Monografias | Situación actual de la informatización de los procesos de análisis de decisión y la evaluación de medios diagnósticosSituación actual de la informatización de los procesos de análisis de decisión y la evaluación de medios diagnósticosResumen: Para la creación de un software para el análisis de decisión y la evaluación de medios diagnósticos hubo que analizar, profundamente, los elementos teóricos, así como los elementos prácticos alrededor del mismo, dígase la situación actual en relación con la automatización de estos procesos, todo lo cual se expone, en síntesis, en el presente trabajo. RESUMEN
Para
la creación de un software para el análisis de decisión y la evaluación de
medios diagnósticos hubo que analizar, profundamente, los elementos teóricos,
así como los elementos prácticos alrededor del mismo, dígase la situación
actual en relación con la automatización de estos procesos, todo
lo cual se expone, en síntesis, en el presente trabajo. INTRODUCCIÓN Un
sistema informático se define, como un conjunto de elementos de hardware y
software orientados al procesamiento automatizado de la información en una rama
concreta de la actividad humana, a los efectos de proveer los resultados
informativos en un tiempo y con un costo tal que no pudieran ser obtenidos por
otros medios. El
rápido desarrollo de la cibernética penetra ya en el terreno de lo que unos años
atrás concebían sólo los más atrevidos escritores de ciencia ficción. La
aplicación de la computación en la medicina puede ocurrir en cinco esferas: Mencionando
como ejemplo la incorporación de microprocesadores muy especializados en la
estructura de equipos de diagnóstico y terapéutica de alta tecnología:
videoendoscopía, ultrasonografía, tomografía axial computadorizada,
resonancia magnética nuclear, ganmagrafía, tomografía en colores, angiografía
por sustracción digital, máquina de anestesia, láseres, equipos de vigilancia
electrónica del paciente1. El
presente de la tecnología médica está caracterizado por una amplia introducción
de la informática en la asistencia, la investigación y en la docencia. La
aplicación de la Informática a las más disímiles actividades de la vida
humana ha traído como consecuencia importantes cambios cuanti-cualitativos en
todas ellas. La educación y la
salud son dos de las actividades humanas tributarias de grandes beneficios por
concepto de la introducción de la informática en su quehacer cotidiano. La
existencia real de una infraestructura mundial de la información basada en las
nuevas tecnologías en pleno uso y abuso en y entre los países del norte, pone
a los países del sur ante la disyuntiva de incorporarse a ellas y utilizarlas
en beneficio de su desarrollo o sucumbir irremediablemente ante el incremento
desmedido de las diferencias. Nuestro
mundo transita de la era de la información a la era del conocimiento aún
cuando muchos países no estén preparados para ello. La informática es una
industria estratégica no solo porque sea la de más rápido crecimiento en el
mundo actual, sino porque es generadora de tecnologías susceptibles de ser
aplicadas para potencializar el desarrollo de cualquier rama de la actividad
humana, a la vez que se constituye en una plataforma para el procesamiento y
transmisión de información de cualquier tipo a grandes velocidades y costos mínimos. Cuba
enfrenta el reto de informatizar su sociedad con vistas a integrarse plenamente
a la infraestructura global de la información, así como a hacer uso óptimo de
las nuevas tecnologías, lo que permitirá lograr incrementos sustanciales en la
productividad y el mejoramiento de la calidad y la eficiencia en toda la
actividad tanto industrial como de servicios. La Resolución Económica del V
Congreso del Partido Comunista de Cuba recoge ya conceptos que, sin mencionar
explícitamente el acercamiento hacia la Sociedad de la Información , marcan líneas
generales del desarrollo de esta esfera. Tal
es el beneficio que puede derivarse de la aplicación consecuente de la informática
al sector de la salud que aún en situaciones de escasez de recursos financieros
conviene invertir en este campo, por la repercusión de esta inversión en
beneficio del sistema en su conjunto y por la forma en que las inversiones
iniciales pueden revertirse en ahorros que devendrán en incrementos al
presupuesto futuro. Algunos
expertos opinan que las prioridades de la Informática Médica en los países en
desarrollo deben encaminarse a las aplicaciones en los sistemas de información
sanitaria dirigidos a la solución de los grandes problemas de salud más que al
diagnóstico médico o a los procesos curativos. No obstante de todos es sabido
que nuestros niveles de salud pública constituyen un caso excepcional entre los
países del sur y que nuestros avances científicos en el campo médico se
encuentran al nivel de los países desarrollados. Es así que en Cuba se trabaja
la Informática Médica en su más amplia acepción. Como
toda actividad nueva, la Informática Médica ha sido objeto tanto de malas
interpretaciones como de errores en su desarrollo. En ocasiones la existencia
misma de las computadoras en el hospital ha provocado el dilema de como usarlas,
como si el objetivo de El
enfoque adecuado de la Informática Médica
está en utilizar sus recursos para dar exitoso cumplimiento a los objetivos
primarios del sistema de salud, con énfasis en la solución de los problemas
que pretende resolver dicho sistema en cada caso particular. La
Informática Médica
tiene un dominio de aplicación amplio y
versátil en el que las técnicas mencionadas se aplican tanto al tratamiento
de los datos de los pacientes como a los procesos a través de los cuales se
desarrollan el diagnóstico y el tratamiento médicos, el manejo de la
información médica, la enseñanza de las ciencias médicas, la investigación
biomédica y la gerencia de salud. Algunas
aplicaciones específicas son: En
esta última clasificación entra el sistema desarrollado. Muchos
son los sistemas que tratan el procesamiento estadístico en general, pero sólo
unos pocos abordan la automatización de los aspectos teóricos relacionados con
la evaluación de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica. Es
éste el asunto que aborda el desarrollo de este trabajo. DESARROLLO Valorando
el comportamiento de los sistemas disponibles en nuestro medio y en Internet
como procesadores estadísticos de propósitos generales y pequeños programas
específicos, tanto para la evaluación de medios diagnósticos dicotómicos o más
que dicotómicos y en el área de teoría de la decisión pudimos llegar a las
siguientes consideraciones. De
los programas dedicados al procesamiento estadísticos más ampliamente
difundidos a nivel mundial, en ambiente MS-DOS ni el
Microstat, ni el Epistat poseen funciones en relación con los medios diagnósticos
Entre
los programas desarrollados para epidemiólogos por el Center
for Disease Control - Epidemiology Program Office
de EE.UU: Epi
Info2 hasta
su versión del 2000, Epi Map, Epi
Meta, Win Episcope3 (programa
orientado a la epidemiología cuantitativa),
no
permiten la estimación de estos índices. El
MedCalc4 (de MedCalc, Mariakerke, Bélgica) es un paquete estadístico
que ofrece el análisis no paramétrico de la curva ROC. Proporciona
la curva empírica y una estimación no paramétrica del área bajo la curva con
un intervalo del 95% de confianza, basado en el método desarrollado por Hanley.
También permite la comparación entre dos curvas apareadas aplicando la prueba
z descrita por el propio Hanley y colaboradores.
El
SPSS, versión 11.0 (del Inc. de SPSS, Chicago, IL, EE.UU.), que constituye uno
de los procesadores estadístico más utilizado a nivel mundial, tanto en inglés
como en español, también proporciona la curva ROC empírica y estima por vía
no paramétrica el área bajo la curva y sus límites del 95% de confianza
aplicando un método similar al del Medcalc. Sin embargo, no permite una
comparación estadística entre las curvas ROC. El
Statistica hasta la versión 4.2, otro muy aplicado en todo el mundo por económicos,
estadísticos y salubristas, no contiene nada
al respecto. El
MATLAB, otro de los famosos, muy empleado en el mundo de las matemáticas, da
una aproximación bayesiana al análisis ROC que puede apreciarse en el artículo
“Ordinal Data Modeling”, de
Albert Jonson5, 2001. El
programa STATA brinda cinco
nuevos comandos para el análisis del tipo de la curva ROC: En
S-PLUS tenemos el rocPlot.s6 que permite dibujar la curva ROC y el
MULTIVARIATEROC.S aplicando el método no paramétrico de DeLong, desarrollados
ambos por Hemant Ishwaran, de El
programa SAS posee varios módulos que se encargan de la construcción de la
curva ROC como el módulo Graph que permite dibujar esta curva, el ROCPOWER.SAS
para cálculo del tamaño de muestra para un observador de una o dos curvas y el
MULTIREADER_POWER.SAS para varios observadores, el ROC_MASTERPIECE.SAS
estima la curva por método no paramétrico. El
Epidat7, un programa de libre distribución desarrollado por
instituciones públicas como Otros
sistemas menos conocidos en nuestro medio como MINITAB, EPILOG, SYSTAT, EGRET,
STATGRAPH tampoco permiten la evaluación de medios diagnósticos ni el análisis
de decisión clínica. En
la búsqueda por La
Sociedad
Española
de
Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)9 también ofrece en su sitio
un programa con interfaz de página Web para la valoración de una prueba diagnóstica
donde a partir de la introducción de los datos en una tabla de 2X2 se calculan
los indicadores elementales. Estos
pequeños programas encontrados en En
cuanto a la evaluación de los medios de respuesta ordinal o cuantitativa, es
amplia la gama de Software
que permiten la construcción de la curva ROC, todos desarrollados en los EEUU,
algunos muy específicos, otros más generales, muchos corren sobre sistema
operativo MS-DOS con interfaz poco amigable y complejos por la memorización de
comandos que deben ser tecleados sin errores, en su mayoría generan dicha curva
por métodos no paramétricos ya que resulta mucho más sencillo de implementar,
otras aplican los paramétricos, algunos estiman una sola curva, otros más de
una, algunos estiman el área y usan diferentes tipos de error estándar, otros
brindan, además el área parcial, a continuación exponemos una síntesis del
asunto. Además
de los módulos de los procesadores estadísticos de grandes dimensiones antes
mencionados, se cuenta con otros programas pequeños específicos como son: El
ROCKIT que está disponible en el sitio de los Laboratorios Kurt Rossmann de El
PlotROC.xls que está disponible, también,
en el sitio de los laboratorios Kurt Rossmann10, es una hoja
de Microsoft Excel 5.0 (Microsoft, Redmond, WA, EE.UU.) que toma los parámetros
a y b de una distribución binormal para trazar una curva ROC alisada. El
Partarea.for11 es un programa en FORTRAN diseñado para estimar el área
parcial bajo una curva ROC lisa entre dos fracciones de falsos positivos, basado
en el método desarrollado por McClish. También prueba la importancia estadística
de la diferencia entre las áreas parciales de dos curvas ROC. Este programa
debe utilizarse conjuntamente con un programa que trabaje la forma paramétrica
como el ROCKIT pues para estimar el área parcial, exige de los parámetros a y
b, junto con la varianza y la covarianza de una curva que deben obtenerse
previamente. De igual forma para hacer la comparación de dos áreas parciales
necesita de un programa de corte paramétrico
Otra desventaja es que necesita ser compilado antes de que pueda usarse
en sistemas operativos tanto MS-DOS como Windows. El
programa ROC curves de Analyse-it
Software, Ltd.1997-200212 de
El
GraphROC13 para Windows es un programa por estimar características
clínicas de ensayos de laboratorio en el cual se ha prestado atención especial
a las distribuciones de frecuencia para facilitar los cálculos en bases de
datos grandes y hace un buen despliegue ilustrativo. La descripción de su
primera versión fue publicada por Veli
Kairisto y Allan Poola14. Desde
los años 70, los laboratorios Kurt Rossmann de Muchos
de estos sistemas están disponibles para los diferentes tipos de sistema
operativos Windows, Macintosh y UNIX/LINUX y han sido, ampliamente, aceptados en
el caso de las investigaciones en imagenología.
En su mayoría, fueron desarrollados empleando el lenguaje FORTRAN como
el PARTAREA.FOR
y el DESIGNROC.FOR,
ambos para el cálculo del área
parcial o la sensibilidad en un valor o rango fijo de falsos positivos. Para
datos en clusters El CLUSTERBI.FOR
y el CLUSTER.FOR
calculan el área total, el primero si están correlacionados y el segundo para
no correlacionados, el DELONG.FOR para datos ordinales correlacionados o no. El OBUMRM.FOR
para datos ordinales o continuos el cual implementa el método de
Obuchowski-Rockette para el análisis en el caso de varios observadores, el ROC_ORDGOLD.for
y el ROC_CONTGS.for
permiten el uso de “gold estándares” ordinales y continuos,
respectivamente. En
la figura 1 se puede apreciar un resumen de los programas existentes según los
procedimientos que resuelven en la investigación diagnóstica, sobre todo, en
la imagenológica. En
cuanto a los sistemas dedicados al análisis de decisión clínica en el sitio de
freebook4doctor
encontramos un programa que permite calcular la rentabilidad de un test
conformando las matrices de utilidades y de costos y la razón utilidad/costo15.
El
programa DATA de DecisionPro17,
de El
paquete WinQSB18 posee implementaciones de computación para modelos
de análisis de decisiones. El módulo Da.exe "Decision Analysis" del
mismo se usa para dos propósitos diferentes, resolver problemas grandes y
realizar experimentaciones numéricas, tales como análisis "what if"
(o de supuestos) con la matriz de beneficios y las asignaciones de
probabilidades subjetivas con los estados de la naturaleza. Tampoco aborda
aspectos de diagnóstico o tratamiento. La
llamada calculadora médica, MedCalc300021 ofrece ciertos árboles de
decisión, pero sólo para problemas médicos muy específicos tales como el ántrax,
la estenosis aórtica, los gases arteriales, diabetes, obesidad, asma, etc. También
existen las llamadas Clinical Decision
Making Calculators del Departamento
de Familia y Medicina Preventiva
del Centro de Ciencias de Por
su lado en la esfera nacional solo se ha trabajado en el sistema eva23-24,
mencionado en la introducción de esta tesis, que en su versión 1.0 de 1999
permite calcular los indicadores básicos para la evaluación del desempeño de
un procedimiento diagnóstico, tales como, la sensibilidad, la especificidad,
los valores predictivos positivo y negativo, el valor global de la prueba, las
razones de verosimilitud positiva y negativa, así como otros indicadores menos
difundidos, pero no menos importantes, como el índice de Youden, el índice de
Kappa, el índice de validez, el coeficiente Phi, para lo cual se pueden crear
tablas introduciendo los datos directamente por el teclado o importándolos
desde una base de datos en formato DBF, en este último caso permite
confeccionar una nueva prueba a partir del resultado de varias pruebas
representadas en diferentes campos de la base de datos. También, permite la
construcción de la curva ROC, elegir el punto de corte óptimo y conocer el área
bajo dicha curva, así como, la sensibilidad, la especificidad y la distancia
desde cualquier punto seleccionado al punto de mayor sensibilidad y
especificidad. Los resultados de las estimaciones de los indicadores pueden
guardarse en un fichero de texto o imprimirse directamente, la curva puede ser
almacenada en un fichero de imagen. CONCLUSIONES Como
se observa, el tratamiento computacional de estos métodos y procedimientos
puede calificarse en la actualidad de escaso, disperso e incompleto. Por la
importancia y la necesidad expuestas anteriormente y dada las condiciones
objetivas que propicia el actual
desarrollo científico-técnico se pretende que el sistema desarrollado sea una
herramienta novedosa, específica y potente para la evaluación de medios diagnósticos
y la búsqueda de la estrategia diagnóstica óptima que recoja todos los métodos
para su tratamiento. Referencias
Bibliográficas Año
de realizado: 2005 Autores: Dra.
Nelsa María Sagaró del Campo * Dra.
Rosa Jiménez Paneque **
* Doctora en
Medicina
Especialista de Primer Grado en MGI **
Doctora en Medicina Compartir Publicación enviada por Dra. Nelsa María Sagaró del Campo, Dra. Rosa Jiménez Paneque y otros autores Contactar mailto:nsagaro@latinmail.com Código ISPN de la Publicación EEkluuFklZsLvkNdpY Publicado Tuesday 4 de October de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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