RESUMEN

Se realiza una revisión bibliográfica sobre Poliarteritis Nodosa a propósito de un caso clínico, siendo esta una enfermedad grave sistemica caracterizada por inflamación y necrosis segmentaria de las arterias musculares de tamaño mediano y pequeño, con isquemia secundaria de los tejidos vascularizados, de etiologia desconocida, con criterios diagnósticos establecidos, cuyo tratamiento es difícil y  pronostico desfavorable. El paciente atendido de inicio por el servicio de Neurología del Hospital Doctor Salvador Allende en el año 2004 por un accidente vascular encefálico y en cuyo seguimiento se observa alteraciones que cumplen varios criterios diagnósticos de esta entidad, continuándose su estudio por el servicio de Nefrología y llegando a su sospecha clínica y por laboratorio, se encuentra en estudio bajo el diagnóstico de PAN. 

INDICE                                                                                      

OBJETIVOS                                                                                                     

METODO

 INTRODUCCIÓN                                                                                   

REVISION BIBLIOGRAFICA

PRESENTACION DE CASO

DISCUSION                                                                             

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS                                                      

OBJETIVOS  

General     

       Describir las características de la Poliarteritis Nodosa a propósito de una presentación de caso    

Específicos    

1. Revisar concepto, etiopatogenia, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la Poliarteritis Nodosa.

2. Presentar un caso de un paciente con Poliarteritis Nodosa.

METODO

Se realizó una revisión bibliográfica de Poliarteritis Nodosa, destacando su concepto, etiopatogenia, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, diagnóstico, pronóstico y tratamiento a propósito de un paciente que se diagnostica esta enfermedad en el trascurso de su seguimiento en la consulta de Neurología del Hospital Dr. Salvador Allende, en este año y que continúa en estudio y tratamiento por diversas especialidades.

Se utiliza como fuentes de información páginas de internet sugeridas por diferentes buscadores médicos y no médicos con publicaciones de revistas, revisiones sobre el tema, presentaciones de caso y otras; monografías en formato electrónico, libros, la historia clínica del paciente y los datos recogidos del personal médico que atiende el caso.

INTRODUCCION

La Poliarteritis Nodosa (PAN) es una afección clínica grave caracterizada por inflamación y necrosis de vasos arteriales de mediano y pequeño calibre (1,2)

Descrita en 1866 por dos médicos alemanes Kussmaul y Maier y la denominaron periartritis nodosa. Pero esta entidad fue descrita inicialmente por Michaelis y Martani en 1755, Pelletan en 1810, Von Rokitansky en 1852 y por Rudolf Virchow en 1863, pero el artículo de Kussmaul y Maier tiene 35 páginas de extensión fue un clásico y la historia ha confirmado este artículo como la descripción original, al describir la autopsia de un joven de 27 años, sastre de profesión quien sufrió una enfermedad fulminante caracterizada por fiebre, tos productiva, proteinuria, mialgia, neuritis periférica y dolor abdominal, esta enfermedad le produjo la muerte al mes del inicio de la enfermedad. (3)

Es una enfermedad poco frecuente en el mundo. La incidencia anual y prevalencia es de 0.7 por 100.000 y 6.3 por 100.000 habitantes, otros autores consideran entre 5 y 9 por 100.000 habitantes (2). En Inglaterra la tasa de incidencia anual es de 4.6 por 1 x 10⁶, en Olmsted County Minnesota es de 9.0 x 10⁶. En la población Eskimo de Alaska, donde existe un área hiperendémica de hepatitis B se encontró en 77 casos x 1 x 10⁶. La tasa de mortalidad en la ciudad de New York en los años de 1950 fue de 1.2 – 1.5 por 1 x 10⁶. En Francia la poliarteritis nodosa en uno de cada tres pacientes, está asociada al virus de la hepatitis B, se puede observar en niños, siendo diferente a la enfermedad de Kawasaki, es más frecuente en el hombre con una relación de 2: 1 y se puede observar en los ancianos. La edad promedio de diagnóstico oscila entre 40-60 años y se observa en todos los grupos nacionales.(3)

La revisión que presentamos a continuación se hace a propósito de un caso clínico de Poliarteritis Nodosa, de rara observación en el ámbito de la Medicina y cuyo diagnóstico nos plantea un reto en su profundización y entendimiento.

Los autores.

POLIARTERITIS NODOSA

REVISION BIBLIOGRAFICA  

Las vasculitis son procesos anatomoclínicos que abarcan un grupo heterogéneo de enfermedades, de etiología no bien definida y, en general, producidos por un mecanismo inmunopatogénico cuyo órgano blanco inicial es el endotelio vascular. Se produce una infiltración inflamatoria con necrosis de la pared de los vasos sanguíneos (capilares, vénulas y arteriolas). Las manifestaciones clínicas son muy variables y están en relación con la isquemia distal y/o la hemorragia de los órganos o tejidos afectados por el proceso vasculítico. La extensión y gravedad oscila entre un cuadro cutáneo auto-limitado y un compromiso multivisceral potencialmente mortal. Las vasculitis sistémicas pueden ser una manifestación única, o estar asociadas con otras enfermedades subyacentes, como enfermedades del tejido conjuntivo, infecciones o neoplasias. (2)

La clasificación más aceptada es la propuesta por Fauci, que tiene importantes implicaciones para el pronóstico y el tratamiento, dado que diferencia:

a)      Síndromes vasculíticos con carácter predominantemente sistémico (vasculitis de tipo poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, algunas vasculitis por hipersensibilidad con compromiso visceral). Sin tratamiento producen disfunción orgánica irreversible y con desenlace mortal.

b)      Vasculitis de hipersensibilidad limitadas fundamentalmente a la piel, que rara vez están acompañadas por lesión visceral, con frecuencia son autolimitadas. Buen pronóstico.

c)      Síndrome vasculítico de superposición: inicialmente era una entidad propia intermedia entre la poliarteritis nodosa clásica y la angeítis de Churg-Strauss, más tarde fue ampliado a posibles superposiciones entre las vasculitis de hipersensibilidad y los principales síndromes vasculíticos mayores. Es una vasculitis grave que requiere un tratamiento agresivo.(2)

CONCEPTO (Poliarteritis; periarteritis nodosa) La PAN clásica es una enfermedad vascular inflamatoria grave e infrecuente, que afecta de manera característica a las arterias musculares de calibre pequeño y mediano. Las lesiones de la pared vascular tienden a ser segmentarias y parcelares y muestran predilección por las bifurcaciones y las ramas arteriales (1,2,4). Es común el compromiso multivisceral, preferentemente de los riñones, los músculos, los nervios periféricos, el intestino, el hígado y la piel. La vascularización pulmonar está respetada, con excepción de los vasos bronquiales. (2)

El inicio suele ocurrir entre los 40 y los 50 años de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. La proporción hombre: mujer es de 3:1, otros autores la consideran de 2:1 (2) siendo la vasculitis menos frecuente en niños. (5,4)

ETIOPATOGENIA

Es desconocida. Algunos clínicos piensan que la infección por estreptococo puede intervenir como agente  causal. Sin embargo, la patogenia de las lesiones, es semejante en todos los grupos de edad.(4)  Parece estar implicado un mecanismo inmunológico.. La variedad de rasgos clínicos y patológicos sugiere la implicación de diferentes mecanismos patogénicos. En voluntarios humanos hiperinmunizados, en animales con enfermedad del suero experimental y en pacientes con reacciones de hipersensibilidad aparecen lesiones similares a las que ocurren espontáneamente en la poliarteritis nodosa. Los fármacos (sulfamidas, penicilina, yodo, tiouracilo, bismuto, tiacidas, guanetidina, metanfetamina), las vacunas, las infecciones bacterianas (estreptococos, estafilococos) se pueden relacionar con el inicio de la enfermedad. Por lo general no suele existir un antígeno predisponente determinado.(5) La asociación con el virus de la hepatitis B ha venido disminuyendo con la implementación de su vacuna, ya que los casos de vasculitis asociado al virus de la hepatitis B simula una PAN, ya que los síntomas son parecidos a excepción de la ORQUITIS que es más frecuente en la vasculitis asociada a la hepatitis B. Este tipo de vasculitis se ha asociado a otros virus tales como: el virus de la inmunodeficiencia humana o HIV, el citomegalovirus, el parvovirus B19, el virus linfotrópico humano y el virus de la hepatitis C. (3)

ANATOMIA PATOLOGICA  

La PAN puede afectar cualquier órgano, sobre todo los riñones, los músculos, los nervios periféricos, el tracto gastrointestinal, la piel, el corazón, el SNC y el aparato genital.(4) La inflamación necrotizante de la media y la adventicia caracteriza la lesión. El proceso patológico aparece con más frecuencia en zonas de bifurcación de los vasos. Las lesiones suelen estar en diferentes estadios de desarrollo y cicatrización. (5) Desde el punto de vista histopatológico se aceptan dos estadios bien delimitados: (2)

1- Estadio agudo: Se caracteriza por engrosamiento de la íntima y necrosis fibrinoide, con intensa infiltración de polimorfonucleares neutrófilos y, ocasionalmente, eosinófilos, linfocitos y células plasmáticas. Puede aparecer trombosis, isquemia e infarto tisular y, en algunos casos, hemorragia. Es característica la destrucción de la capa media y la lámina elástica interna, con formación de dilataciones aneurismáticas (2)

2- Estadio de cicatrización: en el que se producen infiltrado mononuclear (linfocitos y células plasmáticas), fibrosis nodular de la adventicia, engrosamiento de la íntima y estrechamiento de la luz vascular con trombosis y oclusión secundaria, produce infartos de órganos y tejidos.  (2,5).

También se depositan en estas lesiones inmunoglobulinas, componentes del complemento y fibrinógeno, pero su significado no está claro. El debilitamiento de la pared de los vasos musculares puede producir aneurismas pequeños y disección arterial. (5)

Es más frecuente la afectación renal, hepática, cardíaca y GI. Las lesiones renales son de dos tipos: de los vasos de gran calibre (la lesión es un infarto tubular y la insuficiencia renal es poco frecuente) y microvascular, incluyendo las arteriolas aferentes glomerulares (la lesión es difusa y la insuficiencia renal es frecuente y temprana). De los pacientes con infarto hepático masivo, el 50% tienen poliarteritis nodosa, aunque esta complicación es rara. Los grados moderados de hipersensibilidad hepática y el aumento de las enzimas hepáticas suelen reflejar las áreas focales de vasculitis capsular hepática. (5)

Varios síndromes asociados con la poliarteritis nodosa están separados de la poliarteritis nodosa típica por diferencias clínicas o patogénicas: angeítis por hipersensibilidad, síndrome de Churg-Strauss (la vasculitis incluye afectación pulmonar, eosinofilia, granulomas necrotizantes y asma grave), síndrome de Cogan (la enfermedad comienza como queratitis intersticial e infarto del oído interno), poliarteritis nodosa mesentérica pura (en pacientes adictos a la metanfetamina i.v.), enfermedad de Kawasaki (síndrome mucocutáneo con linfadenopatía en lactantes y niños complicado con arteritis coronaria y formación temprana de aneurismas), arteritis necrotizante asociada con infección por hepatitis B (hepatitis aguda o hepatopatía crónica activa). Muchos pacientes con crioglobulinemia esencial, que produce vasculitis de los vasos de tamaño mediano y pequeño (púrpura palpable, oclusión de los vasos digitales, glomerulonefritis), presentan una infección crónica por la hepatitis C. Las relaciones entre la poliarteritis nodosa idiopática y estas formas de arteritis siguen siendo poco claras. (5)

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro clínico de la PAN, como corresponde a un proceso sistémico presenta inicialmente síntomas generales inespecíficos (60-70 % de los casos), como fiebre (85%), dolor abdominal (65%), síntomas de neuropatía periférica, con frecuencia una mononeuritis múltiple (50%), debilidad (45%) y pérdida de peso (45%). A veces, el síntoma más importante es el compromiso visceral clásico (nefropatía, hipertensión arterial (60%), lesiones cutáneas, dolor abdominal, neuropatía periférica) o diversas formas localizadas (ocular, orquitis aguda, crisis comiciales, apendicitis o colecistitis aguda, obstrucción uretral, prostatitis). (2,4,5)

La poliarteritis nodosa simula numerosas enfermedades. La evolución puede ser aguda y prolongada, caracterizada por fiebre; subaguda y letal tras varios meses, o insidiosa, en forma de enfermedad crónica debilitante (5)

Además de los síntomas generales, se acompaña de otros que van a depender de los de los órganos afectados: (4)

Manifestaciones renales y genitourinarias (70-80 %): ) Edema (50%), oliguria y uremia (15%) en el 75% de pacientes con afectación renal. La proteinuria y la hematuria son manifestaciones tempranas. Presenta alteraciones glomerulares, tubulares, vasculares e intersticiales que pueden provocar un síndrome nefrótico o una glomerulonefritis progresiva, con elevación en sangre de la urea y de la creatinina. Las lesiones vasculíticas originan irregularidades, estenosis, trombosis o microaneurismas en las arterias de mediano calibre (arcuatas e interlobulares), que producen isquemia e infarto renal. La glomerulonefritis necrosante, provoca proteinuria, microhematuria, leucocituria y a veces sedimento telescopado (multiplicidad de cilindros). (2,4,5)

La afectación de las vías urinarias puede expresarse por disuria, polaquiuria o nicturia, y el del aparato genital, por orquiepididimitis y ooforitis. La hipertensión arterial se registra en más de la mitad de los casos y se debe a la vasculitis renal difusa con hiperreninemia e hiperaldosteronismo. La falla renal que cursa rápido se debe a los infartos renales múltiples

 Un dato clínico que debemos vigilar siempre antela sospecha de PAN es la tensión arterial. La hipertensión arterial aparece en el 80% de los pacientes, y puede persistir después de la inflamación vascular activa, contribuyendo al deterioro de la función renal. Hoy en día se puede controlar bien con la medicación, y esto ha condicionado que no sea un factor de mal pronósticoCuando existe un compromiso glomerular se debe pensar en una poliangeitis microscópica antes que en PAN. (2,3)

Manifestaciones neurológicas (70-80 %):. La afectación de los nervios periféricos son producidos por arteritis con oclusión de los vasa nervorum. La neuropatía periférica es inicialmente una mononeuritis múltiple (70%) en ocasiones el inicial, que evoluciona a una polineuritis; ambas tienen un patrón mixto sensitivomotor, con predominio axonal, es asimétrica, afecta las piernas especialmente los nervios ciáticos, peroneales y tibiales. Los nervios cubitales, radiales y medianos se afectan menos frecuentemente. Puede manifestarse como una cuadriparesia, una paraperesia y/o accidente cerebro-vascular. Los signos clínicos suelen consistir en parestesias, dolor, déficit motor, pérdida de sensibilidad y disminución de la masa muscular de los miembros afectados. La afectación del SNC produce cefalea (30%) y convulsiones (10%), accidentes cerebrovasculares, alteraciones del estado mental, defectos cerebelosos y hemorragia subaracnoidea por ruptura de micro-aneurismas.  Cuando se inicia con cuadriparesia o cuadriplegia pueden observarse casos de vasculitis refractaria al tratamiento. La parálisis de pares craneales pueden estar presentes en el 2% de los casos y en su orden de compromiso afecta el III par, (oculomotor), troclear (IV), el abductor (VI), el facial (VII) y el acústico (VIII). (2,3,5)

Manifestaciones del aparato locomotor: Las artralgias (46%) constituyen el síntoma más común; habitualmente son migratorias y afectan varias articulaciones, sobre todo las rodillas y los tobillos, que pueden preceder semanas o meses a los síntomas mayores. La artritis que compromete las grandes articulaciones se puede observar al comienzo de la enfermedad., aunque puede aparecer una artritis franca de articulaciones grandes.  Las mialgias (30-73%). pueden deberse a una neuropatía periférica o depender de una isquemia muscular o una miositis por lesiones vasculíticas activas en las arterias nutricias del músculo, que en ocasiones pueden ser intensas. (2,3,4,5)

Manifestaciones digestivas. Se presentan en la mitad de los casos. Dolor abdominal difuso o localizado (34 %) y es difícil en ocasiones establecer su causa, ya que la enfermedad puede iniciarse como una vasculitis gastro-intestinal y el dolor abdominal ser el primer síntoma. Los pacientes pueden consultar por un dolor abdominal localizado en algunos órganos como vesícula, apéndice o páncreas, pero cuando el dolor abdominal es generalizado, la trombosis mesentérica debe ser considerada. . Otros síntomas son náuseas, vómitos, diarrea (a veces sanguinolenta), distensión abdominal y estreñimiento pueden simular un cuadro de abdomen agudo quirúrgico. En ocasiones se producen situaciones de extrema gravedad, la distensión abdominal puede indicar trombosis mesentérica con o sin peritonitis, con infartos mesentéricos o intestinales, enteritis ulcerativa aguda, íleo, perforación intestinal, hemorragia digestiva en forma de hematemesis o melenas (vasculitis del tracto gastrointestinal alto o bajo), o bien rotura de un aneurisma mesentérico con hemoperitoneo. (2,3,5)

La asociación de dolor abdominal intratable con pérdida de peso es consecuencia de una isquemia abdominal. Mala absorción y pancreatitis se ha descrito. La hemorragia abdominal, la perforación y el infarto son bastante graves y ocasionan una mortalidad alta. Hay informes de poliarteritis limitada a un órgano como apéndice, vesícula, páncreas, intestino, hígado, útero, testículo y neuropatía periférica aislada. (3)

El compromiso hepático se observa con más frecuencia en autopsias, no es común observar este compromiso y cuando se encuentra elevación de transaminasas con incremento de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas se debe estudiar la asociación con hepatitis B, en estos casos puede encontrarse casos refractarios al tratamiento. Se ha descrito ruptura de aneurismas intrahepáticas(3).

Características de la PAN asociada a la hepatitis B. Se puede considerar una enfermedad tipo III de acuerdo a la clasificación de Gell y Coomb, es decir mediada por complejos inmunes. Ocurre tempranamente en el curso de la infección por hepatitis B o en los siguientes seis meses. En la PAN asociada con el VHB coexiste una hepatopatía secundaria a la infección vírica en forma de hepatitis subclínica o hepatitis crónica activa (en biopsia hepatica). Se observa mayor hipertensión maligna, infartos renales y/o orquiepididimitis. Las manifestaciones hepáticas son moderadas. (2,6) En un 20 a 30 % de los pacientes con vasculitis generalizada del tipo de PAN presentan antigenos de superficie de la hepatitis B.(7,8)

Manifestaciones cardíacas. (70 %) Las manifestaciones cardíacas se deben a vasculitis de las arterias coronarias, predominan la insuficiencia cardíaca (atribuible a la enfermedad vascular primaria, cardiopatía isquémica o hipertensión) y los trastornos de la conducción sinoatrial y del nódulo auriculoventricular, afectación del pericardio, con arritmias. Cardiomegalia se observa en el 25% de los casos. Aparece dolor precordial en el 25% de los pacientes, pero el ECG indica coronariopatía en el 45% de los pacientes. La cardiopatía se reconoce como uno de los indicadores clínicos de peor pronóstico y es responsable después de la nefropatía, de la mayoría de casos que evolucionan mal. (2,3,4,5)

Afectación cutánea. 27-60% Incluye lesiones proteiformes, como púrpura palpable, livedo reticularis, con lesiones maculopapulosas,de tipo purpúrico y que pueden complicarse con lesiones necrosantes, y gangrena periférica, con pérdida de sustancia en los dedos de las manos y/o pies, ulceraciones, isquemia digital y nódulos subcutáneos dolorosos específicos de Kussmaul, que siguen el trayecto de los vasos, cuando se practica la biopsia se demuestran en las lesiones de piel.  (1,2,3,4,9)

Manifestaciones oculares. Puede producirse vasculitis de la arteria retiniana, con oclusión o aneurisma, desprendimiento de retina y edema o atrofia del disco óptico. (2,3) Clínicamente se han observado una amaurosis brusca unilateral y defectos del campo visual transitorios o permanentes. Otras lesiones más raras son: episcleritis, uveítis, queratitis, lesiones de las arterias orbitarias o musculares y hemorragias oculares masivas. (2)  

El compromiso pulmonar es raro, dando lugar a infiltrados pulmonares y derrames pleurales en el 5% de los casos, así como hemoptisis. (3,4)  

El espectro clínico es bastante amplio y varía desde síntomas que no son graves (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal de tipo inespecífico) hasta situaciones catastróficas como hemorragias, obstrucción, perforación o infarto intestinal y rotura de aneurismas mesentéricos, con todas sus complicaciones. (4)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico definitivo de PAN requiere la demostración histológica de la vasculitis necrosante. La biopsia de los órganos afectados con manifestaciones clínicas tiene mayor utilidad (70 %), sobre todo en la piel, el músculo, los nervios periféricos(puede ser el peroneo), los testículos y epididimo (8), los riñones o bien el recto. Todo va a depender de los síntomas clínicos que el paciente presente, según el órgano afectado. Antes de la realización de una biopsia percutánea renal o hepática es necesario realizar un estudio angiográfico para excluir la presencia de microaneurismas, debido al peligro potencial de una hemorragia visceral. El hallazgo arteriográfico más característico es la presencia de múltiples microaneurismas en diversos órganos, acompañado por diversos grados de trombosis, estenosis o irregularidades de la pared arterial con estrechamientos segmentarios de arterias renales, hepáticas, mesentéricas o incluso coronarias. Sin embargo un resultado negativo no excluye el diagnóstico de PAN. (1,2,4)  Los microaneurismas no son patognononicos. Se piensa que los microaneurismas son importantes para el diagnóstico diferencial entre la PAN y la poliangeitis microscópica. (3,9)

Recientemente se ha establecido (American College of Rheumatology, 1990) que para el diagnóstico de PAN se requieren tres o más de los siguientes criterios clasificatorios:  

Criterios diagnósticos de la poliarteritis nodosa

1. Pérdida de peso igual o superior a 4 kg desde el inicio de la enfermedad (no debida a dieta u otros factores)

2. Lívedo reticularis         

3. Dolor espontáneo o a la palpación testicular (no debido a infección, traumatismo u otras

causas)

4. Mialgias, debilidad muscular o dolor con la presión, sobre todo en las extremidades inferiores

5. Mononeuropatía o polineuroparía.

6. Hipertensión arterial con presión diastólica superior a 90 mm Hg;

7. Aumento sérico del nitrógeno ureico o creatinina, creatinina plasmática > 1,5 mg/dl o del BUN >409 mg/dl (en ausencia de deshidratación u obstrucción)

8. Presencia del antígeno de superficie en el suero o anticuerpos Hepatitis por virus B,  presencia del HBsAg del VHB.

9. Alteraciones arteriográficas (aneurismas u oclusión en arterias viscerales, excluyendose las displasias fibromusculares) angiografía con microaneurismas u otras alteraciones no debidas a otras enfermedades

10. Biopsia de arterias de pequeño y mediano tamaño, donde se demuestre la disrupción de la elástica, la arteritis y el infiltrado de leucocitos polimorfonucleares

Para el diagnóstico se requieren al menos 3 de los 10 criterios.

De Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA y cols. The American College of Rheumatology 1990.

Criteria for the classification of poliarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:1088-1093. (2,3,4)

No existen datos analíticos específicos para el diagnóstico de la PAN clásica. Las alteraciones más frecuentes incluyen un incremento de la sedimentación globular mayor de 60 mm, incremento de la proteína C reactiva, , leucocitosis con predominio de neutrófilos incluso con cifras superiores a 20.000 células /mm3 (80% de los pacientes), trombocitosis, anemia de trastornos crónicos producida por pérdida de sangre o insuficiencia renal (hemoglobina por debajo de 10 g/dl), en ocasiones aparece eosinofilia transitoria o permanente, sobre todo en pacientes con una evolución clínica prolongada o con síndrome de Churg-Strauss y afectación pulmonar o ataques de asma y elevación de inmunoglobulinas séricas. Hay sedimento urinario patológico (hematuria microscópica (40%), proteinuria (60%), cilindruria), hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia (a2-globulina), inmunocomplejos y crioglobulinas circulantes y disminución de los factores del complemento. Los ANA y el factor reumatoide rara vez son positivos. Los ANCA son raros en la PAN clásica, de patrón perinuclear (p-ANCA) y los anticuerpos antimieloperoxidasa y antielastasa granulocítica se encuentran en algunos casos de vasculitis sistémicas de tipo PAN y son más comunes en poliarteritis microscópica . Se observa en un 10.7% de los casos de PAN asociado a hepatitis B y en el 30% de los PAN clásica, pero solo el 2% son C-ANCA, en la mayoría de los pacientes donde se demuestra son P-ANCAS. (2,3,4,5)  

Los complejos inmunes son inconstantes, estos se encuentran especialmente en la PAN relacionado con HbsAg, el antígeno de superficie y los anticuerpos anti-HB se pueden encontrar, HbsAg especialmente en casos en los que se produce seroconversión. (3)

El diagnóstico se debe sospechar por la combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio confusos, especialmente cuando se hayan excluido otras causas de enfermedad febril multisistémica. (5)

Debido a que ninguna determinación serológica es específica, el diagnóstico depende de la demostración de una arteritis necrotizante en la biopsia de las lesiones típicas o en el hallazgo angiográfico de los aneurismas característicos en los vasos de tamaño mediano. Suele ser inútil la biopsia a ciegas de tejidos no afectados clínicamente. La biopsia puede ser negativa por la naturaleza focal del trastorno. Por esta razón, la biopsia debe incluir piel, tejido subcutáneo, músculo o nervio sural en las zonas de afectación clínica. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden ayudar a seleccionar la localización de la biopsia muscular o nerviosa en ausencia de hallazgos clínicos. No se debe biopsiar el músculo gastrocnemio a menos que sea el único músculo sintomático, debido al riesgo de trombosis venosa después de la biopsia. La biopsia testicular, recomendada porque las lesiones microscópicas son frecuentes en esta localización, se debe evitar si son accesibles otras zonas con sospecha clínica de lesión. La biopsia renal puede ser apropiada en pacientes con signos de nefritis y la de hígado en pacientes con alteraciones de la función hepática si no se consigue material adecuado para el diagnóstico en otras localizaciones. Incluso con un diagnóstico confirmado por biopsia, la arteriografía selectiva puede ser diagnóstica si se observan los aneurismas típicos en los vasos renales, hepáticos y celíacos. (5,9)

PRONOSTICO  

La enfermedad aguda o crónica no tratada suele ser fatal porque conduce a una insuficiencia renal, cardíaca y de otros órganos vitales o a complicaciones GI graves o roturas de los aneurismas. Sólo el 33% de los pacientes sobreviven 1 año sin tratamiento, y el 88% fallecen a los 5 años. (5)  La evolución natural se asocia con fallos orgánicos fulminantes o enfermedad progresiva con recidivas y reagudizaciones. El índice de supervivencia a los 5 años del advenimiento de los corticoides era de 10- 13 %, pero ascendió a más del 50 % al instituirse la corticoterapia (metilprednisolona). El tratamiento combinado con corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida o azatioprina), ha mejorado el pronóstico, con una tasa de remisiones prolongadas superior al 90 %. La edad avanzada es un factor de mal pronóstico. La nefropatía también constituye un importante marcador pronóstico, ya que la insuficiencia renal es la causa de las muertes en el 65% de los pacientes. (2,5) La glomerulonefritis necrosante de progresión rápida puede originar de forma brusca hipertensión arterial y fallo renal. La hipertensión arterial, a menudo resistente al tratamiento, constituye un factor añadido a la lesión visceral (riñones, corazón, SNC), con aumento de la morbimortalidad precoz. (2)

Son frecuentes las infecciones oportunistas o nosocomiales potencialmente mortales.(5)

TRATAMIENTO

Se trata de un proceso que requiere una terapia activa (2), intenso y multifactorial. Se deben reconocer y evitar los agentes lesivos (incluidos los fármacos). Las dosis altas de corticoides de entrada 1-2mg/kg/día (60 mg/d de prednisona en dosis divididas) pueden prevenir la progresión y parecen inducir una remisión parcial o casi completa en alrededor del 30% de los pacientes.(4,5,8) Debido a que es necesario mantener el tratamiento a largo plazo, los efectos secundarios de los corticoides, incluida la hipertensión, pueden acelerar la lesión renal preexistente y aumentan el riesgo de infección sobreañadida. Se debe reducir la dosis diaria de corticoides al descender la fiebre, la VSG, mejorar la función renal y cardíaca, la velocidad de conducción nerviosa, la desaparición de las lesiones cutáneas y al disminuir el dolor. Se pueden minimizar algunas manifestaciones del hiperadrenocorticismo por los corticoides administrando una dosis única por la mañana a días alternos, que puede ser suficiente como terapia de mantenimiento, pero que es inadecuada como tratamiento inicial. (5,10)

Si no se aprecia remisión de los síntomas, se deben añadir fármacos inmunosupresore que se han empleado, aislados o en combinación con corticoides desde el inicio, con buenos resultados cuando los corticoides aislados son insuficientes. Se puede administrar ciclofosfamida a dosis de 2 a 3 mg/kg/d v.o. a los pacientes que no responden a los corticoides durante las primeras semanas de tratamiento o en los que son necesarias dosis excesivamente elevadas de corticoides para lograr el control de la enfermedad. La dosis se debe ajustar para mantener el recuento de leucocitos en sangre periférica entre 2.000 y 3.500 /ml.(5,7) En determinadas ocasiones puede ser necesario utilizarla en bolus. La azatioprina también se puede utilizar a dosis de 2mg/kg/día, por vía oral. Tambien se puede utlizar metotrexate (3,4)

Otras medidas dirigidas a problemas específicos pueden ser el tratamiento antihipertensivo, el manejo cuidadoso de los líquidos, la atención al empeoramiento renal y las transfusiones de sangre. Resulta necesaria la intervención quirúrgica si la afectación GI provoca intususcepción o trombosis arterial mesentérica e infartos intestinales o viscerales. Los resultados iniciales del tratamiento con interferón alfa en pacientes con vasculitis asociada a hepatitis B o C son prometedores. Se están ensayando otros agentes antivirales nuevos para las vasculitis relacionadas con hepatitis B y C. (5,8)

POLIARTERITIS NODOSA

PRESENTACIÓN DE CASO  

Paciente masculino de 40 años de edad, de la raza negra, casado, fumador inveterado, bebedor habitual, con  antecedentes patológicos personales de Hipertensión Arterial hace mas menos 15 años, que no lleva tratamiento de forma regular, que comienza con cefalea mientras estaba ingiriendo bebidas alcohólicas, de forma súbita pierde el conocimiento y según refiere acompañante hecho espuma por la boca por lo que es llevado al servicio de urgencias del Hospital Dr. Salvador Allende y es trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM). 

Refiere antedecentes patológicos familiares de madre y hermano hipertensos, y  hermano con Poliarteritis Nodosa.  

Al examen físico se le haya desorientado en tiempo, espacio y persona algo excitada, con déficit motor en miembro inferior derecho, sin signos meníngeos.

El aparato cardiovascular  con ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, con frecuencia cardiaca en 100 por min. y tensión arterial en miembro superior derecho 230/140 mm Hg, resto del examen físico aparentemente normal. Su tensión arterial fue estabilizándose hasta alcanzar cifras normales durante el ingreso.  

Los complementarios de urgencia muestran glicemia en 5,2 mmol/l, hemograma y leucograma normales y ECG mostrando hipertrofia ventricular izquierda.

En UCIM se realiza ionograma normal y glicemia en 3,8 mmol/l.

Al tercer dia se traslada a sala de Medicina Interna (Julio Antonio Mella). Al cuarto dia se indica hemoglobina y leucocitos dentro de límites normales, ácido úrico en 582 mmol/l, eritrosedimentación en 57 unidades, glicemia en 4,4 mmol/l, colesterol 9,27 mmol/l, triglicéridos en 1,36 mmol/l y creatinina 101,7 mmol/l.

Al sexto día se le realiza TAC de cráneo informando que en cortes axiales realizados se observa un área hipodensa occipital izquierda que oblitera el cuerno occipital de ese lado con el aspecto de un infarto cerebral, sistema ventricular algo colapsado.  Sin otras alteraciones craneoencefálicas.

Se le da de alta con el diagnóstico de Accidente Vascular Encefálico, Infarto Cerebral sin incapacidad cuya evolución fue favorable, tras 11 días de ingreso y recibir tratamiento antihipertensivo a base de captopril de 25 mg 1 tab cada 6 horas, atenolol de 100 mg una tableta al día.   

El seguimiento del paciente se hace por consulta de Neurología, al siguiente mes se le realizó un ultrasonido renal informando pequeña imagen quistica hacia el polo inferior del rinón derecho que mide 21 x 21 mm, con buena relación córtico medular.  

Durante su evolución presenta alteraciones de la sensibilidad en miembros inferiores a manera de neuropatía. Tras descartar diabetes, por consulta externa se le hace determinación de pANCA, en sospecha clínica de PAN y demás hallazgos alterados en los complementarios, dando positiva.

Pasado un año del ingreso se le realiza eritrosedimentación en 86 unidades, creatinina en 820 mmol/l, ácido úrico en 578 mmol/l, trasaminasa pirúvica glicemia y hemoglobina normales. 

El paciente se queja de mialgias, con debilidad sobre todo en las piernas, con edema en miembros inferiores, de fácil godet, de aproximadamente 1 mes de evolución que concomita con cifras tensionales altas (190/120 mm Hg). Con lo anterior se decide interconsulta con Nefrología por donde se le indican  complementarios con los siguientes resultados: creatinina en 126 mmol/l, hemoglobina ionograma y gasometria normales. Con la impresión diagnóstica de síndrome nefrótico se decide ingreso en sala de nefrología y se realiza conteo de Addis con proteinas dosificables, sin hematíes ni cilindros, colesterol en 12,16 mmol/l, triglicéridos en 1,55 mmol/l, transaminasa pirúvica en 25,5 UI y oxalacética en 61 UI, ácido úrico en 642 mmol/l, glicemia en 7,0 mmol/l, creatinina en 125 mmol/l, hematocrito en 0.42, leucocitos en 11x10 9/l con 072 polimorfonucleares, 023 linfocitos y 005 eosinófilos. EKG con signos de hipertrofia ventricular izquieda. El fondo de ojo indica papila normal con ligera compresión de la red vascular y de los cruces arterio venosos.

Se le realiza ultrasonido renal que informa aumento de la ecogenicidad del parenquima de ambos riñones. Imagen ecogénica hacia el polo inferior del riñón derecho de 31 x 18 mm.

Al sexto dia se realiza coagulograma  con conteo de plaquetas, tiempo de sangramiento  y de coagulación normales. Tiempo de protrombina alterado en 15 segundos con control en 11 segundos.

Al septimo dia se realiza proteinas totales en 48 gr/l, albúmina en 19 gr/l y globulinas en 29 gr/l, proteinuria de 24 horas con 6,72 gr/l, coagulograma con plaquetas, tiempo de sangramiento  y de coagulación  normales. Tiempo de tromboplastina se normaliza. 

Durante la estancia pierde 7 kilogramos (de 95 a 88 Kg).

El tramiento instaurado fue a base de dieta hiposódica, antihipertensivo (captopril 1 tab de 25 mg/8h, hidroclorotiazida 1 tab de 25 mg/12 h) furosemida de 40mg 2 tab/12 h. 

Durante el ingreso se diagnostica proceso a manera de linfangitis en ambos pies, se trata con penicilina rapilenta 1 bb IM cada 12 h y al sexto dia se añade clobetazol en crema 3 veces al dia.

Al egreso tras 9 dias, los resultados muestran: creatinina en 125 mmol/l, colesterol en 12,5 mmol/l, ácido úrico en 642 mmol/l y hemoglobina en 12,3 g/l.  Se decide su alta por mejoría clínica y seguimiento por consulta para coordinar biopsia renal.

La historia psicosocial de este paciente nos muestra su bajo nivel escolar (7mo grado), siendo el tercero de 11 hermanos, ponchero en la actualidad.  Tiene 6 hijos de diferentes uniones, viviendo actualmente con esposa y 2 hijos.

Se considera muy indisciplinado en el cumplimiento de los tratamientos médicos, se le ha indicado complementarios para corroborar diagnóstico de su enfermedad, sin embargo no ha colaborado para la realización de los mismos.  

DISCUSION DEL CASO  

De acuerdo a los criterios de American College of Rheumatology el paciente cumple más de 3, entre ellos: Mialgias, debilidad muscular o dolor con la presión, sobre todo en las extremidades inferiores; mononeuropatía o polineuropatía; hipertensión arterial con presión diastólica superior a 90 mm Hg y el aumento sérico del nitrógeno ureico o creatinina.  

No existen datos analíticos específicos para el diagnóstico de la PAN clásica. El paciente presenta otras alteraciones frecuentes en las que se incluyen el incremento de la sedimentación globular mayor de 60 mm, eosinofilia transitoria. Hay sedimento urinario patológico con proteinuria que presenta un 60% de los pacientes con hipoalbuminemia. Los (p-ANCA) son más comunes en poliarteritis microscópica,  posiblemente siendo este el caso ya que además no presenta lesiones cutáneas típicas.

Es sugestivo también el hecho de los antecedentes patológicos familiares de PAN aunque no se halle documentado en la bibliografía.  Entre otros aspectos a destacar es la asociación  entre un 70 a 80 % de los pacientes presentan manifestaciones neurológicas, que además de la neuropatía hay que recordar el infarto cerebral por el cual prácticamente debuta el paciente.

La bibliografía nos muestra que el diagnóstico definitivo y de certeza se obtiene con la realización de biopsia y observación de las alteraciones anatomopatológicas características de vasculitis, cuya indicación no se ha ejecutado dada la indisposición del paciente por datos referidos de su historia psicosocial.

CONCLUSIONES    

1.       La PAN es una enfermedad grave sistémica caracterizada por inflamación y necrosis segmentaria de las arterias musculares de tamaño mediano, con isquemia secundaria de los tejidos vascularizados por los vasos afectados, de etiología desconocida, con criterios diagnósticos establecidos, cuyo tratamiento es difícil y  pronostico desfavorable.  

2.       El paciente presentado de 40 años, hipertenso, con infarto cerebral sin secuela, con antecedentes familiares de PAN y en cuyo seguimiento por servicio de Neurología y Nefrología se observa alteraciones que cumplen varios criterios diagnósticos de esta entidad,  llegando a su sospecha clínica y por laboratorio, se encuentra en estudio bajo el diagnóstico de PAN

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Instituto Superior Ciencias Médicas de La Habana

Facultad Doctor Salvador Allende

Jornada Científica Estudiantil

Autores

Carlos Javier Perdomo Rivera

Nelly Mercedes Erazo Enríquez

Quinto Año de Medicina

Dr. Mariano Guevara Ferrer

Especialista en Neurología.

Mayo 2005,

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