Resumen:

Se realizó una investigación cuanticualitativa-analítica de corte transversal y retrospectiva para conocer la posible relación entre los modos de afrontamientos en los últimos seis meses y la demanda de atención a un grupo de 54 pacientes que ingresaron en la Clínica contra el estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana desde febrero a mayo del 2004.

A estos sujetos se le aplicaron varios cuestionarios: Modos de Afrontamientos (de lazarus yFolkman)  y se le realizaron entrevistas a profundidad.

Este estudio arrojó a través del análisis y discusión de los resultados entre otras a las siguientes conclusiones: los trastornos psiquiátricos que más se observaron fueron de ansiedad y distimia,  y los pacientes utilizaron mayormente el afrontamiento complejo con tendencia a la emoción. 

INTRODUCCION

Cuando el sujeto evalúa una determinada situación estresante deberá buscar distintas alternativas de solución que para Lazarus son formas de afrontamiento. Que son aquellos esfuerzos negativos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas internas y externas que son elevadas como excedentes o desbordantes de los recursos humanos (1, 2, 3). .

El modo de afrontamiento es importante al analizar cómo el individuo reacciona ante los Eventos Vitales y  ha sido estudiado con enfoques variados, entre ellos el derivado de la experimentación tradicional con animales en el que se define el afrontamiento como aquellos actos que controlan las condiciones aversivas del entorno, disminuyendo el grado de perturbación psicológica producida por estos.  N.E Miller considera el afrontamiento como el conjunto  de respuestas      conductuales  aprendidas que resultan efectivas  para  disminuir o neutralizar una situación peligrosa o nociva.  Ursin afirma que el “logro de una disminución gradual de la respuesta tanto en los experimentos con animales como en seres humanos es lo que llamamos afrontamientos.  El animal va aprendiendo a afrontar la situación, disminuye la tensión que la provoca mediante un reforzamiento positivo”. Toda la experimentación animal se centra en la conducta de huida y evitación (comentada anteriormente.   Esta orientación del modelo lo hace simplista  y pobre en contenido y complejidad  cognitivo-emocional (1)

El modelo psicoanalítico define el afrontamiento como el conjunto de pensamientos y actos realistas y flexibles que solucionan los problemas y por tanto reducen el estrés y lo relacionan con los traumas de la infancia y la etapa del desarrollo de la libido en que se ha detenido el paciente.  La aplicación de este modelo da como resultado considerar el afrontamiento estructuralmente como un estilo o rasgo, mas que como un proceso dinámico subestimando la complejidad  y variabilidad de los procesos en que este se basa y no refleja adecuadamente la naturaleza multidimensional de los mismos a enfrentarse a las situaciones de la vida real (1,2) .

Menninger con un enfoque psicobiológico identifico los recursos de afrontamiento como las estrategias necesarias para reducir las tensiones causadas por las situaciones estresantes que se dan en el curso de la vida diaria.

Del enfoque conductual se derivan las modalidades  cognitivas en las que se establece una relación entre el aprendizaje y el valor emocional de este.  Se valora que modificando modalidades de afrontamiento a partir de la conducta y su imagen psíquica y emocional se modifican síntomas y actitudes.

Para Lazarus tienen 2 funciones principales a partir del área sobre la cual se encuentren los esfuerzos del individuo.

-                     Afrontamiento Centrado en la Emoción :  cuando el elemento fundamental lo constituye el problema, el individuo dirige sus esfuerzos hacia la situación que origina el estrés para modificarlo o eliminarlo.

-                     Cuando el aspecto esencial es la emoción  :  cuando el individuo dirige sus esfuerzos hacia el control de los estados emocionales que provocan la situación estresante (2;3)

Las estrategias de afrontamiento las clasifica en 4 categorías fundamentales que pueden dirigirse tanto al problema como a la emoción.

-                     Búsqueda de información relevante.  Calma la ansiedad, la ambigüedad y las concepciones erróneas cuando la ignorancia acerca del problema ha producido sufrimiento de impotencia y  carencia de control.    Sentimientos de control y de ventajas pueden ser alcanzados mediante la adquisición de la información.

-                     Acciones directas.  Son todas aquellos actos que el individuo realiza activamente para modificar los elementos del ambiente y las emociones que esto genera.   Incluye el uso de soluciones cognitivas y conductuales orientadas hacia los problemas, aquellas medidas o acciones concretas realizadas por el individuo para su enfrentamiento directo al problema.

-                     Inhibición de la acción.  Contenerse, renunciar,  privarse de la realización de determinadas acciones, cuyas conductas implicadas podrían, aunque no necesariamente representar un riesgo para la salud o complicar aun más la situación que el individuo considera estresante.  Consiste en la abstención de realizar nuevas acciones   cuando conductas impulsivas pueden crear nuevos problemas o riesgos.

-                     Procesos psicológicos internos.

Estas categorías son aceptadas por la mayoría de los autores, aunque también se habla de:

-                     Somatización :  Alteración reactiva  de algún aparato o sistema fisiológico del organismo.

-                     Búsqueda de apoyo social:  Conducta encaminada a establecer relaciones afectivas cercanas e importantes para el sujeto. (1, 2, 3, 4, 5,) .

-    Para otros autores los modos de afrontamiento tienen otras funciones.

-                     Dirigido a regular la respuesta emocional a que el problema da lugar (1,2,3,4,5.)

Propia de afrontamientos centrado en la emoción, es susceptible de aparecer  cuando la evaluación del problema hecha por el sujeto le ha demostrado, correcta o erróneamente, que no puede hacer nada para modificar esa situación estresante.  Parte de estos afrontamientos van orientados a disminuir el grado o intensidad del trastorno emocional provocado por el problema y es función propia de estrategias tales como la evitación, la minimización, el desplazamiento, atención selectiva,  distanciamiento, comparaciones positivas, extracción de valores positivos de acontecimientos negativos, etc.

-                     Dirigido a modificar o  a alterar al problema.

Propia de afrontamientos centrados en el problema, aparece frecuentemente cuando la evaluación del mismo ha demostrado al individuo que aquel  es susceptible de cambios.  Las estrategias pueden estar dirigidas al ambiente como las que se orientan a modificar las presiones ambientales, obstáculos, recursos y procedimientos y dirigidos a utilizar cambios motivacionales o cognitivos como la variación del nivel de aspiraciones, búsqueda de distintos canales de gratificación, desarrollo de nuevas pautas de conducta o el aprendizaje de nuevos recursos y procedimientos.  Aquí el individuo busca información, se plantea soluciones alternativas en base a su costo-beneficio (1,2,3,4,5,6.)  

En esta investigación utilizaremos los siguientes: modos de afrontamientos dirigidos o centrados al problema que son las estrategias de afrontamiento utilizadas para la resolución del problema, generalmente dirigidas a la definición del problema, a la búsqueda de soluciones alternativas, a la consideración de tales alternativas en base a su costo y su beneficio y a su elección y aplicación dirigida  a modificar las presiones ambientales, los obstáculos, los recursos, los procedimientos.

- Afrontamiento  complejo con tendencia al problema son las estrategias que hacen    referencia al interés del sujeto encargadas de los cambios motivacionales o cognitivos como la variación del nivel de aspiraciones,  la reducción de la participación del yo, la búsqueda de canales de gratificación, el desarrollo de nuevas pautas de conducta o el aprendizaje de recursos y procedimientos nuevos, son técnicas que ayudan al individuo a manejar o a resolver el problema, reevaluaciones cognitivas dirigidas al problema.

- Afrontamiento centrado en la emoción: constituido por los procesos cognitivos  encargados de disminuir    el grado de trastorno emocional e incluyen estrategias como la evitación, la minimización, el distanciamiento, la atención selectiva, las comparaciones positivas y la extracción de valores positivos de los acontecimientos negativos.  También por aquellos procesos cognitivos dirigidos a aumentar el grado de trastorno emocional en aquellos casos en los que se necesita experimentar primero un trastorno intenso antes de comenzar a sentirse mejor.

Afrontamiento complejo con tendencia a la emoción son formas cognitivas de afrontamientos dirigidas a la emoción que modifican la forma de vivir la situación sin cambiarla objetivamente, atenúan el estrés consiguiendo cambiar el significado de la situación.

El afrontamiento al igual que la evaluación cognoscitiva tiene una finalidad adaptativa y sus funciones fundamentales son la regulación del malestar y el manejo del problema o situación que está provocando dicho malestar.  Ambas funciones deben cumplimentarse para alcanzar un adecuado nivel de afrontamiento.

La autoestima es un recurso nuclear para el afrontamiento.  Se considera que su pobre desarrollo determina sentimientos de apatía, aislamiento, poca capacidad de amar, y pasividad.  Su mayor desarrollo propicia una vida mas activa, sentimientos de control, menos ansiedad, mayor capacidad para tolerar el estres, independencia y desarrollo de las relaciones sociales.

La capacidad de control del medio y la propia fortaleza personal son otros recursos insoslayables para garantizar el bienestar de los sujetos.  Les determina seguridad y eficiencia, así como operatividad con el sistema de valores y creencias del sujeto y su cosmovisión para enfrentar las situaciones estresoras con firmeza y optimismo.

Mantener un estilo de vida saludable y evitar los estados de ánimo negativos constituyen otros recursos, mediante el control de la activación fisiológica y la búsqueda de soluciones a los problemas .Con ellos el sujeto puede desarrollar un afrontamiento  más relativo de acuerdo con las demandas de ajustes que se requieren.(1,2,3,4,5,6,7,8,9).

Objetivos:  

Generales:

Establecer la posible relación entre los modos de afrontamiento y la demanda de atención en la Clínica del Estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana.

Específicos:  

1.                  Caracterizar la población en estudio atendiendo a edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad.

2.                  Evaluar los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en nuestra investigación.

3.                  Determinar los modos de afrontamiento que con mayor frecuencia se presentaron y su valoración.

4.                  Establecer la relación existente entre diferentes  variables estudiadas.  

Diseño metodológico:

Tipo de estudio:

Se realizó un estudio cuanticualitativo analítico  de corte transversal y retrospectivo, dirigido a establecer una posible relación entre los modos de afrontamientos y la demanda de atención  en la Clínica del  Estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana.  

Universo de trabajo:

Estuvo constituído por la totalidad de los pacientes que ingresaron  en la Clínica del Estrés del CCSM que cumplieron los criterios de inclusión.  

Criterios de inclusión:

-                     Pacientes de cualquier sexo.

-                     Estar comprendido en el grupo de edades de 21 a 60 años (se fijarán estos límites para facilitar los intereses de la investigación).

-                     Todo paciente sometido a un evento vital estresante en los últimos 6 meses.

-                     Todo paciente que esté de acuerdo a cooperar con esta investigación.  

Criterios de exclusión:

- Los que no cumplan con los criterios de inclusión  

Estrategia específica:  

Para realizar esta investigación se llevaron a cabo varios pasos:  

1. Se revisarán las Historias Clínicas de los sujetos para conocer variables sociodemográficas como sexo, edad, escolaridad, ocupación, estado civil, así como para saber los diagnósticos psiquiátricos con los que acudieron los pacientes en el momento en que demandaron atención y precisar criterios de inclusión a la investigación.

2.      Se conformó una muestra de 54 pacientes.   

3.      Se aplicó cuestionario sobre Modos de afrontamientos de Lazarus y Folkman.      

4.      Se realizaron  entrevistas individuales de profundización de las respuestas brindadas por los sujetos.  Se brindó información sobre los temas de modos de afrontamiento y demanda de atención.  

Técnicas y procedimientos:  

La primera fuente de información fueron las Historias Clínicas donde se recogieron las variables sociodemográficas y los diagnósticos psiquiátricos con que ingresaron los sujetos.  

Posteriormente se aplicaron cuestionarios a cada paciente con el fin de recolectar la información necesaria para la investigación y así poder dar respuestas a los objetivos trazados.    

-Cuestionario sobre Modos de Afrontamiento (Lazarus y Folkman), consta de 67items , con una escala de 0 a 3 donde el paciente deberá darle a cada items un valor dentro de este rango de 4 categorías, utilizando sabremos la frecuencia de utilización de las estrategias de afrontamiento.  Para ésto los items utilizados se distribuyen en 4 factores que se corresponden con los diferentes modos de afrontamiento  centrado en la emoción (ACE), afrontamiento centrado en el tipo de emoción (ACTE), afrontamiento centrado en el problema (ACP) y afrontamiento centrado en el tipo de problema (ACTP), cada uno de los items tendrá un valor de un punto y la puntuación total de cada factor será la media aritmética de la valoración de los items que se detallan a continuación:

ACE –    9,10,14,15,18,21,25,28,29,36,45,50.

ACTE – 3,5,13,16,17,19,20,23,27,30,32,33,37,38,40,41,43,44,47,51,53,54,55,56,

             57,58,59,60,61,65,66.

ACP –   1,2,7,8,22,26,31,34,35,42,52,64.

ACTP – 4,6,11,17,24,39,46,48,49,62,63,67.

Este cuestionario fue utilizado en la Tesis de Maestría  en Psiquiatría Social de la Dra. Ma. del Carmen  Casal y presenta instrucciones precisas que indican qué debe hacer al sujeto.

-                     Entrevistas individuales para la profundización de la información dirigida a , modos de afrontamientos apoyo social y demanda de atención.  

RESULTADOS

TABLA NO. 1. DISTRIBUCION  DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR GRUPOS  DE EDADES  

                                FUENTE: ENCUESTA

TABLA NO. 2 DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR SEXO  

                                    FUENTE: ENCUESTA  

TABLA NO. 3  DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS PORESTADO CIVIL

                                FUENTE: ENCUESTA

TABLA NO. 4  DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR NIVEL DE ESCOLARIDAD

                        FUENTE: ENCUESTA

TABLA NO. 5  TIPOS DE AFRONTAMIENTO MAS UTILIZADOS

                    FUENTE: ENCUESTA

              ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS  

En la Tabla No.1 se representa la distribución de los casos estudiados por grupos de edades, correspondiendo a los grupos de 31 a  40 y  de 41 a 50 años los de mayor cantidad de casos con 15 cada uno para el 27,7% respectivamente.

Esto coincide con las estadísticas nacionales e internacionales que plantean que los sujetos con edades entre 30 y 50 años son más vulnerables a eventos estresantes( 1, 2, 3)  Los otros dos grupos de 21 a  30 y de 51 a 60 contaron con 12 casos para el 22,3% respectivamente.  

En la Tabla No.2 se distribuyen los casos por  sexo, comportándose el femenino con mayor número; 41 para el 75,9 % y  el masculino con 13 para el 24%. En literatura revisada se observa igual comportamiento por sexo, siendo la mujer más susceptibles a padecer de estrés. ( 1, 2, 3, 4).  

En la Tabla No. 3 la distribución es por el estado civil  donde los solteros ocupan el primer lugar con 29 casos para el   53,7%,  y los casados 25  para el 46,29%, correspondiendo con lo leido donde los sujetos solos  tienden a  enfermar más ante eventos vitales estresantes. ( 1, 2, 3, 5).  

La Tabla No.4  corresponde a la distribución de los casos según el nivel de escolaridad alcanzado donde el preuniversitario es el nivel donde se agrupan la mayoría de los pacientes con 28 para el 29,6% y los de nivel secundario con  10 para el 18,6%. En otros estudios se evidencian estos datos (1, 2, 3, 4).

Los tipos de afrontamientos más utilizados los encontramos  en la Tabla No. 5 los que constituyeron en primer lugar al Afrontamiento Complejo con tendencia a la Emoción utilizados por 29 pacientes para el 53,70% en segundo lugar 14 pacientes para el  25,92%, utilizaron el  Afrontamiento Centrado en el problema , en 8 pacientes se constató la utilización del Afrontamiento Centrado  en la  Emoción para el 14,81%  y  por último  solo  3

 pacientes para el 5,55% utilizaron el Afrontamiento Complejo con Tendecia al Problema. Coincidiendo lo anterior con trabajos anteriores donde se aprecia  que el Afrontamiento Complejo con Tendecia a la Emoción es el más utilizado.( 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 ,9) .

Conclusiones:  

1-      El mayor número de pacientes estudiados estaba ubicado entre los grupos etáreos de 31 a 40 y de 41 a 50 años. 

2-      La mayor cantidad de pacientes correspondió al sexo femenino con el 75,9 %.

3-      Los pacientes solteros ocuparon el primer lugar con el 53,7 %.

4-      La mayoría tenía nivel de escolaridad de  preuniversitario para el 29,6 %.

5-      El diagnóstico que más se observó fue el trastorno por Distimia con 24 casos   para el 44 %.

 6-    El afrontamiento mas utilizado fue el complejo con tendencia a la emoción.

BIBLIOGRAFIA

1- Blanco Lezcano, Vivian   “Afrontamientos y Eventos Vitales”. Trabajo para  optar por título de Especialista de Primer Grado en Psiquiatría. C.Habana 2000.

2- .Lazarus, R.S. “Estrés y procesos cognoscitivos, Ed. Martínez Roca, Barcelona             2001.                                    

3.Valladares, C. “Estrés y Afrontamiento”, Conferencia en Maestría de Psiquiatría Social, C.Habana, 2003.

4-  Zaldivar, D.E. “Conocimiento y dominio del estrés”. Ed. Científico Técnica.  C. Habana 2000.

5- Caplan, G. “Sistemas de apoyo”, Actualidad en Psicología, 2 (1), 2000.

6- Vademecun de Psiquiatría, Colección Científica en Neurociencias, Laboratorios Servier, París 2000.

7-  CIE-10, 2000.

8- DSM-IV, 2000.

Autores:

 Dra.. MsC. Idania Oramas Domínguez

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Master en Ciencias en Psiquiatría Social.

Dr. Luis Alberto Pichs García

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna

Verticalizado en Cuidados Intensivos

Profesor Asistente Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Institución: Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

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