Monografias | La espasticidad en la rehabilitaciónLa espasticidad en la rehabilitaciónResumen: A pesar de los vastos conocimientos que posee la ciencia sobre el origen de la espasticidad, esta continúa siendo un reto para la comunidad científica médica ya que no se ha logrado descubrir o crear un método o medicamento capaz de controlarla de forma adecuada. Esta afección puede provocar gran discapacidad a quien la padece al interferir en cuestiones tan importantes como la deambulación e incluso con las actividades más simples de la vida diaria. Exponemos aquí una síntesis de los aspectos más importantes relacionados con esta patología. A pesar de los vastos
conocimientos que posee la ciencia sobre el origen de la espasticidad,
esta continúa siendo un reto para la comunidad científica médica ya
que no se ha logrado descubrir o crear un método o medicamento capaz de
controlarla de forma adecuada. Esta afección puede provocar gran discapacidad a
quien la padece al interferir en cuestiones tan importantes como la deambulación
e incluso con las actividades más simples de la vida diaria. Exponemos aquí
una síntesis de los aspectos más importantes relacionados con esta patología. CONTENIDO La
espasticidad aparece como consecuencia de una lesión del SNC, que afecta
directamente a la motoneurona superior. Durante la primera fase del shock neurológico,
desaparecen los reflejos superficiales y profundos, y se manifiestan la hipotonía
y la anestesia. La
hipotonía se debe a que la actividad tónica descendente no es suficiente para
lograr la despolarización de las alfa neuronas y lograr así una actividad
voluntaria. Pasada esta etapa comienza a aparecer una hiperexcitabilidad refleja
medular, que según Lance, se debe a la pérdida de la acción normal
inhibitoria central; debido a lo cual comienza
instaurarse de forma progresiva la espasticidad; aunque otros autores
plantean (Lee y col.) que la causa fundamental puede estar en alteraciones patológicas
de las propias fibras musculares. La
espasticidad se manifiesta clínicamente como la contracción involuntaria y
mantenida de los músculos paréticos; suele aparecer en pacientes con
afecciones del SNC como en la Parálisis Cerebral Infantil (PCI), la Esclerosis
Múltiple (EM), en los Lesionados Medulares (LM), los Accidentes
Cerebrovasculares (ACV), en la Esclerosis Lateral (EL), etc., y se acompaña de
hiperreflexia y clonus. Muchos
investigadores del tema han tratado de dar una definición exacta de la
espasticidad; lo cual ha resultado muy difícil. Algunos la consideran como un
trastorno motor, que se caracteriza por el aumento del reflejo tónico de
estiramiento muscular e hiperexcitabilidad del mismo, que se produce cuando se
lesiona la primera neurona motora. Otros la consideran como una respuesta
segmentaria, ante la “desconección” de los centros superiores con la
periferia, asociados a una poliaferencia. A
nivel de la Formación Reticular (FR) bulbar, se localiza el centro nervioso que
produce excitación o inhibición del tono muscular, lo cual ha sido demostrado
a través de los trabajos de Magoun y Rhines. Al aplicar estimulación eléctrica
a la zona ventromedial de la FR, se anula la hipertonía en animales de
laboratorio; mientras que al estimular la zona dorsal, aumenta el tono muscular. La
espasticidad se hace más evidente en aquellos grupos musculares que reciben
estimulación aferente continuamente, como son los antigravitacionales. En los
LM, es más intensa cuando existen lesiones altas e incompletas debido a que en
las lesiones totales se suprime la actividad de los Sistemas Descendentes
excitatorios; sin embargo, aparecen espasmos flexores muy intensos, debido a la
ausencia inhibidora de la vía dorsal y medial reticuloespinal, que en ocasiones
provoca la aparición de una paraplejía en flexión. La
En los hemipléjicos con lesión de la Cápsula Interna o de la Corteza, la
hemiplejía espástica se produce por la pérdida de la influencia del centro
inhibitorio, al estar lesionado el tracto reticuloespinal. La
hiperactividad del reflejo miotático es directamente proporcional a la
velocidad de estiramiento del músculo debido a lo cual los ejercicios en estos
pacientes deben realizarse de forma lenta. La
presencia de estímulos aferentes diversos puede potenciar la hiperexcitabilidad
muscular; entre ellos, las úlceras por presión, la litiasis
renal, la sepsis urinaria o a otro nivel juegan un papel preponderante. El
abordaje terapéutico de la espasticidad debe realizarse de forma integral, si
se desean obtener resultados positivos y aún así, en muchas ocasiones el
efecto del tratamiento es solamente parcial y efímero. No obstante siempre que
sea posible debe combinarse el tratamiento medicamentoso con el rehabilitador y
en caso necesario con ls procederes quirúrgicos. Tratamiento
Médico La
espasticidad ha sido y sigue siendo en la actualidad un problema sin resolver
para científicos , neurólogos , pediatras, clínicos y fisiatras ya que no
existe aún ningún medicamento o proceder que logre controlarla de forma eficaz
y permanente; no obstante haberse realizados ensayos clínicos con múltiples
drogas y haberse dedicado cuantiosos recursos a su investigación. Medidas
Generales ¨
Reposo activo: Ejercicios en
la cama varias veces al día, cambios frecuentes de decúbitos ¨
Dieta balanceada. ¨
Tratamiento postural adecuado,
evitando las deformidades articulares. ¨
Uso de férulas: para evitar
el pie equino-varo, la mano en garra, etc. ¨
Tratamiento higiénico, baño
diario, ropa limpia, evacuación periódica de emuntorios. Tratamiento
medicamentoso 1.
En los LM la droga a elección hasta el momento es el Baclofeno, que actúa
a nivel medular en las sinápsis inhibitorias mediadas por GABA. Hay que tener
en cuenta que la supresión brusca del tratamiento puede empeorar marcadamente
el cuadro clínico, por lo que su reducción debe ser gradual. La colocación de
una bomba de Baclofeno intratecal resulta mucho más eficaz que por la vía
oral. 2.
El Dantrolene Sódico actúa directamente a nivel de las miofibrillas,
inhibiendo la contracción muscular, al bloquear la liberación de sodio en el
retículo sarcoplásmico; y al igual que el Baclofeno y el Diazepam disminuye la
hiperactividad del reflejo de estiramiento muscular, el clonus y los espasmos
musculares. Su administración debe ser cuidadosa por sus efectos hepatotóxicos;
por lo que se requiere de un seguimiento periódico de la función hepática, más
aún en mujeres con tratamiento estrogénico. 3.
El Diazepam es también muy usado para el control de la espasticidad, al
tener un mecanismo de acción muy similar al del Baclofeno pero a nivel
cerebral. Este puede utilizarse solo o combinado con los anteriores. Su vía de
administración es oral, intramuscular o endovenosa. Entre sus efectos
indeseables está el provocar somnolencia y trastornos mnésicos, además de que
puede crear adicción. Existen
otros medicamentos que se utilizan en el control de la espasticidad pero sus
efectos no han sido muy adecuados ni estables como son la Clonidina, la
Cloropromacina y la Tizanidina; sin embargo la Morfina ha sido empleada con
buenos resultados en el control de los espasmos flexores y la rigidez en addución
cuando se le administra por vía
epidural. La
Toxina Botulinica A, descubierta por Van Ermengen en 1897, fue descrita como una
exotocina termolábil neuroparalisante, producida por un bacilo anaerobio
llamado Clostridium Botulinum, del cual existen 7 tipos diferentes, siendo la más
común la de tipo A. Esta ha sido utilizada de forma invasiva con buenos
resultados, al ser inoculada cerca de las placas motoras (localizadas por EMG) a
una concentración de 10 U /0,1ml. Su mecanismo de acción anula la producción
de Acetilcolina a nivel presináptico. Su efecto dura varios meses y resulta
eficaz tanto para los hemipléjicos, como para los parapléjicos y los PC. En
la actualidad se prueban nuevos medicamentos con acciones espasmolíticas como
el 4-Aminopiridina (un regenerador neuronal), y el Ivermectín, un agonista GABA
utilizado para el tratamiento de la oncocercosis. La
neurolisis intramuscular con Fenol, posibilita el restablecimiento de la función
útil de las extremidades. Tiene la ventaja de su fácil aplicación, es muy
económica y con una dosificación adecuada se logra reducir la hipertonicidad
sin eliminar totalmente el tono muscular, por lo que el músculo puede seguir
siendo utilizado con fines rehabilitadores; sin embargo su efectividad disminuye
si la espasticidad afecta a gran cantidad de grupos musculares. Tratamiento
de fisioterapia ¨
Tratamiento postural adecuado
para evitar las úlceras por presión y las restracciones musculotendinosas. ¨
Kinesioterapia de todas las
articulaciones afectadas por la espasticidad, varias veces al día, evitando las
retracciones tendinosas y rigideces articulares. ¨
Uso de férulas dinámicas,
contribuye al estiramiento tendinomuscular. ¨
Bipedestación: disminuye la
espasticidad en los miembros inferiores. ¨
Vibrador, produce inhibición
del reflejo H muscular. ¨
Crioterapìa, pasado los 15
minutos inhibe el reflejo miotático (el efecto dura de 1-2 horas). ¨
Ejercicios dinámicos en el
colchón con pelotas, rodillos y otros implementos. ¨
Hidroterapia: la tina de
Hubbard, disminuye la espasticidad tanto por medio de la hipertermia como por
los ejercicios aplicados por el técnico, gracias a su forma en alas de
mariposa, que le facilita su acceso a todas las articulaciones del enfermo. ¨
Estímulos eléctricos:
pasados los 15 minutos, disminuyen la hipertonía y el clonus por varias horas,
sobre todo si se usa tanto en músculos agonistas como en los antagonistas.
Pueden utilizarse todos los tipos de corrientes terapéuticas, pero los más
efectivos son:
_ Los TENS: en la columna dorsal disminuye la espasticidad tal vez por un
mecanismo inhibidor presináptico del reflejo miotático.
_ El galvanismo descendente: provoca relajación muscular por un mecanismo de
contrairritación. ¨
Técnicas tradicionales: los
silencios periféricos se aplican desde hace muchos años
y su mecanismo de acción consiste en evitar l información aferente, con
esos fines se usan aún los yesos bivalvos y las férulas neumáticas, aunque
estas últimas lo que provocan es una isquemia periférica. Tratamiento
quirúrgico Los
procederes quirúrgicos más usados para el control de la espasticidad son: 1.
La rizotomía posterior
selectiva. 2.
La neurectomía 3.
La colocación de una bomba de Baclofeno intratecal 4.
Otros procederes como la tenotomía de adductores, la elongación de músculos
y tendones, la plastia articular, las artrodesis, etc. INSTITUTO
SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD
CALIXTO GARCIA HOSPITAL
ORTOPÉDICO DOCENTE FRUCTUOSO RODRÍGUEZ CIUDAD DE
LA HABANA, CUBA 2005. Autores:
·
Dr. Carlos
Rafael Carrillo Martínez. ·
Dra. Gilda
Echevarría Romero Compartir Publicación enviada por Dr. Carlos Rafael Carrillo Martínez, Dra. Gilda Echevarría Romero Contactar mailto:o_menocal@yahoo.com Código ISPN de la Publicación EEklEpElZVGdWdFYrX Publicado Friday 30 de September de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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