Nuestro grupo considera necesario realizar una monografía que permita profundizar en el abordaje del Síndrome Confusional Agudo, y lo realizamos a finales del mes de diciembre del año 2004 en ocasión de una Taller de Atención Integral al adulto mayor que realizamos en nuestro centro, por su importancia en la formación de un profesional que necesariamente deberá atender cada vez mas personas de edades avanzadas en su práctica diaria,  dada su alta frecuencia de presentación y la implicación que conlleva el realizar un adecuado proceder diagnostico con una consecuente terapéutica, lo que impactará positivamente en la calidad de vida de esa población y en su longevidad satisfactoria. Sobre todo si al conocer sobre sus posibles causas es capaz de aplicar conductas preventivas que eviten la aparición de un cuadro confusional. Es que decidimos enviar este artículo para su publicación.

CARACTERÍSTICAS

Este síndrome de presentación aguda generalmente de aparición nocturna y con duración relativamente breve desde  días a menos de un mes.

Es una condición seria, común  a muchas afecciones todas de gran impacto en la capacidad funcional,  en la salud y casi siempre amenazante para  la vida del adulto mayor que la padece. Es uno de los síndromes más antiguos conocidos en la literatura medica y se le ha dado más  de 30 sinónimos de los que actualmente se aceptan dos: Confusión aguda y Deliro.

Síndrome Confusional Agudo

•                     Síndrome mental orgánico transitorio  agudo

•                     Caracterizado por trastorno global de la cognición  y la atención

•                     Un nivel de conciencia reducido

•                     Incremento o reducción de la actividad psicomotora

•                     Desorden en el ciclo del sueño-vigilia

•                     Trastorno de percepción como ilusiones alucinaciones visuales y auditivas

•                     Evidencia de causa orgánica

Existen elementos que caracterizan al síndrome, ya que se trata de un desorden agudo global de la cognición y la atención de inicio súbito, reversible que va acompañado de una disminución del nivel de conciencia, con incremento o disminución de la actividad psicomotora, alteración en el ciclo  sueño -vigilia. Cuadro que generalmente empeora

de noche y se acompaña de trastornos de la percepción expresada por ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales que son las que con mayor frecuencia se presentan, además de alucinaciones auditivas.

La  Asociación Americana  de Psiquiatría en el Manual de Diagnóstico y Clasificación de las Enfermedades Mentales en su cuarta revisión

(DSMIV), expresa claramente los elementos que nos ayudan a reconocer el síndrome:

Como  el desorden de conciencia con reducida habilidad para mantener la atención. Los Cambios en la esfera cognitiva expresados por déficit de memoria, desorientación, trastornos de lenguaje con la característica de desarrollarse en corto tiempo usualmente en horas o   días y de tender a fluctuar durante el día con evidente incremento en horas de la noche. A lo que se añade la existencia de causa orgánica demostrada por los antecedentes, el interrogatorio y el examen físico además de investigaciones complementarias

Estudios Epidemiológicos

 En el análisis epidemiológico se encuentran diversos reportes de interés para los profesionales de salud.

Se señala que este Síndrome es bastante infrecuente en personas jóvenes o de edades medianas y cuando aparece generalmente puede estar asociado a alcohol  o a drogas en su mayor parte.

Hay reportes de que la incidencia del síndrome aumenta después de los 40 años de edad, de forma progresiva con cada década. En relación a informes estadísticos encontramos que unos señalan que al momento del ingreso se diagnostica el Síndrome confusional con una frecuencia de 11 a 24%.

Otros dicen que de 5 a   35% desarrollan confusión durante la estancia en el hospital.

Se reporta en  pacientes operados de cirugía general una incidencia de 10-15%, en operados del corazón un 30% y en aquellos operados de fractura de cadera hasta un 50%. En otros señalan que un 40% de pacientes con Demencia han presentado delirium al ingreso en el hospital. Mientras que de el total de pacientes con delirio solo el 25%

tenía Demencia. En este sentido señalan que el delirio no rara vez es el primer indicador de  una Demencia subyacente y que la Demencia es un factor de riesgo para padecer un delirio. Esta frecuencia es mucho menor en adultos mayores en la comunidad.

Más del 30% según algunos reportes puede fallecer tras un estado confusional agudo. En estudio realizado en nuestro centro encontramos que alrededor del 1o% de los adultos mayores ingresados presentaban una confusión aguda o Delirio. La confusión aguda es en el adulto mayor un síntoma que expresa  una enfermedad  determinada.  Aunque a veces existen varias causas en un mismo paciente, por lo que no bebemos conformarnos hasta encontrar la causa de esta confusión.

En general los adultos mayores  tienen un umbral menor que los más jóvenes para presentar confusión o delirium  y en particular este umbral es mucho menor en los portadores de Demencia. Se debe tener especial cuidado en  quienes presentan un deterioro cognitivo previo,

pues se puede confundir con el propio avance  de la enfermedad y esta valoración ser perjudicial para el paciente.

Insisto en recalcar que este Síndrome, no solo puede expresar el primer signo de   compromiso de la función cerebral, sino que puede ser además una forma de presentación de múltiples enfermedades  e incluso ser expresión de una complicación o un tratamiento. No debemos dejar de señalar que la confusión tiene impacto en el orden socioeconómico ya que estos pacientes requieren de  cuidados permanentes del personal de enfermería y de cuidadores, pues  son de muy difícil manejo, necesitando ser vigilados  estrechamente por la mayor frecuencia de caídas y fracturas  entre otras complicaciones.

 En estos casos la estadía hospitalaria se alarga, lo cual incrementa los costos Incluso muchos pacientes son dados de alta  con cierto grado  de confusión,  sin que hayan regresado a su estado mental anterior, demandando mayor cuidado en el domicilio donde el equipo de salud primaria y en particular la familia serán los encargados de su atención

Factores Predisponentes

Ø                Envejecimiento

Ø                Trastornos sensoriales

Ø                Enfermedades previas

Ø                Medicamentos

Ø                Infecciones

Ø                Traumas e intervenciones quirúrgicas

Ø                Factores ambientales

Es importante explicitar la gran variabilidad del síndrome en relación a su presentación, pues si pesquisamos a varios enfermos con idénticos factores de riesgo podremos ver la variabilidad de síntomas entre ellos los cambios que ocurren con en el envejecimiento en el sistema nervioso, existe pérdida neuronal, reducción del número de conexiones dendríticas, disminución de la concentración de neurotransmisores, reducción del número de receptores y alteración del flujo plasmático cerebral entre otros que sirven de terreno favorable para la aparición del síndrome

Los trastornos de la visión y la audición son con frecuencia factores predisponentes del Síndrome al igual que la  medicación sobre todo la polifarmacia y la automedicación y las reacciones adversas que los fármacos producen en el adulto mayor. Así como la Pluripatología o Comorbilidad y en especial los que padecen una Demencia en estos últimos la aparición del cuadro está favorecido por le pérdida marcada de neuronas, la disminución de la colinacetiltrasnferasa y de la acetilcolina, de la noradrenalina y  la serótonina.  Además las  infecciones y los traumas, ya sean psíquicos o físicos y en especial el estrés quirúrgico, sobre todo en los muy ancianos operados de fractura de cadera. Son factores Predisponentes  Sin olvidar  los de tipo ambiental, que pueden causar aislamiento social, hipotermia, estrés, Inmovilidad entre otros.

Criterios de CAM (Confusion Assessment Method )

A.               Inatención

B.               Comienzo agudo y curso fluctuante

C.               Pensamiento desorganizado

D.               Alteración del nivel de conciencia

Deben estar  A y B presentas más C o D

Muchas veces los pacientes se presentan con pródromos caracterizados por intranquilidad hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos insomnio, pesadillas e inversión del ritmo sueño vigilia.

Por ello insistimos en la realización del diagnóstico temprano o precoz para así con la terapéutica adecuada restablecer la salud del enfermo.

(Confusión Assessment method)  Tiene  una sensibilidad del 94% a 100% y una especificidad de 90% a  95%.

Diagnóstico Etiológico

Ø                Causas Sistémicas

Ø                Causas Neurológicas

Ø                Causa das por drogas

Ø                Causas ambientales

Desde cualquier proceso sistémico, neurológicos de los que hemos citado los principales en citas anteriores. Así como drogas y sin olvidar las ambientales que tan frecuentemente observamos en nuestras consultas, pues un solo cambio de habitación o de casa así como un estrés externo de cualquier índole pueden ser causa de confusión en edades avanzadas.

Principales causas Sistémicas

Ø                Infecciones del sistema urinario, respiratorio y sistema nervioso central

Ø                Alteraciones del equilibrio ácido-básico e hidromineral

Ø                Alteraciones Metabólicas

Ø                Enfermedades cardiovasculares

LEVKOFF en su estudio detectó que el 80% de los pacientes con delirio, presentaron algunos de los factores siguientes:

Infección urinaria al ingreso o durante la hospitalización, hipoalbuminemia la ingreso, leucocitosis  y proteinuria.

Otro estudio realizado en el hospital John Hopkins en Baltimore correlacionó de forma significativa los niveles plasmáticos elevados de actividad anticolinergica (Muscarinica) con la aparición de delirio post operatorio en Cirugía cardiaca, general y de fractura de cadera,  También se encontró niveles elevados de fenotiacinas, antihistamínicos (benadrilina), hipnóticos ( flurazepan y otros) y narcóticos como demerol que bloquean receptores muscarinicos. Otros estudios recientes sobre las principales causas de delirio señalan a los medicamentos, las infecciones respiratorias y urinarias y la insuficiencia cardiaca como responsables de la mayor parte de los casos.

Por su importancia en el diagnóstico señalamos las principales causas que en el SNC pueden producir una Confusión aguda

Causas neurológicas

Ø    Trauma craneal

Ø    ECVA

Ø    Epilepsia

Ø    Meningoencefalitis, Absceso cerebral

Ø    Tumor, hidrocefalia normotensiva y hemorragia Subaracnoidea

Algunos elementos de la Fisiopatología

No se conoce con certeza  el mecanismo por el que se produce el Síndrome Confusional Agudo en repuesta a ciertas agresiones o noxas a que se enfrenta nuestro organismo. En general  se plantea que a pesar de los evidentes trastornos conductuales y cognitivos no hay daño estructural al parecer el daño es funcional. Para muchos autores el DELIRIUM O CONFUSIÓN es una manifestación neuropsiquiátrica no específica dependiente de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. Se cita que la vía final sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre el sistema GABA, la acetilcolina y la dopamina. La sobre estimulación del sistema GABA  estaría implicado en el delirio asociado a Encefalopatía hepática  y la subestimulación de éstos al delirio  asociado con las benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos. Existen evidencias que apoyan la hipótesis de que el delirio es mediado por un trastorno en el sistema colinérgico. La intoxicación por anticolinérgicos determina un cuadro clínico y electroencefalográfico de DELIRIO AGUDO  que es reversible con el uso de Anticolinesterásicos. Por otro lado en el postoperatorio la presencia de DELIRIO  se correlaciona con los niveles plasmáticos de anticolinérgicos.

Se sabe que las interleuquinas y las linfoquinas conocidas como mediadores de la inflamación  pueden provocar los cambios electroencefalográficos relacionados con el DELIRIO y dar un cuadro similar. Se reporta que las endorfinas también están implicadas y podrían explicar el delirio en el uso de narcóticos.

Como en realidad se señala que existen mecanismos multicausales en la explicación del proceso fisiopatológico para explicar la confusión aguda o delirio. Puede ser en unos casos por déficit de sustratos: como el  oxigeno, la glucosa, los electrolitos, pues es bueno recalcar que los trastornos del equilibrio ácido básico y electrolítico alteran la función neuronal de manera importante. Favoreciendo la expresión clínica de una confusión aguda.  Además también  el déficit de vitaminas y de hormonas como la tiroidea puede causarla.

 La conciencia es mantenida por la actividad del sistema activador reticular ascendente situado en el tronco encefálico y en las regiones tala micas. Entonces cuando estos se alteran por lesiones neurológicas focales, como puede ocurrir en tumores cerebrales, hematoma subdural, infarto o hemorragia cerebral, la disminución del nivel de conciencia por la posible compresión del tronco encefálico o el tálamo o cuando se produce Hidrocefalia serán el sustrato anatómico del DELIRIO.

Por su importancia consideramos oportuno señalar los principales medicamentos que pueden estar implicados en la etiología de la confusión aguda.

Fármacos y Delirium

Ø                Sedantes

Ø                Narcóticos

Ø                Anticolinérgicos

Ø                Antiparkinsonianos

Ø                Antiarrítmicos

Ø                 Antihipertensivos

Ø                Bloqueadores H2

Ø                Hipoglicemiantes

Una vez analizadas las características clínicas, los elementos que se citan como explicación del mecanismo fisiopatológico y sus principales causas etiológicas consideramos adecuado hacer un esquema para lograr un orden en el diagnóstico

Cronograma diagnóstico

Ø                Haga un adecuado interrogatorio

Ø                Un buen examen Clínico

Ø                Aplique criterios del DSMIV y del CAM

Ø                Realice investigaciones complementarias orientadas a confirmar la causa según sospecha clínica

Ø                Evite investigaciones innecesarias

Les recomendamos tengan presentes hacer el diagnóstico diferencial con la Demencia y con las Psicosis Funcionales agudas

Una vez tengamos la seguridad diagnóstica y de la etiología del Delirio o Confusión aguda. Es de vital importancia resolver la causa con un tratamiento, preventivo, sintomático y  específico en cada etiología

     TRATAMIENTO

Ø                Preventivo

Ø                Sintomático

Ø                Etiológico

El delirio puede ser prevenido en determinados pacientes que presenten algunos de los factores de riesgo bien establecidos: como el evitar medicamentos de lato riesgo, el control de venopunturas, sondas urinarias y la restricción física. Evitar la hipoxemia y los disbalences hidrelectrolíticos en el postoperatorio entre otras tantas medidas preventivas que pueden ser aplicadas. Ser exactos en el tratamiento sintomático y precisar la real causa para llegar a una terapéutica específica y racional que nos ayude a solucionar el problema

Es preciso en el aspecto de la intervención no farmacológica,  insistir en cuanto podemos hacer relacionado con la vigilancia adecuada de la hidratación, la nutrición en especial por la necesidad de restaurar las necesidades calóricas e hidrominerales, las necesidades de suplemento de oxigeno en enfermedades obstructivas, infecciosas, neoplásicas entre otras. Jamás usar como medida aislada y permanente la restricción física SOLO DE JARLA para casos extremos de gran agitación donde sean en extremo difíciles los cuidados y donde exista alto riesgo de caídas con consecuencias.

En relación a la intervención cognitiva no debemos insistir en la participación muy activa del paciente solo  en los momentos oportunos dar orientación de tiempo y espacio, repetir fechas, hora lugar. Añadido el apoyo psicológico al enfermo y a la familia. Resaltando la educación que debemos dar al personal paramédico que asiste al paciente. Algo que tanto en la comunidad como en el medio hospitalario  es de gran valor en este tipo de intervención no farmacológica es la manera en como sepamos dar orientación ambiental por ejemplo mantener la iluminación de la habitación de día y de noche, mantener el enfermo a la vista tanto de la familia como de la estación de enfermería evitando el aislamiento. Debe mantenerse un cuidador o acompañante permanente las 24 horas del día, en las salas hospitalarias no unir a dos delirantes en una misma habitación, Evitar los ruidos así como enfrentamiento a discusiones delante del paciente lo cual puede agravar la confusión, los estímulos auditivos y visuales deben ser controlados. Insistir en los cuidados y vigilancia permanente del equipo de salud y del familiar en especial ser explícitos con los cuidadores ya que muchos se desesperan y pueden ser mal tratantes potenciales del paciente.

 Se recomienda que el uso de sedantes en los pacientes agitados puede ser imprescindible. El haloperidol a dosis bajas tanto por vía oral como parenteral generalmente ofrece buena respuesta aunque  su uso debe ser limitado a pocos días.

La tioridazina tiene mayor efecto sedante pero tiene el inconveniente de los efectos anticolinérgicos.

La loxapina es de gran especificidad para los pacientes con agitación psicomotriz. La tiapride y el Clometiazol son otro grupo de sedantes que prometen ser muy útiles en algunos casos de confusión agitada. NO se recomienda el uso de benzodiacepinas, ya que agravan el cuadro confusional  y pueden provocar paradójicamente mayor agitación. Sin embargo cuando hay deprivación de este fármaco entonces será oportuno su indicación. Nuevos antipsicóticos como la Risperidona  pueden ser espacialmente útiles en pacientes con Parkinsonismo en quienes el haloperidol podría estar relativamente contraindicado. Su posología indica comenzar con dosis de 0.5mg hasta 2mg.

Todo lo señalado hasta aquí sobre tratamiento es un apoyo,  pero lo obligado es definir la causa y de esta forma imponer una terapéutica específica acorde a la etiología, para ello el realizar en orden el proceso diagnóstico nos da el camino adecuado a la mejor conducta medica.

Bibliografía

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http://www.drwebsa.com.ar/smiba/med_interna/vol_04/04_02.htm

Trabajo realizado por el grupo de Gerontologia y Geriatría del Hospital Universitario Dr. Salvador Allende, municipio Cerro Ciudad de la Habana. Cuba

Autores:

        Dra. Mayra R. Carrasco García

         Dr. Guillermo Hernández mojena

          Dr. Francisco Dueñas Barbadillo

          Dr. Francisco Rosell Conde

          Dra. Miguela Gómez Hernández

          MSc. Caridad Llanes Betancourt

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