Monografias | Miasis. Revisión de algunos elementos

DESARROLLO
Miasis, conocida vulgarmente también con el nombre de "bichera", "agusanamiento" o "gusanera", es un termino propuesto por Hope (1840), para definir las infestaciones de los animales domésticos y salvajes, así como del hombre por las larvas de las moscas (Díptera) de diferentes especies, que durante un período de su desarrollo, se alimentan de tejidos vivos o muertos o del alimento ingerido por el huésped. Desde el punto de vista ecológico se podría también definir como: "la utilización de tejidos animales vivos como hábitat, por parte de determinadas especies de dípteros, para completar su ciclo biológico”. (1-4)

Esta enfermedad es de distribución mundial, principalmente en las regiones tropicales y subtropicales del orbe. La invasión tisular por larvas de la familia de D. hominis aparece sobre todo en América Central y del Sur, mientras en África aparecen Miasis por la Cordylobia anthropophagia. Los casos adquiridos en Norteamérica, suelen deberse, al género Cuterebra, que son moscas que parasitan fundamentalmente a roedores, aunque el ser humano es un vector facultativo. (1,5)

Se describen los siguientes factores de riesgo: exposición de úlceras y hemorroides, infecciones bacterianas de heridas o cavidades naturales, mala higiene personal, tareas relacionadas con la cría de animales de campo, conductas asociadas al alcoholismo como insensibilidad y costumbre de dormir al aire libre, ingesta de alimentos contaminados, se mencionan además por algunos autores, las lesiones que se producen como consecuencia del rascado en pacientes con pediculosis y extremo descuido del aseo personal. Los cuadros de pediculosis, producidos por Pediculus humanus capitis, tienen como síntoma clínico un intenso prurito que ocasiona enérgico y continuo rascado de la región afectada, esto provoca heridas en el cuero cabelludo que constituyen puerta de entrada a otras infecciones en pacientes con acentuado descuido del aseo personal. (3,5)

Los agentes etiológicos más comunes en las Miasis son las larvas de moscas de los géneros: Sarcophaga, Dermatobia, Oestrus, Gastrophilus, Cochliomyia, Lucila, Chrysomya y Musca entre otras. Algunas larvas de psicódidos o mosquitos de las letrinas también han sido citadas como agentes causales de estas afecciones. En general, los dípteros productores de Miasis presentan varias formas en su ciclo biológico, un adulto alado, un huevo, una fase de larva, que pasa por tres estadios, LI, LII y LIII, vermiformes y una pupa. Adulto y pupa (se encuentra en el suelo) son fases de vida libre. Sólo las larvas son parasitas. Una larva madura o de tercer estadio se caracteriza por su cuerpo blanco o blanco-amarillento, su forma cónica y sus dimensiones oscilantes entre 1 y 2 cm. En ellas se distinguen una diminuta región cefálica con dos ganchos bucales, seguida de 11 segmentos corporales, 3 torácicos y 9 abdominales, cuya cutícula presenta con frecuencia coronas de finas espinas en las zonas intersegmentarias.

El examen con una lupa permite distinguir, en el extremo posterior de su abdomen, un par de elementos quitinizados, los espiráculos respiratorios, cuya conformación se usa para su caracterización genérica o incluso específica Algunas especies se diferencian de este tipo general por presentar, en sus segmentos, coronas de prominencias carnosas, con los bordes espinulados o no ; otras son dominadas larvas tornillo por la presencia de anulaciones prominentes en sus segmentos corporales provistos de espinulación acusada. En algunos tipos de Miasis se recuperan larvas de primer estadio, de tan sólo 1-2 mm de largo, que presentan varias coronas de pequeñas espinas en sus regiones intersegmentarias y diminutos ganchos bucales. (2,6)

El ciclo vital del D. hominis es muy curioso: tras el apareamiento, la hembra deposita sus huevos sobre el cuerpo de mosquitos, que utiliza como vectores mecánicos, puede depositar hasta 30 huevos en cada mosquito y repetir este proceso, colocando hasta 400 huevos en sus 10 días de vida. Cuando el mosquito pica a un animal o a un hombre, suelta los huevos en la piel de éste. Posteriormente estos huevos eclosionan y las larvas emergentes penetran en la piel, bien por la picadura del mosquito o por heridas, por el folículo piloso o por la piel indemne (Miasis de heridas, foruncular o dérmica), por lo general a nivel del cuero cabelludo, la cara, el cuello o el tronco, aunque se han publicado casos raros en los que se parasita el humor vítreo o el tracto respiratorio superior. Tras el desarrollo, la larva adulta sale de la piel, cae al suelo y se convierte de nuevo en mosca.

Las larvas poseen una cápsula cefálica con piezas bucales en forma de ganchos y espinas de superficie, que permiten su desplazamiento y adhesión al huésped. Otras especies como las del género Cuterebra no emplean vectores, sino que la mosca adulta pone los huevos en el hábitat de los roedores a los que parasita, siendo el humano un vector facultativo. Las larvas, al salir del huevo, se adhieren al roedor y posteriormente penetran en su piel, para emerger de ésta como moscas adultas. (2,7,8).

La Miasis se clasifica según las larvas que la producen, las localizaciones y formas clínicas en el hombre; así las Miasis pueden ser producidas por larvas biontófagas o necrobiontófagas. Las primeras invaden tejidos vivos o cavidades naturales y son parásitos obligados; las segundas colonizan lesiones preexistentes y son parásitos accidentales. (1-4,7)

Según el Grado de Parasitismo, las moscas que producen Miasis se clasifican en tres categorías:(1, 2 ,4, 6)
· Miasis Obligatoria o específicas: Las larvas son parásitos obligados, que necesitan de un hospedador para llevar adelante el desarrollo de sus larvas. Se alimentan exclusivamente de tejidos vivos.
· Miasis Facultativa o semiespecificas: Causada por dípteros parásitos facultativos u oportunistas. Las hembras adultas depositan los huevos generalmente en excrementos, cadáveres o en materia orgánica en descomposición. Pero esta larva, normalmente de vida libre, se adapta bajo ciertas circunstancias a una existencia parásita.
· Miasis Accidentales: Causadas por moscas que ponen sus huevos o larvas en productos alimenticios ricos en proteínas y grasas (quesos, productos chacineros) y también en carnes que se consumen en crudo, o en la región genito-anal del hospedador.

Estas infestaciones pueden tener un efecto benigno o asintomático, pero por otro lado pueden resultar en alteraciones leves o severas produciendo invasión y destrucción tisular, e incluso la muerte. En el caso de los animales, disminuye la producción de carne, leche, lana y si no es tratada a tiempo provoca la muerte como asimismo limita su comercio. (1,4)

De acuerdo a su localización específica los síntomas varían:
· Miasis intestinales o enteromiasis. Causadas por larvas parásitas accidentales ingeridas con los alimentos (saltones de la mosca Piophila casei, larvas de la mosca común, Musca domestica, de las moscas domésticas menores, Fannia spp, y de las moscas azules, Calliphora spp, y verdes, Lucilia spp, y otras). Estas larvas pueden vivir, en ocasiones durante un tiempo considerable, entre los pliegues de la mucosa, causando una intensa irritación y dolores abdominales, vómitos y diarrea persistente antes de ser evacuadas espontáneamente. Su hallazgo en las deposiciones puede considerarse como Miasis tan sólo si las larvas son eliminadas vivas y no digeridas. El tratamiento con un purgante salino, o con ivermectina en los casos rebeldes, asegura la eliminación de las larvas que quedan en el tramo digestivo.

· Miasis urinaria. El hallazgo de larvas de mosca en la orina debe dejar en suspenso el origen parasitario a menos que las larvas hayan sido recuperadas durante la micción o después de un cateterismo vesical. La infección tiene lugar casi siempre durante la noche y en personas que duermen sin ropa de noche y sin sábanas, uso frecuente en las noches cálidas. En muchos casos se ha comprobado que una supuración uretral puede ser el estímulo que provoque la puesta por las hembras. Las larvas usualmente asociadas a este tipo de Miasis pertenecen a especies parásitas accidentales o facultativas (M. domestica, Fannia spp, Calliphora spp, Lucilia spp y Chrysomyia spp), y también a las larvas de unos mosquitos frecuentes en algunos urinarios faltos de aseo, de los géneros Psychoda y Thelmatoscopus, relacionados con los flebotómidos. Los síntomas que muestra el paciente dependen del número y localización de las larvas en el tramo genitourinario. Los más frecuentes son dolores localizados, eliminación de pus, mocos y sangre durante la micción y deseos frecuentes de orinar. (6)

· Rinomiasis y otomiasis. Causadas por larvas parásitas obligadas: de una mosca verde (Chrysomyia bezziana) en el continente euroasiático y del estro de los caballos (Rhinoestrus purpureus) en Rusia y Europa oriental, así como las de una mosca azul americana, Cochliomyia hominivorax. Las hembras depositan sus huevos, en la cavidad nasal o en el meato auditivo, atraídas por el olor de secreciones sépticas. Requieren la ingestión de tejidos vivos para su desarrollo, por lo que la erosión y destrucción de los tejidos invadidos pueden ser considerables, en algunos casos graves, afectando los tejidos óseos y facilitando el paso de las larvas a los senos nasales e incluso la emigración al cerebro, dando origen a una meningitis miásica y eventualmente a la muerte del paciente. En las invasiones nasales, los síntomas iniciales son los estornudos y el oscurecimiento o apagamiento de la voz por obstrucción nasal, la epistaxis es usual y las descargas nasales pasan a ser purulentas y fétidas. En las del oído externo, el dolor y las molestias son acusadas, acompañadas de zumbidos y acúfenos. El tímpano puede quedar perforado y la sordera ser el paso final de la infección. El diagnóstico se basa en la exploración rinofaríngea o auditiva, con auxilio de un espéculo, que permite la observación de las larvas y conduce a su ulterior extracción previa la aplicación de unas gotas de aceite vegetal con un 15% de cloroformo u otro anestésico idóneo. En las invasiones profundas de los senos nasales y del oído medio la intervención quirúrgica es ineludible. (6)

· Oftalmomiasis. Debe distinguirse entre las externas e internas. En las externas los agentes etiológicos son las larvas de primer estadio del estro de las ovejas (Oestrus ovis), o las de R. purpureus en el oriente europeo. El desplazamiento de estas diminutas larvas (1mm) es notado por el paciente desde el primer momento, ya que éste percibe la llegada de las larvas, lanzadas por la hembra vivípara, como la entrada de un insecto o un cuerpo extraño en el saco conjuntival. El roce de las espinas que rodean los segmentos de la larva contra la conjuntiva y la córnea se traduce en una conjuntivitis muy molesta. Los pastores suelen extraerlas con una brizna de hierba o la punta de un pañuelo. El oftalmólogo no tiene ninguna dificultad en su extracción con un lavado ocular, después de aplicar un anestésico tópico como la novocaína. Las internas pueden ser debidas a las larvas citadas como agentes de las oftalmomiasis externas que, eventualmente, pueden invadir las cámaras anterior y posterior del globo ocular, donde su desarrollo se detiene por lo general cuando alcanzan el segundo estadio de su evolución. Las larvas parásitas obligadas causantes de los barros del ganado bovino (Hypoderma bovis e H. lineatum) y las de los gasterófilos de los équidos (Gasterophylus spp) pueden originar también estas Miasis. El diagnóstico se efectúa a través de una exploración ocular y la extracción quirúrgica de las larvas conduce, cuando es posible, a una recuperación del paciente sin secuelas, o a una lesión retiniana irreversible en los casos en que la larva ha producido ya daños de consideración. (6)

· Miasis traumáticas o de las heridas. Son debidas a la invasión, de lesiones cutáneas de tipos muy diversos, por larvas tanto parásitas facultativas, que se nutren habitualmente en cadáveres (Calliphora, Lucilia y otras), así como por otras parásitas obligadas (Wolfarthia magnifica, la larva de las gusaneras del cordero, y C. bezziana) y, en el continente americano, por las larvas de C. hominivorax, productoras de temibles afecciones del ganado y otros animales domésticos. La mayor parte de estas larvas se nutren básicamente de los tejidos necrosados, pero las de C. hominivorax, causante de invasiones gregarias debido a la puesta de masas de huevos en las heridas, pueden invadir y destruir los tejidos sanos con consecuencias a veces muy graves. Estas miasis traumáticas se focalizan en personas de edad avanzada, que deben guardar un reposo en decúbito que puede traducirse en la aparición de lesiones cutáneas con escaras o úlceras cuando no están debidamente atendidas, el cambio demorado de las ropas o vendajes que cubren estas lesiones, favorecen su aparicion. Los pacientes sufren la intensa irritación causada por las larvas que las infectan., esto permite tanto el diagnóstico de estas miasis, como la eliminación de las larvas y el tratamiento tópico subsiguiente con la aplicación de antisépticos y antibióticos. (6)

· Miasis cutáneas. Causadas por larvas parásitas obligadas que penetran por vía cutánea después de que el sudor y la transpiración de la piel estimulen su eclosión. Son siempre zoonosis que afectan a diferentes animales. Salvo en algunas especies para las que el hombre se comporta también como un hospedador normal, las larvas no alcanzan su madurez en éste. Las larvas de H. bovis e H. lineatum son las que se hallan habitualmente en estas Miasis. En sentido general la presentación clínica engloba todas las alteraciones producidas por la invasión de tejidos humanos o de otros vertebrados por larvas de dípteros, habitualmente son nódulos subcutáneos en los que se desarrolla la larva. Tras el paso de las larvas a la piel, aparece una lesión papular eritematosa, que puede crecer y suele producir prurito, aunque en ocasiones los pacientes refieren dolor o una sensibilidad especial al tacto. También puede sentirse el movimiento de la larva en el interior de la lesión. Aparece una depresión central, que es el orificio que las larvas emplean para respirar y que puede drenar un material serohemático. El proceso puede ser autolimitado, finalizando con la salida de la larva. Se ha descrito C. hominivorax como productora de Miasis humana y la importancia de realizar un diagnóstico rápido y específico dada la agresividad de sus larvas biontófagas que son capaces de destruir tejido óseo. (1,4,6,7)

Por los síntomas locales y el malestar que produce al paciente el ser portador de una larva, se utilizan tratamientos antes de que el proceso se resuelva de manera espontánea. La incisión quirúrgica para la extracción es uno de los tratamientos recomendados, aunque se han propuesto múltiples tratamientos no quirúrgicos para eliminar las larvas, consistentes en la oclusión de la depresión central del nódulo (que las larvas emplean como orificio respiratorio), con sustancias tan variadas como grasa animal, parafina líquida, aceite, gelatina de petróleo, carne cruda, tira de bacon, goma de mascar, cinta adhesiva o cera. Todas estas sustancias se han empleado para conseguir la salida de la larva, que también puede favorecerse con la presión lateral sobre la lesión. El nódulo se resuelve tras la extracción de la larva dejando una zona hiperpigmentada que desaparecerá con el tiempo. (7,9)

Se distinguen tres tipos de Miasis cutáneas.
-Miasis cutáneas forunculosas. La penetración de la larva se traduce en la aparición de un pequeño nódulo subcutáneo o por una pápula que es pruriginosa a intervalos variables y que puede dejar al paciente insomne durante la noche. Acompañada o no de fiebre y de malestar general, la lesión, que recuerda un forúnculo, se desarrolla en un período de unos días a un par de semanas y presenta una abertura apical por la que pueden en algunos casos ser observados los espiráculos abdominales de la larva. Las lesiones suelen ser muy dolorosas, no pruriginosas y habitualmente exentas de supuración, aunque alrededor del extremo del tumor puede presentarse un exudado seroso teñido por las defecaciones de ésta. Al madurar, las lesiones alcanzan 2 -3 o más centímetros de diámetro y los espiráculos suelen ser bien aparentes con el auxilio de una lupa.

El diagnóstico se basa en el examen de las lesiones y en la percepción de los espiráculos larvarios, no siempre visibles. Ante la sospecha de un origen miásico, puede cubrirse la zona apical del tumor con vaselina o glicerina estériles; si aparecen burbujas se confirma el diagnóstico. La extracción puede hacerse por presión digital a ambos lados de la lesión, cubriendo el ápice con aceite de parafina para interrumpir la respiración de la larva y provocar una protrusión inicial de su abdomen. De todos modos, es preferible auxiliar la extracción con un escalpelo con el que realizar unas ligeras incisiones cruzadas para favorecerla. (6)

-Miasis cutáneas por "tumores" ambulatorios. Están causadas por larvas de las hipodermas citadas y se caracterizan por los desplazamientos subcutáneos de éstas. Es típico que las lesiones se resuelvan espontáneamente para reaparecer en zonas más o menos alejadas de la inicial, no quedando la larva desarrollada en la lesión foruncular característica hasta ocurridos dos o tres de estos desplazamientos. (6)

-Miasis cutánea serpiginosa. Son debidas a larvas de primer estadio de los gasterófilos de los équidos (Gasterophylus spp). Las hembras ponen sus huevos adheridos a los pelos de los équidos, y el hombre se infesta cuando su piel sudada y el calor de la misma estimulan la eclosión de las larvas. La penetración cutánea es rápida y el desarrollo larvario no va más allá del primer estadio. Estas larvas, una vez localizadas en la dermis, se caracterizan por su migración transcutánea, labrando un túnel que se traduce por la aparición de una lesión superficial, eritematosa y muy pruriginosa, de unos 2 o 3 mm de grosor, que avanza siguiendo un curso muy tortuoso a razón de unos pocos centímetros diarios. La lesión puede confundirse con las de las larvas migrans cutáneas causadas por algunas larvas de nematodos anquilostomátidos no humanos.

La aplicación de unas gotas de aceite mineral sobre el extremo de avance de la lesión y el empleo de una lupa permite el diagnóstico diferencial ya que son observables las coronas de finas espinas negruzcas de los anillos de la larva, que mide entre 1 y 2 mm de largo. La terapéutica criógena puede matar la larva y su extracción con una aguja no suele ofrecer dificultades. En ambos casos suele ser necesario el uso tópico de antibacterianos para tratar las infecciones piógenas consecutivas al rascado de las lesiones. (6).

La ecografía constituye una ayuda eficaz para el diagnóstico, ya que detecta la ocupación de la lesión y es una técnica accesible e inocua. El diagnostico diferencial puede realizarse con celulitis, forunculosis, picaduras de insectos, reacciones alérgicas, lesiones por Sarcoptes scabiei o los quistes sebáceos infectados, pero conociendo la entidad, el diagnóstico y el tratamiento son sencillos (5,7)

Medidas de prevención: (6, 8,10)
· Educación sanitaria a la población.
· Adecuada higiene personal y ambiental.
· Conservar con cubiertas los alimentos para evitar el contacto de las moscas.
· Control y eliminación de vectores.

BIBLIOGRAFÍA
1-Miasis. revisado en agosto 2007. Publicado en http://www.fao.org/Regional/LAmerica/prior/sagalim/animal/miasis/miasis.
2-Soler Cruz, M. D. El estudio de las miasis en España durante los últimos cien años. Ars Pharmaceutica, 41:1; 19-26, 2000.
3-Un caso de miasis humana por Cochliomyia hominivorax (Díptera: Calliphoridae) asociado a pediculosis en Mendoza, Argentina. Parasitol Latinoam 58: 166 - 168, 2003 FLAP.
4-Miasis cutáneas, revisado en Julio 2007. Publicado en: http://www.rlc.fao.org/prior/sagalim/animal/miasis/cutaneas.
5- S Belda Hofheinz, S Guillén Martín, D Pérez Camposm, M Rasero Ponferrada, JT Ramos Amador, E Salto Fernández. Miasis del cuero cabelludo en niño inmigrante. An Pediatr %28Barc%29 2003; 59: 114 – 116.
6-Farrras Rozman. Medicina Interna. Infecciones causadas por artropodos. Miasis. ed.harcourt,SA. 2000. Publicado en: www.harcourt.es
7-Del Ponte E. Manual de Entomología Médica y Veterinaria Argentinas. Ed. Librería del Colegio. Buenos Aires. Argentina. 1958.
8- Drugueri Lucas, Dermatobia hominis
Miasis cutánea forunculosa o forunculoide. Publicado en: http://www.zoetecnocampo.com/Documentos/miasis/miasis.htm.
9-Boggild AK, Keystone JS, Kain KC. Furuncular myiasis: A simple and rapid method for extraction of intact Dermatobia hominis larvae. Clin Infect Dis 2002;35:336-8.
10-Abram S. Benenson. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre.15 ed. Pub. Cient. 538. 1992. OPS, p531-3

AUTOR
Dr. Orgel Jose Duany Machado.
Especialista de Segundo Grado en Epidemiología. Master en Salud Ambiental. MINSAP. Cuba.
Calle A numero 12412 entre Trébol y Soto, Reparto Trébol Boyeros Ciudad Habana Cuba. Correo electrónico: orgelduany@yahoo.es , orgel.duany@infomed.sld.cu

Dra. Yoerquis Mejías Sánchez.
Especialista de Primer Grado en Pediatría. Instrutor. Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramante Piña. Camaguey. Cuba.

Dr. Pavel Milanes Mejías.
Especialista de Primer Grado en Pediatría. Policlínico Centro. Camaguey. Cuba.

Dr. Luis Hernández Hernández.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Policlínico Jose Manuel Seguí. Guira de Melena. Provincia Habana.

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