamente para estas dos últimas. Los IMAO más antiguos como la fenelzina, la tranilcipromina y la isocarboxacida son inhibidores irreversibles de ambos tipos de enzimas monoamino-oxidasa y se consideran menos efectivos que los tricíclicos en los trastornos del humor, aunque en los cuadros depresivos atípicos ocupan un lugar prominente siendo las dosis habituales de la tranilcipromina entre 20 mg a 60 mg diarios, mientras que para fenelzina son de 30 mg/24 horas a 90 mg/24 horas. 

Su uso en la actualidad se ha visto desplazado por los inhibidores reversibles de la monoamino-oxidasa debido a los inconvenientes de los IMAO sobre la función hepática.

Entre los inhibidores reversibles y selectivos de la monoamino-oxidasa (RIMAS) se encuentran las moléculas siguientes moclobemida, toloxatona y brofaromina.

La moclobemida se utiliza en los trastornos distímicos y en los trastornos depresivos en la tercera edad a dosis de 600mg a 900 mg diarios, siendo los efectos adversos más frecuentes las nauseas y la anorexia. No necesitan prescribirse dietas especiales como la que debe observarse con los IMAO irreversibles.
La toloxatona debe ser manejada con cautela pues se han reportado efectos desinhibidores importantes y ansiogénicos, por lo que debe abstenerse de ser utilizada en individuos agresivos e irritables, prefiriendo indicarlos en los trastornos depresivos con marcada inhibición. En este sentido, es conveniente recordar que en este tipo de cuadro hay que extremar las medidas de prevención del suicidio una vez iniciada la mejoría del componente motor, porque al persistir la ideación suicida y el sujeto estar en mejores condiciones  dinámicas para llevarlo a cabo, se incrementa  notablemente el peligro suicida. Las dosis habituales de esta molécula oscilan entre 600mg a 800 mg diarios.

La brofaromina, al igual que la toloxatona, tienen un potente efecto desinhibidor pero no es ansiogénica, lo cual posibilita su utilización en los trastornos de ansiedad y depresión o en los trastornos del humor depresivo con síntomas ansiosos, así como en las depresiones resistentes a dosis de 25 a 150 mg al día.

La combinación de los IMAO con los triciclicos ha sido utilizada en las depresiones resistentes al tratamiento con estos últimos, iniciándose la terapéutica con un tricíclico y más tarde se añade el IMAO a bajas dosis, reportándose excelente respuesta terapéutica en breve plazo. Lo contrario, es decir, iniciar con un IMAO y añadir un tricíclico puede desencadenar graves reacciones tóxicas, por lo que se recomienda esperar un plazo de al menos quince días para iniciar nuevamente el tratamiento, esta vez comenzando con el tricíclico.(6)(7)(8)

Inhibidores de la recaptación de dopamina

El único fármaco de esta categoría es el bupropion, con una elevada incidencia de convulsiones debido a su uso cuando las dosis llegan a 900mg diarios. Cuando las dosis no sobrepasan los 450mg diarios puede ser efectivo en la depresión mayor, pero si se aumentan a 600mg, la probabilidad de provocar convulsiones se incrementa 10 veces, principalmente en convulsivantes previos, los que han padecido de traumatismos craneoencefálicos, infecciones del Sistema Nervioso central y procesos tumorales primarios o metastásicos del encéfalo. Para prevenir las convulsiones se sugiere dividir las dosis en varias tomas, de manera que no excedan los 150mg cada vez. Por este inconveniente, el bupropion tiene una utilidad muy limitada en la prevención del suicidio. (9)

Bibliografía

1. - Clark D; Kerkhof AJFM. Panic disorders and suicidal behaviour. Crisis, 14/1(1993): 2-5.

2. -Biondi M. Psicobiología y terapéutica de la ansiedad en la práctica médica. Wyath.1989.

3. - Asberg M. Monoamine neurotransmitters in human aggressiveness and violence: a selective review. Criminal Behaviour and Mental Health, 4,303-327,1994.

4. -Amsterdam JD. Advances in neuropsychiatry and psychopharmacology, vol. 2. Refractory depression. Raven Press. New York. 1991.

5. -Meltzer HY(ed). Psychopharmacology. The Third Generation of Progress. Raven Press. New York 1987

6. - Galli E. Tratamiento farmacológico de la depresión refractaria. Revista Neuropsicofarmacología Clínica. Vol. IV Nº 24 pag 5-10.1999.

7. -Linee guida per il trattamento farmacologico dell’episodio depresivo. Consensus conference, Firenze, 24-25 settembre. 1993. Rivista di Psichiatria.Vol 29.Nº5 Settembre-Ottobre.1994: 13.

8. -Delgado PL; Gelenberg AJ. Toma de decisiones en el uso de antidepresivos. Parte I.  Consideraciones terapéuticas.Directions in Psychiatry. Volumen 3.Unidad Temática 15:1-8:1998.

AUTOR: 

Prof. Dr Sergio A. Pérez Barrero

Representante Nacional de la AITS, IASP. Cuba.
Fundador de la Sección de Suicidiología de la AMP.

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