Monografias | Procesador Estadístico para Medios Diagnósticos PEMeDi 1.0Procesador Estadístico para Medios Diagnósticos PEMeDi 1.0Resumen: Los procesos de evaluación de medios diagnósticos y análisis de decisión clínica resultan claves en la investigación clínica, por tanto se hace necesario optimizarlos mediante la aplicación de sistemas informáticos. El objetivo fundamental de este trabajo es diseñar y desarrollar un sistema informático novedoso, específico y potente denominado Procesador Estadístico para Medios Diagnósticos PEMeDi 1.0 que constituya una herramienta útil al agrupar los métodos más importantes para el tratamiento estadístico de los datos procedentes de estudios sobre medios diagnósticos. ÍNDICE Resumen RESUMEN Los
procesos de evaluación de medios diagnósticos y análisis de decisión clínica
resultan claves en la investigación clínica, por tanto se hace necesario
optimizarlos mediante la aplicación de sistemas informáticos. El objetivo
fundamental de este trabajo es diseñar y desarrollar un sistema informático
novedoso, específico y potente denominado Procesador Estadístico para Medios
Diagnósticos PEMeDi 1.0 que constituya una herramienta útil al
agrupar los métodos más importantes para el tratamiento estadístico de
los datos procedentes de estudios sobre medios diagnósticos. El producto ofrece
un interfaz de Windows común y amigable con una estructura modular que permite
acceder en cada momento a una función específica, además, soluciona algunos
errores frecuentes de observar en otros software. Dentro de las posibilidades
que brinda están la estimación de los indicadores de eficacia en un estudio de
evaluación de medios diagnósticos, ya sea con prueba estándar perfecta o
imperfecta, tomando los datos de un estudio o de la literatura, en pruebas
simples o combinadas, la estimación de medidas de selección de un test, la
comparación de test en cuanto a su eficacia, la selección de una estrategia
diagnóstica óptima en cuanto a realizar o no un test, tratar o no a un posible
enfermo y realizar o no uno de varios test con el correspondiente análisis de
sensibilidad. También permite la identificación de los test según su función,
los posibles sesgos a cometer en estos estudios y determinar la calidad de un
artículo científico sobre un estudio de evaluación. INTRODUCCIÓN La
incertidumbre de la práctica clínica proviene de la necesidad de tomar
decisiones en un contexto de conocimientos limitados. En efecto, por la
naturaleza de la enfermedad y del cuerpo de conocimiento médico actual, la
mayoría de las enfermedades reconocidas están representadas en forma
conceptual, pero no operativa, lo cual hace
que sus perfiles estén mal delimitados y que a menudo resulte difícil
diferenciarlas entre sí y de una situación normal. Lamentablemente,
los adelantos tecnológicos para el diagnóstico han propiciado una tendencia al
uso indiscriminado de estas técnicas y medios. Ante una hipótesis diagnóstica
y un conjunto (a veces numeroso) de pruebas que ayudan a corroborarla, el médico
no siempre se propone hacer un uso racional de estas pruebas.
Un análisis más detallado de este uso y abuso se realiza en el capítulo
próximo. Dada
la necesidad de herramientas cuantitativas que permitieran dirigir con
racionalidad las indicaciones de procedimientos diagnósticos se desarrollaron
índices o medidas de la eficacia de estos procedimientos que sirvieran de pauta
orientadora para su selección en un determinado momento, no obstante, se
precisa de sistemas automatizados que sistematicen, integren y faciliten el
proceso de evaluación de medios diagnósticos así como la toma de las mejores
decisiones en la clínica, esta última basada en un balance entre beneficios,
riesgos y costos. Se
nos presenta, por tanto un problema científico dado por la necesidad
de optimizar los procesos de evaluación y análisis de decisión clínica
mediante la aplicación de un sistema informático, puesto que los que
existen en la actualidad resultan insuficientes, estos procesos a optimizar
constituyen nuestro objeto de estudio dentro del campo de acción de la
investigación clínica. La
finalidad u objetivo del trabajo es diseñar y desarrollar un sistema informático
novedoso, específico y potente que constituya una
herramienta útil para el procesamiento estadístico de los datos procedentes de
los estudios con medios diagnósticos, ideal para la evaluación de su eficacia
en cualquier situación dada, así como para
la búsqueda de la estrategia diagnóstica óptima, que recoja los métodos más
importantes para su tratamiento. Se
espera, con la puesta en marcha del procesador,
apoyar la docencia en investigaciones clínicas, por lo cual ddesde
el punto de vista didáctico se propone, como objetivo educativo,
desarrollar la disposición a demostrar la credibilidad y validez en
la evaluación de medios diagnósticos y la toma de decisiones a partir de la
aplicación del sistema propuesto, así como la independencia en la actividad
investigativa y como objetivo instructivo,
solucionar de manera creadora, con la ayuda del sistema, problemas clínicos
relacionados con la evaluación de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica.
Por
otro lado pretendemos, con la aplicación del sistema, facilitar los procesos de
investigación y de toma de decisiones en la clínica. Para
cumplimentar los propósitos del sistema PEMeDi
1.0 se
partió de una exhaustiva revisión bibliográfica que permitiera profundizar y
sintetizar los conocimientos de la temática y se llevaron a cabo las primeras
fases del ciclo de vida de un sistema informático desde su estudio
preliminar, análisis, diseño, hasta concluir su desarrollo, decidiendo
postergar para el futuro inmediato, por escaso tiempo, las fases restantes. DESARROLLO Hace
pocos años, no existían a nuestro alcance textos que abordaran directamente
los aspectos relacionados con la evaluación de la eficacia de los medios diagnósticos
y la toma de decisiones médicas en presencia de incertidumbre. Sin embargo, una
gran cantidad de consideraciones aisladas sobre ello podían hallarse en artículos
de revistas, lo cual dificultaba la revisión y la posterior aplicación de
estos conceptos a la práctica médica. En
1994, En
1996, abordó, en otra monografía2, el análisis de decisión clínica,
como enfoque sistémico para tomar decisiones bajo condiciones de incertidumbre.
Esta última, partía de la búsqueda de vías que introduzcan elementos
cuantitativos y objetivos en el desarrollo del razonamiento médico, que
constituyen esfuerzos válidos e impostergables para contribuir a la larga, a la
elevación de la calidad y a la disminución de los costos de la atención médica.
Estas
monografías, constituyen, en la actualidad, la bibliografía básica del módulo
de Investigaciones Clínicas de la especialidad de Bioestadística, desempeñándose
también como literatura auxiliar en maestrías, diplomados y cursos de pregrado
y postgrado que abordan la temática. Para
completar el propósito de las mismas, se concibió la idea de un sistema
computarizado que viabilizara los procesos matemáticos que complejizan la labor
manual de la evaluación de medios diagnósticos y el análisis de decisión clínica
que en estas se exponen, por lo que en 1999 se creó, como parte de la tesis
para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Bioestadística de
la autora de esta investigación,
el Sistema para
El
sistema desarrollado en esta ocasión se nombra “Procesador Estadístico para
Medios Diagnósticos, PEMeDi En
base a las necesidades de procesamiento estadístico de los datos procedentes de
estudios con medios diagnósticos se identificaron cuatro módulos básicos cuya
estructura se muestra en la figura 1 De estos
se analizaron las funciones que deberían cumplir y las fuentes que avalarían
su implementación A continuación, se especifican las
funciones atribuidas a cada uno de los módulos y submódulos ideados para
satisfacer las necesidades previstas. Se aclara que los autores que se mencionan
en este acápite son citados en las monografías de Jiménez1-2. Este
módulo permite realizar las evaluaciones de medios diagnósticos de cinco
formas diferentes, en dependencia de si se va a realizar el estudio, si la
prueba estándar es imperfecta, si se cuentan con indicadores de otros estudios,
si se emplea más de un test, ya sea en serie o en paralelo, etc. A su vez estas
cinco formas presentan variantes cuyas funciones se exponen a continuación. 1.1.
Estimación
de los indicadores de eficacia en un estudio de evaluación de medios
diagnósticos 1.1.1.
Medio dicotómico 1.1.1.1.
1er. Diseño dando la prevalencia el usuario para el cálculo
de los valores predictivos por
el teorema de Bayes. 1.1.1.2.
2do. Diseño sin dar la prevalencia el usuario con el cálculo
de los valores predictivos por la tabla 2x2. 1.1.2.
Medio de “tres zonas” 1.1.2.1.
Procedimiento propuesto por Simel 1.1.2.2.
Procedimiento propuesto por Jamart 1.1.3.
Medio Ordinal 1.1.3.1.
Método no paramétrico 1.1.3.2.
Método paramétrico 1.1.4.
Medio Cuantitativo 1.1.4.1.
Método no paramétrico 1.1.4.2.
Método paramétrico 1.2.
Estimación
de indicadores de eficacia a partir de indicadores conocidos 1.2.1.
Con una prevalencia, sensibilidad y especificidad 1.2.2.
Con más de una prevalencia, sensibilidad y
especificidad 1.3.
Estimación
de indicadores de eficacia con prueba estándar imperfecta 1.3.1.
Con sensibilidad (S) y especificidad (E) conocidas 1.3.2.
Con sensibilidad y especificidad desconocidas 1.4.
Estimación
de indicadores de eficacia en pruebas combinadas 1.4.1.
Test Dependientes 1.4.1.1.
En Serie (Todos positivos) con prevalencia
(P), S y E conocidas 1.4.1.2.
En Serie (Todos positivos) con P , S y E
desconocidas 1.4.1.3.
En paralelo con P, S y E conocidas 1.4.1.4.
En paralelo con P, S y E desconocidas 1.4.2.
Test Independientes
1.4.2.1. En Serie o
paralelo con P, S y E conocidas
1.4.2.2. En Serie o
paralelo con P, S y E desconocidas
1.4.2.3. En
paralelo con P, S y E
1.4.2.4. En
paralelo con P, S y E desconocidas 1.5.
Estimación
de las medidas de selección de un test Módulo 2. Comparación
de la eficacia de medios diagnósticos 2.1. Comparación
entre medios Dicotómicos
2.1.1. Dependientes
2.1.2. Independientes 2.2
Comparación entre medios más que dicotómicos
2.2.1. Dependientes
2.2.2. Independientes Módulo 3. Decisión
3.1.
Realizar o no un test diagnóstico 3.2. Tratar o
no a un posible enfermo
3.2.1. No existe test diagnóstico
3.2.1. Existe un test diagnóstico
3.2.1. Existen dos test diagnóstico
3.2.1. Existen tres test diagnóstico 3.3.
Realizar o no uno de varios test diagnósticos Módulo 4.
Identificación 4.1.
Identificación del test apropiado
según su función 4.1.1. Utilizarlo
en despistaje masivo (screening) 4.1.2. Utilizarlo
como prueba de exclusión 4.1.3.
Utilizarlo como prueba de confirmación
4.1.4. Utilizarlos de manera combinada en serie o en
paralelo 4.2. Identificación de posibles sesgos en un estudio de evaluación de
medios diagnósticos 4.3. Determinación de la calidad de un artículo sobre evaluación de
medios diagnósticos Figura
.1. Estructura de los cuatro módulos básicos identificados para cumplir los
objetivos del sistema PEMeDi 1.1.
Estimación de los indicadores
de eficacia en un estudio de evaluación de medios diagnósticos según el tipo
de medio (por cantidad de respuestas) 1.1.1.
Medio dicotómico 1.1.2.
Medio de “tres zonas”
1.1.3. Medio Ordinal y 1.1.4.
Medio Cuantitativo 1.2.
Estimación de los indicadores
de eficacia cuando la prueba estándar es imperfecta, tanto si se conocen o no
indicadores de esta prueba (la metodología de la estimación varía) 1.3.
Estimación de los indicadores de eficacia a partir de indicadores conocidos de
la literatura por otros estudios 1.4-
Estimación de indicadores de
eficacia en pruebas combinadas 1.5-
Estimación de las medidas de selección de un test Módulo
2. Comparación de la eficacia de medios diagnósticos Este módulo permite comparar la
eficacia de dos, tres o cuatro medios diagnósticos empleando diferentes dócimas
de hipótesis según: Módulo
3. Decisión Este módulo permite escoger la
estrategia óptima en cada una de las tres alternativas siguientes: 3.1. Alternativa 1: Realizar o no
un test diagnóstico | |||||||||||
