Monografias | Comorbilidad Asociada en Pacientes con V.I.H., Notificados de Enero a Diciembre del 2003, en la Consulta Externa del H.G.R. # 36 Puebla (tesis)

ÍNDICE

1.         Resumen                                                                                            

2.    Introducción                                                                                       

3.  Antecedentes                                                                                                                                                                                                                                              3.1 Antecedentes Generales                                                       

3.2    Antecedentes Específicos

4.  Planteamiento del Problema                                                                 

5.  Objetivos                                                                                               

5.1    General

5.2    Específicos

6.  Material y Métodos                                                                                 

7.  Resultados                                                                                             

8.  Discusión                                                                                                

9.  Conclusiones                                                                                          

10.  Bibliografía                                                                                             

1.   RESUMEN         

         La destrucción de los linfocitos CD4+ representa el evento más característico de la infección por el VIH; esto condiciona la inmunodeficiencia que lleva a que los pacientes afectados presenten infecciones oportunistas y/o neoplasias.

         Para la realización del presente estudio se obtuvo información del archivo general de notificaciones del HGR No. 36 IMSS Puebla, con el objetivo de conocer la comorbilidad asociada en pacientes con VIH de nuestra región en el año 2003. En éste período se encontraron 77 pacientes: 51 (66.2%) con comorbilidad, predominando el síndrome de desgaste físico, neumonía por Pneumocystis carinii y diarrea de más de un mes de duración.  El principal factor de riesgo fue el sexual y dentro de éste la vía heterosexual.

         Con respecto a la edad se obtuvo una  media de 34.5 años + 12.2 años y una mediana de 34 años. 

         Se concluye que la comorbilidad del grupo B asociada al VIH, encontrada en éste estudio fue: la diarrea de más de un mes de evolución, la candidiasis oral, la enfermedad inflamatoria pélvica y el herpes zoster. Del grupo C, el síndrome de desgaste físico fue el primer lugar, seguido de infección por Pneumocystis carinii, encefalopatía y tuberculosis.

2.        INTRODUCCIÓN  

          El uso de la terapia antirretroviral (ARV) combinada ofrece beneficios claros sobre la calidad y expectativa de vida de las personas con infección por el VIH, lo que cambió su perspectiva a un padecimiento crónico y tratable. Su manejo tiene similitudes con otras enfermedades crónicas, sin embargo, en la infección por el VIH el tratamiento inicial y su mantenimiento adecuado a lo largo del tiempo tienen una importancia crucial en la evolución y respuesta de la o el paciente a terapias futuras. Los objetivos de la terapia ARV de inicio son: reducir la carga viral (CV) hasta un nivel no detectable basado en las técnicas moleculares actuales, y mejorar el grado de inmunosupresión, mediante la elevación de las cuentas de células CD4+, ambos durante el mayor tiempo posible. Los factores que apoyan un inicio temprano incluyen: suprimir la multiplicación viral al máximo; conservar la función inmunológica antes de que esta se deteriore irreversiblemente; prolongar el bienestar y la vida de la o el paciente; reducir el riesgo de resistencia farmacológica como resultado de la supresión temprana de la multiplicación viral con tratamiento potente; disminuir la fármacotoxicidad al tratar a la o el paciente más saludable; y posteriormente, la disminución del riesgo de transmisión viral.  La cuenta de linfocitos T CD4+ y la CV son predictores independientes de la progresión clínica, además de definir el riesgo de padecer infecciones oportunistas y por tanto deben usarse para tomar la decisión de iniciar.

          En pacientes que presentan manifestaciones clínicas ocasionadas por alguna infección oportunista o neoplasia la indicación de iniciar tratamiento es clara y aunque es deseable tener las determinaciones de CV y linfocitos CD4+ en ese momento, la no disponibilidad de estas pruebas no debe retrasar el inicio del tratamiento, dado que el resultado de dichas determinaciones no modifica la respuesta al tratamiento, y el diferir el tratamiento si pone en riesgo de mayor progresión clínica y deterioro inmunológico.    

3.  ANTECEDENTES  

3.1  GENERALES  

          La infección causada por el VIH, fue descrita a finales de 1980 y principios de 1981 cuando se reportaron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis carinii y la presencia de Sarcoma de Kaposi en varones homosexuales previamente sanos, en las ciudades de Los Ángeles, San Francisco y Nueva York, en E.U.A. Se describió que éstos pacientes tenían un defecto selectivo en la inmunidad celular la cual se encontraba manifestada por bajo número de linfocitos con expresión antigénica CD4 (Linfocitos T Cooperadores), dando lugar a infecciones oportunistas, anteriormente sólo vistas en pacientes con cáncer o tratamientos inmunosupresores. Debido a que éstas entidades no tenían precedente en ése grupo de pacientes se pensó que la infección estaba relacionada con un determinado estilo de  vida, adoptado por ése grupo de población. Sin embargo, en un período breve comenzaron a describirse casos de infección por VIH en otras poblaciones como los usuarios de drogas por vía intravenosa, hemofílicos, receptores de transfusión sanguínea, inmigrantes haitianos y africanos, así como las parejas homosexuales y los primeros casos en niños. Los defectos inmunológicos previamente señalados se infirieron como adquiridos, más que congénitos. Para 1982, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Ga., E.U.A., dieron a conocer una definición para éste nuevo proceso basada en aspectos clínicos, inmunológicos y epidemiológicos, al que se le dio el nombre de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). De ésta manera, el SIDA fue definido como la presencia de una enfermedad confiablemente diagnosticada y escasamente indicativa de una inmunodeficiencia celular de base en una persona sin reconocimiento previo de infecciones  intercurrentes frecuentes debido a éstos defectos. (1).

3.1.1  EPIDEMIOLOGÍA

Veinte años después de la notificación de la primera prueba clínica de SIDA, ésta enfermedad ha pasado a ser la más devastadora que jamás haya afrontado la humanidad. Desde que comenzó la epidemia, más de 60 millones de personas se han infectado por el VIH, y el SIDA ha pasado a ser la principal causa de mortalidad en África Subsahariana. En todo el mundo, es la cuarta causa de mortalidad. Cerca de una tercera parte de las personas que actualmente viven con el VIH/SIDA tienen entre 15 y 24 años de edad. En su mayoría no saben que son portadores del virus. En  Europa Oriental (particularmente la Federación de Rusia) sigue teniendo el crecimiento más rápido en el mundo. En 2001, en ésa región se estima que se produjeron 250,000 nuevas infecciones, de modo que el número de personas que viven con el VIH alcanzó la cifra de un millón. Debido a las elevadas proporciones de otras infecciones de transmisión sexual, y de las elevadas tasas de consumo de drogas intravenosas entre los jóvenes, presumiblemente la epidemia aumentará considerablemente.

En Asia y el Pacífico, se estima que en la actualidad hay 7,1 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA. En 2001, la epidemia cobró 435,000 vidas en la región. En 2001, el SIDA quitó la vida a 2,3 millones de africanos. Los 3,4 millones de nuevas infecciones por el VIH estimadas en África Subsahariana el año pasado significan que ahora hay 28,1 millones de africanos que viven con el virus. En África occidental, por lo menos cinco países sufren epidemias graves. En Oriente Medio y África del Norte, el número de personas que viven con el VIH alcanza la cifra ahora de 440,000. 

Se calcula que en   América  Latina y   el Caribe, hay 1,8 millones de adultos y niños que están viviendo con el VIH. Con una prevalencia promedio del VIH en adultos de cerca del 2%, el Caribe es la segunda región más afectada en el mundo. Pero las tasas nacionales de prevalencia del VIH relativamente bajas en la mayor parte de los países de América del Sur y Central ocultan el hecho de que la epidemia ya se ha instalado firmemente entre grupos de población específicos. Se calcula que un 1% de la población de ésos países son usuarios de drogas intravenosas.

Dadas las muchas probabilidades de transmisión que existen por el hecho de compartir las agujas, de que los jóvenes también son activos sexualmente y de los elevados niveles de infecciones de transmisión sexual detectados en la población en general, puede ser inminente una epidemia de gran magnitud. Igualmente, la razón hombres/mujeres entre los casos recién identificados ha acortado distancias, pasando de 4:1 a 2:1, lo que indica que las mujeres jóvenes están cada vez más expuestas al riesgo de contraer la infección por el VIH.

En los países de ingresos elevados se ha detectado que el VIH se está desplazando hacia las comunidades más pobres y más desfavorecidas, siendo las mujeres quienes están particularmente expuestas a infectarse. En E.U.A., los adultos jóvenes pertenecientes a minorías étnicas (incluyendo los homosexuales), afrontan riesgos de infección considerablemente mayores que cinco años atrás. Por ejemplo, los afroamericanos forman tan sólo el 12% de la población estadounidense, pero en 2000 constituyeron el 47% de los casos de SIDA notificados en ése país.

Como en todas partes del mundo, las mujeres jóvenes desfavorecidas (en particular las afroamericanas e hispanoamericanas) de ése país presentan tasas de infección por el VIH más altas y a edades más tempranas que sus homólogos masculinos. En E.U.A, las relaciones sexuales entre varones siguen siendo el modo principal de transmisión (en 2000 se les atribuyó alrededor del 53% de las nuevas infecciones por el VIH), pero ése mismo año cerca de una tercera parte de los nuevos diagnósticos seropositivos se produjeron entre mujeres. En éste último grupo, todo parece indicar que la epidemia está impulsada por una superposición del consumo de drogas intravenosas y el coito heterosexual. El consumo de drogas intravenosas ha pasado a ser una importante vía de transmisión del VIH, donde se estima que el 30% de los nuevos casos de SIDA notificados están relacionados con ése modo de transmisión.

En Canadá, en la actualidad las mujeres representan el 24% de las nuevas infecciones por el VIH, en comparación con el 8,5% en 1995. En Europa Occidental y Central, la epidemia de VIH es el resultado de múltiples epidemias que difieren en cuanto a cronología, escala y población que afectan.  Portugal afronta una epidemia potencialmente grave entre los consumidores de drogas intravenosas. De las 3733 nuevas infecciones notificadas en ése país en 2000, más de la mitad estuvieron causadas por el consumo de drogas intravenosas y algo menos de un tercio se contrajeron a través del coito heterosexual. Informes sobre nuevas infecciones por el VIH también indican que las relaciones sexuales entre varones son un modo importante de transmisión en algunos países, como Alemania, Grecia, y el Reino Unido. Cerca de tres cuartas partes de los casos de SIDA notificados en América Central son el resultado de las relaciones sexuales entre varones y mujeres. En algunas islas del Caribe, el fenómeno de mujeres jóvenes que tienen relaciones sexuales con varones mayores es particularmente destacado, y queda reflejado en el hecho de que la tasa del VIH entre las mujeres de 15 a 19 años de edad es hasta cinco veces más elevada que la de los hombres del mismo grupo de edad. Las investigaciones    realizadas    entre    sexo-servidoras   en   la    capital   de   Guyana,  Georgetown, han puesto de manifiesto que el 46% de las encuestadas estaban viviendo con el VIH/SIDA, que más de un tercio no utilizaban nunca un    preservativo con sus clientes, y que cerca de las tres cuartas partes no utilizaban un preservativo con sus parejas habituales. La probabilidad de que el virus se propague a la población general es, por lo tanto, alta. En Costa Rica, México, Nicaragua y algunas partes de la región andina, las relaciones sexuales entre varones son el principal modo de transmisión del VIH.

Recientes estudios en México llevados a cabo entre varones que tienen relaciones sexuales con varones han puesto de manifiesto que algo más del 14% son VIH positivos. Por otro lado, las tasas de prevalencia entre sexo servidoras heterosexuales y entre pacientes con infecciones transmitidas sexualmente en éste país parecen ser aún bajas. El consumo de drogas intravenosas es uno de los principales modos de transmisión del VIH en  Argentina, Chile y  Uruguay, y también desempeña un papel importante en Brasil. Los patrones de transmisión también pueden ser muy distintos dentro de los países y pueden ser una advertencia de que los programas nacionales universales son insuficientes.

En las tierras altas de Colombia, por ejemplo, la mayor parte de las infecciones por el VIH se atribuyen a las relaciones sexuales entre varones sin protección, mientras que en la costa, el coito heterosexual es el principal modo de transmisión. El compromiso de los países para atacar la epidemia y reducir sus efectos ha aumentado de forma notable. Algunos países han emprendido o están preparando programas gubernamentales para distribuir medicamentos antirretrovirales a los pacientes con VIH/SIDA. Pero existen grandes disparidades en la calidad y alcance de los programas de terapia antirretroviral de los diferentes países.

El amplio acceso al tratamiento que tienen las personas que viven con el VIH/SIDA en países como Argentina, Brasil y  Uruguay no se ha igualado todavía en otros países de las Américas. Hasta hace poco, América Central experimentaba una gran brecha en el acceso al tratamiento. Sin embargo, ahora, países como Costa Rica y Panamá están proporcionando éste acceso. Actualmente los países caribeños están desarrollando una estrategia regional para acelerar y ampliar el acceso al tratamiento y atención para las personas que viven con el VIH/SIDA. En algunas grandes zonas metropolitanas de Brasil se ha observado un notable descenso en la prevalencia del VIH entre las comunidades consumidoras de drogas intravenosas. Esto indica que los programas de prevención del VIH/SIDA y para la reducción del daño, emprendidos en ésas ciudades han hecho posible la adopción de prácticas de inyección más seguras entre éstas poblaciones.

 Los esfuerzos para la prevención en Brasil se están equilibrando con un amplio programa de tratamiento y atención que asegura la terapia antirretroviral financiada por el Estado a las personas que viven con  VIH/SIDA. De acuerdo con el Ministerio de Salud de Brasil, el número de personas que están viviendo actualmente con  VIH/SIDA en ése país es de 600,000 cuando en 1999 eran 540,000. Se estima que unos 105 000 brasileños están recibiendo medicamentos antirretrovirales a través del sistema de salud pública. En América Latina y el Caribe, donde en la actualidad se estima que 1,8 millones de adultos y niños viven con el VIH (incluidas las 190,000 personas que contrajeron el virus el año pasado), se perciben claramente importantes diferencias en los niveles de la epidemia y en las tendencias de la transmisión del VIH.  En la actualidad, en América Latina hay 1,4 millones de personas que viven con  VIH/SIDA, y en el Caribe esa cifra es de 420,000. En América Central y el Caribe, el VIH se transmite principalmente heterosexualmente, siendo las relaciones sexuales peligrosas y el cambio de pareja frecuente entre los jóvenes algunos de los factores más importantes que  impulsan la epidemia.

Existen otras dinámicas poderosas que favorecen la propagación del VIH, notablemente la combinación de las presiones socioeconómicas y la alta movilidad de la población. Cuando se inició la epidemia hace 13 años el mayor número de personas infectadas eran homosexuales, sin embargo, en la actualidad la situación ha cambiado incrementándose el número de mujeres infectadas a través de una relación heterosexual, también se ha  informado que el número de niños afectado es cada día mayor. La OMS estima que en el mundo existe más de un millón de niños seropositivos y en la gran mayoría de ellos se ha debido a una transmisión vertical. Para fines de 1992 existía un total de 4249  casos de SIDA en menores de trece años, tan sólo en Estados Unidos de Norteamérica, se considera que un alto porcentaje de la infección se debió a una transmisión perinatal. Ésta transmisión puede llevarse a cabo durante la gestación, en el momento del parto,  o en el posparto a través de la leche materna. Estudios prospectivos efectuados en niños nacidos de madres seropositivas, han mostrado que los porcentajes varían dependiendo de las poblaciones en estudio, con una variación de 12 a 40%. Algunos estudios realizados en países europeos informan porcentajes de variación de 15 a 20%.

En África el índice de transmisión es de los más altos, llega hasta 40% y en los países latinos la incidencia es de aproximadamente 20 a 30%. A partir del inicio de la epidemia de SIDA, la comunidad científica gradualmente fue tomando conciencia de la importancia que tienen el resto de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en la epidemiología, las manifestaciones clínicas, la prevención y el control del SIDA.  En la actualidad se conocen más de veinte microorganismos patógenos que se transmiten por contacto sexual y que incluyen agentes bacterianos, vírales, protozoarios, hongos y ectoparásitos. En México, la evolución de los programas de prevención de ETS ha sido descrita por Conde y colaboradores.

 Entre los logros principales están la abolición de la regulación de la prostitución (1926); la coordinación de la Campaña Nacional Antivenérea (1936); la creación del Centro Eliseo Ramírez (1943), que funcionó hasta la década de los setenta como centro de docencia, clínica de atención a pacientes con ETS y laboratorio de referencia, y la incorporación de la Campaña Nacional Antivenérea a la dirección general de epidemiología y campañas sanitarias en 1952. Sin embargo, en México al igual que en otros países del mundo, el programa de control de ETS se enfocó tradicionalmente y en forma prioritaria a la detección, diagnóstico y tratamiento de los casos; en cambio, la prevención de las ETS se volvió una prioridad secundaria. Durante la última década se agregaron a las ETS tradicionales de etiología bacteriana, otras de consecuencia letal como el VIH o el papilomavirus, o de difícil tratamiento como el herpes. Todo ello ocasionó que los métodos tradicionales de diagnóstico y tratamiento resultarán insuficientes. (1).

En México, el número de casos  acumulados hasta el mes de Diciembre del año 2003, fue de 71,153, con una tasa de incidencia acumulada de 68.28 por 100,000 habitantes. El Estado de Puebla ocupa el lugar número 9 a nivel nacional con un total de 4,190  casos acumulados y con una tasa de incidencia acumulada de 77.27 por 100,000 habitantes. (2).

3.1.2  DEFINICIÓN  

         El SIDA es la última fase de la infección por el VIH y se caracteriza por una grave debilidad del sistema inmunitario, que se vuelve incapaz de detener las infecciones oportunistas y los tipos de cáncer que amenazan la vida. Se sabe que la gran mayoría de las personas infectadas por el VIH desarrollarán, en su momento, SIDA. (3).  

         El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), es un conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen como consecuencia de la depresión del sistema inmunológico, debido a la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Una persona infectada con el VIH va perdiendo, de forma progresiva, la función de ciertas células del sistema inmune llamadas linfocitos T CD4, lo que la hace susceptible a diversas infecciones como neumonías o micosis, o al desarrollo de ciertos tumores. En algunos casos se producen infecciones oportunistas (infecciones por microorganismos que normalmente no causan enfermedad en personas sanas pero sí lo hacen en aquellas que han perdido, en parte, la función del sistema inmune) que pueden llegar a provocar la muerte del enfermo. (4).

3.1.3  Características Generales  

          El agente productor del SIDA es un retrovirus, específicamente lentivirus, con tropismo por las células CD4 siendo un blanco importante para la infección viral, denominado VIH. Los retrovirus se caracterizan por ser virus ARN cubiertos, capaces de transcribir el ARN vírico en una copia de ADN, mediante una enzima denominada transcriptasa inversa (TI), o ADN polimerasa dependiente de ARN. Actualmente se conocen dos clases de VIH, el tipo 1 y 2, ambos productores de enfermedad en seres humanos. El VIH 1 fue aislado en 1983 y su asociación con el SIDA se confirmó en 1984. A mediados del año 1986 se pudo aislar al VIH 2. Sólo son diferentes a nivel estructural y epidemiológico; no existen diferencias con respecto a los métodos diagnósticos, los síntomas, ni en los tratamientos. (5).

3.1.4  ESTRUCTURA  

          El VIH es un virus  ARN formado por una partícula esférica de 80 a 100nm y que posee una estructura en tres capas:

-Un núcleo interno (core) que aloja al genoma viral (ARN) con la TI.

-Una nucleocápside que es icosaédrica.

-Una envoltura bilipídica que proviene de la célula huésped.

          En ésta última se hallan presentes los antígenos de histocompatibilidad clase I y II de la célula que infectó, y a través de ésta misma membrana se proyectan las glucoproteínas virales, gp120 y gp 41 que integran la superficie externa del virus. La molécula CD4+ es el receptor principal del virus que interactúa con la gp120. El CD4+ es una glucoproteína de superficie que se expresa en una variedad de células del sistema hematopoyético. Abundan en la superficie de los linfocitos T CD4+. En los monocitos, macrófagos y células dendríticas que se encuentra en la superficie, pero a bajas concentraciones.  (6).

3.1.5  CLASIFICACIÓN  

        La clasificación, actualmente vigente, de la infección por VIH-1 y que entró en vigor en enero de 1993, se basa en el número de CD4+ y la existencia de distintas entidades clínicas que se incluyen en dos categorías B y C. La categoría A se aplica a la infección primaria y a pacientes asintomáticos aunque presenten un cuadro linfadenopático persistente (LGP). (7).

Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición de SIDA para adultos y adolescentes (mayores de 13 años) propuesta por la  CDC, 1993.

Fuente: CDC. 1993. MMWR 1992; 41: 1-20.

Enfermedades que definen la inclusión en la categoría B:  

1.       Angiomatosis bacilar.

2.       Candidiasis oral.

3.       Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.

4.       Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.

5.       Fiebre (>38.5º C) o diarrea de más de 1 mes de duración.

6.       Leucoplasia oral vellosa.

7.       Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a más de un dermatoma).

8.       Púrpura trombocitopénica idiopática.

9.       Listeriosis.

10.    Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con abscesos tuboováricos.

11.    Neuropatía periférica.

12.    Otras complicaciones menores asociadas a la infección por VIH. (7).

Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA, cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que puedan explicarlas.  

1.       Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.

2.       Candidiasis esofágica.

3.       Carcinoma de cérvix invasivo.

4.       Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

5.       Criptococosis extrapulmonar.

6.       Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.

7.       Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de más de un mes de edad.

8.       Retinitis por citomegalovirus.

9.       Encefalopatía por VIH.

10.    Infección por virus del Herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de un mes de edad.

11.    Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

12.    Isosporidiasis crónica (más de un mes).

13.    Sarcoma de Kaposi.

14.    Linfoma de Burkitt o equivalente.

15.    Linfoma inmunoblástico o equivalente.

16.    Linfoma cerebral primario.

17.    Infección por M. avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar.

18.    Tuberculosis pulmonar.

19.    Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.

20.    Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.

21.    Neumonía por Pneumocystis carinii.

22.    Neumonía recurrente.

23.    Leucoencefalopatía multifocal progresiva. (7).

24.    Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy.

25.    Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.

26.    Síndrome de desgaste físico.  (7).

3.1.6  FISIOPATOGENIA   

         Un equipo de investigadores del Departamento de Oncología e Inmunología del Centro Nacional de Biotecnología (CNB) ha descubierto el mecanismo mediante el cual el virus del SIDA se introduce en las células del organismo y desencadena el proceso infeccioso. En investigaciones anteriores, el equipo coordinado por Carlos Martínez ya había descrito que los receptores implicados en el proceso de infección de la célula, los linfocitos CD4 y los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4, tenían la particularidad de acoplarse a la membrana celular. La unión del virus al receptor CD4 modificaba el orden de las balsas de los receptores de quimioquinas, facilitando la reagrupación de los receptores y la consiguiente invasión del virus.

La nueva investigación pone de manifiesto el papel de las balsas de membrana celular como puerta de entrada del VIH. Mediante técnicas de mutagénesis los investigadores modificaron los receptores CD4 para disminuir su presencia en las balsas de membrana y consiguieron que los receptores implicados en la entrada del virus en el organismo se mantuvieran dentro de la membrana plasmática pero sin compartir el mismo dominio. Como resultado, el virus sólo era capaz de invadir las células en las que tanto el CD4 como los receptores de quimioquinas estaban en las mismas balsas de membrana celular. El hallazgo permitiría desarrollar estrategias destinadas a evitar la introducción del virus en las células y su replicación en el organismo. El período de infección primaria del VIH, involucra eventos virales e inmunológicos que reflejan la extensión y diseminación del VIH. Por un lado, el surgimiento de la respuesta inmune específica para el VIH y por el otro el control de la viremia. La infección primaria se caracteriza por un alto grado de replicación viral asociada en un 50% con síntomas clínicos parecidos a un estado gripal o una seudomononucleosis infecciosa. Se le puede dividir en 2 etapas: una etapa de diseminación, que abarca desde la 2da a 4ta semanas culminando con el pico de la viremia, y la segunda etapa sería la detección del virus en sangre. Durante la  infección  primaria  se  observa  una caída transitoria del número absoluto de linfocitos T CD4+ en sangre periférica. Coincidiendo con el pico bajo de los linfocitos T CD4+, la concentración de carga viral, medido como antígeno p24 en suero, número de células infectadas y viremia plasmática donde alcanzan el pico más alto. Durante la infección aguda más del 1% de los linfocitos T CD4+ pueden estar infectados con el VIH-1. La reducción de la viremia plasmática se correlaciona con la seroconversión VIH, despejando las células infectadas de la circulación con una caída de 10 a 100 veces a la alcanzada inicialmente. Estos hechos demuestran que frente a la infección viral la respuesta inmune del huésped es importante y eficiente, aunque no suficiente para la erradicación viral.

En general el abrupto descenso de la replicación viral en sangre periférica coincide simultáneamente con la aparición de respuesta inmunológica específica, acompañado de un ascenso de los linfocitos T CD4+ en sangre. La elevación en el número de linfocitos T CD8+ en sangre periférica constituye un evento temprano que puede preceder a la seroconversión pero siempre es posterior a la detección del provirus en las células circulantes y persiste hasta los estadios finales de la inmunosupresión en los pacientes infectados con VIH. Cuando los síntomas de la infección primaria del VIH-1 presentan un curso prolongado, en general se asocia con pronóstico desfavorable. En conclusión, en la mayoría de los pacientes la aparición inicial de la viremia es rápida y eficientemente controlada y el título del virus en sangre disminuye dramáticamente a las pocas semanas de la primoinfección. Después de la seroconversión el período de latencia clínica que antecede al inicio de la enfermedad  (sin tratamiento) puede variar entre 1 a 15 años. Durante casi todo el período de latencia, el paciente infectado con el VIH permanece en general libre de síntomas. Sin embargo el curso de la infección continúa y se suceden una serie de fenómenos virológicos e inmunológicos.

Los sucesos virales se dividen entre carga viral y replicación viral presente en ganglios linfáticos y sangre periférica. Las células  infectadas por VIH y los viriones atrapados en la trama de las células dendríticas foliculares son las responsables de tal división. Inmunológicamente predominan los mecanismos de activación. Tanto los linfocitos B como los T están estimulados. En los ganglios linfáticos se observa hiperplasia folicular y expansión de la red que forman las células dendríticas foliculares indicativo de activación del tejido linfoide. La replicación viral continúa durante el período de latencia clínica, y la función inmunitaria del individuo con infección por el VIH suele deteriorarse progresivamente. En algún momento, generalmente después de descender el número de células T CD4+ a menos de 500 microlitros, los pacientes comienzan a presentar síntomas y signos   de   enfermedad   clínica.    Muchos   de  estos   problemas  corresponden  a infecciones oportunistas poco importantes, no lo suficientemente indicativas de un defecto de la inmunidad celular como para considerarlas como enfermedades definitorias de SIDA, mientras que otros parecen ser consecuencia directa de una infección prolongada por el VIH. El número de células T CD4+ disminuye por debajo de un nivel crítico (menos de 200 cél / microlitros) y el paciente se vuelve susceptible a las enfermedades oportunistas. Los pacientes pueden tener síntomas y signos constitucionales o pueden sufrir bruscamente una enfermedad oportunista sin ningún síntoma anterior, aunque esto último es excepcional. (8).  

3.1.7  Alteración en las funciones inmunitarias  

        Existe una importante supresión de la inmunidad celular. La pérdida de células CD4+ produce una inversión de la proporción CD4/CD8 en sangre periférica, recordando que la proporción normal está en torno a 2, mientras que en los pacientes con SIDA no es raro encontrar una proporción de 0.5. La pérdida de CD4+ tiene efectos en cadena sobre la función de otras células  del  sistema  inmunitario,  pues las células estimuladas por los linfocitos cooperadores  CD4+ fabrican linfocinas como IL-2, IFN-gama, factores quimiotácticos para macrófagos, factores estimuladores de la hematopoyesis y factores de crecimiento y diferenciación (IL-4,IL-5) para células B. (8).  

        Las principales alteraciones de la función inmunitaria en el SIDA son:

       1. Linfopenia: Debida sobre todo a la pérdida selectiva del subtipo de células T cooperadoras- inductoras CD4; inversión del cociente CD4/CD8.

       2. Disminución in vivo de la función de las células T: Susceptibilidad a infecciones oportunistas, susceptibilidad a neoplasias, disminución de la hipersensibilidad retardada.

       3. Alteración in vitro de la función de las células T: Disminución de la respuesta proliferativa a mitógenos, aloantígenos y antígenos solubles. Disminución de citotoxicidad especifica. Disminución de la función cooperadora de la producción de inmunoglobulinas por las células B por el mitógeno de la Phytolacca americana. Reducción de la producción de IL-2 e IFN-gama.

      4.  Activación policlonal de células B: Hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes. Incapacidad para reaccionar con anticuerpos frente a nuevos antígenos. Resistencia a las señales normales para activación de células B in vitro.

      5.  Alteración de las funciones de monocitos y macrófagos: Reducción de la quimiotaxis. Reducción de la expresión de los antígenos HLA de clase II. (8).

       La disfunción inmunitaria en niños con enfermedades crónicas afecta su capacidad para montar una respuesta inmune efectiva tanto celular como humoral. La respuesta inmunológica requiere la integración de todos los componentes del sistema inmune incluyendo células presentadoras de antígeno, células B y T. Todo esto hace que la evaluación de la respuesta inmune sea muy compleja. (9).

3.1.8  PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN NIÑOS  

        La prevención de enfermedades infecciosas en pacientes con algún trastorno en el sistema inmune está adquiriendo mayor importancia debido al aumento en la sobrevida de pacientes con inmunodeficiencia congénita y principalmente de aquellos niños con inmunodeficiencia adquirida. Los principales obstáculos que limitan el uso de vacunas en estos niños se deben al temor sobre una menor inmunogenicidad y sus efectos adversos potenciales. Sin embargo, estas generalizaciones no aplican a pacientes individuales ya que diferentes enfermedades afectan funciones inmunológicas específicas. Algunos pacientes incluso con el mismo diagnóstico clínico pueden encontrarse en diferentes etapas de inmunosupresión. Es por ello que las respuestas inmunológicas a las vacunas requieren ser mejor entendidas. (9).

    Desde el inicio de la epidemia la vía de transmisión en niños ha cambiado, de tal manera que desde la implementación de medidas para detectar el VIH en donadores de sangre, la vía perinatal o vertical ha constituido la principal vía de transmisión del VIH en niños, de tal modo que al no realizar alguna medida de profilaxis, las madres infectadas transmitirán el VIH a sus hijos en 25%. Alrededor del mundo nacen actualmente 1,800 niños infectados por VIH al día o 650,000 al año. El implementar medidas de profilaxis reduce esta vía de transmisión de 2 a 10%, el uso de lactancia materna dobla estas cifras. Actualmente es posible reducir la transmisión perinatal mediante el uso de antirretrovirales. (10).

3.2  ESPECÍFICOS  

3.2.1  INFECCIONES OPORTUNISTAS          

        La peculiar alteración inmunitaria de los pacientes con SIDA condiciona la etiología y las características  de las infecciones oportunistas que presentan. Como  la infección por el VIH-1 origina fundamentalmente una inmunodepresión celular por reducción de linfocitos CD4+, la mayoría de las infecciones se deben a la reactivación de una infección latente adquirida años antes. Su cronología depende del balance entre la virulencia del microorganismo y el grado de inmunodepresión del paciente. (11).  

         La infección por el VIH-1 también provoca una alteración de la inmunidad humoral (hipergammaglobulinemia policlonal, junto con alteraciones en la respuesta humoral a estímulos antigénicos específicos), que explica la frecuencia relativamente alta y la gravedad de las infecciones producidas por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae). Los posibles orígenes de las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA son los siguientes: a) Reactivación de una infección latente adquirida años antes. Es la causa más frecuente, en la mayoría de los casos la primoinfección fue asintomática. Están producidas por microorganismos intracelulares como M. Tuberculosis, T. gondii, P. Carinii y virus del grupo herpes. b) Infección exógena. Estos pacientes pueden adquirir infecciones de novo por los mismos mecanismos que en el huésped inmunocompetente. Se adquieren, por ejemplo, por vía digestiva las infecciones por Isospora belli y Cryptosporidium, y por vía respiratoria la criptococosis. c) Sobrecrecimiento de microorganismos saprófitos de la piel y las mucosas. La candidiasis oral, esofágica y vaginal es el exponente más característico de éste mecanismo. La respuesta al tratamiento de la fase aguda de éstas infecciones suele ser buena en la mayoría de los casos, sin embargo, dado que en éstos pacientes persiste una inmunodepresión celular profunda y debido a las características de este tipo de microorganismos (intracelulares, formas quísticas), la tasa de recidivas es muy alta, lo que obligará a efectuar un tratamiento de mantenimiento de por vida. Cuando las infecciones oportunistas tienen su origen en la reactivación de una infección latente adquirida antes; la causa más frecuente como la Tuberculosis: (TB), enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, se transmite a través del aire y ataca a los pulmones, pero también puede causar meningitis; a menudo se manifiesta con toses secas, pérdida de peso y fatiga. A diferencia de la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP), la TB puede aparecer en pacientes VIH+ con linfocitos T CD4 en cantidad superior a 200. Ya que las posibilidades de que un seropositivo presente TB pueden ser hasta 40 veces más que las de una persona no infectada por el virus, todos los VIH+ se someten a una prueba de detección de  tuberculosis, en cuanto se diagnostica la presencia del virus del SIDA. El tratamiento de la tuberculosis se basa en antibióticos; puede ser un proceso algo complejo y largo en los pacientes con VIH, pero se cura. La epidemia de VIH podría modificar los factores de riesgo tradicionales para la tuberculosis, si la educación, el ingreso económico y las condiciones de vida mejoran. También podría disminuir el efecto global de vacunación con BCG, aunque no proporcionó protección en niños infectados con VIH. (12).  

          La tuberculosis es una manifestación frecuente de inmunosupresión debido a infección con VIH, y la epidemia de VIH ha contribuido substancialmente al resurgimiento de tuberculosis y ambos en el desarrollo en países industrializados. (13).  

         La neumonía por Pneumocystis carinii es una enfermedad fatal causada por un microorganismo, el protozoo Pneumocystis carinii (PCP). Es una de las enfermedades oportunistas más comunes en VIH/SIDA.  Sin tratamiento puede llegar a afectar a un 85 % de los seropositivos. Los pacientes con menos de 200 CD4 son los que presentan más riesgo de desarrollar esta neumonía. Los primeros síntomas suelen incluir dificultad para respirar, fiebre, tos seca, pérdida de peso y sudoraciones nocturnas. A pesar de que la PCP se encuentra entre las primeras causas de muerte en los pacientes con SIDA, es una enfermedad que puede tratarse y resulta prevenible, manteniendo las cantidades de linfocitos CD4 por arriba de 200. (14, 15).         

         Toxoplasmosis: enfermedad originada por un parásito que infecta al cerebro provocando conductas alucinatorias, cefaleas, fiebre, desorientación, cambios de personalidad y mareos. Tiene más riesgo de sufrirlo el paciente con linfocitos por debajo de 100. La terapia suele ser muy eficaz, aunque la Toxoplasmosis puede reaparecer.  El diagnóstico de una lesión cerebral focal es uno de los principales cambios en el manejo clínico de pacientes infectados con VIH-1. Por muchos años el Toxoplasma  gondii fue la causa más común de estas lesiones. (16).  

          Sobrecrecimiento de microorganismos saprófitos de la piel y las mucosas (Candidiasis oral, esofágica y vaginal), son los exponentes más característicos de éste mecanismo. Candidiasis: infección causada por un microorganismo, el hongo Candida albicans que puede encontrarse en la mayoría de las personas, si el sistema inmunológico es sano el organismo no desarrolla la enfermedad. En los seropositivos, la infección puede producir pérdida de apetito, enrojecimiento o manchas en la boca, lengua, o en la vagina. El tratamiento de la candidiasis puede ser local (con pomadas o cremas), o bien sistémico (con antifúngicos) cuando la infección persiste o afecta de forma grave a ciertas partes del organismo (por ejemplo, el esófago). Los elevados niveles de azúcar pueden favorecer la infección. La candidiasis oral difusa se considera con la presencia de más de 5 placas o un tamaño mayor de 3 cm. Siendo efectivo el uso de la anfotericina B como monoterapia u otros antimicóticos.  (17).

          Ciertas infecciones se asocian con frecuencia a los hábitos de algunas personas con VIH: las endocarditis en los que consumen drogas parenterales, la tuberculosis en los internados en prisiones y la infección por Citomegalovirus en los homosexuales. Muchas veces dependen del área geográfica donde viva la persona o donde haya vivido o viajado. (18).  

         Citomegalovirus: (CMV) es una infección viral que podría afectar a todo el organismo. La enfermedad puede originar diarrea, meningitis y, con más frecuencia, retinitis (inflamación de la retina), que si no recibe tratamiento puede derivar en ceguera. Aproximadamente, el 90 por ciento de los pacientes con SIDA sufren la infección por CMV. El riesgo de sufrir la enfermedad por CMV aumenta cuando los linfocitos CD4 se   sitúan   por   debajo  de   100.      Los  tratamientos   del    CMV    han   mejorado considerablemente durante los últimos 5 años, aunque no erradican la infección, sólo controlan al virus. La mayoría de los pacientes VIH+ pueden abandonar el tratamiento específico para CMV cuando alcanzan un nivel de linfocitos superior a los 200 y siguen una terapia antirretroviral. Refieren algunos autores que la retinitis por citomegalovirus resulta de una restauración inmune en la terapia antirretroviral altamente activa en pacientes con un conteo inicialmente bajo de células CD4. (18).

         El Sarcoma de Kaposi (SK) es común en el SIDA que ocurre más frecuentemente en hombres homosexuales infectados con VIH, se han encontrado reportes con alta prevalencia de infección por SK asociado con Herpes virus humano 8 (HHV-8), de hecho la infección HHV-8 es fuertemente predictivo para desarrollar SK en individuos infectados con VIH, se ha visto, por otro lado que ha disminuido la incidencia proporcional de SK con el SIDA debido a la utilización de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). En un estudio realizado por Giovanni Rezza, reúne una cohorte de individuos italianos de un estudio con seroconversión,  en un estudio de cohorte abierta en la historia natural de la  infección con VIH. En este estudio los participantes fueron hombres homosexuales con datos conocidos de seroconversión de VIH, (definidos como el punto medio en el tiempo entre las pruebas de VIH negativas y las primeras pruebas positivas dentro de  dos años). Los resultados refieren que 48 casos de SK fueron observados durante el estudio, y 35 de ésos casos (72.9%), el SK fue el primero en presentarse antes que la enfermedad de SIDA. (19).

               Thomas B., realiza un estudio donde determina la relación entre HHV-8 o SK asociado a herpes virus, de carga de virus en sangre periférica y etapa clínica de SK. Dentro de los tumores el SK,  el ADN del HHV-8  está presente en el núcleo de las células del huso y en el núcleo de las células perivasculares. Sin embargo, la expresión del gen HHV-8  en tumores de SK está altamente limitada y el patrón viral de expresión de ARNm  está constantemente en replicación latente. En el compartimiento circulatorio de personas con SK, las células mononucleares de sangre periférica (PBMC), predominando linfocitos CD19B, que son infectados con HHV-8. La detección del ADN HHV-8 en PBMC para personas infectadas  VIH-1, quienes no tienen precedentes constantes de SK,  la posibilidad de estar asociado a un alto riesgo para desarrollar SK. Los sujetos fueron incluidos con pacientes atendidos en consulta externa del Hospital de Parirenyatwa en Harare, fueron identificados un total de 31 sujetos con infección de VIH/ HHV-8. De ésos fueron 26 casos de SK, 25 de los sujetos clasificados en etapa III o IV y sólo un sujeto en la etapa II, 5 sujetos infectados con VIH que no tenían SK, pero tenían pruebas de anticuerpos HHV-8, ninguno de los 31 sujetos había recibido agentes antirretrovirales. Concluyen que existe una fuerte asociación entre la enfermedad de SK y los niveles de ADN de HHV-8 en PBMC, que podría ser la evidencia futura para una relación entre virus de HHV-8 y patogénesis de SK.  (20).  

          Jazdanpanh en 2001 realizó un estudio de incidencia de infecciones oportunistas en distintas cohortes geográficas en Francia, contando con 2664 pacientes infectados con VIH, obteniendo los datos de Tourcoing del Centro de referencia del SIDA y el sistema de información basado en hospitales de SIDA the Grupe d´Epidemioologic Clinique du SIDA (GECSA) en Aquitaine. Incluyeron en su estudio  7  infecciones  oportunistas  específicas como  neumonía por   Pneumocystis carinii, encefalitis toxoplasmática, infección por citomegalovirus, complejo de bacteriemia de Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Cándida esofágica y neumonía recurrente bacteriana. Los agentes profilácticos, incluidos trimetoprim con sulfametoxazol (TMS-SM), pentamidina aerolizada o dapsone para la neumonía por Pneumocystis carinii, TMS-SM o dapsone y pirimetamina para encefelitis toxoplasmática, y azitromicina, claritromicina o rifabutin para complejo bacteriano de Mycobacterium avium, además TMS-SM, azitromicina, y claritromicina para enfermedad respiratoria bacteriana. Dando como resultado una mediana de edad de 31 años, 74% fueron hombres y el 40% hombres que tuvieron sexo con otros hombres, la mediana de los linfocitos CD4 fue de 343/ul. El promedio de CD4 fue estimado en 4.6 células /ul por mes ( 95% IC: 4.4 –4.9), también refiere que el índice alto para todas las infecciones oportunistas estudiadas se presentó en pacientes con un conteo de CD4 < 200/ul y con una cuenta de < 50/ul. La infección oportunista más común de encefalitis toxoplasmática (12.6 por 100 personas al año) y  neumonía por Pneumocystis carinii 11.4 por 100 personas al año, Mycobacterium tuberculosis fue el menos común en infecciones oportunistas  < 5.0/100 personas al año. Wayne en 2001 hace un estudio multicéntrico de una cohorte múltiple, analizando 33 estudios conducidos por el PACTG (The Pediatric AIDS Clinical Trials Group).

Tomando las cohortes antes del uso de la terapia antirretroviral altamente activa HAART (Highly Active Antirretroviral Therapy), para poder definir la prevalencia, correlacionando CD4 y los índices de eventos de infecciones oportunistas en éste grupo. Estos análisis fueron enfocados en subgrupos de  infecciones  oportunistas  incluyendo  en el  diagnóstico pediátrico de la CDC  las  categorías B y C. Las infecciones oportunistas que se estudiaron fueron candidiasis esofágica  y traqueobronquial; Citomegalovirus (CMV); criptosporidiasis; Mycobacterium avium complejo diseminado   (DMAC);  Herpes zoster;  Neumonía por   Pneumocystis carinii (PCP); Leucoencefalopatía progresiva multifocal; infecciones bacterianas; (bacteriemia no intravascular relacionada con catéter, absceso de órganos internos, meningitis, osteomielitis, neumonía, artritis séptica, infecciones del tracto urinario; infecciones sistémicas fungueales (Criptococosis, Coccidioidomicosis, Histoplasmosis); Toxoplasmosis, y Tuberculosis. Reportaron que la media de edad fue de 3.3 años (rango de 0.1 a 20.9 años), la mediana de la cuenta de CD4 607 cél/mm3  (rango  0  a 6745) y la mediana del porcentaje del CD4 fue de 20.5 (rango 0 a 69). Los sujetos fueron seguidos a una mediana de 23.8 meses (rango 0.23 a 104.8 meses). En los siguientes cuadros se muestra el índice de eventos para las infecciones oportunistas, el mayor número de eventos se presenta en varias infecciones bacterianas que más adelante en otro cuadro se mencionarán. (21).