Monografias | Bases teóricas para la creación de un sistema para la evaluación de medios diagnósticos y análisis de decisión clínicaBases teóricas para la creación de un sistema para la evaluación de medios diagnósticos y análisis de decisión clínicaResumen: En el estudio preliminar realizado para la creación de un sistema para la evaluación de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica denominado PEMeDi 1.0 se partió de una exhaustiva revisión bibliográfica y la entrevista tanto a expertos en la materia como a usuarios de sistemas similares Para la creación de este sistema hubo que analizar, profundamente, los elementos teóricos de la evaluación de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica por lo que el objetivo de este trabajo se centra en identificar las bases teóricas que permiten y de hecho conllevan a la elaboración de un sistema de esta índole. Esta teoría aparece plasmada en el desarrollo de este trabajo. RESUMEN En
el estudio preliminar realizado para la creación de un sistema para la evaluación
de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica denominado PEMeDi
1.0 se partió de una exhaustiva
revisión bibliográfica y la entrevista tanto a expertos en la materia como a
usuarios de sistemas similares Para la creación de este sistema hubo que
analizar, profundamente, los elementos teóricos de la evaluación de medios
diagnósticos y el análisis de decisión clínica por lo que el objetivo de
este trabajo se centra en identificar las bases teóricas que permiten y de
hecho conllevan a la elaboración de un sistema de esta índole. Esta teoría
aparece plasmada en el desarrollo de este trabajo. INTRODUCCIÓN Hace
pocos años, no existían a nuestro alcance textos que abordaran directamente
los aspectos relacionados con la evaluación de la eficacia de los medios diagnósticos
y la toma de decisiones médicas en presencia de incertidumbre. Sin embargo, una
gran cantidad de consideraciones aisladas sobre ello podían hallarse en artículos
de revistas, lo cual dificultaba la revisión y la posterior aplicación de
estos conceptos a la práctica médica, es por ello que se elaboraron dos
monografías!-2 y el
Sistema para
En
el estudio preliminar realizado para la creación de un sistema para la evaluación
de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica se partió de una
exhaustiva revisión bibliográfica y la entrevista a expertos en la materia y
usuarios de sistemas similares. Luego
de un profundo estudio de las bases teóricas y prácticas y el estado del arte
del problema se identificaron las necesidades de los diferentes tipos de
usuarios, para lo cual, además de la revisión de la literatura, se aplicaron técnicas
de investigación cualitativas del tipo entrevistas individuales y grupales, se
realizó un análisis
de factibilidad tanto técnica como económica y
se elaboró un cronograma para la planificación de cada una de las
etapas del proyecto. Un
medio diagnóstico es “cualquier procedimiento para la obtención de información
clínica en un paciente, estas pueden ser procedimientos instrumentales,
exploraciones físicas, cuestionarios, etc.” Las
pruebas diagnósticas aportan información que permite distinguir pacientes con
diferentes probabilidades de enfermar, por ello, es preciso manejar categorías
como validez operativa, exactitud diagnóstica, utilidad diagnóstica. El
objetivo de este trabajo se centra en identificar las bases teóricas que
permiten y de hecho conllevan a la elaboración de un sistema para la evaluación
de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica. DESARROLLO 1.
El diagnóstico Desde
hace varias décadas se presentan con frecuencia en la literatura médica artículos
que discuten diferentes aspectos sobre el diagnóstico: su concepto, esencia y
significado a la luz de los nuevos enfoques sobre ética y praxis de la
medicina. Etimológicamente,
la palabra diagnóstico proviene del adjetivo griego diagnostikos
que quiere decir capaz de conocer y este del verbo diagnostiko
que significa reconocer, conocer enteramente5. El
Diccionario Webster, citado en Jiménez1, lo define como: el acto o
proceso de determinar la naturaleza de la condición mórbida mediante el
examen; un cuidadoso examen de los hechos para determinar la naturaleza de algo
y la decisión u opinión resultante de tal examen o investigación. El
Diccionario Enciclopédico de En
general, el diagnóstico, ya sea socioeconómico, del nivel de desarrollo de la
ciencia, de una situación de transporte, u otro, es "un proceso
cognoscitivo, que tiene su punto de partida en el pensamiento concreto sensible,
a partir de determinados hechos, se desarrolla en el pensamiento abstracto y
tiene el criterio de la verdad en la práctica"7. El
diagnóstico clínico debe rebasar los límites biologicistas, no reducir los
conocimientos acerca del objeto (paciente) a signos y síntomas, sino que estos
son parte de un todo: el hombre. De esta manera el principio sistémico del
conocimiento se pone de manifiesto al comprender la dialéctica de lo singular
específico (cuadro clínico) con lo general (hombre, ser social que tiene
signos y síntomas)7. Jiménez1
plantea que el diagnóstico puede considerarse como el más importante resultado
del ejercicio médico, la clave que conduce al tratamiento y al pronóstico.
Es, asimismo, el punto álgido en ese proceder ya que en ocasiones resulta
inalcanzable y a veces, paradójicamente, innecesario y hace un exhaustivo análisis
en la introducción de su monografía de lo que plantean varios autores sobre el
tema. El
diagnóstico médico tiene como punto de partida a los hechos, constituidos por
aquellos datos que son considerados de interés y se caracterizan por ser
objetivos. La acumulación y elaboración de datos empíricos constituye la
etapa inicial del conocimiento, por lo que resultan importantes en la
investigación médica. Los hechos en el diagnóstico son los signos y síntomas
(entidades nosológicas), así como aquellos que pudieran detectarse en el
proceso del interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios.
Estas conjeturas (hipótesis) iniciales aportadas por estos procedimientos,
hacen que el médico arribe al llamado diagnóstico presuntivo, intuitivo o
inicial, y posibilita llevar a efecto una terapéutica inmediata. En este caso
el médico se encontraría en la alternativa de si tratar o no a un posible
enfermo7. De
como transcurre el proceso que da lugar al diagnóstico se ocupa también la
literatura. Varios autores coinciden en que éste requiere de dos etapas
diferenciales. En la primera se establece una presunción, sospecha o hipótesis
de existencia de la enfermedad. La segunda se dirige al seguimiento de la
suposición clínica y a verificar si la hipótesis se corresponde con la
verdad. Esto
no es más que la aplicación del método clínico, como método científico
particular, que según Gómez de 1.
Plantear
el problema y estudiarlo por la observación, descripción y clasificación. 2.
Establecer
la hipótesis (diagnóstico presuntivo). 3.
Comprobar
la hipótesis. 4.
Revisar
y replantear el problema (formular el diagnóstico médico). Durante
todo el proceso que conduce al diagnóstico, el médico se vale de distintas
fuentes de información. Se destacan entre ellas la anamnesis del paciente, el
examen físico, la información epidemiológica y los resultados de los medios
o, más general, los procedimientos diagnósticos. 2.
Los medios diagnósticos En
este trabajo se denomina procedimiento, test, prueba o medio diagnóstico a
cualquier proceso, más o menos complejo, que pretenda establecer la presencia
de cierto rasgo del paciente no susceptible de ser observado directamente, tal
y como se define en Jiménez1. Según
Gómez de Aunque
su nombre tiende a reducir su utilidad para
las funciones de diagnóstico, las pruebas diagnósticas se emplean, además,
con otros propósitos, como determinar una situación clínica de base,
monitorizar la evolución de una enfermedad, definir un pronóstico, identificar
complicaciones de un tratamiento, controlar niveles terapéuticos de fármacos,
comprobar un resultado inesperado de una prueba previa o realizar técnicas de
detección9-12. Las
pruebas diagnósticas aportan información que permite distinguir pacientes con
diferentes probabilidades de enfermar, por ello, es preciso manejar categorías
como validez operativa, exactitud diagnóstica, utilidad diagnóstica, las
cuales se definen por Pozo11 de la siguiente manera: Las
características o prestaciones de las pruebas diagnósticas sirven de base
metodológica para la toma de decisiones en la práctica clínica. Se asume, que
un individuo sano y otro enfermo pueden ser distinguidos de manera válida
(exacta y reproducible por una determinada prueba diagnóstica). La
mayoría de los autores reconocen que la presencia de una enfermedad en un
individuo a menudo no puede determinarse con certeza. Kassirer, citado en
Jimenez1, es aún más categórico en este aspecto al plantear que la
certeza absoluta en el diagnóstico es inalcanzable, independientemente de cuánta
información se obtenga, cuántas observaciones se hagan, o cuántas pruebas
diagnósticas se realicen en el desempeño médico. Agrega, además, que el
objetivo del médico no es alcanzar la certeza absoluta sino reducir el nivel de
incertidumbre lo suficiente como para tomar una decisión en cuanto a la terapéutica
a seguir. En
este proceso, de compleja estructura, existe un gran número de fuentes de
incertidumbre, matizadas por una amplia gama de cuestiones como que el conjunto
de síntomas y signos en un paciente puede ser compatible con más de una
enfermedad; la existencia de variaciones biológicas, a veces importantes entre
un enfermo y otro; la imprecisión que suelen tener los instrumentos de medición;
y la posible inexactitud de los pacientes al recordar sucesos pasados.
De
manera que, en la mayoría de los casos clínicos, el diagnóstico, el pronóstico
y los resultados terapéuticos para pacientes individuales son inciertos, y por
lo tanto deben ser expresados como probabilidades13-14. 3.
Visión bioestadística del diagnóstico y los medios diagnósticos El
médico debe ser capaz de cernir los síntomas, signos y resultados de pruebas
de laboratorio, y reconocer las anormalidades que predicen enfermedades. Por lo
que podemos afirmar que el diagnóstico es un proceso de estimación probabilística
que comienza con la recolección de datos: síntomas, signos, resultados de
pruebas de laboratorio y termina con una expresión probabilística que estima
la presencia de una o más enfermedades. Las
estimaciones probabilísticas se deben basar tanto en la propia experiencia del
médico de atender pacientes, ya sea, a nivel secundario o a nivel primario
(epidemiología de su comunidad), como en la literatura médica que describe
poblaciones semejantes a las que sean atendidas. En el caso del nivel primario
de salud hay que tener cuidado de no hacer estimaciones probabilísticas en base
a la experiencia adquirida a partir de poblaciones de pacientes seleccionados
(que se suponen enfermos de antemano)14. Las
pruebas diagnósticas deben ser expresadas en términos de variable o parámetro,
es decir, deben presentar la capacidad de ser medidas en relación con una
enfermedad o estado particular; muchas veces se debe establecer un valor umbral
o punto de corte. De esta manera, se divide lo “normal” de lo patológico. Según
el número de respuestas de la prueba, debemos considerar una escala con dos
tipos o categorías fundamentales: En
las pruebas diagnósticas, sean cualitativas o cuantitativas, siempre será
necesario definir lo que es “normal” y lo que es “anormal” puesto que al
dicotomizar se simplifica el análisis de la información clínica reduciendo el
conjunto de probabilidades a manejar. De esta manera, sólo tenemos en
consideración la probabilidad de la enfermedad, la probabilidad de un resultado
positivo, la probabilidad condicional de tener la enfermedad dado un test o
prueba con resultado positivo y la probabilidad condicional de no tener la
enfermedad dado una prueba con resultado negativo. La ventaja de esta
fragmentación de información es que se adapta a la toma de decisiones en la clínica:
tratar o no tratar. La desventaja es que se pierde parte de la información que
albergan resultados con un espectro de posibilidades más amplio9. Tradicionalmente,
la exactitud de una prueba diagnóstica para detectar o excluir una enfermedad
se expresa en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo, todas las cuales son proporciones o
probabilidades que se obtienen a partir de datos que, de manera muy sencilla, se
pueden organizar en una tabla de contingencia de 2 x 2 como se muestra en la
figura 1. Lo
anteriormente expresado es válido sólo para las pruebas de respuesta dicotómica,
en cambio la eficacia de los medios de respuesta ordinal o cuantitativa se
verifica a través de la Curva de Características Operacionales del Receptor, más
conocida por la sigla ROC, del inglés
Receiver Operating Characteristic,
la cual se define, empíricamente, por el ploteo en un plano cartesiano de la
sensibilidad en el eje de las “Y” y los falsos positivos (complemento de la
especificidad) en el eje de las” X”
(Figura
2) El
procedimiento de la curva ROC es una metodología desarrollada en el seno de La
equivalencia entre el operador que interpreta los picos en la pantalla del radar
para decidir sobre la presencia de un misil y el médico que emplea el resultado
de una prueba diagnóstica para decidir sobre la condición clínica del
paciente propició su difusión en el área de Como
en la práctica no disponemos de las poblaciones (abstractas) de enfermos y
sanos, sino simplemente de una muestra de ellas y, en general, no conocemos las
distribuciones de los valores de la prueba diagnóstica en dichas poblaciones
debemos ver la construcción de la curva ROC desde un punto de vista típicamente
estadístico. Básicamente,
existen dos tipos de métodos para la
construcción de la curva ROC: los paramétricos y los no paramétricos. Los
métodos no paramétricos se
caracterizan por no hacer ninguna suposición sobre la distribución de los
resultados de la prueba. Entre ellos el más usual es el método
empírico que es el más simple y consiste simplemente en representar los
pares (1-Especificidad; Sensibilidad) para todos los posibles valores de corte
de la muestra que tenemos, tal y como se muestra en la figura 2. Los
métodos paramétricos se
caracterizan por postular un determinado tipo de distribución para la variable
de decisión en las dos poblaciones (enfermos y no enfermos), del cual se
obtiene una curva ROC suave, pero puede ocurrir una sustancial falta de ajuste
si los supuestos distribucionales resultan ser erróneos, por lo que la hipótesis
sobre la naturaleza de las distribuciones debe someterse,
previamente, a un contraste de significación. Estas limitaciones hacen
que el método no sea, en general, recomendable para datos contínuos, sino para
datos discretos16-24. Entre
los métodos paramétricos, el binormal
es el más frecuentemente utilizado. Este supone la normalidad de las
variables tanto en la población sana como en la enferma, y consiste en estimar
los parámetros de la distribución de cada población por un método estadísticamente
adecuado, en general el método de máxima verosimilitud. Otros métodos paramétricos
menos aplicados son el bilogístico,
el exponencial negativo y el bigamma24. Metz25-32,
uno de los autores con más publicaciones desde 1978 hasta la fecha, propuso un
tercer método, el semiparamétrico, el
cual supone la existencia de una transformación que haga que las dos
distribuciones sean aproximadamente normales, ésta se deja sin especificar. La
dependencia mucho menor de la validez de las asunciones se debe principalmente a
la invariancia de la curva ROC frente a las transformaciones monótonas de la
escala de la variable de decisión33-34. Como
se observará la mayor exactitud diagnóstica de una prueba se traduce en un
desplazamiento "hacia arriba y a la izquierda" de la curva ROC. Esto
sugiere que el área bajo la curva ROC se puede emplear como un índice
conveniente de la exactitud global de la prueba: la exactitud máxima
correspondería a un valor de 1 y la mínima a uno de 0.535. Pero
también existen diversas fórmulas propuestas por diferentes autores como
DeLong36 y Hanley y MacNeil37-39 para estimar el error estándar
de esta área y con ello construir intervalos de confianza. Otros aspectos
interesantes resultan ser el punto de corte óptimo40-41 y el área
parcial42-48. Estos
métodos se han ido desarrollado, así, en los años 90 se extendió el empleo
de la estadística multivariada que
había propuesto por primera vez Swets, en 198849, se han aplicado
las técnicas del análisis de varianza50, nuevas técnicas de
regresión51, el tema de los costos52 y en el siglo actual
se está empleando la técnica “bootstrapping” para estimar los componentes
de variación y las diferencias entre curvas, entre otros53-55, así
como se continúan evaluando los trabajos previos56-62. En
la práctica diaria, el proceso para llegar a un diagnóstico es imperfecto y
debemos ser conscientes de que la presunción diagnóstica es una probabilidad y
con frecuencia no se tiene la certidumbre de un diagnóstico definitivo, incluso
después de múltiples pruebas utilizadas en serie o en paralelo63.
Ahora bien, ¿hasta dónde resulta racional el empleo de uno o varios medios
diagnósticos? La respuesta a esta pregunta es el asunto del que trata el
siguiente epígrafe. 4.
Uso y abuso de los medios diagnósticos El
desarrollo tecnológico de los últimos decenios ha dotado a la práctica
médica de novedosos y sofisticados medios diagnósticos que, sin dudas,
han contribuido al perfeccionamiento del trabajo médico. Actualmente,
las habilidades tradicionales del médico, basadas en el interrogatorio, la
recogida de la historia clínica, e incluso en el examen físico, para detectar
síntomas y signos o diagnosticar enfermedades, parecen ver reducida su
importancia a causa de la pujanza y la confianza que generan la tecnología y
los nuevos aparatos de diagnóstico. ¿Quién
se acuerda hoy en día del proceso diagnóstico tan elaborado de muchos síndromes
neurológicos tan simplificado actualmente por la tomografía axial
computarizada, o bien de la fineza, aunque muy subjetiva, resultante de años de
experiencia, de la auscultación cardiaca, superada tal vez en cuanto a
información por los ultrasonidos? Por no hablar de reductos inabordables
(ultrasonografía fetal) o de enfermedades como la esclerosis múltiple, con síntomas
aparentemente confusos (parálisis parciales, visión borrosa, etc.) que, hasta
la aparición de la resonancia magnética, no pudieron ser verificadas de forma
incruenta y antes de realizar la autopsia64. Un
argumento está en el hecho de que cuando la nueva técnica diagnóstica es más
precisa, más fácil de realizar, con menos riesgo o menor costo, los
profesionales tienden a reducir el umbral en que la indican olvidando que no hay
pruebas diagnósticas completamente inocuas, no sólo por el medio que puedan
utilizar, sino por la interpretación que se hace de sus resultados y las
acciones subsiguientes64. El
empleo de nuevos equipos en la asistencia médica, además de las tradicionales
preocupaciones en su aplicación (eficacia y costo/beneficio), entraña otros
problemas, como su elevado costo, el consentimiento voluntario a someterse a una
nueva tecnología, la relación medico paciente y el perfil médico del futuro. A
menudo, la alta tecnología se importa de otra nación más desarrollada y se
utiliza sin tener en cuenta las características locales y en ocasiones no están
acompañadas por un uso justificado y por el desarrollo de un personal
capacitado. Como consecuencia de esto último se presenta dificultades de
mantenimiento, los resultados no son enteramente satisfactorios. Otro
aspecto a considerar es el despilfarro de recursos ya que crece
considerablemente un mercado incontrolable dirigido hacia el desarrollo de
tecnologías costosas, lo que obliga a utilizar los fondos destinados a otras
necesidades primarias más imperiosas. El alto costo de estas tecnologías ha
encarecido la atención médica sostenidamente en los últimos años y ha
establecido el dilema de quienes deben beneficiarse principalmente de ellas: ¿los
que lo pueden pagar? o ¿los que tienen la sintomatología adecuada para su uso
eficaz? A
pesar de su aparición en oleadas, las nuevas tecnologías raramente surgen como
sustitutivas, sino que en muchos casos representan una anilla más de una cadena
cada vez más larga, además, el mayor uso de las pruebas diagnósticas
conlleva, paralelamente, a un aumento en las intervenciones terapéuticas. Es lo
que algunos llaman cascada clínica64. Se
fortalece, entonces, entre muchos la creencia de que se ha hipertrofiado el
uso de pruebas diagnósticas de todo tipo. Sobre este aspecto, Kassirer, citado
en Jiménez1, refiere que el uso excesivo de
pruebas, además de la búsqueda para la certeza diagnóstica, tiene
otras muchas causas,
como son las presiones de supervisores, la conveniencia de cuáles pruebas
ordenar, la demanda de pacientes o familiares, el deseo de evitar ser demandado
por mal ejercicio de la profesión, la curiosidad por los resultados de las
pruebas, la ignorancia de las características de las pruebas, los motivos
financieros, los hábitos irracionales, el celo extraordinario por la certeza
diagnóstica, etc. Cuando
estas técnicas se emplean indiscriminadamente ocasionan, en no pocos casos,
cierta indisposición del paciente que se ve sometido a un procedimiento caro y
de resultados poco convincentes o conocidos. Es común, por ejemplo, que simultáneamente
se realicen exámenes para la misma finalidad, a veces riesgosos, lo cual
conduce habitualmente a resultados confusos cuando no contradictorios, a la vez
que se multiplican los costos asistenciales. Silva
y Begg, citados en Jiménez1, afirman que el uso de pruebas diagnósticas
para la detección y evaluación de varias enfermedades, en la práctica médica
contemporánea ha crecido notablemente en años recientes, y tiende a
incrementarse, exponencialmente. Así,
Marín65 comienza su artículo afirmando que “Los buenos médicos
saben qué solicitar; los muy buenos, cuándo hacerlo. Sólo los mejores saben
cuándo no realizar un procedimiento.” No
obstante, a veces está justificado el uso de múltiples pruebas ya sea en serie
o en paralelo condicionado por
distintos factores como la urgencia en el tratamiento, los económicos, los de
riesgo y los resultados obtenidos previamente66. Teniendo
siempre en cuenta el gran valor del método clínico al ordenar las pruebas se
deben considerar los siguientes pasos: 1.
Interrogar y explorar al
paciente. 2.
Elaborar una breve lista de
hipótesis, con probabilidades preprueba. 3.
Ordenar pruebas orientadas a
problemas de acuerdo con sus características operativas, evitando peticiones «en
ráfagas» para cumplir protocolos rutinarios. 4.
Considerar los riesgos a que
se somete al paciente con cada prueba y el eventual beneficio que se derivará
de conocer el resultado de cada una. 5.
Para interpretar con rigor
el resultado de una prueba, es preciso integrarlo con la probabilidad preprueba
que se piensa. Hay que tener presente que un error moderado en la probabilidad
preprueba apenas influye en la probabilidad posprueba 6.
Si aparece un resultado no
esperado y que no es compatible con los datos clínicos, el médico se preguntará
si es un resultado «anormal» esporádico en un individuo «normal». 7.
Después de recibir los
resultados de las pruebas, volver a preguntar y a explorar para determinar su
coherencia. 8.
Reelaborar la lista de hipótesis
y nuevas probabilidades posprueba. Por
lo que se ha analizado, la necesidad de herramientas cuantitativas que permitan
dirigir con racionalidad las indicaciones resulta indispensable. Se trata en
particular de obtener índices o medidas de eficacia de cada medio diagnóstico
que sirvan de pauta orientadora para su selección en el momento necesario. Se
parte de la premisa de que en cada momento el médico deberá hacer un uso
racional de los distintos instrumentos que le sirven para diagnosticar. En
otras palabras, si bien tales pruebas constituyen importantes guías para el
diagnóstico de las enfermedades, también es lícito plantearse algunas
interrogantes: ¿son todas igualmente eficientes?, ¿es necesario utilizar la
totalidad de pruebas diagnósticas posibles en determinada entidad nosológica?,
¿cuáles escoger y por qué?, ¿qué indicadores estadísticos se tendrán
presentes a la hora de su selección?, ¿qué bases teóricas son necesarias
para su aplicación? 5.
La eficacia de los medios diagnósticos Mucho
se ha escrito en torno a los medios diagnósticos y a su eficacia real como
elementos contribuyentes a la correcta clasificación diagnóstica de un
paciente en estudio. La
sensibilidad y la especificidad
son las medidas tradicionales y básicas del valor diagnóstico de una prueba.
Estas miden la discriminación diagnóstica de una prueba con relación a un
criterio de referencia, que se considera la verdad. En
general, son cuatro los indicadores de eficacia de una prueba que sirven de
elementos básicos para ayudar al médico a tomar la decisión más acertada: La
Sensibilidad
o
medida de la probabilidad de que un paciente enfermo tenga un resultado
positivo. La
Especificidad
o
medida de la probabilidad de que un paciente
no enfermo tenga un resultado negativo. El
Valor Predictivo Positivo o medida
de la probabilidad de que un paciente con resultado positivo esté enfermo. El
Valor Predictivo Negativo o medida
de la probabilidad de que un paciente con resultado negativo no esté enfermo. Los
dos primeros le permiten al médico conocer las características de operación
de una prueba, o sea, corresponden
al punto de vista “natural” del investigador que evalúa la prueba, pero
requieren de ciertos cálculos para interpretar el resultado de una prueba en la
práctica clínica. Mientras
que los otros dos le permiten conocer con exactitud la cuantía de la
incertidumbre al tener un resultado positivo o negativo de un paciente en un
determinado contexto clínico, o sea, representan
las proporciones de interés en la
práctica, pero su valor es muy limitado porque dependen de la proporción de
enfermos en el grupo en el que la prueba se ha evaluado67. Es
difícil interpretar los resultados de un examen en un paciente conociendo
solamente su sensibilidad y especificidad68. Clásicamente, se
consideraba que estos dos índices eran independientes de la prevalencia del
problema en el grupo estudiado, sin embargo, los trabajos de Feinstein, citados
en Jiménez1, demostraron que la sensibilidad de un test depende del
espectro de enfermedad representado, y por tanto puede depender de la
prevalencia si ésta se relaciona con el espectro de enfermedad69-70.
En
el caso hipotético que mencionamos, la información que recibe el paciente no
le aclara la probabilidad de tener o no la enfermedad. Para dar una mejor
información, es necesario conocer los valores predictivos, tanto positivo como
negativo, de la prueba que no son más que las probabilidades de que un
resultado positivo o negativo sea o no un falso positivo o un falso negativo,
respectivamente71. Los
valores predictivos de una prueba determinada no son una característica o una
propiedad intrínseca de la prueba, ya que dependen de la sensibilidad, la
especificidad y la prevalencia de la enfermedad en la población que está
siendo evaluada, o sea, de cuán común es la enfermedad en la población a la
que pertenece el paciente72-73. Para
la interpretación y la elección de las diferentes pruebas diagnósticas, es
necesario estar familiarizado con otros conceptos básicos, por ejemplo, la razón
de verosimilitud o razón de probabilidades71. Como
los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad y los
valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de
estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que
el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. En cambio, la razón
de verosimilitud no es influida por la prevalencia de la enfermedad y, por
tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se
interpretan los resultados de un paciente individual72-74.
Dicha razón proviene
del teorema matemático de Bayes, el cual establece que el cociente de dividir
el odds preprueba entre la razón de
verosimilitud es igual al odds
postprueba, terminología que resulta algo confusa para los médicos
acostumbrados a referirse en términos de probabilidades y no de odds68,
74-76. El
odds no es más que otra forma de
expresar una probabilidad y resulta de dividir una probabilidad (P) por su
complementario (1-P), de tal forma que el odds
de prevalencia u odds preprueba se
define como: Odds preprueba =
Prevalencia/(1-Prevalencia). Las
medidas antes definidas son estimaciones puntuales que se han obtenido de una
muestra de enfermos, por tanto, al presentar los resultados en cualquier
estudio, habrá que estimar, además, los intervalos de confianza. La
selección del test apropiado se hará no solo en base a estos índices sino
también según la función que se persiga con su aplicación. 6.
La selección de un medio diagnóstico Los
clínicos juzgan los test por su sensibilidad y especificidad y suelen
subestimar la importancia de los valores predictivos cuando se pasa un test
probado en el nivel secundario a la atención primaria. Pero no buscan
necesariamente un test con elevadas sensibilidad y especificidad al mismo
tiempo. Así emplean algunas pautas para la selección en cada momento77:
Cuando
es importante no perder diagnósticos, se elige un test con una elevada
sensibilidad. Cuando
es importante no generar falsos positivos debido a las graves consecuencias de
un diagnóstico positivo, el clínico dará mayor énfasis a la especificidad
del test y buscará un test con elevada especificidad, incluso pensando en que
puede haber sido la elección del test con menor sensibilidad que otra
alternativa. Ahora,
¿cómo determinar las características operativas de una prueba diagnóstica?,
o sea, su eficacia, pues a través de una comparación de los resultados de esa
prueba diagnóstica con un criterio de verdad o “estándar de oro” que
define la verdadera presencia o ausencia de la enfermedad considerada que es la
llamada evaluación de medios diagnósticos14. 7.
La evaluación de los medios diagnósticos La
eficiencia en la atención médica es un concepto complicado de instrumentar
pues a la búsqueda de menos costos con iguales resultados (concepto tradicional
de eficiencia) hay que añadirle la minimización de los riesgos. Hay que tener
en cuenta que los costos de la atención son cada vez mayores, en buena medida
porque el arsenal de pruebas diagnósticas conque se cuenta es cada vez más
sofisticado y complejo. Por otro lado, muchas pruebas resultan riesgosas en algún
sentido para el paciente. Por tanto los
nuevos test diagnósticos deben estar sujetos a evaluaciones rigurosas y puede
irse por pasos para evaluar la evidencia que sustenta la decisión de introducir
un nuevo test, pero esta estrategia es raramente utilizada. La
evaluación del desempeño de un procedimiento diagnóstico comienza por la
cuantificación (estimación más bien) de la magnitud de los errores que pueden
cometerse o, su inverso, la magnitud de los aciertos que se cometen al intentar
"adivinar" un diagnóstico a partir de los resultados que brinde dicho
procedimiento. El
sentido común ha sido y sigue siendo una excelente vía para la búsqueda de
esta cuantificación, pero Estos
indicadores, en principio, permiten comparar directamente el rendimiento de una
prueba con el de otras y esperar resultados similares cuando son aplicadas en
diferentes países o regiones aún cuando tengan prevalencias diferentes de la
enfermedad cuyo diagnóstico se busca. El
test que se investiga se ha de comparar siempre que sea posible con una prueba
de referencia (estándar de oro) y las dos pruebas tendrían que realizarse a
todos los enfermos para evitar el sesgo de verificación o confirmación.
Asimismo, los resultados de las dos pruebas tendrían que interpretarse de forma
independiente y a ciegas para evitar el sesgo de sospecha diagnóstica75.
Cuando
no existe una prueba de referencia y se utiliza una combinación de pruebas como
estándar de referencia, es necesario que la prueba sometida a estudio no forme
parte del conjunto de pruebas anteriores, si no se puede incurrir en el sesgo de
incorporación. Todos estos sesgos pudieran ocasionar una sobre, o una
infravaloración de la validez diagnóstica de la prueba79. Para
verificar la validez de la prueba (y también la reproductibilidad) es
recomendable seleccionar una muestra de enfermos que incluyese diferentes
estadios de gravedad de la enfermedad, desde leves hasta más graves, y enfermos
con otros diagnósticos que puedan inducir a confusión (diagnóstico
diferencial)79. La
muestra seleccionada debe que ser similar a la población de enfermos en que
habitualmente se aplicará la prueba. Es importante definir el contexto de la práctica
clínica, dado que los valores predictivos de una prueba varían con la
prevalencia de la enfermedad. Los
elementos cuantitativos mencionados antes, sirven para conocer con precisión el
valor de una determinada prueba diagnóstica y ofrecerle al médico una forma más
objetiva de discernir qué prueba usar en determinado momento, pero la mayoría
de las veces el médico no arriba al diagnóstico con una sola prueba sino que
debe ordenar más de una y muchas veces el camino hacia el diagnóstico se
realiza en etapas: se ordena el primer grupo de pruebas, se evalúan estos
resultados, se ordena otro grupo y se continúa hasta que los elementos sean
suficientes para que se pueda imponer tratamiento. El tránsito por este camino
de la manera más eficiente es lo que se ha intentado buscar de varias maneras. Podemos
afirmar, entonces, que no existe un procedimiento único que, por medio de la
cuantificación de costos y riesgos, dirija al médico por el camino más
eficiente hacia el diagnóstico. Sin embargo, varios trabajos aparecen en la
literatura que intentan contribuir a señalar o buscar el camino más apropiado
para arribar al diagnóstico, no solo hablamos de evaluación de medios diagnósticos,
nos referimos también al análisis de decisión clínica. 8.
El análisis de decisión clínica El
procedimiento o metodología conocido como análisis
de decisión clínica es un enfoque sistemático para tomar decisiones
bajo condiciones de incertidumbre. Aunque
no fue, inicialmente, creado para la toma de decisiones en la clínica, se ha
descrito como un método de ayuda para decidir como se manipula al paciente
tanto de forma individual, como para desarrollar planes de acción acerca del
manejo de grupos de pacientes, así lo reconocen Paurker y Kassirer, citados en
Jiménez2. El
análisis de decisión fue elaborado por Von Neumann, a partir de la teoría de
los juegos, en 1920. Se propuso como método para la investigación médica por
Lee Lusted, en 1959, y se aplicó por vez primera en la clínica por Henschke y
Flehinger, en 1967. El
análisis de decisión resulta muy útil en aquellos casos complejos, no
urgentes y envueltos por una gran incertidumbre. El mismo posee cuatro
definiciones claves79: Las
utilidades, las cuales representan
en términos numéricos la preferencia que se tenga por un resultado sobre otro
y permiten comparar entre varias alternativas de resultados posibles. Las
probabilidades de ocurrencia de un
resultado, basado en la evidencia y la experiencia del médico, según las estadísticas
bayesianas. El
árbol de decisión, representación
visual de las decisiones disponibles donde se entrelazan probabilidades y
utilidades lógicamente para determinar la estrategia óptima cuya utilidad
esperada será la más alta. El
análisis de sensibilidad, para
determinar la robustez de una opción variando las utilidades y probabilidades y
reconocer la sensibilidad de un resultado ante pequeños cambios. La
teoría de la decisión sugiere que la estrategia más racional es el que logre
maximizar la utilidad esperada o, equivalentemente, minimizar el daño.
Para
la estructuración de un problema en un análisis de decisión se construye un árbol
de decisión como herramienta básica. Éste consiste en un gráfico
donde se representan mediante líneas y símbolos las diferentes curvas de acción
y sus posibles resultados, o sea, constituye la manera de representar gráficamente
la secuencia lógica y temporal de los acontecimientos para cada línea de acción
que esté siendo evaluada79. Según
Weinstein y Fineberg80, considerados clásicos en esta teoría, un árbol
de decisión está compuesto por tres elementos: Las
alternativas de acción que
conforman la causa por la que se decide hacer el árbol. Los
eventos que siguen a estas alternativas
que no son objeto de decisión sino eventos gobernados por leyes probabilísticas.
Los
resultados posibles de cada acción
que señalan el límite que se le da al árbol particular que se esté
construyendo. Es
obvio que a partir de estos lineamentos generales un árbol de decisión puede
ser todo lo complejo que recomienden las circunstancias, para lo cual se utiliza
la visión o el conocimiento de la persona que lo construye y la necesidad de
abordar o no, todos los posibles caminos que se generen. Un ejemplo de la
estructura del árbol de decisión básico para encarar un problema diagnóstico
sencillo se observa en la figura 3, se trata del caso donde se debe decidir
entre realizar o no determinada prueba. El médico de asistencia se encuentra a
menudo ante una decisión de este tipo. Las probabilidades a conjugar serían la
prevalencia de la enfermedad, los beneficios, los riesgos y los costos.
CONCLUSIONES
En
fin, que arribar al diagnóstico definitivo puede resultar difícil ya que se
requiere de un proceso en extremo complicado, en el que el médico utiliza
varias estrategias para integrar e interpretar los datos que dispone y
coincidimos con algunos autores en que la meta no es alcanzar el diagnóstico a
toda costa sino acertar en el tratamiento más adecuado. Sin
embargo, la evaluación de los medios diagnósticos existentes y por venir, así
como la selección de una estrategia diagnostica óptima puede ser
convenientemente ayudada por la informática médica, es por ello que surgió la
idea de crear un sistema que respondiera a esa necesidad la cual se materializó
con el programa PEMeDi 1.0 que sirvió de Trabajo de Terminación de Maestría a
la autora. 7.
Colec. de
Autores. Lecturas
de Filosofía, Salud y Sociedad. Edit Ciencias Médicas 13.
González C. Epidemiología clínica y toma de decisiones en toma
de decisiones en medicina medicina familiar. < http//www.medicinadefamiliares.cl>
[consulta: 15 oct 2004]. Año
de realizado: 2005 Autores:
Dra. Nelsa María Sagaró del Campo * Dra.
Rosa Jiménez Paneque ** **
Especialista de Primer Grado en
Bioestadística | |||||||||
