Monografias | Inmovilidad Grave Problema de salud en los ancianos Debemos prevenirla y evitar sus complicacionesInmovilidad Grave Problema de salud en los ancianos Debemos prevenirla y evitar sus complicacionesResumen: La movilidad, o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo, es imprescindible para tener autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre. Resumen La
movilidad, o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo, es
imprescindible para tener autonomía, siendo un componente esencial de la
vida del hombre. Mantener
una adecuada movilidad en las personas ancianas depende de la interacción entre
factores propios de cada individuo, como la habilidad y destreza motoras, la
capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva, el grado de salud o auto confianza, y
los recursos ambientales y personales externos (los meramente físicos o
arquitectónicos y los vinculados a actitudes de familiares y cuidadores El
inmovilismo se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar
actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Por
su importancia es que nuestro grupo
de trabajo realizó esta monografía que fue discutida en el mes de mayo 2005 y
que consideramos de vital importancia sea de conocimiento de otros
profesionales. La
importancia del grado de movilidad en
el anciano, ya se destacó en los comienzos de la Geriatría cuando a finales de
los años 30, Marjorie Warren aplicó con éxito criterios geriátricos y
rehabilitadores en pacientes crónicos incapacitados. La
capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y de
su calidad de vida, ya que determina el grado de independencia. La mayoría de
los ancianos mantienen una vida activa normal hasta los 75 años: hasta entonces
sólo un 3% ingresa en una residencia asistida y un 10% precisa ayuda
domiciliaria. El anciano
inmovilizado es en cambio un paciente de alto riesgo para la aparición de
complicaciones médicas, dependiente de las actividades básicas de la vida
diaria y candidato a la institucionalización. Existe un incremento de la
morbimortalidad proporcional al deterioro de la capacidad de movilización. En
residencias asistidas la mortalidad de los pacientes que presentan deterioro
funcional alcanza hasta el 50% en el plazo de seis meses a un año. Existe una
inmovilidad relativa, en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es
capaz de movilizarse, y una inmovilidad absoluta que implica el encamamiento,
siendo muy limitada la variabilidad postural. Frecuencia La
frecuencia de este síndrome, aumenta con la edad, es mayor en mujeres y en
adultos mayores institucionalizados se señalan cifras entre el 15 y el 18%. Definición El
inmovilismo se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar
actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. El
inmovilismo produce una perdida de la autonomía y de la calidad de vida del
anciano, y repercute también en la familia. El control
postural y la marcha son actividades complejas que requieren la interacción del
sistema nervioso y del sistema músculo esquelético, basándose en una adecuada
información de los sistemas visual vestibular y propioceptivo el envejecimiento
determina ciertos cambios fisiológicos que justifican una cierta limitación de
la movilidad. Ocurre una discreta atrofia muscular seguida de fibrosis, por lo
que la contracción muscular es más lenta. Se reduce sobre todo el número de
fibras musculares rápidas, encargadas del trabajo isométrico. En general la
fuerza muscular disminuye un 15% entre los 30 y los 70 años. Por otra parte
tanto los ligamentos los tendones, superficies articulares como otros tejidos
conectivos ven reducida su capacidad de amortiguación. En
consecuencia aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad
articular. Estas alteraciones pueden ser a su vez secundaria a una menor
actividad física cerrándose así un círculo vicioso que conduce a la
inmovilidad. Hay otros
cambios que ocurren fuera del aparato locomotor que también van a influir en la
movilidad. La disminución de la agudeza visual es un factor limítrofe a
destacar. La disfunción vestibular es frecuente en el anciano. La sensibilidad
propioceptiva y vibratoria también está disminuidas, así como la conducción
nerviosa y ciertas respuestas posturales reflejas. Finalmente aunque la
capacidad cardiopulmonar no varía en situación basal, está disminuida la
reserva para una actividad física máxima. El anciano
sano refiere con frecuencia dificultad para la deambulación. Hasta la séptima
década se observa el mismo patrón que el adulto joven. A edades más avanzadas
se observan ligeros cambios, se enlentece la marcha con pasos cortos, ampliándose
en las mujeres la base de sustentación. La velocidad máxima se alcanza
aumentando el número de pasos en vez de la amplitud de estos. El centro de
gravedad se desplaza arriba y adelante, siendo más difícil mantener el
equilibrio. La cabeza se balancea en sentido lateral y se reduce la amplitud de
los movimientos articulares (balanceo de los brazos, flexión y extensión de la
cadera, rotación de la pelvis, elevación del pie) Estas alteraciones conllevan
que la marcha del anciano tenga un mayor consumo energético. Artrosis
/artritis
Accidente cerebro vascular. Osteoporosis
/fractura
Enfermedad de Parkinson. Polimialgia
reumática.
Hidrocefalia normotensiva. Patología
podálica
Neuropatías periféricas.
Deficiencias neurosensoriales
Demencias. Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades respiratorias Cardiopatía
isquémica
E.P.O.C. Insuficiencia
cardíaca
Insuf. Respiratoria Restrictiva Arteriopatía
periférica Hipotensión
ortostática. Soledad
y abandono familiar
Anemia Miedo
a caer
Ingestión de fármacos Las
enfermedades reumatológicas conllevan inmovilidad por dolor y deformidad
articular. En el anciano es preciso destacar, aunque no sea tan frecuente, la
polimialgia reumática como causa aguda ó subaguda de incapacidad física
severa de un sujeto que hasta entonces podía realizar una vida normal. La
gravedad de las posibles complicaciones y la respuesta espectacular al
tratamiento obligan a un alto grado de sospecha diagnóstica. Patologías
neurológicas incapacitantes como la enfermedad cerebro vascular, la enfermedad
de Parkinson e incluso las demencias en fases avanzadas conllevan ya de entrada
una alteración del tono postural con contracturas en flexión de los miembros y
disminución de la fuerza muscular. Si se añade un cuadro confusional agudo con
agitación, se imponen con frecuencia restricciones mecánicas que inmovilizan
al paciente. Es especialmente difícil él diagnostico diferencial entre la
enfermedad de Parkinson en estado precoz y las alteraciones de la marcha propias
del envejecimiento, por lo que es preciso valorar con detenimiento el cuadro clínico
así como la progresión del mismo. La hidrocefalia normotensiva se caracteriza
por la triada demencia incontinencia urinaria y ataxia. Las neuropatías periféricas
más frecuentes son por diabetes, deficiencias vitamínicas y alcoholismo. Las
cardiopatías y las enfermedades respiratorias actúan limitando progresivamente
la tolerancia al ejercicio aunque está conservada potencialmente la movilidad. Se
observan cuadros constitucionales con debilidad generalizada en casos de
malnutrición, pero sobre todo en neoplásias en fase terminal. A veces
tras un período de hospitalización prolongado se hace imposible la vuelta al
domicilio a pesar del éxito terapéutico sobre el proceso responsable del
ingreso, debido a la deshabituación funcional del paciente, que ha olvidado cómo
debe movilizarse. Hasta un
40% de los ancianos mayores de 70 años sufren un deterioro mental y físico no
relacionado con la causa del ingreso. En el
grado de inmovilidad influyen muchos otros factores, el sobrepeso, la falta de
motivación ó estados depresivos, un apoyo social insuficiente y una adecuada
información sobre cómo debe reiniciarse la movilización y qué ayudas técnicas
son necesarias. El anciano
utiliza fármacos que pueden acelerar la inmovilidad (antidepresivas, hipnóticos,
sedantes, neurolépticos, etc.,) por efectos secundarios como hipotensión
ortostática, deterioro del nivel de conciencia ó efectos extrapiramidales. Hay
que destacar la falta de atención al cuidado de los pies. Es frecuente que los
ancianos tengan alteraciones de los pies que limitan progresivamente su
movilidad: callosidades, trastornos ungeales y deformidades son causantes de
dolor y de un patrón de marcha inadecuado. Son pacientes de alto riesgo
aquellos con patología como la diabetes, arteriopatía periférica,
insuficiencia venosa, neuropatías y artritis deformantes, estando expuestos a
la aparición de trastornos tróficos, úlceras e infecciones. El
deterioro funcional no siempre se relaciona con problemas médicos: simplemente
el cambio de domicilio puede determinar inmovilidad al perder el anciano los
puntos de referencia para desplazarse, en este acápite es importante tener
presente la presencia de barreras arquitectónicas que a veces son las únicas
causantes de la limitación de la movilidad del anciano. También la prolongación
diurna voluntaria de las horas de sueño conducirá invariablemente al
encamamiento a corto plazo. Su
repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante
que la propia enfermedad subyacente. Aparecen incluso tras cortos períodos de
encamamiento. (tabla 2) contracturas
deprivación sensorial debilidad
muscular
deterioro
cognitivo atrofia
por desuso
menor equilibrio osteoporosis hipotensión
ortostática
menor capacidad vital reducción
del volumen circulante.
menor actividad ciliar. reducción
de la reserva funcional
menor reflejo tusígeno tromboembolismo
neumonía aspirativa. Genito-urinario
Digestivo retención
urinaria
inapetencia. cálculos
urinarios
estreñimiento infecciones
urinarias. Balances
minerales negativos
Maceración y atrofia. Resistencia
a la insulina.
Ulceras por presión Elevación
de la parathormona
Dermatitis. La
inactividad física conduce a la atrofia muscular y de ligamentos con fibrosis
capsular y deformidad de las articulaciones. Se pierde la amplitud normal del
movimiento articular, apareciendo contracturas dolorosas. El paciente
inmovilizado es más susceptible a la presentación de artritis, miofascitis y
tenosinovitis, que también ocasionan impotencia funcional e inmovilidad por
dolor. A su vez se agravan artropatías preexistentes, llegando a la anquilosis
articular, adoptándose posturas fijas, generalmente en flexión(postura
fetal)La inactividad acelera la Osteoporosis secundaria al envejecimiento,
reflejada en un aumento de la calciuria. La
inactividad física acentúa el enlentecimiento psicomotor y los trastornos del
equilibrio relacionados con el envejecimiento. Se pierde el automatismo y los
reflejos posturales. El deterioro cognitivo puede ser marcado, por deprivación
neurosensorial. Tras un mes de encamamiento aparecen invariablemente estas
alteraciones. Es
frecuente que el paciente inmovilizado experimente hipotensión ortostática,
con una reducción del volumen circulante. Al fallar la acción de bomba de la
contractura muscular aparece insuficiencia venosa. El riesgo de aparición de
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es elevado, sobre todo si
existe una patología pulmonar subyacente o insuficiencia cardíaca. La
inactividad física aumenta claramente la morbimortalidad por cardiopatía isquémica. La posición
de decúbito impide la función optima de los músculos respiratorios
favoreciendo la hipoventilación pulmonar. La expectoración es más difícil y
se acumulan las secreciones bronquiales. Los pacientes incapaces de mantenerse
sentados ó de girar hacia los lados en la cama están expuestos a aspiraciones
pulmonares durante la ingesta, más aun en caso de nutrición por sonda nasogástrica
hasta un 50% de los casos. Existe por tanto un alto riesgo de neumonía. El reposo
afecta el sistema neurovegetativo y como resultado hay trastornos de la deglución
y digestiones lentas. El estreñimiento, de por sí frecuente en el anciano, se
acentúa en períodos de encamamiento, por la inactividad per se y por otros
factores como deficiente ingesta de agua y fibra, pérdida del ritmo de defecación
ó inhibición voluntaria del mismo y iatrogenia por fármacos. A veces se
agrava por estasis venoso pélvico, con proctalgia y hemorroides. El
encamamiento puede ser factor desencadenante de una retención urinaria, sobre
todo en ancianos varones con obstrucción del tracto urinario. Las micciones más
tardías por falta de acceso al baño e incompletas por la postura, facilitan la
estasis urinaria, debilitando la musculatura pélvica y el músculo detrusor. El
aumento del residuo vesical favorece el desarrollo de cálculos(también
relacionados con la hipercalciuria) e infecciones urinarias recurrentes. La
inactividad conduce a un catabolismo proteico, con un balance nitrogenado
negativo: esto justifica paradójicamente una mayor demanda nutricional del
paciente inmovilizado (110gramos más por día). Asimismo existe un balance
mineral negativo, con pérdida de calcio, sulfuro, fósforo, magnesio, potasio y
sodio. Incluso cortos períodos de inactividad física pueden reducir la
sensibilidad a la insulina, lo que junto al sobrepeso conduce a la intolerancia
hidrocarbonada. Se acompaña de hiperlipidemia y disminución del colesterol
HDL. La inmovilidad puede impedir una actividad sexual satisfactoria, teóricamente
puede mantenerse hasta edades avanzadas. La atrofia
de las glándulas sudoríparas y la reducción del tejido subcutáneo y del colágeno
debidos al envejecimiento de la piel predisponen al desarrollo de úlceras por
presión en ancianos inmovilizados. Si otros factores de riesgo como malnutrición,
incontinencia de esfínteres ó mala higiene la aparición de úlceras será
inminente. Presiones
mantenidas y superiores a 50-60 mm. HG en los puntos de apoyo originará en poco
tiempo necrosis tisular. La afección en planos profundos es precoz y alcanza
mayor extensión cutánea. En pocos días una supuesta úlcera superficial puede
transformarse en una gran cavidad que abarca músculos y tendones. Otras
alteraciones son la dermatitis del pañal, en relación con incontinencia de esfínteres
edemas periféricos en las partes declives. Un
problema frecuente es la depresión. La pérdida progresiva de las relaciones
sociales es un factor importante. Por ejemplo un 12% de los pacientes que viven
en residencias asistidas sufren depresión mayor, que se relaciona directamente
con la pérdida de la movilidad. Otras reacciones posibles son miedo, ansiedad y
agitación, a veces desorientación ó paranoia. La aplicación de tratamientos
sedantes ó neurolépticos limitarán aún más la movilidad. Conducta
a seguir ante un paciente con síndrome de inmovilización : Anamnesis:
debe prestarse especial atención a como el anciano realizaba sus actividades de
la vida diaria, si realizaba o no ejercicio físico, subía escaleras, caminaba,
se debe preguntar sobre enfermedades que padece y a la vez sean causantes de
inmovilización, ingresos hospitalarios, medicamentos que consume, preguntar
sobre el estado mental y en que entorno se desenvuelve el paciente en el hogar y
su situación social. Hay que
observar cómo el paciente mueve el cuello y los hombros, cómo flexiona el
tronco y gira, y si es capaz de levantarse de la cama ó de la silla. En
bipedestación se valorará cómo mantiene el equilibrio y se realizarán las
pruebas del-empujón-, y de Romberg. Se especificarán las características de
la marcha. La
valoración del deterioro funcional debe realizarse a partir de las necesidades
del sujeto en su medio habitual. Según cómo realiza sus actividades de la vida
diaria se define el correspondiente índice de Katz. En el ámbito domiciliario
el anciano precisa cómo mínimo poder andar unos 300 metros a una velocidad
mayor del 50% de la considerada normal. (más de 40m. Por min.), poder subir 3
escalones y una pendiente del 3%. La visita
domiciliaria es un importante complemento en la valoración funcional.
Constituye una de las tareas del terapeuta ocupacional, pero en su defecto podrá
ser realizada por otro integrante del equipo sanitario. Sirve para conocer las
barreras arquitectónicas y cualquier otra causa que impida la movilización.
Los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta son: 1.
Acceso a la vivienda: entrada, escaleras, uso de llaves. 2.
Acceso a las diferentes habitaciones: puertas, cercanía del baño y de
la cocina. 3.
Seguridad: suelo, alfombras, cables, espacio libre y muebles
interpuestos, luz. 4.
Medidas de silla sillón, cama e inodoro. 5.
Valorar ´in situ´ la deambulación, los traslados cama-sillón y sobre
el inodoro. 6.
Determinar las ayudas técnicas necesarias. Existen múltiples
escalas para valorar y definir el grado de movilidad y la consiguiente capacidad
funcional. Escalas
de valoración del grado de movilidad. Ramsome,
1980.. Buena
Movilidad Casi
completa ó total Moderada
Capacidad funcional
limitada pero aceptable. Deficiente
Se precisa ayuda física. Frazer,
1979 Movilidad
independiente Ligeramente
limitada. Limitada
al domicilio: ligeras tareas domesticas. Limitada
al domicilio: cuidado personal AVD. Limitada
al domicilio: precisa ayuda para las AVD. Limitada a
silla: precisa ayuda para las AVD. Totalmente
dependiente. Tratamiento Después
de enfermedades intercurrentes ó incapacitantes crónicas el objetivo será
recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible.
En el paciente encamado, los cambios posturales, la higiene adecuada con masajes
en la piel después del baño, favorecen la relajación muscular. El
programa de entrenamiento debe ser individualizado y además indicado por un médico
fisiatra pues el mismo debe ser progresivo, asegurando que no sobrepase la
capacidad funcional del sujeto, que la respuesta cardiovascular sea la adecuada
y se evite el riesgo de lesiones. El cuidado
de los pies comprende una serie de aspectos como higiene diaria cortar periódicamente
las uñas, mantener la piel hidratada, no húmeda, supervisión periódica por
un podólogo, tratamiento precoz de lesiones cutáneas y usar un calzado
apropiado: cerrado, alto, amplio, pero con buena sujeción del pie que no se
deslice en su interior, y ser posible de cuero flexible. Ayuda técnica
se prescribirá si es necesario Riesgos
y contraindicaciones de la movilización. los
riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y duración del mismo:
incluye el cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de muerte súbita,
infarto de miocardio y de lesiones. Servirán como signos de alarma la disnea
intensa tos sibilancias sudación excesiva, lipotimias molestias musculares ó
articulares y fatiga que persiste más de media hora tras finalizar el
ejercicio. Excepcionalmente la movilización puede estar contraindicada: 1.
Cuando existe deterioro severo del equilibrio ó debilidad muscular
extrema. 2.
En fases agudas de procesos artríticos. 3.
Cuando hay dolor incontrolable desencadenado por la movilización. 4.
Si hay falta absoluta de motivación del paciente. 5.
Si existe riesgo de agravar una patología subyacente. Profilaxis. La
consecuencia última de la inmovilidad es la pérdida de la independencia del
anciano y la institucionalización. Desde el punto de vista de la calidad de
vida del paciente y también por motivos sociales y financieros es preciso
evitar ingresos innecesarios en residencias. La mejor
medida preventiva es mantener el grado de movilidad, Los objetivos son: que el
anciano sea funcionalmente independiente, estimular la motivación del mismo
para integrarse a su entorno y finalmente prevenir la aparición de
contracturas, atrofias musculares y complicaciones médicas. Es
fundamental el papel que juega la atención primaria en la promoción y
mantenimiento de la movilidad en los ancianos: es detectar precosmente patologías
incapacitantes y factores ambientales asociados, fomentar programas de
ejercicios físicos y proporcionar educación sanitaria para los cuidadores. Conviene
llevar a cabo revisiones periódicas del estado físico del anciano, ajustando
de forma individualizada el tipo de ejercicios y actividades que puede realizar.
Hay que estimularle a que se mantenga activo, y proponerle que acuda a clubes de
ancianos ó centros de día si es posible. Es
importante permitir que el anciano realice ó participe todo lo que pueda en las
actividades de la vida diaria y a su propio ritmo. Es frecuente que el cuidador
sobreproteja al anciano, haciendo
por él las tareas -más rápido y
mejor-. Se acelera así el grado de dependencia, por ejemplo, si en vez de
ayudar al anciano a ir al baño se le trae la cuña, a la larga se hará
incontinente. Es
necesario insistir en mantener el ritmo de sueño nocturno del anciano, para que
durante el día esté el máximo tiempo posible fuera de la cama. Sobre todo en
el ámbito hospitalario, se induce al paciente a hacerse dependiente a corto
plazo, al tener el personal sanitario una sistemática de trabajo que no
diferencia el manejo del paciente según su grado de incapacidad. Por ello al
alta hospitalaria hay que revalorizar al paciente iniciando de forma precoz un
programa de reentrenamiento. La
sociedad en su desarrollo debe tener en cuenta eliminar todo tipo de barreras
arquitectónicas que limitan o impidan la deambulación de nuestros ancianos y
facilitar medios de transporte que puedan ser utilizados fácilmente por estos
para evitar el aislamiento social. La
úlcera por presión es la complicación mas frecuente y temida entre el
personal de salud y la familia Introducción La úlcera
por presión es un problema frecuente en los ancianos, pueden producirse
secundariamente a muchas enfermedades frecuentes en este grupo poblacional, es
multifactorial, no obstante es posible evitarlas con un trabajo preventivo
eficaz, realizado por el equipo de atención multidisciplinario. Su asociación
con alta tasa de morbilidad y mortalidad hace que se convierta en uno de los
grandes síndromes geriátricos. Concepto La úlcera
por presión es una lesión isquémica con posterior necrosis de la piel y
tejido celular subcutáneo, puede interesar también el músculo, producida en
regiones sometidas a la presión de la piel sobre un plano de resistencia. Frecuencia Se
desconoce la frecuencia de las úlceras por presión en la comunidad pues la
mayoría no es reportada por la familia del anciano ni por los médicos de la
atención primaria. Del 10 al 20% de los enfermos la presentan ya en el momento
del ingreso. El 70% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores
de 70 años. La incidencia informada de úlceras por presión en las residencias
es de alrededor del 24%. Etiología La piel es
el órgano que actúa como pared externa del organismo separándolo de todas las
agresiones del medio externo. El 90% de
las úlceras por presión aparecen debajo de la cintura, principalmente en
sacro, trocánter mayor, el isquión y el maléolo externo. En su
formación participan fundamentalmente cuatro fuerzas: la presión, la fricción,
las fuerzas de cizallamiento y la humedad. Presión:
la presión constante en una zona determinada es el principal factor productor
de úlceras por presión. Si la piel se encuentra sometida a una compresión
externa, disminuyen la irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región
afectada, produciendo isquemia e hiperemia reactiva. Se ha demostrado que una
presión constante de 70 mm. de Hg causa en la piel cambios irreversibles en
menos de 2 horas, una presión baja durante un período largo de tiempo provoca
más daño que una presión alta durante corto período de tiempo. Un estudio
británico demostró la importancia que tiene la presión constante examinando
la relación entre movimientos nocturnos espontáneos y la formación de úlceras
por presión. En los pacientes hospitalizados con más de 90 movimientos espontáneos
no se producían úlceras por presión; en el 90% de los pacientes con menos de
20 movimientos espontáneos si se desarrollaban. Fricción:
debido al roce de la piel contra otra superficie se fomenta una pérdida del
estrato córneo de la piel, causando ampollas intraepidérmicas y erosiones
superficiales. Debido a que la fricción contribuye a la formación de úlceras
por presión los pacientes no deben ser arrastrados sobre la cama sino
levantados y movilizados mediante una sábana. Fuerzas de
cizallamiento: son fuerzas paralelas a un plano perpendicular a las prominencias óseas como la tuberosidad
isquiática, ocurren cuando dos capas de la piel resbalan entre sí, moviéndose
en direcciones contrarias y lesionando los tejidos. Humeda: la
humedad, que puede verse en pacientes que sudan mucho o que presentan
incontinencia urinaria o fecal, produce reblandecimiento y reducción de la
resistencia de la piel, conduce a la maceración y al edema y por tanto la hace
más susceptible a la abrasión. Factores de riesgo
asociados a la úlcera por presión Existen
varios factores de riesgo que se asocian frecuentemente a la úlcera por presión: -Incontinencia
urinaria -Incontinencia
fecal -Inmovilización -Malnutrición -Diabetes
mellitus -Anemia -Accidente
vascular encefálico -Cáncer -Deterioro
mental Laboratorio Desde el
punto de vista del laboratorio clínico tiene mayor riesgo de presentar úlcera
por presión los ancianos que tengan una hemoglobina menor de 12 g/dl. ,
recuento total de linfocitos menor de 1200 ul. y albúmina sérica menor de
3.3g/dl Si existen
signos de sepsis debe hacerse cultivo de la lesión. El material necrotico se
caracteriza por ser purulento y mal oliente, las lesiones profundas y mal
olientes sugieren flora anaerobia. Cuando aparece la infección sistémica la
mortalidad en mayores de 60 años se eleva al 60%. Los hemocultivos en el 20 –
30% de los casos bacteriemicos son polimicrobianos. En caso de
sospecha de osteomielitis, está indicada la biopsia ósea para utilizar el
antibiótico adecuado. 2-Clasificación
y tratamiento de la úlcera por presión Clasificación Las úlceras
por presión se clasifican en 4 estadios: -Estadio
I. Eritema de la piel que no blanquea con la presión, puede haber induración
de la zona afectada, el eritema anuncia la ulceración de la piel. Es
reversible. -Estadio
II. Hay rotura de la epidermis y la dermis, observándose una úlcera cutánea
superficial. Este estadio es reversible. -Estadio
III. Pérdida de la piel en todo su espesor, afectando también el tejido
celular subcutáneo, puede extenderse hasta la fascia pero no atravesarla. Clínicamente
se presenta como un cráter profundo, los bordes de la lesión están
enrollados, pigmentados y la delimitan perfectamente, a veces se observa la base
necrótica, puede haber drenaje de secreciones tanto serosas como purulentas. -Estadio
IV. Pérdida de la piel en todo su espesor con destrucción extensa, necrosis
tisular que puede alcanzar la fascia, músculos y huesos o estructuras de
soporte. Las secreciones pueden ser serosas o purulentas, en ocasiones con
trayectos fistulosos. La aparición
de osteomielitis o artritis séptica en las articulaciones vecinas pueden tener
consecuencias fatales. Evaluación
del paciente geriátrico Ante un
adulto mayor que presente una enfermedad que lo mantenga en algún estado de
inmovilidad debemos hacer una evaluación exhaustiva de los factores
predisponentes para la aparición de la úlcera por presión. Debemos
también valorar el riesgo que tiene todo anciano ya sea hospitalizado o en la
comunidad de padecer una úlcera por presión, para esto podemos auxiliarnos de
escalas o instrumentos de evaluación entre los más utilizados están la escala
de Norton y la de Arnell. La
evaluación nutricional tiene importancia capital por la necesidad de una
adecuada ingestión de proteínas y vitaminas para la cicatrización de la úlcera.
Esta evaluación es importante ya que nos permite elaborar un plan de medidas
adecuadas para la prevención de la úlcera por presión. Plan
de medidas preventivas -
hidratación adecuada. -
Dieta rica en calorías y aminoácidos con
suplemento vitamínico. -
Corrección de todos los factores de riesgo. Ø
Medidas para disminuir la presión. 1.
Cambios posturales. En el paciente encamado debemos
cambiar al paciente cada 2 horas de posición para minimizar los efectos
de la presión continuada sobre las prominencias óseas. Los pacientes deben
estar 30 grados en posición oblicua, para disminuir la presión sobre el sacro,
trocánter, tuberosidades isquiáticas, maléolos externos y talones. 1.
No elevar la cabecera de la cama más de 30 grados, a partir de ese ángulo
aumentan las fuerzas de cizallamiento. Debe enseñarse al paciente a cambiarse
de posición y a que realice pequeños movimientos del cuerpo para ayudar a la
redistribución del peso corporal y facilitar la irrigación sanguínea. Los
ejercicios de movilidad pasiva y masajes previenen la aparición de
contracturas; para mantener la integridad articular, la movilidad y la masa
muscular, también mejora la circulación. 2.
Limitar el tiempo de permanencia del paciente sentado en una silla a no más
de 1.5 – 2 horas, debido a que en esta posición aumenta la presión ejercida
sobre las tuberosidades isquiáticas. Evitar los deslizamientos en la silla para
evitar fricción. Debe de utilizarse un cojín que no sea de goma, las almohadas
no deben utilizarse. 3.
Uso de colchones antiescara. Existe en el mercado gran variabilidad de
los mismos, los colchones de aire de presión alternante y los colchones de agua
son los más eficaces para prevenir la úlcera por presión, pueden adaptarse a
cualquier tipo de cama. Pueden
utilizarse otros dispositivos protectores del talón, codos, maleolos, la piel de carnero u otro material sintético son
eficaz para disminuir la presión. 4.
Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia urinaria y fecal. 5.
Mantener la piel limpia y seca. Lavar la zona con agua sola o con mínima
cantidad de jabón. Tras el secado aplicar una crema humudificante y dar un
pequeño masaje alrededor de la zona enrojecida, no dentro. En los pliegues cutáneos
debe echarse en cantidad moderada polvos que no formen pasta. 6.
Controlar las alteraciones de la nutrición. Deben identificarse los
factores que impidan una alimentación adecuada (por ejemplo dentición escasa,
prótesis mal ajustadas). 7.
Ofrecer dietas adecuadas con los requerimientos de proteínas, calorías,
vitaminas y minerales para que ayuden a la cicatrización. Tratamiento En el
tratamiento local de la úlcera podemos utilizar: Curas
oclusivas con apósitos semipermeables: cuyas propiedades son permitir el paso
de gases solamente, siendo impermeable a los líquidos y bacterias, lo que
permite el ingreso de oxígeno a la úlcera, aislándola del medio ambiente. Es
el tratamiento de elección para las úlceras en estadio II. Los apósitos
húmedos se utilizan cuando la herida está limpia, después de la debridación
enzimática o quirúrgica y cuando sólo se visualice el tejido de granulación
sano y rosado de la herida. Cuando la herida está limpia se necesita un
ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales
hacia la superficie, la desecación y la falta de oxígeno deterioran la
cicatrización y epitelización. Se humedecen con suero fisiológico o solución
Ringer. Debridamiento:
si existe material necrótico está indicado el debridamiento, respetando el
tejido de cicatrización. Existen varios tipos de debridamiento: -
quirúrgico: se utiliza en los estadíos III y
IV. Se retira el material necrótico hasta llegar al tejido con buena
vascularización. Debe indicarse antibióticoterapia profiláctica debido a la
bacteriemia que se origina, dolor y hemorragia también pueden producirse. -
químico: antes de iniciarlo resulta necesario
eliminar todo el tejido necrótico. Se aplican diversas sustancias, por ejemplo,
fibrinolisina, dextrano de alto peso molecular, estreptoquinasa –
estreptodornasa; entre otras que pueden ayudar a concretar este fin. Láser: se
dispone de esta alternativa para facilitar el proceso de cicatrización y
aumentar la síntesis y proliferación de fibras colágenas. Cirugía:
es el tratamiento de elección de las úlceras en estadío III y IV. Antibióticoterapia:
indicada en presencia de celulitis, osteomielitis, sepsis o sospecha de
endocarditis bacteriana. Debe hacerse previamente cultivo de secreciones de la
lesión y hemocultivo. RESUMEN 1.
La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del
anciano y de su calidad de vida. 2.
El envejecimiento predispone a cambios fisiológicos que ocasionan una
cierta limitación en la movilidad. 3.
Existen múltiples factores de riesgo y patologías intercurrentes que
aceleran el deterioro funcional. 4.
La inmovilidad conlleva complicaciones
tales como las ulceras por presión. 5.
La valoración del paciente inmovilizado debe incluir una minuciosa
anamnesis y una exploración sistémica completa y la definición del grado de
deterioro funcional. 6.
El mejor tratamiento es una prevención precoz una vez que aparezca la
inmovilidad; siempre hay que intentar un programa de reentrenamiento. Bibliografía 3-
Úlceras por presión (U.D.P.) Servicios Asistenciales > Dermatología > Enfermería
Dermatológica > Úlceras por presión (U.D.P.) http://www2.san.gva.es/hguv/html/ServAsist/Dermatologia/EnfDerma/UlcePresNut.asp 4-
Por qué las escaras? http://bvs.sld.cu/revistas/ric/vol5_3_97/ric03397.pdf 5
Escaras: la inmovilidad es la causa más frecuente de las mismas. http://www.prodigyweb.net.mx/rolfi/page
18.html Autores:
Dra. Mayra R. Carrasco García
Dr. Guillermo Hernández Mojena
Dr. Francisco Rosell Conde
Dr. Francisco Dueñas Barbadillo
Dra. Miguela Gómez
Hernández
MSc. Caridad Llanes Betancourt Compartir Publicación enviada por Dra. Mayra R. Carrasco García y Otros Autores Contactar mailto:mayra.carrasco@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEkEpFkkFylysXHPaI Publicado Sunday 10 de July de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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