Monografias | Resultados de la consulta municipal de patología benigna de cuello en atención primaria de salud

SÍNTESIS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal de las pacientes que acudieron a la consulta municipal de patología benigna de cuello en el municipio La Habana Vieja, en el Policlínico Universitario Dr. “Ángel Arturo Aballí” desde el 1 de abril de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2006.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de esta consulta a escala municipal. Se estudió 175 pacientes, que tuvieron lesiones colposcópicas diagnosticadas en la primera consulta. Se le realizó citología al 35,1 % de las menores de 25 años (fuera de programa) resultando positivas el 31,6 %. De las pacientes incluidas en el programa que asistieron a consulta con citologías negativas, en el 13,8 % se encontraron lesiones colposcópicas de alto grado.

Fue necesario realizar 51 biopsias, de estas se informaron lesiones infiltrante en el 41,1 %, para un 4 % del total de las pacientes estudiadas. Se concluyó lo efectivo y necesario de este servicio en el ámbito de la Atención Primaria de Salud, en beneficio de la salud reproductiva de nuestra población femenina. Se recomienda la extensión de esta consulta a todos los municipios para contribuir a disminuir la morbimortalidad por cáncer cervicouterino.

INTRODUCCIÓN
Se estima que anualmente en el mundo se diagnostican alrededor de 500.000 casos de cáncer cervicouterino invasor, representando un 12 % de todos los cánceres diagnosticados en mujeres, de los cuales casi la mitad resultan mortales (1-2)
El cáncer cervical es una entidad que se presenta en mujeres en edad reproductiva. Su incidencia está entre la 4ta y 5ta década de la vida, es la causa del 5.5 % de todas las defunciones por neoplasia en la mujer (3). En mujeres entre 20 y 30 años se encuentra en el segundo lugar, después del cáncer de mama.
Esta entidad es una de las causas más frecuentes de muerte en mujeres en países en desarrollo de las cuales más de 80 % ocurren en los países en vías de desarrollo. (2, 3)

La mortalidad es seis veces mayor en mujeres de más de 50 años para una tasa de 7,6 por 100 000. Su incidencia es 21 % mayor en países subdesarrollados. La incidencia de esta neoplasia es alta en América Latina, África Subsahariana, India, Polinesia y el Caribe. (3, 4, 5). Sin embargo, esta disminuye en Israel, Kuwait, Finlandia, España, China, Canadá y la población caucasiana en los Estados Unidos. (6,7)
En América Latina y el Caribe, se calcula que cada año se presentan alrededor de 68 000 casos nuevos de esta neoplasia. (8)
En la primera mitad del siglo XX el cáncer cervical invasor era el más común del tracto reproductor femenino en EE UU. Desde 1950 tanto la incidencia como la tasa de mortalidad han disminuido, de modo que la enfermedad ocupa ahora el segundo lugar después de la neoplasia de ovario en la población femenina total en este país (9).
En Perú esta entidad continúa siendo la neoplasia más frecuente y la que
ocasiona mayor morbimortalidad en la mujer. (1)

En Chile, en el año 2003 se produjeron 677 muertes [8,4/100.000], donde fallecen aproximadamente dos mujeres al día por esta enfermedad. (10, 11)

La Organización Mundial de la Salud(OMS) reconoce que la implantación del Programa de Detección Precoz del Cáncer Cervicouterino(PDPCC) podría reducir hasta un 30 % la tasa de mortalidad de esta enfermedad, pero un informe de la Organización Panamericana de la Salud(OPS), concluyó que los programas de detección en las regiones de América Latina y el Caribe no han logrado reducir los casos y la tasa de mortalidad debido en gran medida al tratamiento y seguimiento inadecuado(7:12)

En la mayoría de los países del mundo se ha realizado un gran esfuerzo para controlar esta entidad, por su relativa alta incidencia, sobre todo en mujeres jóvenes. (13)

La mortalidad por cáncer del cuello del útero ha disminuido significativamente en muchos países desarrollados y algunos estudios indican que ello se debe en gran medida a los programas de diagnóstico precoz (3, 6, 8)

Cuba, tiene un programa de detección precoz desde hace más de 30 años, si bien la incidencia es menor, en la región de las Américas es el tercer país con la tasa más baja, después de Estados Unidos y Canadá. En los últimos 10 años la tasa mortalidad en nuestro país ha oscilado entre 6 y 7 por 100 000 mujeres (14; 15).Lo que se debe al programa y al desarrollo del sistema de salud. (16). Existen las condiciones para que la mortalidad sea nula, pero actitudes inadecuadas de mujeres, motivadas muchas veces por la insuficiente información o la poco atractiva convocatoria del médico o la enfermera de su área de salud para que acuda a hacerse la citología, atentan contra el propósito del Programa Nacional de Diagnóstico Precoz de Cáncer Cervico- Uterino, de detectar oportunamente cualquier alteración y curarla. (17) Temor, desconocimiento, menosprecio... son “argumentos” que no suelen faltar cuando se indaga en las causas de que algunas mujeres no acudan a los consultorios médicos cuando son convocadas para realizarles la prueba citológica (17).

El examen regular con el test de Papanicolau o Prueba Citológica comenzó en la década de los años cincuenta, (lo cual fue una revolución en el campo de la ginecología por su impacto en la reducción de la mortalidad por cáncer cérvico-uterino), se ha convertido en el estándar de asistencia en la mayoría de los países desarrollados, lo que ha conducido a un incremento en el diagnóstico y tratamiento precoz de las lesiones precancerosas denominadas Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) precursora del cáncer de cérvix ( 16).

El origen del cáncer del cérvix como una enfermedad de transmisión sexual se corrobora debido a su ausencia en mujeres vírgenes (18). Estudios epidemiológicos soportan la hipótesis que la transmisión sexual es el factor de riesgo más importante en el desarrollo del cáncer cervicouterino; entre estos se encuentran las infecciones de transmisión sexual (ITS), edad de la paciente y de las primeras relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, paridad, contraceptivos hormonales y edad del primer parto, también existen cofactores y factores de riesgo como él hábito de fumar, condiciones sociales, dieta, radicales libres, alcohol y de modo muy específico la deficiencia del sistema inmunológico, algunos de estos al actuar sinérgicamente podrían en un tiempo de alrededor de 25 años, evolucionan hasta la enfermedad maligna pasando por las lesiones intraepiteliales(16;19)

Desde hace varios años, la infección por varios agentes de transmisión sexual ha sido estudiada, incluyendo el virus papiloma humano (VPH), Chlamydia trachomatis, el virus del herpes simple tipo2 (VHS-2), Trichomona vaginalis, citomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros. (20)
La aparición de la infección por el virus papiloma humano (VPH), es la ITS que se le ha dado gran importancia en la patogénesis de cáncer, hasta cierto punto ha cambiado la historia natural del cáncer de cuello uterino (21).

Esta infección es la enfermedad de transmisión sexual de mayor prevalencia en la población sexualmente activa menor de 30 años (22), y la detección de la misma es el primer paso en la prevención del cáncer. Cada vez con mayor frecuencia se comunica casos de lesiones intraepitelial (LIE) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en mujeres jóvenes, e incluso se observan casos de cáncer invasor en mujeres por debajo de los 30 a 35 años (23).

Estudios hechos en mujeres en Japón e India confirman el papel del VPH en el desarrollo de las NIC y el cáncer del cuello uterino. (24,25). Esto es muy importante, ya que muchas de estas mujeres jóvenes no tienen hijos o no han completado su familia y la conservación intacta del aparato reproductor es fundamental.
Se ha observado un aumento de la incidencia de lesiones premalignas de
cuello uterino (lesiones de bajo o alto grado) en edades precoces debido entre otros factores a:
· Cambio de los hábitos sexuales de las nuevas generaciones, relaciones sexuales precoces.
· Promiscuidad.
· No uso de anticonceptivos de barrera (condón).
· Aumento de las I.T.S relacionadas con la etiología del cáncer cervical, fundamentalmente la infección por el virus del papiloma humano (26)

La mayoría de las mujeres expuestas al virus del papiloma desarrollan una inmunidad natural limitada, y en general se hacen negativas en un plazo variable de hasta 24 meses. Por otra parte, el virus puede persistir por meses e incluso años en un 10 a 20% de las mujeres que son aquellas que potencialmente irán a desarrollar una lesión intraepitelial o un cáncer invasor a menos que sean oportunamente diagnosticadas y tratadas. De esta manera la historia natural de la enfermedad refleja una falla del sistema inmunológico para controlar el virus localmente, situación que es mucho más frecuente con los subtipos 16 y 18 (21, 27, 28).

Se ha introducido el concepto de varón de riesgo elevado, en relación con el VPH y la NIC, este efecto podría atribuirse a las proteínas básicas que están presentes sobre la superficie de los virus y el esperma, que por su capacidad para unirse al ADN nuclear puede actuar sobre las células del epitelio cervical y desarrollar neoplasia, provocando además alteraciones inmunológicas locales por aumento de la actividad de los macrófagos y de las células naturales Killer (23).

También existen datos clínicos y epidemiológicos que relacionan a determinados tipos de virus del papiloma humano como agentes transmisible sexualmente, la esencia de ADN del VPH en el pene de los hombres, asociado a un riesgo cinco veces mayor de displasias y cáncer cervical en sus esposas. (29)

Varias son las herramientas que se plantean en la actualidad para luchar contra este mal. La aparición de un moderno examen y el éxito de ensayos clínicos con dos vacunas para eliminar el virus que causa el cáncer podrían cambiar de manera radical el panorama de este mal (30).

También hay indicios de que el ácido fólico (que se halla en las verduras de hojas de color verde oscuro, jugo de naranja, chícharos secos, frijoles y lentejas) juega un importante papel al protegernos contra el cáncer cervical. Hay mujeres que toman ácido fólico diariamente en forma de suplemento dietético o comen cereales vitaminados o mineralizados. Todavía está por precisarse qué cantidad es la correcta. Apenas se empieza a estudiar seriamente este tipo de protección (31).

Existe la posibilidad de usar una nueva técnica de Papanicolau que en cuatro horas informa con alta certeza si la mujer es portadora del virus papiloma al detectar el genoma de este agente infeccioso. Este nuevo test es usado masivamente en Reino Unido y España, mientras que en EE.UU. el 65% de los Papanicolau se hacen con este nuevo método (32).

OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar los resultados de la consulta municipal de patología benigna de cuello en atención primaria de salud.

Objetivos Específicos
1. Identificar como influyen algunos factores de riesgos biosociales e historia obstétrica en las lesiones premalignas de cuello uterino.
2. Establecer la relación entre los métodos anticonceptivos utilizados y la edad de las pacientes.
3. Analizar el resultado de la prueba citológica con las lesiones colposcópicas.
4. Identificar los resultados histológicos y su relación con las lesiones colposcópicas.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal de las pacientes que acudieron a la consulta municipal de patología benigna de cuello en La Habana Vieja, en el Policlínico Universitario Dr. “Ángel Arturo Aballí” desde el 1 de abril de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2006.

El universo estuvo representado por 1034 pacientes vistas en consulta, previa remisión por su médico y/o enfermera de la familia, a las cuales en su consultorio se les detectó alguna alteración en región perineal, vulva, cuello y/o vagina.

Metodología aplicada por la autora:
Las pacientes incluidas en el programa de cáncer cervico uterino, tenían que tener la citología orgánica negativa y actualizada, no así, las fuera del programa, además debían traer realizados: Exudado Vaginal, Exudado Endocervical y Eritrosedimentación.

Todas fueron sometidas a un examen ginecológico con espéculo, realizándosele la colposcopía y/o Vulvoscopía, que consiste en la observación de la superficie epitelial del cérvix uterino y vagina, mediante el uso del colposcopio (modelo Opton).

Se le aplicó seguimiento a todas las pacientes que en el primer éxamen colposcópico resultó positivo, 175 que representan el 16,9 % del total estudiado; y que, previa información y explicación del trabajo que se quería
realizar, expresaron su consentimiento (ver anexo 1).
Tomando como criterio de inclusión el que las pacientes tuvieran colposcopía positiva.

Técnica de la colposcopía
-Examen con espéculo a simple vista
-Primera observación colposcópica con la aplicación de solución salina
-Segunda observación colposcópica con ácido acético al 6%
-Tercera observación colposcópica después de aplicación de solución de ¨Lugol (test de Schiller)
-Biopsia dirigida en el cérvix y/o canal endocervical (en los casos necesarios)
-Vaginoscopía
-Vulvoscopía

Se confeccionó un cuestionario elaborado por la autora, para recolectar los datos (ver anexo 2).
En dependencia de lo obtenido en el examen se valoró la conducta y tratamiento; el seguimiento se realizó trimestral según el caso, repitiéndose la colposcopía y/o Vulvoscopía en cada consulta programada.
Lo primero que se indicó fue el uso del condón como método de barrera, explicándole la importancia a las pacientes de la utilización del mismo para el control y evolución de su patología.

En aquellos casos donde existía infección vaginal se impuso tratamiento para la misma, por las características clínicas o por el resultado del exudado vaginal, pues esto, es causa de falsos positivos y/o negativos al examen colposcópico.

A las pacientes cuyo motivo de consulta era la condilomatosis se le aplicó cura local con ácido tricloracético al 80% en las lesiones en periné, perianal, vulva y/o vagina, además se le impuso tratamiento con levamisol 1 tableta semanal por 16 semanas (y a la pareja) más vitaminoterapia, con Vitaminas A, C, E y Acido Fólico durante 4 meses (1 tab. / diaria 5 mg.). Si los condilomas ocupaban gran parte del cuello uterino o por su tamaño no existía mejoría con las curas locales, el tratamiento fue quirúrgico con radiocirugía por ASA Diatérmica o tratamiento destructivo local (TDL).

Aquellas pacientes que su diagnóstico colposcópico fueron la ectopia cervical se le indicó, el uso del método de barrera, además vitaminoterapia (igual dosis a la explicación anterior) y en las que no se observó mejoría o la lesión era extensa, se realizó cepillado de canal con el propósito de realizar TDL, siempre que el resultado del mismo fuera negativo.
Cuando existían pólipos endocervicales se procedió a la extirpación de los mismos con pinza porta gasa o de anillo mediante la torción del pedículo, la muestra se envió a anatomía patológica y se dio consulta de seguimiento para ver resultado, dándose alta sí todo resultó negativo.

Al encontrar en el examen lesiones colposcópicas de bajo o alto grado, se le realizó Test de Papanicolau en algunas pacientes que se encontraban fuera del programa (pacientes menores de 25 años), fijando las muestras con citospray, enviando las láminas al departamento de citodiagnóstico del hospital “América Arias.”

Las pacientes con resultados patológicos en la prueba citológica, se remitieron al hospital, para su seguimiento y pasaron a formar parte de la consulta de patología de cuello infanto-juvenil de la misma institución, con la cual la autora se encuentra estrechamente relacionada.

A otras pacientes se les tomó biopsia dirigida por ponche siempre que existiera un patrón colposcópico anormal conservándose la muestra en formol al 10% enviándola para estudio histológico al mismo centro hospitalario.

Las pacientes con biopsias positivas (NIC I, NIC II, NIC III, CIS), se enviaron al
mismo centro para su tratamiento y seguimiento, sin embargo, aquellas con resultados anatomopalógicos de lesión infiltrante, fueron trasladas al Instituto Nacional de Oncología (INOR).

Manteniéndose en seguimiento las pacientes que aún tenían examen colposcópico positivo.

Se tomó como criterio de alta la desaparición de la lesión colposcópica y/o ausencia de los signos y síntomas clínicos por las que fueron remitidas.

OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES




La información obtenida se almacenó en una base de datos en Microsoft Excel la cual fue procesada de forma automatizada en una computadora Pentium IV. Para el análisis de los resultados se aplicó el método porcentual y la correlación de variables aplicando el test de CHI cuadrado, con un nivel de significación de un 95 %.

Para dar salida a los objetivos la información se presentó en tablas y gráficos estadísticos

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Tabla I Municipios de residencia

Fuente: Cuestionario.

El 47,4 % de las pacientes atendidas en consulta procedían de La Habana Vieja, seguidas por las que residen en Centro Habana (23,4 %), pensamos esto se debe a la ubicación de la consulta, más cerca de estos municipios, sin embargo, Habana del Este y otros se comportan similar (18,8 % y 10,4 %). Gráfico 1 (Ver anexo 3).

Tabla II Distribución por grupos de edades

Fuente: Cuestionario.

Las adolescentes representaron el 13,7 %, al igual que lo encontrado por otros, esto se debe al inicio precoz de las relaciones sexuales, que en este grupo constituyen un factor de riesgo (34).

El 30,8 % está conformado por adolescentes y adultos jóvenes (hasta 24 años de edad); coincidiendo con (35) que el 30 % de la población mundial esta constituido por este grupo.

Las mujeres que se incluye en el Programa de Detección Precoz de Cáncer Cérvico – Uterino (entre 25 y 59 años) representaron el 66, 3 %.
Se puede observar que el 81 % de las pacientes que asistieron a nuestra consulta se encontraban en las edades comprendidas entre los 15 y 44 años, representando solamente el 16, 7 % a las mayores de 45 años ; demostrando que a mayor edad menor incidencia de patologías cervicales. Según Herrera en su estudio el mayor porciento de sus pacientes estuvo entre los 25 y 45 años. (23)

Tabla III Distribución según edad de inicio de las relaciones sexuales

Fuente: Cuestionario.

El 44,6 % tuvo su primera relación sexual entre los 15 y 17 años de edad. En Cuba el 60 % de los adolescentes inician su relación sexual entre los 15 y 16 años (35, 36).

El 60 % de las pacientes tuvieron su primer contacto sexual antes de los 18 años, coincidiendo con otros (23, 35, 36, 37).

La adolescencia intermedia comprendida entre los 15 y 17 años es la etapa más importante y trascendental en las adolescentes en el medio cubano, pues se debe tener en cuenta que es precisamente en estas edades cuando se produce el inicio de sus relaciones sexuales coitales. Son, por tanto, frecuentes
motivos de consulta la orientación anticonceptiva, las infecciones genitales y enfermedades de transmisión sexual, la sospecha de embarazo y solicitud de interrupción de este y muchos otros vinculados al inicio de la vida sexual. (38)

El 86,2 % tuvo su primer coito antes de los 21 años, igualado con el 80 % en África (35) y el 92,7 % reportado por Amaro. (21)

Tabla IV Distribución según número de parejas sexuales

Fuente: Cuestionario.

El 51,4 % refirieron haber tenido entre 3 y 6 parejas sexuales esto esta relacionado porque; el 86,2 % del universo inició las relaciones sexuales antes de los 21 años. Partiendo de las características propias de este grupo de edad hacen que tengan varias parejas sexuales a lo largo de su vida, lo que coincide con otros estudios donde el 69 % tenían antecedentes de tres ó más parejas sexuales (18, 23, 36).

El número de parejas sexuales, no es más que el reflejo de la probabilidad de exposición al VPH y demás agentes infecciosos (39), así la vida sexual incrementa la frecuencia del padecimiento de forma importante, sobre todo en aquellas mujeres que la inician antes de los 16 años de edad.

Tabla V Relación entre el número de parejas sexuales e inicio de las relaciones

Fuente: Cuestionario.
*p < 0,05

Al relacionar el inicio de las relaciones sexuales con el número de parejas sexuales, vemos que las pacientes que iniciaron su relación coital entre los 15-20 años tuvieron de siete a diez parejas sexuales; con un 80,9 % y el 80 % más de diez parejas, seguidas de las que refirieron de tres a seis parejas y menos de tres con 72,6 % y 63 % respectivamente .
Mientras, las que inician su vida sexual a los 21 años y más presentaron menor número de parejas sexuales existiendo diferencia significativa entre estos grupos de edades.

Todo lo anterior referido se debe, al inicio temprano de las relaciones coitales, lo que trae aparejado la promiscuidad sexual (26). En la literatura estos factores. Se consideran de gran importancia en la aparición del cáncer cervical demostrándose de forma similar en varios estudios (18, 36). La promiscuidad, sin ser sinónimo de cáncer de cérvix, constituye un importante factor de riesgo. Numerosos mecanismos han sido sugeridos para explicar la relación entre el riesgo de padecer la enfermedad y los elementos asociados con las relaciones sexuales, entre ellos la edad del comienzo de las mismas y la transmisión de agentes infecciosos (39, 40, 41).

Tabla VI Relación entre el número de gestación y la historia obstétrica.

Fuente: Cuestionario.
* Del total de las pacientes

Llama la atención que un 58,2 % de las pacientes se realizaron entre 2 y 5 abortos, similar a lo encontrado por Amaro con un 60 % (18), sin embargo el 54,4 % solamente tuvo un parto .y el 45,6% de 2 a 5 partos demostrándose que nuestras mujeres utilizan el aborto como método anticonceptivo.

Estos son factores de riesgo importante en la historia de las lesiones premalignas y malignas del cérvix.

A mayor número de partos el riesgo aumenta 9,4 veces más en las mujeres con 5 o más partos (36). La multiparidad es un elemento reportado en la incidencia de las lesiones de cuello, ya que en el embarazo actúan importantes mecanismos, como la apertura del orificio cervical externo, con eversión el canal endocervical, planteándose también la inmunosupresión repetida que va ocasionando cada embarazo (42).

En los primeros embarazos se produce la migración fisiológica de la unión escamocolumnar hacia el endocérvix. En este proceso el epitelio cilíndrico es reemplazado por el epitelio plano estratificado originando la llamada zona de transición, donde la susceptibilidad al riesgo de transformación maligna es probablemente mayor que en cualquier otro tejido sujeto al cáncer (43). Estos cambios son más activos precisamente en etapas tempranas de la vida, donde también la vida sexual es más activa, pero declinan después de la menopausia.

Solo el 18,2 % correspondió a las que nunca habían tenido embarazo. No existe una correlación entre las veces que una mujer procree y el final de la misma porque esto es aleatorio.

Tabla VII Métodos anticonceptivos utilizados

Fuente: Cuestionario.

El 41,7 % de las pacientes no usaban método para protegerse tanto de un embarazo como de una infección de transmisión sexual (ITS), sin embargo el 31,3 % usaban como método anticonceptivo el condón. Observando que no existe la costumbre en nuestro universo de la utilización de los métodos de barrera al igual a lo encontrado por otros. (35, 36).

Estaban protegidas con el dispositivo intrauterino (DIU) el 19,3 % de las mujeres estudiadas.

TABLA VIII. Relación entre los métodos anticonceptivos y la edad

Fuente: Cuestionario.
*p < 0,02
** 24, ***83, ****52, *****16 pacientes

Se aprecia como las mujeres de 50 años y más no utilizaban ningún método anticonceptivo en el 93,8 %, esto está en relación con que estas pacientes al encontrarse en la edad de la menopausia no sienten la necesidad de protegerse, sin pensar en las ITS; además a los esposos de estas, les cuesta más trabajo el uso de los métodos de barreras. Seguidas de las de 35 a 49 años (51,9 %) y las adolescentes en el 45,9 %, este resultado coinciden con otros estudios, (38) donde 75 % de las adolescentes no usó métodos anticonceptivos. En las adolescentes esto se debe al escaso conocimiento de las ITS, de su prevención y no plantearse juntos el control del embarazo (33, 34). Existiendo correlación entre la edad y el no uso de anticonceptivos.

Sin embargo en esta investigación las adolescentes en el 29,1 % usó condón y el 8,3 % anticonceptivo oral al igual que, el autor anterior (38). Estos resultados no se corresponden con otro (37), donde en su trabajo de tesis las adolescentes utilizaron en un mayor porciento los DIU y los anticonceptivos orales (38,7 % y 32,7 %) respectivamente.

Los adolescentes y jóvenes centran su atención en el presente por lo tanto, tienden a no planificar o prever las consecuencias de sus actitudes a largo plazo. Muchas jóvenes no se consideran de riesgo de quedar embarazadas o contraer una ITS. (35)

En el grupo entre 20 y 34 años (edad óptima de la salud reproductiva) el 44,5 % usaba el condón, se explica porque a esta edad ya existe conciencia del riesgo de enfermarse y/o embarazarse, teniendo mayor madurez psicológica.

Las pacientes de 35 a 49 años el método de protección más empleado fue el DIU (25 %), época en la cual las parejas tienen una mayor estabilidad en su relación y solo se protegen de un posible embarazo, no así, de las ITS.

Tabla IX Resultado de la citología orgánica en pacientes menores de 25 años.

Fuente: Cuestionario.

Se le realizó citología orgánica a 19 pacientes menores de 25 años (fueras del programa), por los hallazgos colposcópicos anormales o previa a la realización del TDL; resultando negativas en 57,9 %, siendo positivas el 31,6 %, esto corresponde con otros estudios donde el 34,4 % resultaron NIC I (38), lo que no coincide con González Salas (37). Estos resultados se explican por los factores de riesgo aceptados; edad de inicio de las relaciones sexuales (con 17 o menos), parejas sexuales múltiples y las infecciones de transmisiones sexuales entre ellas la infección por el virus del papiloma humano (34, 35).

Tabla X. Relación entre el resultado de la prueba citológica y hallazgos colposcópicos en pacientes menores de 25 años

Fuente: Cuestionario.
*p < 0,01

En el 64,7 % donde la observación colposcópica se correspondía con lesiones de bajo grado la prueba citológica fue negativa, resultando positiva de displasia leve en 29,4 %, teniendo significación estadística. El 50 % de las lesiones colposcópicas de alto grado, el resultado citológico estuvo en la NIC I asociado al VPH y el otro 50 % correspondió a citología no útil para diagnóstico, coincidiendo con otros (38).

Las displasias ligeras regresan espontáneamente en el 60% y solo el 1% progresa hacia el carcinoma, las NIC II y III tienen regresión en el 40 y 30 porciento respectivamente, los cuales evolucionan al cáncer en el 5 % (NIC II) y 12 % (NIC III). (44)
La citología, que no es un recurso diagnóstico sino solamente un mecanismo de detección, es el primer paso de la escalera (10); mientras que la colposcopía es una instancia fundamental y cumple un rol importante, no sólo en el diagnóstico, sino también, en el tratamiento y seguimiento de pacientes (45). Cabe resaltar que el objetivo de la valoración colposcópica no es predictivo, sino determinar cuál es la conducta adecuada para cada caso.

En la actualidad, el tratamiento de las neoplasías intraepiteliales cervicales (NIC) o lesiones intraepiteliales (LI E) no se basa en su grado, sino en su extensión y localización determinadas por colposcopía (10).

En la adolescencia se producen cambios biológicos en el cuello uterino, lo que pone en evidencia la madurez fisiológica de la zona de transformación donde se origina la neoplasia (26, 46).

Tabla XI Resultados de los hallazgos histológicos en las pacientes menores de 25 años.

Fuente: Cuestionario

En esta tabla al observar los resultados histológicos en las menores de 25 años con colposcopía positiva encontramos que el 40% fue NIC I + VPH, el 20 % Carcinoma in situ, y resto 10% se presentó de manera similar en metaplasia escamosa extensa, Cervicitis crónica + VPH, NIC I, NIC II + VPH; esto demuestra la importancia que tiene el estudio histológico en las pacientes con colposcopía positiva a pesar de encontrarse fuera de programa, que tienen historia de inicio precoz de relaciones coitales factor de riesgo importante en el desarrollo de la lesiones cervico uterinas, al igual que lo encontrado por (37)
donde el 50 % tenían lesiones histológicas positivas en relación con los estudios colposcópico en pacientes fuera de programa, de forma similar aparece en (47,48).

Tabla XII Relación entre el hallazgo colposcópico y resultado de la citología en pacientes 25 -59 años

Fuente: Cuestionario.
*p < 0,01

Las pacientes incluidas en el programa de detección precoz de cáncer cervicouterino, el 100 % tenían su prueba citológica negativa de las cuales el 13,8 % presentaban lesiones colposcópicas de alto grado, esto se puede explicar porque la prueba de Papanicolau por sí sola tiene una sensibilidad de un 48 % y una especificidad de 98 % (49), también pueden haber errores en el diagnóstico citológico por; la toma de muestra e interpretaciones anatomopatológica (50), y en la colposcopía la sensibilidad y especificidad se comportan en 76 % y 94 % respectivamente. (49)

Cuando ambos procederes (citología y colposcopía) se aplican se eleva la sensibilidad a 91 % y la especificidad es del 96 % (49), por lo que se demuestra la importancia de complementarse una con la otra.

Pese a las ventajas conocidas del tamizaje citológico dadas principalmente por su sensibilidad, especificidad, costo-beneficio, aceptación y resultados que lo ubican como el mejor y más aceptado de los métodos de tamizaje en la actualidad, este no está exento de inconvenientes tales como la alta tasa de falsos negativos que puede alcanzar cifras entre un 20 % y un 40 %.(23)

Tabla XIII Hallazgos histológicos de las pacientes del programa

Fuente: Cuestionario

La autora encuentra en el estudio histológico de estas pacientes, que a pesar que todas tenían prueba citológica negativa con colposcopía positiva en el 17 % se observó lesiones infiltrantes, lesiones de alto grado en 12,1% (NIC II + VPH, NIC III + VPH, Carcinoma in situ), el 21,9 % presentaba lesiones de bajo grado (cervicitis crónicas + VPH, NIC I, NIC I + VPH) siendo negativa en el 49 % (pólipos, metaplasma extensa), por lo que se demuestra que a pesar de tener estudio citológico negativo, es el estudio histológico secundario al colposcópico lo que da el diagnóstico en estas pacientes. Existiendo diferencias con estudios donde el 78% presentaba lesiones histológico de alto grado (51). La colposcopía y la biopsia dirigida se han convertido en el primer método para evaluar los resultados de la pruebas de papanicolau (20).

Tabla XIV Correlación entre resultado histológico y la colposcopía

Fuente: Cuestionario.
*p < 0,05

De las 17 mujeres donde se observó lesiones colposcópicas de alto grado, el 41,1 % correspondieron a lesiones infiltrantes por histología y en el 47,1 % se confirmaron lesiones alto grado (NIC II, NIC III y CIS), demostrando que a medida que aumenta la severidad o el grado de la lesión aumenta considerablemente la correlación colpo-histológica. Comportándose en este estudio en un 88,2 %; al igual que el 78 % encontrado por (51).

En las lesiones de bajo grado por colposcopía, se confirmó por histología LIE de bajo grado (NIC I e infecciones por el VPH) 38,2 %, este resultado se comportan de manera inversa a lo encontrado por Herrera, pero si coinciden con otros. (23, 38).

La patología benigna de cérvix se corroboró por anatomía patológica en el 76,5 % de las colposcopía de bajo grado. En ocasiones es muy difícil llegar al diagnóstico del tipo de lesión desde el punto de vista colposcópico ya que existen procesos fisiológicos como la metaplasia escamosa inmadura que en ocasiones no se puede distinguir en las lesiones de bajo grado, lo mismo ocurre con la infección por VPH asociado o no a neoplasia intraepitelial cervical. (47)

En el 41,2 % se encontró por histología infección por VPH lo que reafirma que es la principal causa de ser el precursor de lesiones intraepiteliales de alto riesgo y del cáncer de cuello uterino (52). Pero no todas las mujeres infectadas con el virus del papiloma humano desarrollan la enfermedad; asumiendo que otros cofactores actúan en conjunto con el VPH influyendo en el riesgo de transición de la infección por VPH cervical a la malignidad. (52)

Tabla XV Evolución de las pacientes

Fuente: Cuestionario.

El 32 % de las pacientes se les dio alta, debido a que, las lesiones por las que acudieron a la consulta resolvieron con el tratamiento impuesto según el caso.  El 54,3 % aún se encuentran en seguimiento en nuestra consulta, porque las lesiones que presentan son de bajo grado o aún no han resuelto la patología por la que fueron remitidas.

En consulta de patología de cuello del hospital, se encuentra el 9,7 % de las pacientes, incorporadas al programa de seguimiento del cáncer cervicouterino por haber tenido resultado patológico en la prueba citológica o en la biopsia. La tasa de pacientes con cáncer cérvico uterino libres de la enfermedad, ha ido en aumento dada la detección temprana, la efectividad y disponibilidad de los tratamientos actuales.

El 4 % tuvo que ser remitidas al INOR (7 pacientes) donde continúan su seguimiento y tratamiento: De estas pacientes hubo una (0,5%) que falleció.

Actualmente los temas relacionados con la calidad de vida (CV) de pacientes con cáncer son reconocidos como factores determinantes en el costo y beneficio de su tratamiento (53,54). La calidad de vida es una noción humana subjetiva que se relaciona con el grado de satisfacción que tiene la persona con su situación física, estado emocional, vida familiar, amorosa, y social, así como con el sentido que le atribuye a su vida (55).

CONCLUSIONES
· El inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad y el aborto constituyeron factores de riesgos importantes en la aparición de las lesiones cervicales.
· Las mujeres de nuestro estudio en su mayoría no utilizaron ningún método anticonceptivo.
· La infección por el virus del papiloma humano estuvo presente en todos los estudios histológicos de bajo y alto grado.
· Existe correlación estrecha entre colposcopía de alto grado y la severidad de la lesión confirmada con el estudio histológico.
· Se detectaron lesiones de alto grado, incluyendo cáncer infiltrante con prueba citológica negativa previa.

RECOMENDACIONES
La consulta de patología benigna de cuello en Atención Primaria de Salud se hace necesario su desarrollo y extensión a todos los municipios junto con la capacitación de los especialistas en ginecología y obstetricia para:
1. Realizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones benignas de vulva, vagina y/o cuello uterino, así como, el diagnóstico precoz de las lesiones preinvasivas e invasivas de cáncer cervicouterino en mujeres sexualmente activas.
2. Detectar precozmente las pruebas citológicas con resultados falso negativo en pacientes con lesiones cervicales.

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AUTORES
Dra. Mayda Samón Gamboa. Especialista de primer grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias.
Dr. Ramón A. Pérez Espinosa. Especialista de ll grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias
Dr. Nicolás Lázaro Serrano Varela. Especialista de l grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias.
Dr. Orestes Tamayo Sánchez. Especialista de ll grado en Ginecología y Obstetricia y profesor Asistente de la Especialidad
Dr. Juan Manuel Ariosa Roche. Especialista de l grado en Ginecología y Obstetricia.

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