Monografias | Tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia y peroné con clavo intramedular AO bloqueado no rimado

RESUMEN

Este trabajo es un  estudio descriptivo de seno de casos de carácter prospectivo lineal de los pacientes con diagnóstico de Fractura de tibia y peroné, atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez en el período de Enero/1998 a Febrero/2004 y se prolongará durante los próximos 5 años. En nuestra investigación escogimos un tamaño de muestra de 70 pacientes porque  entendimos que reúnen los requisitos para ser incluidos en nuestro estudio. El objetivo del mismo es demostrar que el uso del clavo intramedular AO con la modificación que incluimos de bloquearlo con un tornillo y no rimar el canal medular para su colocación amplía las indicaciones del enclavijado intramedular como una alternativa más económica de tratamiento a nuestros pacientes. Predominaron los pacientes jóvenes en edades entre 25 a 34 años, las fracturas oblicuas largas, el tiempo quirurgico menor de 1hora, el egreso hospitalario a los 3 días, la ausencia de complicaciones, la consolidación antes de los 4 meses y los buenos resultados. Se expone en el trabajo la modificación al clavo intramedular y de la técnica quirúrgica, así como las ventajas y nuevas indicaciones de uso del mismo para que pueda ser utilizado en todos los centros hospitalarios traumatológicos del país. Se llegó a la conclusión de que el enclavijado intramedular A O bloqueado no rimado es un método económico e ideal para el tratamiento de las lesiones de tibia y peroné.

Palabras Claves: fractura tibia, enclavijado intramedular, rimado, acerrojado.

INFORMACION PREVIA  

El método del enclavijado intramedular  descrito por Kuntscher en 1940 fue puesto en práctica y modificado por la A O a partir de 1960 y ya ocupa un lugar privilegiado en la osteosíntesis. El principio fundamental del enclavijado intramedular se basa en el encaje elástico de un conductor de fuerzas intramedular. El clavo intramedular actúa como una férula dentro de la cavidad medular. (1)  

En los últimos 50 años ha ganado aceptación universal las técnicas de enclavijado intramedular para la fijación de las fracturas. Esta modalidad de tratamiento ha sido tema de controversia desde su introducción debido a la preocupación de lesión de la circulación medular, las posibilidades de embolia grasa y las complicaciones secundarias a la aplicación errónea de la técnica por falta de conocimiento de los principios biomecánicos de la fijación intramedular con clavos.  

El tratamiento de las fracturas diafisiarias mediante técnicas que exigen inmovilización prolongada de la extremidad presenta desventajas evidentes, la convalescencia es prolongada, la limitación de movilidad articular es frecuente, puede haber retardo de consolidación y pseudoartrosis.  

Con el uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado se disminuye la estancia hospitalaria, no se necesita el uso de inmovilización con yeso, la incorporación laboral es rápida, las complicaciones son menores y la consolidación es más rápida.  

Un clavo intramedular perfecto debe cumplir los siguientes requerimientos (1): 

1-Debe ser bastante fuerte y brindar la suficiente estabilidad para mantener la estabilidad axial y rotacional.  

2-Debe estar construido de modo que las fuerzas de contacto compresión puedan impactar la superficie de fracturas, un estímulo fisiológico conveniente para la consolidación.  

3-Debe estar colocado de modo que sea accesible y se le pueda retirar con facilidad.  

Este clavo con su modificación cumple todos estos requisitos.

El sistema de fijación con clavo intramedular bloqueado no rimado A O puede ser:

1-Estática: Controla la carga de rotación, incurvación y deformidad axial y hace que el implante sea un dispositivo que soporta más carga, con la posibilidad de reducir la vida de fatiga. Es útil en fracturas conminutas.  

2-Dinámica: Controla la deformación con incurvación y rotatoria, pero permite una transferencia de carga axial casi completa por el hueso. Se usa en fracturas con estabilidad axial y en algunas pseudoartrosis.  

3-Doble cerrojo: Controla las fuerzas de incurvación y rotación y cierta deformidad axial, es posible cierto acortamiento por la traslación axial del tornillo .Es útil en retardo de consolidación y pseudoartrosis.  

En nuestro trabajo según el tipo de fractura y su estabilidad usamos una combinación de los mismos, comenzamos con enclavijado intramedular con tornillo en el fragmento proximal y distal de forma estática alrededor de 4 semanas, posteriormente  se retira el tornillo en el fragmento distal y se comienza la deambulación con apoyo de forma dinámica; de esta forma la dinamización no aumenta potencialmente la vida de fatiga del clavo, ni el acortamiento de la extremidad, debido a que a las 4 a 6 semanas ya existe regeneración ósea y estabilidad por presentar un callo blando.  

El uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado cumple con los 3 principios de la osteosíntesis A O que son: restaurar la función, osteosíntesis estable y conservación de la vascularización. (1)

Indicaciones del clavo intramedular A O bloqueado no rimado:  

1-Fracturas simples (Transversales, oblicuas cortas, oblicuas largas y espiroideas) que se encuentran por debajo de 7,5 cm de la tuberosidad anterior de la tibia y 7,5 cm por encima de la interlínea articular del tobillo.

2-Fracturas complejas: Conminutas a nivel del tercio medio de la tibia y segmentarias por debajo de 7,5 cm de la tuberosidad anterior de la tibia  y 7,5 cm por encima de la interlínea articular del tobillo.

3-Fractura expuesta grado I, II, III A y III B.

4-Pérdida de la reducción por otros métodos ya sean conservadores ó quirúrgicos.

5-Retardo de consolidación y pseudoartrosis .

6-Como tratamiento definitivo después del uso de otros métodos de urgencia provisionales.

7-Fracturas de tibia y peroné bilaterales y en pacientes politraumatizados que necesitan ser movilizados.

Ventajas del Clavo intramedular A O bloqueado no rimado:  

1-Permite función inmediata.

2-Mantiene la estabilidad axial y rotacional evitando la incurvación de la tibia.

3-Permite una consolidación más precoz que con otros métodos quirúrgicos.

4-No es necesario el uso de yeso.

5-Permite realizar una fijación estático- dinámica en dos planos (anteroposterior y lateral)

6-El índice de complicaciones (sepsis, retardo de consolidación, pseudoartrosis y consolidación viciosa) es menor que con el uso de otros métodos quirúrgicos.

7-Disminuye la estadía hospitalaria de los pacientes.

8-Permite una incorporación laboral  y social más rápida.

9-No es necesario rimar el canal medular, por tanto no daña la circulación intramedular y el riesgo de embolismo graso es menor.

10-Amplia el rango de indicaciones del clavo intramedular A O bloqueado no rimado.

11- Es un método estético.

12-En las fracturas expuestas grado 3a y 3b permite una mayor amplitud de posibilidades para realizar colgajos rotacionales musculares e injertos de piel que con otros métodos de fijación ya sean internos o externos.

  GENERAL. 

1-   Demostrar las ventajas del clavo intramedular A O bloqueado no rimado en el tratamiento de las Fracturas de tibia y peroné con respecto a otros métodos quirúrgicos.

ESPECIFICOS 

1-   Identificar los diferentes factores que influyen en los  resultados del tratamiento con enclavijado intramedular  A O bloqueado no rimado.

2- Demostrar la amplitud de indicaciones del uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado con respecto al no bloqueado.

3- Demostrar el impacto sobre la economía como método alternativo que implica el uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado.

MATERIAL Y METODO

Se  realizó un estudio  descriptivo de seno de casos de carácter prospectivo lineal de los pacientes atendidos con lesiones de tibia y peroné en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez en el período de Enero/1998 a febrero/2004. Se escogió un tamaño de muestra de 70 pacientes que reunían los requisitos para ser incluidos en nuestro estudio.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES.

Criterios de inclusión: Todos aquellos pacientes con diagnóstico de Fracturas de tibia y peroné que en su historia clínica consten los datos que se requieran para este estudio, así como los estudios radiográficos que se necesitaron.

Se excluyeron los pacientes en los que faltaban datos, los que no han cumplido el tratamiento y los que no asistieron a consulta periódica.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE (2)  

A. LOCALIZACIÓN  

1-Tercio proximal (más difíciles de tratar mediante el enclavijado intramedular)

2-Tercio Medio (Mejor pronóstico)

3-Tercio Distal (Peor pronóstico, por tener menor vascularización que implica mayor incidencia de pseudoartrosis)  

B. CONFIGURACIÓN  

1-   Simples:

-         Transversales

-         Oblicuas cortas

-         Oblicuas largas

-         Espiroideas.  

2-Complejas:

-Bifocales (Meseta Tibial y Tobillo, Meseta Tibial y Diáfisis Tibial, Diáfisis Tibial y Tobillo, Diafisiaria doble)

-Conminutas.

C. GRAVEDAD DE LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS ASOCIADAS (OESTERN Y TSCHERNE) (2)  

Grado 0: Lesión indirecta con lesión mínima de partes blandas.

Grado 1: Lesión de baja/moderada energía con abrasiones y contusiones de la piel.

Grado 2: Lesión de alta energía con contusión muscular y abrasiones cutáneas contaminadas.

Grado 3: Lesión de alta energía con denudación (deglovina), Síndrome compartimental y posible lesión arterial.  

D. COMUNICACIÓN DE LA FRACTURA CON EL EXTERIOR.  

1-Cerradas.

2-Expuestas (Gustilo-Anderson Modificado)

Grado I: Laceración menor de 1 cm.

Grado II: Laceración mayor de 1 cm y menor de 10 cm, pero sin colgajo ni contaminación evidente.

Grado III A: Laceración superior a 10 cm con cobertura adecuada de partes blandas y sin despegamiento perióstico.

Grado III B: Pérdida de partes blandas que precisa injerto libre o colgajo local para proporcionar cobertura y presenta contaminación franca.

Grado III C: Cualquier fractura abierta con lesión vascular asociada  que precise reparación.  

Existe un grupo especial que depende del agente vulnerante (Arma de fuego, Arma blanca, Herida por perdigones, lesiones por congelación, quemaduras o por electricidad, etc.) y del sitio lesional (Campos, Estanques, Fosas etc), que se pueden incluir en cualquiera de los grupos anteriores.

La Gravedad de la lesión de partes blandas está relacionada directamente con la incidencia de pseudoartrosis, infección y rigidez residual de rodilla, tobillo y pie (3).

DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN AL CLAVO INTRAMEDULAR A O  

El H.C.Q.D Miguel Enríquez es uno de los cuatro Hospitales de atención al politraumatizado en la capital. Nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología  en vista de tener un número reducido de camas y una atención de un gran volumen de población se dio a la tarea de buscar un método de tratamiento rápido, eficaz de un amplio margen de indicaciones con una estadía hospitalaria corta y el ahorro de material enyesado.

La modificación consiste en la apertura de un orificio lateral en el extremo distal del clavo intramedular A O y la colocación de un tornillo de cortical de 3,5 mm junto con el tornillo anteroposterior que se coloca en el extremo proximal del clavo intramedular.

DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE INTRODUCCIÓN DEL CLAVO INTRAMEDULAR A O.  

1-Incisión Lateral de 8 cm tercio medio distal y se realiza ostectomía del peroné en los casos que lo requieran.

2-Incisión en el sitio de fractura, exposición y reducción de la fractura.

3-Incisión longitudinal de 5 a 6 cm por debajo de la interlínea articular proximal de la tibia, se incinde longitudinalmente el tendón rotuliano.

4- Se coloca la pierna en 130º  – 140º de flexión de rodilla con el pie apoyado sobre la mesa, se separa el tendón rotuliano y se procede a introducir el punzón por encima de la tuberosidad   anterior de la tibia.

5-Se introduce profundamente con maniobra de rotación  hasta que su mango muestre la dirección de la diáfisis tibial.

6-Calculamos el clavo a utilizar midiendo desde las interlíneas articulares de rodilla y tobillo y se le restan 3 a 4 cm, medimos también el ancho del canal medular para escoger el diámetro del clavo.

7-La primera modificación es que no realizamos rimado del canal endomedular, solo lo realizamos en los casos de pseudoartrosis.

8-Se introduce varilla guía de 4 mm, se prepara el clavo, se atornilla en el extremo proximal en su rosca interna la boquilla cónica, se coloca la pieza de conexión angulada para el clavo y se le enrosca la cabeza de percusión, se introduce en la varilla guía que sobresale por la parte posterior de la parte proximal del clavo, se controla la rotación del clavo y se comienza a introducir con un martillo de 800 g mediante golpes gentiles y repetidos. El clavo se introduce hasta que no sobresalga en la tuberosidad anterior de la tibia.

9-Se comprueba si la fractura está reducida, si no hay deformidad rotacional y se procede a barrenar en el tercio proximal anteroposteriormente con una barrena de 3,2 mm y se coloca tornillo cortical AO de 3,5 mm según la medida que corresponda. Se realiza una incisión de 1 cm en la cara interna del tercio inferior de la tibia que corresponda con el agujero del clavo intramedular para colocar el tornillo distal lateralmente de adentro hacia fuera. Nos sirve como guía para la introducción de los tornillos el uso de un clavo de la misma medida colocado al lado de la pierna y el uso de agujas de Kirschner para perforar la cortical y localizar el agujero en el clavo.

10-Se realiza radiografía control AP y lateral en chasis que incluya toda la tibia.

11-Se cierran las heridas por planos y se coloca apósito estéril.

5-SEGUIMIENTO  

1-Medicamentoso

·     Antibiótico: Cefalosporinas de 2da y 3ra generación los tres días en las fracturas cerradas y casos no sépticos y por 5-7 días en los casos de fracturas expuestas según el grado.

                   Aminoglucósidos: En casos de fracturas expuestas.

·     Prevención del Embolismo graso: Heparina Sódica 1cc subcutáneo periumbilical cada 12 horas 2 días, ½ cc cada 12 horas por 2 días.

         Dextrán 40 500 ml cada 8 horas endovenoso por 2 días.

·       Analgésicos.  

2-Ejercicios isométricos del cuádriceps y demás músculos cuando pase la fase dolorosa, y Ejercicios de flexoextensión de rodilla y tobillo inmediato.

3-Cura seca de herida días alternos y se retiran los puntos a los 21 días.

4-Apoyo con muletas después de pasar la fase dolorosa en fracturas transversales y oblicuas cortas y a partir de las 3 semanas en fracturas oblicuas largas, espiroideas, conminutas y segmentarias.

5-Retirar el tornillo distal a las 4 semanas y comenzar el apoyo gradual.

6-Radiografías AP y lateral al mes, 2 meses, 3 meses, 4 meses y 6 meses.

A.   BUENO.  

1-Tiempo de consolidación menor de 120 días.

2-No complicaciones (no dolor, no signos de sepsis y movilidad articular conservada)

3-Incorporación social y laboral antes de los 6 meses.  

B.   REGULAR.  

1-Tiempo de consolidación entre 120 y 210 días.

2-Complicaciones menores (Dolor ocasional, sepsis superficial, movilidad articular limitada, retardo de consolidación)

3-Incorporación social y laboral entre 6 y 8 meses.  

C.   MALO  

1-Tiempo de consolidación mayor de 210 días.

2-Complicaciones mayores  (Dolor mantenido, sepsis profunda, movilidad articular muy limitada, consolidación viciosa, rechazo al material)

3-Incorporación social y laboral por encima de los 8 meses.

7-RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.  

La información se plasmó en el modelo de recolección de datos con las variables generales y específicas para cumplir los objetivos de este trabajo. El procesamiento de la información se realizó por el autor y los datos fueron introducidos en una sábana, el cálculo se realizó por el método de los palotes, se obtuvieron los porcientos con el uso de una calculadora.

8-METODO  

Estudio lineal prospectivo descriptivo de seno de casos.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS  

TABLA No 1: Distribución de pacientes según el grupo etáreo y sexo.  

Fuente: Historias clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez.  

 La tabla No 1 muestra el predominio de estas fracturas en el grupo de 25 a 34 años con 29 pacientes  para un 41.4 %, seguido del grupo de 35 a 44 años  con 21 pacientes  para un 30 %. Es bien sabido que las fracturas de tibia y peroné son lesiones frecuentes en la juventud ya que ésta es la edad productiva, del deporte, la recreación  y donde la actividad física es más acelerada (2) (6), junto con los accidentes del tránsito, heridas por armas blancas y de fuego, el sexo masculino fue el más afectado con 57 pacientes para un 81.4%.

TABLA No 2: Distribución de pacientes según el trazo fracturario y la comunicación de la fractura con el exterior.  

 Fuente: Historias clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez.  

En la tabla observamos que predominó la fractura cerrada de tibia con 41 pacientes para un 58.6 %. En cuanto al trazo fracturario predominaron las fracturas oblicuas largas con27 pacientes para un 38.6%, seguido de las fracturas oblicuas cortas con 22 pacientes para un 31.4%, predominando por tanto la torsión como mecanismo de producción. La tibia es el hueso largo más superficial y vulnerable en la traumatología, debido al desarrollo tecnológico acelerado, los accidentes automovilísticos y el aumento de la violencia mundial las fracturas de tibia y peroné son muy frecuentes. (3) (4) (5). Dentro de las fracturas abiertas le siguen en frecuencia a la fractura de los huesos de la mano (6).

GRÁFICO No 1: Distribución de pacientes según el tiempo Quirúrgico.

Fuente: Historias clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez  

El gráfico de barras No. 1 nos muestra que 52 pacientes para un 74.3 % fueron operados entre 30 minutos a 1 hora, seguido de 11 pacientes  para un 15.8 % entre 1 y 2 horas. El tiempo quirúrgico es importante porque lleva concatenado una serie de consecuencias en beneficios del paciente dado por menor riesgo anestésico, menor medicación anestésica, recuperación anestésica más rápida, menor índice de infección y una mejor evolución para el paciente, con el consecuente ahorro económico para el país. El clavo intramedular AO es un método de tratamiento que cuando se conoce y domina la técnica quirúrgica es muy rápida su colocación, el extendernos más de 30 minutos radica en que su colocación está diseñada para el uso de intensificador de imágenes y nosotros modificamos la técnica quirúrgica para poder colocarlo usando radiografías y de esta forma ser acequible a todos los centros traumatológicos del país.

TABLA No 3: Distribución de pacientes según días de tratamiento antibiótico.  

Fuente: Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez.  

La tabla No 3 nos muestra que 44 pacientes para un 62.9 % sólo necesitaron tratamiento antibiótico por 3 días, seguido por 19 pacientes para un 27.1 % que el antibiótico se extendió por 4 a 6 días.  

El tratamiento antibiótico por tres días fue llevado a cabo en fracturas cerradas y expuestas Grado I, por 4 a 6 días en las fracturas expuestas Grado II y III, más de 7 días necesitaron pacientes politraumatizados, diabéticos, con enfermedad venosa periférica y algunas fracturas expuestas que necesitaron procederes de partes blandas tardíos. En las fracturas cerradas usamos cefalosporinas de 2da y 3ra generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) y el costo por unidad oscila entre 4.15 y 6.85 pesos. En las fracturas expuestas Grado II y III incluimos un aminoglucósido ya sea Kanamicina (0.70 pesos), Gentamicina (3.00 Pesos) o Amikacina (13.20 pesos) por unidad. El tiempo quirúrgico rápido, toilette y desbridamiento amplio con una buena fijación endomedular contribuyen al menor uso de antibióticos en días y por tanto un ahorro económico al país.

TABLA No 4: Distribución de pacientes según unidades de sangre utilizadas en intervención quirúrgica.

 Fuente: Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez.  

La tabla No 4 nos muestra que 46 pacientes para un 65.7 % no necesitaron transfusión de sangre en el acto quirúrgico, 16 pacientes para un 22.9 % necesitaron 1 unidad de sangre.  

Los pacientes que necesitaron 2 o más unidades de sangre fueron politraumatizados con lesiones acompañantes.  

Este método quirúrgico es tan rápido y poco invasivo que la pérdida de sangre es mínima ya que no se realiza rimado del canal endomedular y se trata en la mayoría de los casos de pacientes jóvenes con un nivel alto de hemoglobina.

GRÁFICO No 2: Distribución de pacientes según días de hospitalización después del tratamiento quirúrgico.

Fuente: Historias Clínicas H.C.Q.D M