Monografias | Ventilación mecánica en neonatos. ¿Solución y problema?

Resumen

Se presenta un estudio prospectivo, no experimental, transversal y correlacional, referido al comportamiento de algunas variables en la población de neonatos ventilada en el departamento de neonatología del Hospital Universitario “América Arias”, en el período del 1ero. de enero al 31 de diciembre del 2004. Las variables estudiadas fueron: causas que motivaron el proceder, complicaciones, tiempo de ventilación y mortalidad, las que se agruparon en forma tabular de acuerdo a la  frecuencia de presentación. Se encontró que el grupo estudio representaba el 6 % del total de ingresos en la unidad y el x % de los nacidos vivos en la institución, siendo las causas mas frecuentes que llevaron a la ventilación el síndrome de dificultad respiratoria y la asfixia. En cuanto a las complicaciones el 44 % de los casos, presentó alguna de ellas, entre las que las infecciones nosocomiales, resultaron las mas frecuentes. La ventilación mecánica es  un recurso eficaz no exento de complicaciones, cuyo uso debe restringirse a lo estrictamente necesario.

Palabras clave: ventilación neonatal, causas, complicaciones, supervivencia.    

Introducción

Conociendo de la importancia de la ventilación en la evolución de recién nacidos que requieren de su aplicación, nos sentimos motivados en realizar la investigación que se presenta. Sabemos que es un recurso de extrema utilidad y efectividad en la atención a neonatos críticamente enfermos que requieren de soporte de vital, pero también que no está exento de riesgos, por lo que su uso debe restringirse a los casos en los que en realidad, los beneficios, se presupongan mayores que los daños al paciente.

Se trata de una técnica muy especializada, que se aplica para lograr un trabajo respiratorio adecuado, cuando el recién nacido no es capaz de mantener niveles de oxigenación que satisfagan sus necesidades o cuando su organismo no consigue eliminar las cantidades normales de dióxido de carbono, por las vías y mecanismos naturales  (Ruza F: Tratado De Cuidados Intensivos Pediátricos. 2da ed. Ed Norma Sl. Madrid. 1994. pp 365 – 379)

Los objetivos de su aplicación en las terapias intensivas neonatales son alcanzar y mantener un intercambio gaseoso adecuado, minimizar el riesgo de daño pulmonar, reducir el trabajo respiratorio, y optimizar el confort del paciente. (Donn SM, Sinha SK: Invasive and no invasive neonatal mechanical ventilation. Resp care 2003; 48: 279-

Ha sido documentado que la ventilación mecánica, sin dudas es el pilar esencial en el proceso de reanimación neonatal, considerándose que en el mundo cada año, casi un millón de recién nacidos pueden ser rescatados de la muerte, si el proceder se realiza, con oportunidad y destreza. (Burchfields DJ: Newborn resuscitation. Clin Ped Emerg Med 2001; 2: 119-123).

Aunque desde la época de Vesalio, tiene lugar la primera descripción de la ventilación con presión positiva, no es hasta cuatro siglos mas tarde que se generaliza su uso. En los albores del siglo XX, con el propósito de brindar una posibilidad de “recuperar la respiración normal” se introduce como práctica habitual, la ventilación mecánica, en la atención a los seres humanos. (Ruza F: Tratado De Cuidados Intensivos Pediátricos. 2da ed. Ed Norma Sl. Madrid. 1994. pp 365 – 379). El decursar del tiempo, la experiencia acumulada y la necesidad de encontrar soluciones a problemas de los recién nacidos imposibilitados de mantener una función respiratoria normal, estimularon el desarrollo de modos selectivos de ventilación para situaciones clínicas específicas y es así que a mediados del siglo XX, se comienza, la era moderna de la ventilación mecánica en el neonato, de lo que fueron pioneros, Duncan y Lord ((Donald I, Lord J: Ausmented respiration. Studies in atelectasied  neonatum. Lancet 1953; 57: 1-9).

Las motivaciones iniciales de su uso en neonatología fueron las de resolver los problemas generados por afecciones respiratorias, las que se sabe, son frecuentes en este período del ciclo vital, que sin negar las coincidencias en muchos aspectos con el proceder en adultos, debe reconocerse que posee particularidades a causa de condicionantes fisiopatológicas y estructurales del neonato que no puede ser ignoradas.

Se ha demostrado que a partir de la semana 24, tienen lugar el acoplamiento de los capilares pulmonares en la pared alveolar con lo que es posible efectuar el intercambio gaseoso y la diferenciación de las células epiteliales pulmonares en neumocitos tipo I y II, productores éstos últimos de surfactante. (Jimenez R, Figueras J, Potet F: (Ed). Neonatología. Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos. 2da ed. 1995. Expaxs SA. Barcelona. pp 425-468). Gracias a un proceso continuo de maduración pulmonar ésta se alcanza alrededor de las 37 semanas. Pero en esta edad aún no existen movimientos respiratorios espontáneos sostenidos y regulares y solo al comenzar la vida extrauterina, es que el sistema regulador comienza las respiraciones requeridas para que el aire llegue a los pulmones y se distiendan y se logre además una respiración rítmica. La puesta en marcha de estos mecanismo necesita de una estecha interrelación entre el sistema respiratorio y los circulatorio y  nervioso central, lo que implica la adaptación a una nueva función. (Schaffer AJ, Avery ME: Enfermedades del recién nacido. Ed Rev. 4ta ed. 1981. pp 93-101).

Estas razones tienen mucho que ver con las características de la ventilación mecánica en recién nacidos, ya que las especificidades de la fisiología y estructura de su organismo, así lo demandan.

Los trastornos respiratorios en los que comúnmente se debe utilizar la ventilación mecánica en el neonato son el síndrome de dificultad respiratoria del pretérmino con déficit de surfactante, la hipoplasia pulmonar, la hernia Diafragmática, las sepsis pulmonar y el síndrome de aspiración de meconio, entre otros. (Schaffer AJ, Avery ME: Enfermedades del recién nacido. Ed Rev. 4ta ed. 1981. pp 93-101).

No es cuestionado que el proceder ha permitido reducir la  mortalidad neonatal (Schibber A, Fney U: Role of lung function testing in  management of mechanically ventilated infants. Arch Dis Chid Fetal Neonatal Ed 2002; 87: F7-F10), pero sí se ha llamado la atención en que su influencia no ha sido similar en todos los grupos de peso.

Cuando en el año 60 se comenzó a emplear en el tratamiento de fallos respiratorios graves, en recién nacidos portadores de  afecciones pulmonares, se observó que era superior la disminución de mortalidad en recién nacidos con pesos superiores a 2 00g y a término. (Henderson-Smart DJ, Wilkinson A, Raynes- Grenow CH: Mechanical ventilation for newborns infants with respiratory failure due to   pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD002770.

Este comportamiento experimentó cambios como resultado del surgimiento de nuevos métodos en la década del 80, en la que ya se produjo, una reducción de la mortalidad, tanto en neonatos a término, como en los pretérmino.

Mas tarde, en la década siguiente, los recién nacidos de muy bajo peso, se vieron favorecidos en su mayor supervivencia, gracias al uso de los esteroides, administrados a la madre gestante y del surfactante empleado en los productos. (Clark RH, Gerstman DR, Jobe AH, et al: Lung injury in neonates: Causes, strategies for preterm and long- term consequences. J Pediatr 2001; 139: 478- 86), sumado al uso de de alta frecuencia,  oxigenación de membrana extracorpórea, inhalación de óxido nítrico y ventilación con perfluoro carbonado.. (Spitzer AR: Follow up of the low-birth-weight infant: where do we go  from here? Clin Pediatr 1998; 37: 547- 50)

No obstante las bondades del recurso que son innegables, ya hemos comentado que no está exento de riesgos y complicaciones. (Spitzer AR: Follow up of the low-birth-weight infant: where do we go from here? Clin Pediatr 1998; 37: 547- 50).

El daño inducido a la estructura alveolar, el edema pulmonar, la inflamación y la fibrosis, son efectos que pueden darse producto de la ventilación pulmonar. Los barotraumas pueden ocurrir a causa de presiones elevadas en la vía aérea, tal y como el volutrauma se da por los volúmenes pulmonares elevados, así como se puede producir el colapso alveolar y reexpansión cíclica (ateletrauma) y el aumento de la inflamación o biotrauma. (Spitzer AR: Follow up of the low-birth-weight infant: where do we go from here? Clin Pediatr 1998; 37: 547- 50). La sobredistensión alveolar, es susceptible de ser provocada por el proceder.  (Whitehead T, Slutsky AS. The pulmonary physician in critical care. 7:   Ventilator induced lung injury. Thorax 2002; 57: 635-42.

Cuando hay un volumen total elevado tiene lugar daño del endotelio capilar alveolar y de la membrana basal, con la subsiguiente, extravasación de agua, proteínas y sangre dentro del alveolo, lo cual obstaculiza la mecánica pulmonar , aparte de inhibir la actividad del surfactante. (Whitehead T, Slutsky AS. The pulmonary physician in critical care. 7:   Ventilator induced lung injury. Thorax 2002; 57: 635-42). El sinergismo entre colapso pulmonar cíclico y  volúmenes/presiones elevadas provocan liberación de factores inflamatorios que dañan al pulmón (Attar MA, Donn SM: Mechanisms of ventilator induced lung injury in            premature infants. Sem Neonatal 2002; 7: 353- 60)

No podemos pasar por alto que los daños posibles de la ventilación no quedan enmarcados en el aparato respiratorio, ya que otros órganos y sistemas frecuentemente resultan afectados, como el riñón y el cerebro, por solo citar dos ejemplos, consecuencia de la reducción del gasto cardíaco.

Por añadidura la liberación de proinflamatorios activa a los leucocitos y condice a la respuesta inflamatoria sistémica. (Slutsky AS: Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest  1999; 116: 9s- 15s)

Las consecuencias de los daños inducidos por la ventilación mecánica, vinculadas a la intensidad de la enfermedad subyacente influye tanto en la mortalidad como en la aparición de complicaciones atribuibles a la misma, cuyos efectos pueden hacerse evidentes en el  propio período neonatal, o aparecer a mediano o largo plazo.

Dentro de las complicaciones no inmediatas que se relacionan de alguna manera con la ventilación mecánica, están: la enfermedad pulmonar crónica, el daño neurológico, la retinopatía del prematuro, (Slutsky AS: Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest  1999; 116: 9s- 15s) y la displasia broncopulmonar, descrita por Northway en 1967, entre otras. (Slutsky AS: Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest  1999; 116: 9s- 15s), Bancalari (Slutsky AS: Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest  1999; 116: 9s- 15s).

Las infecciones Perinatales y nosocomial es y la persistencia del conducto arterioso desempeñan un papel fundamental en el  desarrollo de la Displasia Broncopulmonar (Slutsky AS: Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest  1999; 116: 9s- 15s)( Slutsky AS: Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest  1999; 116: 9s- 15s. )(Parker JC, Hernández LA, Peevy KJ: Mechanisms of ventilator-      induced lung injury. Crit Care Med 1993; 21: 131- 43).

La sepsis se relaciona, como causa o complicación, con la ventilación mecánica. Se ha demostrado que el proceder propicia la translocación bacteriana del tracto respiratorio, con la consiguiente colonización, además de desencadenar una respuesta inflamatorio sistémica (Vaucher I: Bronchopulmonary dysplasia: An Enduring challenge. Ped Rev 2002; 23: 103-109..

La ventilación mecánica ha sido invocada como el mayor predictor del desarrollo de sepsis nosocomial en el neonato. (Bancalari E, del Moral T: Bronchopulmonary dysplasia and surfactante. Biol. Neonate 2001; 80(suppl 1): 7- 13)

También son complicaciones relacionadas, el neumotórax y el neumomediastino, asociados sobretodo al barotrauma, cuya incidencia oscila entre el 8-15%, ejerciendo un efecto importante con las enfermedades de base. (Jobe AH: Antenatal factors and the Development of bronchopulmonary dysplasia. Sem Neonatol 2003; 8: 9- 17)

Otras complicaciones atribuibles a la ventilación pulmonar son las derivadas de la toxicidad del oxígeno. (Bohn D: Lung Salvaje and protection ventilatory techniques. Ped Clin North Am 2001; 48: 21- 26. Mahieu L, Duoy JJ, Cassey VR, et al: Internal and external validation of the NOSEP prediction score for nosocomial in neonates. Crit Care Med 2002; 30: 1459-66).

El oxígeno puede ser tóxico para el pulmón, toxicidad que depende del aumento de radicales libres (  Attar MA, Donn SM: Mechanisms of ventilator induced lung injury in premature infants. Sem Neonatal 2002; 7: 353- 60; Parker JC, Hernández LA, Peevy KJ: Mechanisms of ventilator  induced lung injury. Crit Care Med 1993; 21: 131- 43; Tremblay LN, Slutsky AS: Ventilator – induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians. 1998; 110: 482- 88) (Whitselt JA, Pryhuber GS, Rice WR, et al: Acute respiratory disorders in neonatology. In Avery SB, Flecher MA, Mc Donals MG(Eds).Pathophysiology and manegement of the newborn. 5ta ed. JB Lippincot 1999; 485- 504) y a Retinopatía de la prematuridad    (Wilson A, Gardner MN, Armstrong MA, et al: Neonatal assisted ventilation: Predictors, frecuency and duration in a mature managet care organization. Pediatrics 2000; 105: 822- 30).

Los valores extremos de la PCO2, tienen efectos negativos sobre los neonatos, como la displasia broncopulmonar, la leucomalacia periventricular, la hemorragia intraventricular y daño cerebral difuso. (Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1334- 49)(Timmons OD, Dean JM, Vemon DD: Mortality ratio and prognostic variables in children with adult respiratory distress syndrome. J Pediatr 1991; 119: 896- 99; Frank L: Antioxidants, nutrition, and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19: 541- 62; Frank L: Antioxidants, nutrition, and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19: 541- 62).

Niveles moderadamente altos protegen al cerebro de la lesión hipóxico-isquémica (Stop- Rop Study Group. Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity (Stop- Rop) a randomized, controlled trial. I. Primary outcome. Pediatrics 2000; 105: 295- 310).

La mortalidad neonatal es un sensible indicador de la atención a la salud materoinfantil (Jimenez R, Figueras J, Potet F: (Ed). Neonatología. Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos. 2da ed. 1995. Expaxs SA. Barcelona. pp 425-468) (Schaffer AJ, Avery ME: Enfermedades del recién nacido. Ed Rev. 4ta ed. 1981. pp 93-101). La disminución que se observa, en continúo proceso de evolución en la mortalidad neonatal depende en mas de un 60 % del mejoramiento de los cuidados al neonato, (Richrdson DK, Gray JE, Gortmaken SL, et al: Declining severity adjusted mortality: Evidence of improvins neonatal intensive care. Pediatrics 1998; 102: 893- 99). La ventilación mecánica es un buen indicador de la calidad de los cuidados neonatales. (Fujimoto S, Togani H, Yamaguchi N, et al: Hypocarbia and cystic periventricular  leukomalacia in premature infants. Arch Dis Child 1994; 71: F107-F110). En Cuba el registro nacional de morbilidad neonatal, reportaba, hasta el 2002 un índice de ventilación de alrededor del 1 %, con variaciones por regiones que oscilaron entre 0,8 y 1,2 en un período de cinco años. (Registro nacional de morbilidad neonatal 1997-2002).

 El problema: ¿Cómo es el comportamiento de la ventilación neonatal en el departamento de neonatología de un hospital  ginecoobstétrico en el período comprendido del 1ero de enero al 31 de diciembre del 2004?

Objetivos:

    Objetivo General:

Identificar el comportamiento de algunas variables relacionadas con la ventilación mecánica en  la población objeto de estudio. 

    Objetivos Específicos:

Þ    Diagnosticar la frecuencia de ventilación en el departamento donde se realiza la investigación.

Þ    Determinar las causas que condujeron al proceder entre los sujetos estudiados y el tiempo de aplicación.

Þ    Evaluar la presencia de complicaciones  en el grupo estudio y su mortalidad.

Þ    Establecer relaciones y correlaciones entre las variables estudias.

Material y método.

Tipo de investigación:

Ø     Investigación correlacional, no experimental, transversal y prospectiva.

Tipo de muestra:

Ø     No se hizo selección de muestra, ya que se estudió el universo.

Universo:

Ø     Todos los neonatos ingresados en el departamento de neonatología del hospital estudiado, durante el período el 1ero de enero al 31 de diciembre del 2004, que fueron sometidos a ventilación mecánica.

Criterio de inclusión y exclusión:

Ø     Inclusión: Neonatos ingresados en el departamento de neonatología del hospital universitario estudiado, durante el período el 1ero de enero al 31 de diciembre del 2004, que hayan sido ventilados.

Ø     Exclusión: Neonatos ingresados en el departamento de neonatología del hospital universitario estudiado, durante el período el 1ero de enero al 31 de diciembre del 2004, que no hayan sido ventilados o recién nacidos que habiendo sido ventilados no estuvieran ingresados en la unidad referida, ni en el tiempo señalado.

Instrumentos utilizados:

Ø     Historias clínicas de los sujetos estudiados.

Ø     Encuesta para la recogida de datos.

      Variables:

Ø     Causas

Ø     Complicaciones

Ø     Mortalidad

Ø    Tiempo  de ventilación

Definición de las variables:

Ø   Causas: La entidad nosológica o síndrome que motivó el proceder

Ø   Complicaciones: Daños secundarios en órganos o sistemas, originados por la enfermedad, que no son parte de su cuadro clínico.

Ø   Mortalidad: Defunción ocurrida en el período estudiado

Ø   Tiempo de ventilación: Horas que el paciente fue sometido al proceder.

Operacionalización de las variables:

ü    Causas: asfixia, afecciones cardiovasculares, s. distress respiratorio, apnea, sepsis perinatal. 

ü    Complicaciones: sepsis generalizada, bronconeumonía adquirida, bloqueo aéreo, hemorragia pulmonar, Insuficiencia renal aguda (IRA), coagulación intravascular diseminada (cid).

ü    Mortalidad: defunción ocurrida durante la ventilación, atribuible o no al proceder

ü   tiiempo  de ventilación:

·       Menos de 24 horas

·       De 24 a 72 horas

·       Mas de 72 horas

Procedimiento: Se revisaron los expedientes clínicos de los neonatos ingresados en el departamento, se seleccionó el universo de ventilados y de estas historias se recogieron los datos primarios que fueron llevaron a la encuesta que se diseñó al efecto.

Estos instrumentos se aplicaron previo consentimiento informado de los familiares, es decir después de explicarles los objetivos de la investigación, se les pidió su aprobación para la utilización de los datos derivados de la misma. El trabajo fue realizado por la autora del estudio.

Los resultados se presentan tabulados en forma descriptiva de frecuencia y porciento y de correlación.

Resultados

Gráfico # 1

Distribución de recién nacidos según condición. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

                  Fuente: registro estadístico de la institución

Las barras muestran que del total de nacidos vivos, 390 ingresaron en el Departamento. Ello representa el

11, 4 %, de los neonatos de la institución en el período estudiado, comportamiento superior a lo esperado.

Tabla # 1

Porciento de pacientes ventilados del total de nacidos vivos. Departamento de Neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: Registro estadístico de la institución

En la tabla se observa que el 0, 7 % de los nacidos vivos en la institución, fueron ventilados, índice que se sitúa por debajo de la media nacional, que es alrededor del 1, como promedio en los últimos años, oscilando en las diferentes regiones del país entre 0, 8 y 1,2- 

Gráfico # 2

Distribución de pacientes ingresados, según ventilación. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: Registro de morbilidad de la institución

Se observa que del total de pacientes ingresados en el servicio, la mayoría no fue ventilada, ya que solo  24, fueron sometidos al proceder.

Tabla # 2

Porciento de pacientes ventilados del total de ingresos. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: Expedientes clínicos

Se muestra en la tabla que el 6 % de los casos internados en nuestro servicio, resultó ventilado.

Tabla # 3

Frecuencia de encuestados según causas. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

 Fuente: encuestas

El distress respiratorio resultó ser la causas mas frecuente que motivó la ventilación entre nuestros pacientes, seguida de la asfixia, tal y como se reporta en la literatura internacional y nacional, por otros autores.

Gráfico # 3

Porciento de encuestados según causas. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

  Fuente: encuestas

En correspondencia con el número de casos ventilados por causas, los porcentajes inferiores correspondieron a la apnea y a la sepsis perinatal.

Gráfico # 4

Frecuencia y porciento de encuestados según presencia de complicaciones. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: encuestas

De 24 neonatos que constituyeron nuestro universo, 10, presentaron algún tipo de complicación. Vale la pena destacar que de ellos algunos tuvieron mas de una.

Tabla # 4

Frecuencia y porciento de complicaciones, según tipo. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: encuestas

La complicación mas frecuente, hallada en el 42, 8 % de los casos, resultó ser la sepsis generalizada. Semejantes resultados son reportados en las casuísticas de otros autores. Las de menor incidencia, fueron la hemorragia pulmonar, la insuficiencia renal aguda (IRA) y la coagulación intravascular diseminada (CID), con un 7, 2 % de representatividad cada una.

Tabla # 5

Frecuencia y porciento de encuestados según tiempo de ventilación. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: encuestas

La mayoría de los pacientes del grupo estudio fue ventilado en el rango de tiempo de 24 a 72 horas, representando el 46 % del total.

Tabla # 6

Frecuencia y porciento de encuestados según mortalidad. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: encuestas

La supervivencia, entre nuestros casos, tuvo un comportamiento no favorable, ya que fue inferior al 75 %, que es la cifra mínima, considerada aceptable y similar a la reportada nacionalmente.

Tabla # 7

Frecuencia y porciento de encuestados según mortalidad y tiempo de ventilación. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.

Fuente: encuestas

Tanto entre loa neonatos que sobrevivieron, como entre los fallecidos predominó el destete precoz, considerada la conducta médica adecuada

Tabla # 8

Correlación entre tiempo de ventilación, causas y complicaciones. Departamento de neonatología del hospital estudiado. 1ero de Enero-31 de diciembre del 2004.