Monografias | Comportamiento de la cirrosis hepática en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende en el año 2005.

RESUMEN

La cirrosis hepática representa el estadío final de cualquier hepatopatía crónica independientemente de sus múltiples etiologías. Este proceso una vez iniciado progresa indefectiblemente hacia la insuficiencia hepática y la muerte.

En Cuba se ha observado un ascenso en la incidencia de esta entidad en los últimos años. Se revisaron 150 historias clínicas en relación con esta entidad, atendiendo a las variables de sexo, edad, factores de riesgo, presentación clínica más frecuente, prevalencía por municipio y número de fallecidos, obteniéndose como resultado de estos estudios que hay predominio de la cirrosis hepática en el sexo masculino en la mediana edad, siendo la forma de presentación clínica mas frecuente el sangramiento digestivo alto y la forma de muerte mas común la encefalopatía hepática. El alcoholismo y la hepatitis viral fueron los factores de riesgo más encontrados en nuestra casuística.

INTRODUCCIÓN

Es indiscutible que un diagnóstico actualizado de la situación de salud que identifique los principales problemas y su comportamiento, permitirá programar la atención de acuerdo con las necesidades y demandas potenciales de la población.

La cirrosis hepática (CH) es una entidad que incide de forma negativa sobre la calidad de vida del individuo acortando sus años de vida saludables los que se pierden por muerte o discapacidad.

La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de necrosis, fibrosis y nódulos de regeneración (las tres han de estar presentes), que conducen a una alteración de la arquitectura vascular y de la función del hígado representando el estadio final común de muchas enfermedades hepáticas. Independientemente de la naturaleza inicial del daño hepático, los mecanismos celulares que conducen a la fibrosis y cirrosis hepática son comunes. La célula estrellada o perisinusoidal ha sido la implicada en el inicio y mantenimiento de los cambios fibróticos que llevan en último término a esta entidad.(1,2,3)

Necrosis significa muerte o destrucción de las células. La muerte celular en la CH, se produce de forma continua como consecuencia del daño hepático que produce la causa de la enfermedad. Las células muertas son sustituidas, durante mucho tiempo, por otras nuevas hecho denominado regeneración. La fibrosis es la consecuencia del proceso de cicatrización que producen las lesiones inflamatorias que ocurren en el hígado, de manera que con el paso de los años el hígado se convierte en un órgano con gran cantidad de tejido cicatricial que altera por completo su estructura. Como consecuencia, las células nuevas, generadas para sustituir a las desaparecidas, no pueden colocarse en el lugar adecuado y se situan donde les permite la trama de cicatrices que surca el hígado.

La capacidad de regeneración del hígado no es infinita, llega un momento en que empieza a disminuir la cantidad total de células hepáticas, y el hígado es progresivamente más incapaz de cumplir adecuadamente sus múltiples funciones. (2,3)

Epidemiológicamente, la cirrosis hepática, es una enfermedad importante que está incluida entre las 10 principales causas de muerte en los paises occidentales.(2,3,4)

La cirrosis hepática se ha considerado tradicionalmente como uno de los padecimientos más frecuentes en la población adulta.

A pesar de que las enfermedades del hígado tienen una prevalencia alta, actualmente es difícil establecer un consenso acerca de la etiología de la cirrosis hepática en nuestro pais.

La cirrosis hepática representa el estadío final de cualquier hepatopatía crónica independientemente de sus múltiples etiologías. Este proceso una vez iniciado progresa indefectiblemente hacia la insuficiencia hepática y la muerte. (3,4)

Teniendo en cuenta la alta letalidad por cirrosis hepática en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de La Habana en el año 2005 y los elevados años de vida potencialmente perdidos así como la incidencia de esta enfermedad en el área de salud que esta Institución atiende, sumando a esto las condiciones epidemiológicos, el índice de alcoholismo, malos hábitos de alimentación y bajo nivel cultural de esa comunidad, se realizó un estudio del comportamiento de esta entidad y de sus causas etiológicas más frecuentes con el objetivo de valorar conductas futuras para intentar disminuir su incidencia y discapacidades El conocimiento epidemiológico de esta enfermedad puede ser de gran valor para establecer medidas de prevención y proponer alternativas de tratamiento. Por este motivo decidimos investigar retrospectivamente las características demográficas y epidemiológicas de la cirrosis hepática en pacientes del Hospital Universitario Dr. Salvador Allende (HSA).


MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo.analítico de una muestra de los pacientes ingresados por cirrosis hepática en el Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de la provincia de La Habana durante el periodo 2000-2005.

De 792 pacientes que ingresaron con diagnóstico clínico, bioquímico o histopatológico de cirrosis hepática en ese periodo, se seleccionaron de forma aleatorio, 150 historias clínicas (59 mujeres y 91 hombres). Fueron tomadas en consideración variables como: causas de ingreso, evolución, antecedentes personales, factores de riesgo como el alcoholismo, la transfusión sanguínea y la cirugía además de los informes necrópsicos.
No en todos los casos se contó con biopsias de hígado para confirmación histopatológico; sin embargo, de acuerdo con varios autores, ésta puede ser prescindible para establecer un diagnóstico de cirrosis hepática, cuando se tiene la información generada por todos los demás estudios y pruebas.
Aquellos pacientes con diagnóstico clínico de cirrosis hepática pero que no contaban con todas las pruebas para establecer con certeza la causa de la enfermedad fueron excluidos del estudio.
Finalmente, se consideró como causa de hospitalización el diagnóstico principal de cada paciente.

DESARROLLO

La cirrosis hepática constituye un problema de salud en nuestro país tanto por los años de vida potencialmente perdidos para personas generalmente jóvenes así como por los múltiples ingresos en centros hospitalarios con empeoramiento de la calidad de vida para evolucionar hacia la muerte.
El HSA es actualmente uno de los hospitales más grandes de La Habana; tiene una amplia cobertura numérica (550 camas). Los lugares de procedencia de los pacientes fueron: la zona metropolitana del municipio Cerro donde se encuentra enclavado y otros 11 municipios más distantes de la ciudad .
La muestra seleccionada fue de 150 pacientes (59 mujeres y 91 hombres)

Tabla 1. Cirrosis hepática y Sexo

 

La cirrosis hepática se ha considerado tradicionalmente como uno de los padecimientos frecuentes en la población adulta de nuestro país.

Según la literatura mundial es el sexo masculino el más frecuentemente afectado por esta enfermedad.

En relación a la edad se observa que los grupos que representan la edad media son los más afectados aunque existen casos con edades mayores de las estipuladas en otras casuísticas. (4,5)
La edad promedio de ambos sexos, se comportó de forma similar (las mujeres fue de 48 ± 12, y en los hombres, de 45 ± 11 años.

Tabla 2 Relación edad y sexo.
 

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende

Se analizó el nivel de escolaridad de los casos estudiados y se observó que 39 hombres y 28 mujeres (43 y 47% respectivamente) poseian instrucción primaria; seguido por un 36 y 25% para el secundario; 20 y 24% para los que tenian enseñanza de preuniversitario y un 1 y 3% para los que eran universitarios. Se observa que la mayor representación es de personas con bajo nivel educacional ya que las enseñanzas primarias y secundarias son obligatorias en Cuba.

Tabla 3. Nivel de escolaridad

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende

En cuanto a la ocupación, los pacientes eran: obreros (32% de los hombres y 6% de las mujeres), cuentapropistas (27% de los hombres y 2% de las mujeres), agricultores (25% de los hombres) y amas de casa (87.5% de las mujeres).

Tabla 4. Diferentes ocupaciones.

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende
El Hospital Salvador Allende atiende además del municipio Cerro, 11 localidades más distantes de la provincia Habana por lo que en ocasiones el monto de pacientes que ingresan en este centro corresponde en su mayor número a dichos municipios aunque es el municipio Cerro, que por estar en sus inmediaciones, es en relación, el más representado.

Tabla 5. Prevalencía de cirrosis hepática por municipio

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende

De las Historias clínicas consultadas se recogieron los antecedentes y hábitos de consumo de alcohol y prácticas o factores de riesgo para la hepatitis B y C.
Entre los factores de riesgo para la enfermedad hepática, aparte del alcoholismo, se encontraron transfusiones, cirugías y, en muy escaso número, tatuajes.

Tabla 6. Factores de riesgo de cirrosis hepática

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende
Para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática, nos basamos en los estudios de sangre realizados, en la ecografia, estudio biópsico e informes de necropsias.
Aunque conocemos que las causas que pueden desencadenar una CH son múltiples, se destaca por el origen de la mayoria de ellas se encuentra en el alcohol y en las hepatitis virales siendo estos dos grupos los que sirvieron de especial interés para este trabajo, no solo por su frecuencia, sino tambien por su importancia social.
La principal causa de la cirrosis en ambos sexos fue el alcoholismo (95% de los hombres y 38% de las mujeres), seguida por virus en 16.7% de las mujeres.

Tabla 7. Etiologia de la cirrosis hepática

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende

El tipo de bebida que con mayor frecuencia consumían los pacientes que presentaron cirrosis alcohólica fue el ron, seguido por el alcohol puro y la cerveza.
La CH habitualmente presenta un periodo asintomático de duración variable que se denomina fase compensada de la enfermedad debido a que las células hepáticas no dañadas compensan con mayor actividad a las afectadas. El desarrollo de las complicaciones señala el aviso de la fase de enfermedad descompensada.
En los pacientes estudiados, los motivos más frecuentes de consulta u hospitalización fueron la hemorragia de tubo digestivo en ambos sexos, ascitis (19% de las mujeres y 11% de los hombres) y encefalopatía hepática (13% de las mujeres y 16% de los hombres), al igual que las complicaciones más frecuentes, aunque con una diferente distribución.

Estos hallazgos coinciden con otros estudios realizados es de destacar que en nuestra casuística la falla renal no fue un hallazgo representativo ya que solo existió un caso como causa de hospitalización.
El coma hepática es la mayor complicación neuropsiquiátrica de la cirrosis, se desarrolla lentamente en el paciente. Es la primera causa de ingreso en la sala de Cuidados intensivos del hospital.

Es representativo en nuestro estudio que los pacientes ingresaron en más de una ocasión por coma hepática y 16 de estos casos presentaron encefalopatía hepática en diversas oportunidades. Todos estos casos pudieron ser tributarios de un transplante de hígado como opción para mejorar su calidad y expectativa de vida.

Tabla 8. Causa principal de hospitalización y complicaciones

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende
De las 150 historias clínicas revisadas observamos que el mayor número de pacientes necesitaron más de un ingreso en el hospital por causa de descompensación de su hepatopatía.

Tabla 9. Número de ingresos por pacientes

 

Fuente: Historia Clínica Archivo Hospital Dr. S. Allende

En las historias clínicas, a pesar de haber sido pacientes convenientemente estudiados no se recoge la utilización de cálculos pronósticos como Child- Pugh o de MELD ante la posibilidad de realizar trasplante hepático como opción terapéutica.

Ninguna prueba aislada proporciona suficiente información acerca del estado funcional de la glándula hepática por lo que es necesario valorarla en conjunto. En nuestra casuística los estudios realizados estuvieron basados en los recursos que teníamos en esos momentos.

La laparoscopía y la biopsia son las investigaciones más importantes, toda vez que jamás el diagnóstico de cirrosis hepática pueda sustentarse, como no sea sobre la base del examen histológico. Sin embargo en ocasiones hay que conformarse con la imagen que brinda la visión laparoscopia o ecosonográfica ya que los trastornos de la coagulación que padece el enfermo desaconseja la práctica de la biopsia.

Entre los años 1991-2003 fallecieron en nuestro país 12.920 pacientes por cirrosis hepática. Las enfermedades hepáticas se encuentran dentro de las 10 primeras causas de muerte en Cuba. (6)

De los casos estudiados, fallecieron 63 pacientes para un 42 % de la casuística. Es representativo que la etiologia más frecuente fue el alcohol seguida de causa postviral lo que se corresponde con lo establecido en otras investigaciones.

CONCLUSIONES

· Los factores de riesgo más importantes encontrados fueron el alcoholismo y las cirugias.

· Las complicaciones más comunes fueron: la ascitis, el sangramiento digestivo alto y la encefalopatia hepática.

· La cirrosis alcohólica y postviral fueron los diagnósticos histopatológicos y necrópsicos más encontrados en nuestra casuística.

· Es necesaria la utilización, en nuestro hospital, de indicadores y cálculos que ayuden a medir las necesidades de alternativas terapéuticas que representan una mejora de la supervivencia y calidad de vida del paciente cirrótico.

· Los factores de riesgo (alcoholismo, transfusiones, intervenciones quirúgicas) son, susceptibles de modificarse mediante la prevención y educación sanitaria.

· La opción de trasplante hepático debe ser utilizada con mayor frecuencia en nuestro medio y disminuir asi las posibilidades de muerte por las complicaciones de ese mal denominado cirrosis.

· Hasta hace muy poco tiempo , poco o nada se podía hacer para prevenir o tratar esta entidad. Los avances realizados en el conocimiento de la fisiopatología y patogenia de la misma, han permitido establecer pautas electivas para la prevención y tratamiento en la fase aguda y por supuesto para la rehabilitación de estos enfermos para así poderlos incorporar a la comunidad en su función primordial de ser útiles a la sociedad.


BIBLIOGRAFÍA

1. Campollo,O.; Valencia-Salinas, JJ; Berumen-Arellano,A; Pérez-Aranda,MA; Pandero-Cerda,A; Segura-Ortega,J. Características epidemiológicas de la cirrosis hepática en el Hospital Civil de Guadalajara. Salud pública Mex. Vol. 39 n. 3. Mayo/Junio.1997.
2. Roca Goderich, R. Tema Medicina Interna 4ta Edición 2002; Tomo II p. 216-243.
3. Ray Kim W. Model Predicting the Natural History of Cirrhosis and Need for Liver Transplantation. Current Opinion in Organ Transplantation 2001, 6: 107-113.
4. Programa Nacional de Transplante y Donación de Órganos y Tejidos Humanos. Cuba 2003
5. Kamath, PS, Weisner; RH, A Model to Predict survival in Patients with End Stage Liver Disease. Hepatology 2001; 33:464
6. Butterworth, RF. Complicaciones de la Cirrosis III. Encefalopatia Hepatica. J. Hepatol. 2000; 32 (1 suppl); 171-80
7. Arroyo, V; Jiménez, W. Complicaciones de la Cirrosis II. Disfunción Renal y Circulatorio. Luces y Sombras en un Importante Problema Clínico. J. Hepatol, 2000; 32 (1 sppl): 157-170
8. Bosch, J.: García- Pagan JC. Complicaciones de la Cirrosis I. Hipertensión Portal. J. Hepatol 2000; 32 (1 sppl) 141-156
9. Preener, DA; Waterboer T. Nuevos aspectos de la Fibrosis Hepática. J. Hepatol 2000; 32 (1sppl): 32-38
10. Cirrosis hepática. Medline Plus. Pag, actualizada Marzo 2007.
11. Cirrosis hepática. Fisterra Salud. 2007
12. Quiroga Vila, J. Hepatopatia alcohólica. Clínica Universitaria de Navarra. Julio 2005

Autores:

Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesora Auxiliar.

Dr. Ovidio G. Rodríguez Miranda.
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor asistente.

Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano
Especialista en Medicina Interna.
Médico Intensivista.
Profesor asistente.

Dr. Nelson González Fernández
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar.

Centros: Hospital Universitario Dr. Salvador Allende
Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende.
La Habana, Cuba.

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