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Monografias | La prescripción farmacológica en el adulto mayor. Aspectos a tener en cuentaLa prescripción farmacológica en el adulto mayor. Aspectos a tener en cuentaResumen: La morbilidad múltiple que se presenta con gran frecuencia en los ancianos hace que estos consuman un mayor número de medicamentos con el riesgo de desarrollar interacciones medicamentosas y efectos secundarios. RESUMEN La morbilidad múltiple que se
presenta con gran frecuencia en los ancianos hace que estos consuman un mayor número
de medicamentos con el riesgo de desarrollar interacciones medicamentosas y
efectos secundarios. Se necesita un aprendizaje básico
por parte de los profesionales de la salud acerca de las características fisiológicas
del proceso de envejecimiento, las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas
y las características de la presentación de las enfermedades en estas edades. La morbilidad múltiple que se
observan en los ancianos, hace que estos consuman un mayor número de
medicamentos que los pacientes más jóvenes con el resultado de desarrollar
reacciones medicamentosas. Otros aspectos que actúan de
forma desfavorable son la confusión por parte del anciano por trastornos de la
memoria y trastornos en la visión, la presentación de los medicamentos y médicos
que explican poco. En muchas ocasiones no se
establece un orden prioritario para el tratamiento, tratando muchas veces los síntomas
y no la enfermedad. No existen medicamentos que
resuelvan todas las condiciones o enfermedades que encontremos, ya que
todas no tienen que ser tratadas necesariamente con medicamentos. Nuestro mensaje es recordar que
para todas las edades pero aun más para estos pacientes, el principio de
recetar solo lo imprescindible es lo más importante a tener en cuenta por parte
de los profesionales de la salud es el principio de recetar solo lo
imprescindible el tiempo necesario y con dosis adecuada. FACTORES QUE MODIFICAN LA
RESPUESTA DE LOS FARMÁCOS EN LOS ANCIANOS •EL PACIENTE •EL MÉDICO •LOS MEDICAMENTOS La morbilidad múltiple que se
presenta con gran frecuencia en el anciano, hace que estos consuman una cantidad
mayor de medicamentos que los pacientes más jóvenes, con el riesgo
consiguiente de desarrollar interacciones medicamentosas y por supuesto
reacciones secundarias. Con la edad se incrementa la
dificultad para mantener un régimen adecuado de medicamentos por parte del
anciano y son frecuentes los errores en su ingestión. En esto influyen varios
aspectos como es una relación médico paciente no adecuada o sea médicos que
explican pocos. Confusión por parte del
anciano por la farmacoterapia empleada en muchas ocasiones como son mala memoria
o trastornos de la visión. Otro aspecto que puede causar
problemas son la forma de presentación de los medicamentos. Estos vienen con
frecuencia a prueba de niños y también se transforman a prueba de ancianos por
las dificultades que presentan en su manipulación. La automedicación hace en
ocasiones que se utilicen medicamentos que están pasados de fecha. La disminución de la capacidad
de reserva del organismo y un reducido control homeostático y las alteraciones
en cuanto a la farmacocinética y farmacodinamia constituyen problemas
fundamentales. De ahí que nunca se halla
expresado con mayor seguridad la frase de individualizar la terapia para este
grupo de pacientes. Con respecto al médico podemos
plantear que el desconocimiento de las características fisiológicas del
proceso de envejecimiento que puede conducir a una inadecuada valoración del
paciente y por consiguiente aumentar dosis de medicamentos con efectos
secundarios La morbilidad múltiple tan común
en los ancianos dificulta saber que patologías debemos tratar primero y cuales
después, ya que en ocasiones no se
hace un orden prioritario para tratar las enfermedades. Conocemos que no existen
medicamentos que resuelvan todas las condiciones o enfermedades de los ancianos
y por consiguiente no todas las enfermedades que encontremos deben ser tratadas
con medicamentos. Recordemos que para todas las
edades pero aun más para estos pacientes, el principio de recetar solo lo
imprescindible es el más importante que debe tener el médico. Con respecto a los medicamentos
existen problemas particulares como sí Alteraciones en la farmacocinética Alteraciones en la
farmacodinamia Interacciones medicamentosas Aspectos fisiológicos propios
del envejecimiento Características de presentación
de las enfermedades en el anciano Por todo lo expresado
anteriormente debemos ser sumamente cautelosos con el uso de nuevos medicamentos
en las personas mayores El último medicamento
aparecido en el mercado no tiene necesariamente que tiene que ser el mejor, y de
la misma manera no incorporar nuevos medicamentos a una terapia previamente
establecida y que ha dado buenos resultados hasta el momento. CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN
EL ANCIANO. •MODIFICACIÓN EN LOS ÓRGANOS
DE ABSORCIÓN. •AFECTACIÓN EN LA
DISTRIBUCIÓN •ENVEJECIMIENTO DE LOS
SISTEMAS DE DEGRADACIÓN Y EXCRECIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Está
bien comprobado como la biodisponibilidad de un fármaco cualquiera se verá
afectada en función de la edad, influyendo sobre su acción, así como sobre el
bienestar y la calidad de la vida de la persona medicada. La
forma como se dispone el medicamento en el organismo, su tiempo de acción,
modificación y excreción se conoce como la farmacocinética del mismo, estando
determinada por la forma de absorción, distribución, metabolismo y excreción,
parámetros todos afectados en mayor o menor medida en el anciano. La
absorción de la mayor parte de los medicamentos que consume el anciano se
realiza a través del tubo digestivo en el cual se registran cambios que
afectan, desde el paso del fármaco a través de él por cambios del
peristaltismo y la función esfinteriana, hasta la reducción del número y
capacidad de las células mucosas encargadas de la secreción necesaria y la
propia función absortiva. Al mismo tiempo con el envejecimiento se disminuye el
nivel de la secreción enzimático necesaria para una función digestiva adecuada. Es
lógico que la declinación de la relación entre los órganos y sistemas afecte
a todas las funciones, de lo que no es una excepción la de absorción, estando
ejemplificado por el hecho de presentarse por el envejecimiento una menor
actividad cardiaca y una disminución consecuente del flujo esplácnico con
vistas a no afectar otras áreas de riego vitales con una menor posibilidad de
absorción de diferentes fármacos. La
distribución de los medicamentos en el organismo es un proceso mal conocido, al
existir múltiples factores que la determinan, como son: la capacidad de captación
de los fármacos por los tejidos lo que a su vez depende de la masa de estos últimos,
la perfusión sanguínea, la permeabilidad de las membranas, el PH del medio y
la posibilidad que tenga el medicamento para transportarse
con la proteína del plasma. Durante
el envejecimiento normal la proporción entre la masa muscular y la grasa se vería
modificada a favor de la segunda, lo que condicionaría la creación de un
reservorio para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que al mismo tiempo
disminuye el volumen del agua corporal, afectándose el volumen de distribución
de un medicamento hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentración
del mismo al no modificarse la dosis. El
medicamento normalmente circula unido a la proteína del plasma, como son: la
alfa‑1‑glicoproteína, la albúmina y las lipoproteínas, siendo
la fracción libre o no unida a la proteína la fracción activa, por lo que una
disminución de las proteínas plasmáticas por cualquier causa, puede ocasionar
una elevación de la concentración de los fármacos activos, siendo el volumen
de distribución proporcional a la fracción libre. En el anciano se establecen
diversas situaciones que explican un aumento de la fracción libre activa de
cualquier fármaco como serían: la presencia de anemia, enfermedades
caquectizantes u otra enfermedad crónica que implique una disminución de la
proteína circulante, así como la utilización de varios fármacos al
establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de unión con la proteína
del plasma. La
biotransformación se realiza en el hígado produciéndose metabolitos activos
o no de los fármacos originales. Al disminuir el catabolismo general con la
vejez disminuye a su vez el proceso de biotransformación hepática lo que
influiría en el nivel del producto que llega a los sitios efectores sin
modificación. El
hígado disminuye su volumen con la edad, con aumento de su consistencia y
evidentes alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde además se observan
una mayor vacuolización, disgregación de las células, aumento de la grasa y
disminución de las partículas de glucógeno. Existen al mismo tiempo cambios
funcionales del tejido hepático
como son la disminución de la producción de albúmina y la reducción de la
actividad enzimática responsable de la transformación de las sustancias que
llegan al hígado, aún sin existir evidencias manifiestas de insuficiencia hepática. El
deterioro de la función renal en relación con la edad es un hecho demostrado.
Existe una reducción del filtrado glomerular en relación
directa al aumento de la edad, sobre todo al superarse los 65 años de
vida. Se registra además una disminución del flujo renal total, declinando un
10% por cada década de vida luego de los 40 años de edad, situación ésta
importante al considerar los niveles de fármaco en sangre cuya vía de
eliminación sea la renal. NORMAS DE PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS •DISMINUIR EL NÚMERO DE
MEDICAMENTOS AL MÍNIMO •CONSIDERAR ALTERNATIVAS •AJUSTAR LA DOSIS •EDUCAR AL PACIENTE Lo primero es plantearse si el
tratamiento es realmente necesario, ya que muchos de los síntomas que puede
presentar no requieren tratamiento o no existe un tratamiento efectivo El margen entre el efecto terapéutico
y tóxico es tan estrecho para algunos fármacos que su indicación para una
determinada enfermedad puede ser correcta en un paciente joven y estar
contraindicada en el anciano Cuando más fármacos se
consumen existen mas posibilidad de experimentar efectos adversos. A ello se une
la posibilidad de cometer errores cuando el paciente por omisión no toma los
medicamentos o toma varias dosis por olvido aumentando la toxicidad. Elegir el tipo de presentación
farmacéutica más adecuada. Las presentaciones sólidas para administración
oral como las cápsulas, comprimidos o tabletas son mal toleradas por los
ancianos por la dificultad en la deglución. El uso de las presentaciones líquidas
como los jarabes, las soluciones y comprimidos efervescentes y los supositorios
constituyen una buena opción. Mientras sean posible las
pautas de días alternos o de descanso en ciertos días de la semana no resultan
recomendables, ya que empeoran el cumplimiento. Se pueden producir
intoxicaciones al no recordar el paciente si ha tomado o no la medicación.
Suele ser de gran utilidad hacer coincidir su administración con alguna
actividad cotidiana que refuerce la memoria del paciente. Al mismo tiempo es
importante la administración de una dosis. Ciertos y determinados fármacos
se prescriben para procesos de tipo eventuales y una vez que se ha controlado su
mantenimiento es innecesario por lo que deben ser suspendidos, sin embargo los
medicamentos sobrantes son guardados en botiquines caseros pudiendo ser
utilizado como automedicación. MANIFESTACIONES COMUNES DE
REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO •CONFUSIÓN AGUDA •DEPRESIÓN •CAÍDAS •INCONTINENCIA Los pacientes ancianos pueden
desarrollar reacciones adversas que son claramente diferentes a las observadas
en los adultos jóvenes. Muchas de estas manifestaciones
no suelen ser atribuidas por el médico ni por
los familiares y pasan por alto al no realizar una evaluación exhaustiva que
contemple una buena evaluación farmacológica, sobre todo los que se
incorporaron recientemente. No podemos perder de vista que
el anciano es un gran consumidor de medicamentos y en muchas ocasiones estos no
son ordenados por el médico o piensan que son inocuos por el uso frecuente y
cotidiano de los mismos. Se debe prestar especial atención
a las caídas, problema muy frecuente en la población anciana, ya que en su
etiología juega un papel importante los fármacos y traen con frecuencia las
fracturas con la consecuente inmovilización. En lo adelante Ud. no deberá
perder de vista estas manifestaciones que se producen con muchas frecuencia como
consecuencia de la prescripción de los medicamentos. Los psicofármacos,
medicamentos muy arraigados en la población anciana en todo el mundo pueden provocar
afectaciones en el estado cognitivo como son la confusión aguda donde
esta presente la polifarmacia en mas del 40% de los casos. FARMÁCOS DE USO
FRECUENTE PRODUCTORES DE REACCIONES ADVERSAS. •DIGITÁLICOS •DIURÉTICOS •BETA- BLOQUEADORES •PSICOFARMÁCOS •ANTIBIÓTICOS Debemos destacar en principio
que cualquier medicamento puede ser susceptible de dar lugar a reacciones
adversas sin embargo se saben que algunos las producen con más frecuencia Y severidad. Aquí les
mostramos una serie de fármacos muy usados en la práctica medica diaria en los
ancianos que pueden dar reacciones peligrosas. PREPARADOS DIGITÁLICOS Se le atribuye alrededor de una
cuarta parte del total de reacciones adversas a medicamentos en este tipo de
población, a ello contribuye, con su gran uso, la pérdida de la función
renal, el empleo concomitante de diuréticos productores de hipopotasemia y la
mayor sensibilidad al fármaco que la edad determina en el músculo cardiaco.
Sus manifestaciones pueden ser polimorfas. Las más frecuentes son alteraciones
del ritmo cardíaco, síntomas gastrointestinales que se presenta es la anorexia
así como también nauseas,vómitos
y trastornos de la visión. DIURÉTICOS Pueden producir trastornos
Hidroeléctroliticos variados con calambres hipotensión ortostática, alteración
del equilibrio, caídas y confusión Los diuréticos más potente
pueden ocasionar manifestaciones de fallo renal Deficiencia neurológica o
cualquier otra manifestación de bajo gasto poniendo en peligro la vida del
anciano sobre todo con los más potentes como los diuréticos del ASA BETA BLOQUEADORES Dada la dificultad de obtener
una respuesta homogénea con el empleo de estos fármacos debido a las
alteraciones de los receptores adrenergicos con la edad, Hay que añadir el propio
efecto no deseado de muchos fármacos de esta familia. Entre ellos la
bradicardia o bloqueos de conducción auriculoventricular, reducción de gasto
cardiaco con hipotensión, síncope,
bronco espasmo y alteraciones del metabolismo lípidico e hidrocarbonado. PSICOFÁRMACOS Se incluye un gran grupo de
medicamentos que incluyen antidepresivos, neurolépticos hipnóticos y sedantes. Unos tienen efecto
anticolinergico pudiendo originar confusión, sequedad de las mucosas, hipotensión
ortostática, visión borrosa y estreñimiento ANTI INFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS Son fármacos de alto consumo
en la población anciana. Su poder erosivo en la mucosa gástrica asociado al
proceso del envejecimiento en el aparato digestivo facilita diversas
complicaciones gastrointestinales. La más peligrosa el sangramiento digestivo
agudo ó crónico. SUGERENCIAS PARA RECETAR FÁRMACOS
EN LOS ADULTOS MAYORES -Valore si son necesarios -No utilice medicamentos si su
utilidad no éste plenamente comprobada -Dosifique adecuadamente -Presuma que todo nuevo síntoma
que se presente puede ser consecuencia de un efecto secundario -Interrogue sobre todos los
medicamentos que el anciano utilice. -Evite siempre que sean posible
las combinaciones medicamentosas fijas. -Si debe añadir un nuevo
medicamento, trate de sustituirlo por otro. -Observe sí el paciente esta
de acuerdo con el tratamiento. Converse y explique adecuadamente -Recuerde que suspender un
medicamento en un régimen terapéutico establecido, es tan importante como
utilizarlo de inicio. -Conozca y revise las vías de
eliminación del producto que va a utilizar -Evalué la relación riesgo
beneficio con el uso del medicamento. Si el riesgo es superior, no lo use. -Siempre que sea posible
utilice medicamentos que se eliminen por el riñón ya que se puede evaluar más
fácil la función renal que la función hepática, -Evite siempre que puede
utilizar medicamentos en los ancianos que actúen sobre el sistema nervioso REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 9.
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Mason, 3° Edición, España, 2002 PROF.
Guillermo Hernández Mojena COMPLEJO GERONTOLÓGICO
HOSPITAL DR. SALVADOR ALLENDE AUTORES.
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Carrasco García Compartir Publicación enviada por Prof. Guillermo Hernández Mojena y Otros Autores Contactar mailto:ghmojena@infomed.sld.cu Código ISPN de la Publicación EEkukEEFlkqXXPCSRo Publicado Tuesday 16 de August de 2005 Ultimas Publicaciones en ilustrados.com
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