Monografias | Lesión compleja de miembro inferior. Presentación de un caso

Resumen 

Se presenta un paciente politraumatizado que presentó en el miembro inferior izquierdo luxación posterior de cadera, luxación abierta femorotibial, luxación tibioperonea proximal y fractura segmentaria abierta diafisaria de tibia y peroné, acompañado de sección de la arteria poplítea, lesión de ligamentos cruzados y de menisco externo, junto con ligamentos laterales y tendón rotuliano. Se expone diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación y pronóstico. 
Palabras Claves: Luxación abierta de rodilla, ligamentos cruzados, luxación cadera, lesión meniscos, fractura tibia, fijación externa. 


Presentación del caso

Paciente masculino de 32 años de edad, mestizo, de profesión estibador, que acude al cuerpo de guardia después de un accidente de tránsito en motocicleta, presentando lesión en el miembro inferior izquierdo de gran envergadura, caracterizada por dolor, deformidad, amplias heridas y gran contaminación. 

Examen físico

Paciente que presenta impotencia funcional absoluta a los movimientos de la cadera izquierda con intenso dolor, presentando el miembro en aducción, acortamiento y rotación interna. A nivel de la rodilla se encuentra luxación femorotibial expuesta grado 3 C de Gustilo y Mendoza, con gran contaminación, ya que presentaba restos de vidrio, plástico, grasa, tierra, hojas de árboles, etc; con exposición ósea de condilos femorales y meseta tibial, junto con la cabeza del peroné. En la rodilla presentó desgarro total de menisco externo, sección completa de ambos ligamentos cruzados, sección de ligamento lateral externo e interno, sección de la arteria poplítea a nivel del hueco poplíteo y arrancamiento de la inserción del tendón rotuliano. A nivel de la tibia presentó luxación tibioperonea proximal y fractura segmentaria expuesta grado 2 de Gustilo y Mendoza a nivel del tercio medio.

En la piel presentó lesiones por quemadura y algunos desgarros de piel, el resto del examen físico era negativo, pues el paciente se encontraba conciente, no presentó lesiones de cráneo, tórax, ni abdominal. 


Exámenes de laboratorio

Hto: 0.42 g/l 
Grupo y factor: O+ 
Coagulograma: normal. 

Exámenes radiográficos

Rx anteroposterior de cadera: luxación posterior de cadera. 
Rx anteroposterior y lateral de rodilla: luxación femorotibial y tibioperonea proximal. 
Rx anteroposterior y lateral de tibia: fractura segmentaria de tibia y transversal de diafisis de peroné. 
Tratamiento. 

Se procedió a inmovilizar el miembro con una tabla espinal larga, e inmediatamente fue llevado al salón de operaciones, bajo anestesia general se procedió a empaquetar el miembro inferior izquierdo a nivel de la rodilla con paños de campo, Antibióticoterapia con ceftriaxona, amikacina y metronidazol, se introdujo un pin de Rush a nivel de cóndilos femorales, un ayudante sostuvo la pierna empaquetada, otro realizó contratracción por la pelvis y el ortopédico realizó la maniobra de reducción realizando tracción por ambos salientes del pin de Rush hasta lograr la reducción. Después se realizó la sutura terminoterminal de la arteria poplítea, acto seguido se inició una toilette de arrastre abundante con agua oxigenada, iodo povidona y cloruro de sodio, posteriormente se realizó un desbridamiento completo y extensivo de todos los tejidos desvitalizados a nivel de la rodilla, después se procedió a reducir la articulación tibioperonea proximal y fijarla con un tornillo de esponjosa de 4,5mm AO. En este momento se procedió a extirpar el menisco externo sin posibilidad de reparación, suturar ambos ligamentos cruzados, después ligamentos lateral interno y externo, se reparó la cápsula articular y entonces se reinsertó a la tuberosidad anterior de la tibia con alambre el tendón rotuliano, se cerró la capsula articular y se dejó colocada una artroclisis. Como último recurso se fijó la rodilla con 2 Steinman lisos en cruz, debido a que el paciente también presentaba fractura de tibia que debía ser fijada y no se podía colocar férula de yeso. 

En la diáfisis tibial se realizó ampliación de la herida, toilette, desbridamiento, reducción bajo intensificador de imágenes y fijación de la fractura con fijador externo RALCA monopolar anterior y lateral con clavos de Steinman roscados, se colocó un embolo en el fragmento intermedio para producir compresión desde el fragmento proximal y distal. 

Radiografía después de operado. 

Seguimiento. 

Antibióticoterapia por 10 días. 
· Metronidazol. 

· Ceftriaxona. 

· Amikacina. 

fraxiheparina. 
Se retiró la artroclisis a los 5 días. 
Necreptomia a nivel de la rodilla a los 10 días. 
Cura con aceite ozonizado de las heridas y el defecto de piel. 
Reposo absoluto en cama por 21 días. 
Se retiró la fijación de rodilla a las 4 semanas. 
Fisioterapia. Láser rojo cicatrizante para los defectos de piel, ejercicios movilizadores de rodilla y fortalecedores del cuádriceps, de flexoextensión de rodilla. 
La deambulación no se produjo hasta pasado los 3 meses debido a la luxación de cadera, la cual ni siquiera se pudo colocar en tracción esquelética. 

A los 6 meses había recuperado el 80% de la fuerza del cuadriceps, presentaba una flexión de 110 grados, y la extensión era completa, pr4esentaba un acortamiento de 5 centímetros del miembro, no se presentaron cambios tróficos en la piel, y la insuficiencia venosa del miembro era aceptable para la lesión, con presencia de edema cuando permanecía largo tiempo en bipedestación. 

El paciente no pudo laborar más como estibador, pero realiza trabajos no forzados. 


Discusión
La luxación femorotibial abierta es una lesión producida por traumas de alta energía durante practicas deportivas, accidentes de tráfico o caídas, representa una de las pocas emergencias ortopédicas, inmediatamente que el ortopédico la reconoce debe ser operado (1). Se clasifica según la posición de la tibia con respecto al fémur como anterior (31%), debido a fuerzas en hiperextensión, posterior (25%), debido a trauma anterior directo, medial o lateral debido a valgus o varus forzado (1). 

Muchas luxaciones están asociadas a lesiones intraarticulares y extraarticulares de ligamentos, cápsula, vasos sanguíneos y nervios (2), la lesión vascular ocurre en el rango de 16% a 60% (3). Otras complicaciones incluyen inestabilidad ligamentaria, debilidad, dolor persistente y enfermedad degenerativa. El daño de los vasos poplíteos puede resultar en amputación, cuando la sutura arterial se produce después de 8 horas de la lesión, la posibilidad de amputación es mayor (4). En la dislocación anterior la arteria poplítea es estrangulada sobre la parte posterior del condilo femoral y en la dislocación posterior el riesgo de laceración de la arteria es mayor, es importante conocer que puede existir lesión oculta vascular debido a lesión de la intima y conservarse los pulsos distales, en este caso es importante la angiografía (5,6). 

La resonancia magnética es muy importante para el diagnostico de las lesiones de partes blandas, evaluación y proceder operatorio, se usa sobretodo cuando el dolor impide el examen físico (7), sin embargo, falsos negativos con disrupción de ligamento colateral lateral y cápsula posterolateral han sido descritas. Cuando existe ruptura del tendón poplíteo indica un trauma mayor. La reparación aguda de múltiples lesiones ligamentarias muestra mejor estabilidad de la rodilla, pero puede dejar una debilidad permanente (8,9). 

Cuando se combinan lesiones de ligamentos, meniscos, fracturas y lesión neurovascular, se hace más compleja la evaluación y manejo de estas luxaciones. 

La estrategia para el manejo de las dislocaciones de rodilla ha sido variada y controversial (10, 11,12), debido a que la inmovilización da pobres resultados (13), aunque la mayoría de los cirujanos prefieren el tratamiento quirúrgico (12,13). El tratamiento quirúrgico también es controversial, sobretodo dependiendo del tiempo en que se realice la cirugía, y cuales estructuras se deben reparar y cuales reconstruir usando injertos. La experiencia de muchos cirujanos, indica que cuando existe lesión ligamentaria, capsular y meniscal, se debe tratar con restauración anatómica e injerto (14). 

La reparación primaria de los ligamentos cruzados muchas veces es fallida, solo se debe realizar cuando existe avulsión ósea (12,14), sin embargo el reemplazo anatómico con autoinjerto o aloinjerto es la técnica preferida por muchos cirujanos (12). 

Con respecto al tiempo de realizar la cirugía, muchos prefieren inmovilizar al paciente y retardar la cirugía (12, 15,16). 

El propósito de esta presentación es demostrar que cuando se presenta una luxación abierta, el tratamiento debe ser de urgencia, más aún cuando se acompaña de otras lesiones en el mismo miembro, tratando de reparar la mayor cantidad de lesiones posibles en dependencia de las condiciones en que se encuentre, de tipo institucional, y por parte del paciente y de la experiencia y capacidad del cirujano. 

Autores (13, 14) plantean que la laxitud de los ligamentos cruzados es mayor en los pacientes operados después de 3 semanas de inmovilización. Clínicamente, la mayoría de los pacientes no muestran inestabilidad a menos que realicen labores forzosas o realicen deportes o actividades que requieran agresivos cambios de dirección o pivoteo. 

Nuestro procedimiento de reparación primaria de ligamentos cruzados, bandeletas laterales, cápsula y tendón rotuliano nos dio buenos resultados, al igual que otros autores (12, 17,18), nosotros también preferimos la reparación primaria, utilizando injerto del tendón de Aquiles para reparar el ligamento cruzado posterior y semitendinoso para reparar el ligamento cruzado anterior, con buenos resultados biomecánicos (19,20). 

En cuanto a la fractura abierta de tibia, esta es la más frecuente de los huesos largos y es la segunda después de la de los huesos de la mano, es muy frecuente en accidentes de tránsito, deportes y caídas de altura. Se pueden fijar con varios métodos, nosotros preferimos la fijación externa con el fijador RALCA modificado en dos planos, anterior y lateral, con un émbolo intermedio para producir compresión desde ambos extremos, y así estimular la consolidación, la cual ocurrió a los 6 meses, tiempo en el cual retiramos el fijador externo, y donde solo apareció infección superficial en los trayectos del los alambres roscados


Referencias bibliográficas

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HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr.”MIGUEL ENRIQUEZ” 

Autores: 

Dr. Boris Maurette Cabré. 
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología. 

Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. 

Profesor Asistente de Ortopedia y Traumatología. 

Dr. Arnol Carbonell Valcárcel. 
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología. 

3. Dr. Eduardo Rodríguez García. 

Especialista de 2do Grado en Ortopedia y Traumatología. 

Profesor Asistente de Ortopedia y Traumatología. 

Dr: Boris Maurette Cabré. 

Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología. 

Hospital Universitario “Dr. Miguel Enríquez”. 

Ramón Pinto 202, CP 10600 

Email: boris.maurette@infomed.sld.cu 

Ciudad Habana, CUBA 

Septiembre /2005

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