Monografias | Dengue hemorrágico. Diagnostico y pronostico

HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO 10 DE OCTUBRE

CIUDAD DE LA HABANA
2007

RESUMEN
Se realiza un estudio de los pacientes de fiebre hemorrágica de dengue en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, durante el brote de Dengue ocurrido en el último semestre del año 2006.

En total fueron 16 pacientes.
Se obtuvieron los siguientes datos: Edad, sexo, color de la piel, evolución, diagnostico, resultados de laboratorio, e Imagenológico, evolución y tratamiento.

Como resultado de nuestro estudio obtuvimos los siguientes resultados: la evolución del paciente de dengue a Fiebre Hemorrágica por Dengue(FHD) es poco frecuente y es peor su pronostico a mayores edades, predomina el sexo femenino, en pacientes con FHD es frecuente se aprecie algún tipo de sangrado, el más frecuente la metrorragia, los signos de alarma más frecuentes son la astenia y el dolor abdominal, el estado de FHD apareció a partir del 5todia, en todos estos casos se produce plaquetopenia, y en un número significativo existe leucopenia, la ascitis es la manifestación más común de derrames en cavidades serosas y en la mayoría de los casos se necesito en el tratamiento infusiones de soluciones cristaloides intravenosas.

Palabras Claves: Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD): Se denomina a un caso de Dengue estadio III-IV, en que están presentes complicaciones como son los sangramientos y derrames serosos en cavidades.

ÍNDICE
I) INTRODUCCION
II) OBJETIVOS
III) MATERIAL Y METODO
IV) RESULTADOS
V) DISCUSION
VI) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
VII) BIBLIOGRAFIA
VIII) ANEXO

INTRODUCCIÓN
Se reconoce hoy al dengue como el más importante arbovirosis a nivel mundial. Cada año se producen hasta 50 millones de infecciones y más de 20000 muertes en más de 100 países. Se calcula que más de dos mil millones de personas se encuentran en situaciones de riesgo, y que la enfermedad produce afectación social y económica, por lo cual la Organización Mundial de la Salud la considera uno de los principales problemas sanitarios de la humanidad.

El Dengue es una enfermedad viral con tendencia epidémica trasmitida por un mosquito del género Aedes que puede expresarse como Fiebre Indeterminada (frecuente en niños), Fiebre de Dengue o Dengue Clásico con cefalea, gran malestar general, dolores osteoarticulares con o sin exantema, leucopenia y algún tipo de sangrado (relativamente frecuente) en piel y mucosas; Fiebre Hemorrágica Dengue (FHD) con trombocitopenia intensa y extravasación de plasma que se expresa en hemoconcentración y derrames serosos, siendo capaz de producir en algunos pacientes Choque Hipovolémico (Síndrome de Choque por Dengue) el cual pudiera asociarse a grandes hemorragias en el aparato digestivo entre otras localizaciones.

El deterioro clínico de estos pacientes se produce durante la caída de la fiebre y se anuncia por la presencia de signos de alarma que expresan la inminencia de choque (1).

El complejo Dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serologicamente diferenciados (Dengue 1, 2, 3,4) que comparten analogías estructurales y patológicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.

Las formas graves de la enfermedad no son frecuentes, pero si las formas de Fiebre Indiferenciada y de Fiebre de Dengue, pero al comienzo de todos los casos es similar y resulta muy difícil predecir que pacientes han de cursar las formas mas graves. Por otra parte, el curso de la enfermedad hacia las formas graves se produce en un tiempo breve solo en pocas horas en la generalidad de los casos (2,3).
Por otra parte, en las formas graves de la enfermedad la letalidad es elevada cuando no se hace un diagnostico oportuno y no se aplica el tratamiento adecuado.

Dada la experiencia acumulada en nuestro país, se ha logrado seguir una estrategia basada en el diagnóstico y la vigilancia permanente del curso de la enfermedad con el propósito de la detección precoz de signos de alarma que pueden hacer inminente el choque.
Durante el brote de Dengue que se produjo en nuestra Ciudad en el segundo semestre del año 2006, al Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre se le asignó la tarea de ingresar y tratar a los pacientes adultos de un grupo de Municipios de Ciudad de la Habana.
La atención a estos pacientes se organizó de la siguiente forma:
Al recibo del paciente se valoraba bajo la supervisión de un especialista en Medicina Interna, si se trataba en realidad de un caso Dengue, descartando otras enfermedades que pueden producir un cuadro similar, para evitar errores diagnósticos que pudieran poner en peligro la vida del paciente.

Los casos de Fiebre Indiferenciada y de Dengue Clásico sin sangrado eran ingresados en salas de ¨ Menor observación ¨ en relación a las salas que se utilizaba para los pacientes que requerían una observación más estricta. Se les mantenía una vigilancia continua con el propósito de detectar algún tipo de sangrado y/o alguna manifestación clínica que señalara que la evolución no fuera favorable. Se les tomaba signos vitales cada tres horas (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura), si se apreciaba alguna alteración que señalara una evolución desfavorable en su evolución según el criterio médico, eran trasladados a una sala con mayores recursos, donde se mantenía una vigilancia mas estrecha sobre el paciente.

En estas salas donde se atendía a los pacientes con algún sangrado o signos de alarma, la vigilancia era más estrecha, se tomaban los signos vitales antes referidos cada una hora. Se les realizaba conteo de plaquetas, hemoglobina, hematocrito al menos una vez al día y si se apreciaba hemoconcentración o aparecía dolor abdominal intenso o algún grado de disnea se les realizaban estudio ultrasonográfico y radiografía de tórax, para apreciar la existencia de serositis. En estos casos se consideraba al paciente como portador de Fiebre Hemorrágica por Dengue con traslado inmediato a sala de Terapia Intensiva. De esta forma se lograba un diagnóstico precoz (FHD) y se trataban de forma adecuada con cuidados intensivos para evitar el catastrófico y crítico Síndrome de Choque por Dengue.

Con este estudio queremos comprobar la eficacia del método de detección precoz de casos graves obteniendo experiencias útiles para la prevención de estos y evitar la letalidad por esta enfermedad.

OBJETIVOS
General
· Estudiar los pacientes de Dengue Hemorrágico, sus principales manifestaciones clínicas, su evolución, el diagnóstico y pronóstico.

Específicos
· Hallar la frecuencia con que el Dengue Hemorrágico se presenta en los pacientes con Dengue.
· Determinar a que edad , sexo y color de la piel, es más frecuente el Dengue Hemorrágico.
· Estudiar en que proporción se presentan las principales manifestaciones clínicas y cuales son estas.
· Determinar cuales son las manifestaciones de sangrado en los pacientes estudiados y en que proporción se presentan.
· Hallar con que frecuencia se presentan signos de choque en estos pacientes.
· Estudiar en que etapa de la evolución de la enfermedad se presentan los signos que definen el Dengue Hemorrágico.
· Estudiar los hallazgos ultrasonográficos más importantes en el curso de la enfermedad resultados de conteo de plaquetas y leucocitos durantes la evolución.
· Establecer los signos de alarma que presentaron estos pacientes y su frecuencia.
· Estudiar el resultado de los conteos de plaquetas y leucocitos durante la evolución.
· Definir el tratamiento medicamentoso que se utilizó en los pacientes durante su ingreso en Terapia Intensiva.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo de todos los casos ingresados por Dengue Hemorrágico en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre durante el brote de Dengue surgido en la Ciudad de la Habana en el segundo semestre del año 2006.

De las Historias Clínicas de estos pacientes se obtienen los datos necesarios para cumplir los objetivos planteados, es decir: edad, sexo, color de la piel, principales manifestaciones clínicas y su frecuencia, tiempo en que aparecen las manifestaciones de la enfermedad a partir del comienzo de los síntomas y los hallazgos de laboratorio y de ultrasonido que se utilizaron para el diagnóstico. Para la recolección de datos se crea una planilla al respecto.

Los datos se procesan, se efectúa el análisis de los mismos, los cuales se presentan en tablas (Anexo). Se discuten y se llegan a las conclusiones pertinentes.

RESULTADOS

Tabla N.1: Ingresos y Evolución.


Tabla N.2: Edades.


Tabla N.3: Sexo.


Tabla N.4: Color de la piel.


Tabla N.5: Presencia de Sangrado.


Tabla N.6: Signos de Alarma.


Tabla N.7: Día de diagnóstico en la evolución.


Tabla N.8: Conteo de plaquetas.


Cifras más bajas en la evolución del paciente.

Tabla N.9: Cifras de Leucocitos.


Tabla N.10: Presencia de serositis.


Tabla N.11: Tratamiento medicamentoso.


DISCUSIÓN
Ingresos y Evolución
Durante el brote de Dengue en el segundo semestre del año 2006, al Hospital 10 de Octubre se le asignó la tarea de ingresar y tratar a los pacientes de un grupo numerosos de Municipios de Ciudad de la Habana.

En total fueron ingresados 4320 pacientes. De estos evolucionaron a Fiebre de Dengue Hemorrágico (FDH) solo 16 que corresponde con un 0.37%, de los cuales fallecieron 2 pacientes 80.05% del total). No tenemos referencia bibliográfica definidas de la evolución hacia FHD y de fallecidos por esta causa en estudios similares al nuestro, pero haciendo referencia a otras experiencias ocurridas en nuestro Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, podemos señalar que en la Epidemia de Dengue del año1981 se ingresaron 929 pacientes con criterio de Fiebre de Dengue y de ellos hubo 4 casos que presentaron evolución hacia un cuadro clínico compatible con FHD (0.43%) y de ellos no hubo ningún caso fallecido. Las proporciones son similares, aunque esta vez hubo dos fallecidos y no hubo muertes entre los pacientes ingresados en el año 1981 (3).

Consideramos que se deba esto a la diferencia en edad y el estado premorbido, es decir, Antecedentes Patológicos Personales (APP).

En los pacientes con Fiebre Hemorrágica de Dengue de la Epidemia del año 1981 que hicimos referencia, las edades estaban comprendidas entre los 15 y 27 años y aunque en dos casos existía el APP de padecer de Asma Bronquial, no padecían ninguna otra enfermedad de repercusión sistémica.

En los pacientes objeto de este estudio, de los fallecidos una tenía 31 años de edad y la otra 42. La paciente de 31 años era Asmática y desde hacia más de 15 años padecía de Lupus Eritema toso Sistémico. La de 42 años padecía de Hipertensión Arterial diagnosticada hacia 5 años antes y una historia no bien definida de Cardiopatía Isquémica.

En el brote Epidémico del año 2002 en Ciudad de la Habana ingresamos en el Hospital 10 de Octubre 86 pacientes procedentes del Municipio 10 de Octubre con Diagnóstico de Fiebre de Dengue con manifestaciones de sangrado 32 de ellos, el restó no presentó manifestación alguna de sangrado (4).

No hubo un solo caso de criterio de FHD y no hubo tampoco fallecidos. Se plantea que existía serotipos de Dengue que producen casos más graves (serotipos 2 y 3). En el caso de los pacientes objeto de este estudio, el serotipo que circuló durante la epidemia fue el 3.
Los datos relacionados con esta evolución de los pacientes se muestran en la Tabla 1.

Edades
En varios estudios se llega a la conclusión de que la FHD es una enfermedad de los primeros años de vida. Venson y colaboradores en un estudio realizado en 1966 en Manila reporta una cifra decreciente de enfermos a partir de los 15 años y solo reporta 2 casos mayores de 35 años (5).

Bosoca y Sevilla (6), en un estudio realizado también en Manilas entre el 1954 y 1964 no encuentra ningún paciente mayor de 35 años.
Caviles y Jomes en 1967 (7), dicen que en relación a la FHD en Filipinas y en el extranjero, existe en los últimos años un incremento definido y una incidencia mayor en pacientes adultos.

En el estudio ya referido de los pacientes ingresados en nuestro centro en la epidemia de 1981(4) las edades de los pacientes con FHD oscilaban entre los 15 y los 27 años de edad.

Las edades de los pacientes objeto de este estudio (ver Tabla 2) hay 6 pacientes (38%) en edades de más de 40 años y el más joven tenía 21 años.
Sin duda existe una incidencia mayor ahora de FHD en pacientes de mayor edad. Aunque no se presentó en edades superiores a las de la 5ta década de la vida.

Sexo
En todos los estudios anteriores, se refiere que no hay diferencia entre hombre y mujeres en los pacientes que padecen FHD y todos encuentran una proporción similar entre ambos sexos (8).

En nuestra experiencia, en el estudio ya mencionado se encontró que evolucionaron hacia FHD 2 pacientes de casa sexo. En nuestro estudio (Tabla 3) encontramos que todos los casos de FHD eran de sexo femenino.

A pesar de que se plantea una mayor incidencia de enfermedades donde existe una reacción inmunológica y específicamente auto inmune en el sexo femenino, nos es imposible dar una explicación a estos resultados.

Color de la piel.
Existen una serie de estudios y observaciones donde se plantea que la FHD y el SCD es más frecuente y grave en personas de piel blanca que en las de piel negra.

A pesar de que el virus del dengue ha circulado por muchos países de África, no se ha detectado epidemia alguna de FHD/SCD en países de África negra.

Ha llamado la atención la rareza o ausencia en Haití de FHD.
Agramante en 1906, durante un brote de dengue en la Habana señala que la Raza negra parece gozar de un grado de resistencia.
En la epidemia de dengue en nuestro país en 1981, se observó que l FHD era más grave en niños blancos.
El IPK realizó un estudio retrospectivo y demostraron que el número de casos de FHD era muy superior en blancos.
Otros estudiaos han demostrado que la multiplicación viral del dengue es más intensa en macrófagos de blancos (8).

En nuestro estudio (Tabla 4) encontramos que el color de la piel blanca la tenían 13 pacientes con FHD (81%).Una de las pacientes fue clasificada como mestiza (6%) y dos como negras (13%).

Teniendo en cuenta la composición étnica de nuestra población, consideramos que coincide con lo planteado en la literatura revisada.
.
Presencia de Sangrados.
En los pacientes de Fiebre de Dengue son frecuentes los sangrados que se producen en piel y mucosas. Fueron estos signos uno de los parámetros que seguimos para estrechar la vigilancia sobre los pacientes ingresados.

Cuando se producía algún tipo de sangrado en un paciente se ingresaban en salas donde se mantenía una atención más especializada y permanente. Estas salas estaban atendidas por especialistas de Medicina Interna o Intensivistas, y a los pacientes se les tomaba los signos vitales cada una hora durante las 24 horas del día y eran valorados con esa frecuencia. Esto es debido a que la mayoría de los pacientes que evolucionaron a FHD tenían previamente algún sangrado.

De los 16 pacientes de FHD estudiados, solo 2 no tuvieron algún tipo de sangrado visible previamente, es decir lo tuvieron el 87,5%.
Los tipos de sangrado presentes en estos pacientes se muestran en la Tabla 5.

Como puede apreciarse, el tipo más común fue la metrorragia presente en un 47% de los pacientes, le sigue la gingivorragia que estuvo frecuente en 5 de los pacientes (26%). Las petequias, los sangramientos digestivos y la epistaxis fueron menos frecuentes.
Un paciente pudo presentar más de un tipo desangrado.

En los pacientes ingresados en nuestro Centro en la Epidemia de 1981 a que ya hemos hecho referencia (4), todos los cuatro, presentaron algún tipo de sangrado.
En el estudio de la Epidemia por Dengue en Santiago de Cuba en 1996 (8), los sangrados más frecuentes encontrados fueron las petequias y sangramientos por venipunturas, pero el 42,8% de los pacientes presentaron sangramientos vaginales y téngase en cuenta que eran mujeres solo poco más de la mitad de los pacientes.

Bosaca y Sevilla en el estudio ya mencionado encuentra sangramientos en el total de los pacientes de FHD.

Signos de Alarma.
Los llamados signos de alarma tienen una gran importancia en la evolución de los pacientes. Ellos indican la posible evolución de un paciente de Dengue hacia es estadio de la FHD. Contribuyen de forma importante al diagnóstico precoz de la FHD. La importancia que esto tiene es que es fundamental este diagnóstico precoz para evitar con el tratamiento adecuado que el paciente pase al estado del muy grave y con frecuencia irreversible Síndrome de Choque por Dengue (SCD).

Como ya hemos expresado, este transito del estadio de FHD al de SCD se produce con gran rapidez, generalmente en muy breves horas si no se aplica el tratamiento adecuado y una demora por descuido puede ser fatal para el paciente, se produce con gran rapidez y generalmente en muy breves horas si no se aplica el tratamiento adecuado, y una demora por descuido puede ser fatal para el paciente.

En la Tabla .6 se presenta la frecuencia con que se presentaron estos signos en los pacientes objeto de este estudio. El más frecuente fue el de Astenia Marcada, presente en el 88% de los casos. Fue muy frecuente también el Dolor Abdominal Intenso y mantenido, aunque hubo casos que no fue tan intenso, ni tan mantenido. Se presentó este signo en el 75% de los casos. Fueron frecuentes también los vómito reiterados (56% de los casos) y la hipotensión (38%). Los otros fueron menos frecuentes. Debemos aclarar que en el momento del diagnóstico pudo estar presente más de un signo de alarma.

En el estudio realizado en Santiago de Cuba, en la epidemia de 1996, los autores refieren que se presentó dolor abdominal como signo de alarma en la gran mayoría de los casos.

Día del diagnóstico en la Evolución.
Es importante conocer a que tiempo a partir del inicio de los síntomas se produce el cuadro de FHD.
Esto implica que el médico aumente la vigilancia sobre el paciente en el momento oportuno de la evolución.
Lo relacionado con esto en nuestro estudio se muestra en la Tabla 7.
El diagnóstico de FHD en nuestros pacientes se realizó a partir del 5to día de la evolución de los síntomas y fue precisamente al 5to día en que se realizó el diagnóstico a la mayoría de los pacientes. En once de ellos para un 69% del total. Al sexto día se realizó el diagnóstico a 3 de los pacientes (19%) y al séptimo día a 2 de ellos (12%). Después del 7mo día de diagnóstico ningún paciente evolucionó al estado de FHD.
Según estos resultados, se concluye que la etapa crítica de la enfermedad es entre el 5to y 7mo día de los síntomas, y que después del 7mo día no ocurren complicaciones graves.
Ya desde el año 2002 cuando surgió el brote epidémico en la Ciudad de la Habana, se planteaba que después del 7mo día de evolución no se presentaban complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente.

Conteo de Plaquetas
Todos los autores están de acuerdo en que en el curso de la enfermedad se produce plaquetopenia, siendo esta una significativa manifestación.
En la Tabla 8 se presenta el resultado del conteo de plaquetas en los pacientes objeto de nuestro estudio. Se presenta la cifra más baja encontrada en la evolución de la enfermedad. En 5 de los pacientes (31%) se encontraron cifras de plaquetas ente 26 y 45 mil. En 7 de ellos (44%) cifras entre 46 y 65 miles. En 2 pacientes las cifras encontradas eran de 66 y 85 miles y solo en 2 pacientes las plaquetas eran superiores a 126 miles.
En estos dos últimos pacientes, el cuadro y las manifestaciones fueron ligeras y la evolución rápida y favorable.
En los pacientes estudiados de la epidemia del año1981, en dos de ellos se encontraron cifras de plaquetas inferiores a 100 mil y en dos de ellos cifras por encima de esta cifra y hasta 170 mil.

Leucocitos
Todos los autores coinciden en que en una etapa de la evolución de la enfermedad se produce leucopenia.
Caviles y Tom en un estudio sobre Dengue Hemorrágico en adultos (7), ya mencionado, encuentran que a partir del tercer día existe una leucopenia con incremento absoluto de los linfocitos.
Arambulo (9) en un estudio realizado en Filipinas, refiere que la leucopenia ocurre durante el curso de la enfermedad y lo considera un útil medio para el diagnóstico diferencial con otras causas de fiebre aguda.
En este estudio (Tabla 9) se encontró que 11 pacientes (69%) en el curso de la enfermedad presentaron cifras de leucocitos inferiores a 5 mil y de 5 pacientes entre 5 a 9 miles la presentan 5 (31%) de los pacientes estudiados.
En los pacientes ingresados en nuestro centro durante la epidemia del año 1981, el 21% del total presentaron cifras de leucocitos menores de 5 mil y el 62% cifras de linfocitos superior al 35% y el 57% cifras de polimorfo nucleares menor del 55%.

Serositis
Se define la FHD como aquel estado evolutivo de la enfermedad en que se produce hemoconcentración y derrames en cavidades serosas que es capaz de producir en algunos pacientes choque hipovolémico.
Los derrames en cavidades serosas se producen o son evidentes en cavidad peritoneal, pleural y pericárdica.
En la Tabla 10 se presenta en cual de estas cavidades se encontró derrame en nuestros pacientes.
Lo más frecuente fue el derrame intraperitoneal que se encontró en casi todos los pacientes estudiados (15 en total para un 94%).
De los derrames pleurales es más frecuente en la derecha (6 pacientes para un 37%). En pleura izquierda aislada no se presento pero si en ambas pleuras en 3 casos (19%) y en pericardico solo en 2 (13%).En el caso de los derrames pericardicos estos tuvieron una evolución prolongada y fueron pacientes de muy difícil manejo, aunque ninguno falleció.
En el estudio realizado a partir de la epidemia del año 1981, se encontró derrame pleural derecho en 2 pacientes, en ambas pleuras en uno al igual que en pleura izquierda en un caso solo también.
En los pacientes estudiados de la epidemia de Santiago de Cuba en 1996 se encontró ascitis en el 91,6% y derrames pleurales en el 58% de los pacientes.

Tratamiento Medicamentoso
En estos pacientes es fundamental la infusión de cristaloides intravenosos, lo cual previene el choque ya que tratarlos precozmente es decisivo para el buen pronóstico.

En la Tabla 11 se puede apreciar los medicamentos utilizados en lo pacientes objeto de este estudio una vez que se diagnosticó el estado de FHD.
En todos los casos se utilizó Solución Salina Fisiológica en dosis promedio de 2000 a 4000 ml diarios según las necesidades.
En 4 pacientes se usaron transfusiones de sangre y hemoderivados. En dos de ellos se transfundieron glóbulos y en los cuatro se administraron concentrados de plaquetas y plasma.

Como puede apreciarse, en 12 de los pacientes (75%) solo fue necesaria la administración de cristaloides intravenosos para lograr la recuperación.
Aminas presoras se utilizaron en solo dos casos, que resultaron los más graves y fallecieron.

CONCLUSIONES
· La evolución de los pacientes de Dengue hacia el estado de FHD es muy poco frecuente y si su diagnóstico es precoz y el tratamiento adecuado y oportuno la letalidad es pequeña.
· El pronóstico es peor en los pacientes de mayores edades e influye en esto también el estado premorbido del paciente.
· La FHD no se presenta en ancianos ni siquiera a partir de la 6ta década de la vida.
· En este estudio todos los pacientes con FHD pertenecen al sexo femenino aunque esto no se aprecia en estudios anteriores disponibles y comúnmente la proporción es similar en ambos sexos. Predomina el color de la piel blanca.
· Es muy frecuente que en pacientes de FHD se aprecie algún tipo desangrado en piel y mucosas y uno de los más frecuentes es la metrorragia.
· De los llamados signos de alarma, los más frecuentes y diremos que muy frecuentes son la astenia marcada y el dolor abdominal.
· El estado de FHD apareció a partir del 5to día del comienzo de los síntomas y nunca después del 7mo día de evolución.
· En todos los pacientes de FHD se produce plaquetopenia, siendo esta una significativa manifestación. Es muy frecuente encontrar cifras de plaquetas inferiores a las 100 mil y no es infrecuente encontrarlas en cifras inferiores a 50 mil.
· La leucopenia se encuentra en gran número de pacientes de FHD y en ninguno se encuentra leucocitosis, y resulta un útil medio para realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de fiebre aguda.
· La ascitis es la manifestación más común de derrames serosos, presente prácticamente en todos los pacientes. La pericarditis es poco común, y el derrame pleural mucho más frecuente en la derecha.
· En la gran mayoría de los pacientes es solo necesaria la infusión de soluciones cristaloides intravenosa para lograr la recuperación.

RECOMENDACIONES
Los pacientes de Dengue en el estadio de Fiebre de Dengue o Dengue Clásico sobre todo los que presentan algún tipo de sangrado, deben ser sometidos a una estrecha vigilancia. Esta consiste en la toma de signos vitales cada una hora y la vigilancia con esta frecuencia de la aparición de signos de alarma.
En caso de aparecer alguno de los signos de alarma, deben ser sometidos a estudios Ultrasonográficos para comprobar la existencia de algún tipo de serositis que nos indique el transito hacia el estadio de Fiebre Hemorrágica por Dengue. De confirmarse este estado debe iniciarse de inmediato la infusión intravenosa de soluciones cristaloides y trasladar al paciente lo antes posible a Cuidados Intensivos.

BIBLIOGRAFÍA
1.-Guías prácticas para la asistencia integral al Dengue. Colectivo de Autores. Minsap. 2006.
2.-Castro D E, González D, Pelegrin H, Guzmán Kouri. Dengue y Dengue hemorrágico en Cuba. Aporte a la clínica y manejo de los casos. Rev. Panamericana Infect.2004, 6(2), 39-42.
3.-Halotead M I. Is an impareat dengue explosion. The Lancet. 199,1100-1101
4.-Registros Estadísticos. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre. 2001
5.- Venson P L et al .The greater Manila dengue hemorragia fever epidemia of 1966.J.P.M.A. 78(6). 300-307.Jun. 1972.
6.-Bosaca Seville, V. The hemorrhagic fever problem in the Philippines and some laboratory findings. J. P.M.A., 42(11), 687-700.
7.-Caviles, A. P. Ton, J. S.Hemorragic fever in adults. Acta Med Philip, 3 (3):Jan-March, 1967.
8.- Martínez Torres, E. CDS. Ediciones Digitales.
9.-Arambulo Primov. Dengue fever in Philippines. A resumen.J.P.M.A. 44(2), 106, feb1968.
10.-Govin Zuasnabar, R Dengue Hemorrágico. Trabajo de Terminación de Residencia, 1983.

ANEXO
PLANILLA DE PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO
Nombre y apellidos: HC:
Edad: Municipio:
Dirección particular:
Ocupación:
APP:
APF:
Fecha comienzo de los síntomas: Día de ingreso:

Duración de la fiebre (días):

Síntomas y signos importantes:


Choque: NO SI Día de aparición:

Día de aparición Se considera el primer día de la fiebre.


Otros hallazgos de Laboratorio. Leucograma. Pruebas de función hepática y renal, cituria, albúmina, etc.

Hallazgos Ultrasonograficos:


(Si falleció) Principales hallazgos necrósicos.
Clasificación de la enfermedad: I II III IV
IGM: +0 Negativo: No realizada:
Otro método Diagnóstico:
Otros datos de interés:

Médico que informa (nombres y apellidos):

AUTORES
Dr. José Luís Herrera Pérez*
Dra. Alicia P. Fajes Alfonso*
Dra. Nora Lourdes Novoa Puerto**
Dr. Juan Manuel Fajes Alfonso***
Dra. Violeta Herrera Hernández****
José Luís Herrera Fajes*****
Claudia Precedo Llanes*****

*Especialista de 2 do Grado. Profesor Auxiliar de Medicina Interna
** Medico General. Master en Urgencias
***Especialista de 1er Grado en Cirugía General
**** Especialista en Medicina General Integral
*****Estudiante de 2do año de la Carrera de Ciencias Médicas.

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