Resumen

Se propone una variante de toma de muestra, para la recolección de secreciones traqueo bronquial como alternativa diagnóstica en pacientes intubados ingresados en Unidades de Atención al Grave.

Se realiza valoraciones del costo/beneficio de la propuesta y se compara con otra variante utilizada en la actualidad, destacándose las posibilidades reales de la ejecución del método sugerido.

Se hacen conclusiones y recomendaciones.

Introducción

Las infecciones intrahospitalarias lesionan todo el sistema de salud mundial y están relacionadas con el grado de desarrollo de los hospitales. (1)

Los pacientes ingresados en la Unidades de Atención al Grave (UCI  y UCIM), poseen un riesgo de desarrollar infección nosocomial de cinco a diez veces más que otras áreas, planteándose que el 20% de las infecciones hospitalarias, ocurren en este tipo de servicios que representan el 8% de las camas hospitalarias. (2)(3)

Estos pacientes tienen gran compromiso de su salud, según la envergadura de la patología clínica que motiva su ingreso en este tipo de salas y si se le suma la existencia de determinados factores predisponentes, serán más propensos a adquirir infecciones nosocomiales.

Las Infecciones Respiratorias Bajas constituyen la principal localización de sepsis en pacientes críticos. (2)(4)

La neumonía nosocomial es una complicación frecuente en los enfermos sometidos a intubación endotraquial y ventilación mecánica. Su incidencia es difícil de establecer y puede variar entre un 9% y un 68%. Su mortalidad es elevada y el espectro de microorganismos responsables es amplio y variado. (5)(6)(7)(8)(9)

Se plantea que la micro aspiración a través del tubo endotraqueal, constituye la fuente fundamental de penetración de los gérmenes al aparato respiratorio inferior del paciente intubado, discutiéndose la importancia o no de la colonización gástrica como factor contribuyente al desarrollo de neumonía nosocomial. (10)(11)(12)

Estas neumonías suelen presentar una gran dificultad para establecer el diagnóstico etiológico, lo cual se intensifica aún más, si se carece de los dispositivos habilitados para la recolección de las muestras broncas aspiradas, como ha sucedido en nuestro país a raíz de las consecuencias insatisfactorias del período especial y del bloqueo económico. Además, durante el proceso de aspiración de secreciones por el Sistema de Bomba de Vacío, resulta prácticamente imposible, interceptar el proceso para colocar algún aditamento que nos permita recoger la muestra deseada.

Es por esto, que nos sentimos motivados a explorar una propuesta de adquisición de muestra pulmonar, en nuestros pacientes afectos de esta entidad nosológica

Objetivos

General

Analizar la propuesta de un método de recolección de muestras de secreciones traqueo bronquial en pacientes ingresados con Neumonía Nosocomial en Unidades de Atención al Grave.

Específicos

Ø      Valorar la factibilidad de ejecución, real y objetiva de un método de recolección de muestras de secreciones traqueo bronquiales para estudios bacteriológicos en pacientes intubados.

Ø      Analizar el costo/beneficio del método sugerido.

Material y Métodos

Se sugirió la utilización de la propuesta de un método para recolección de muestras de secreciones endotraqueales en pacientes críticos intubados en los cuales se detectó prospectivamente sepsis del tracto respiratorio bajo.

A.     Materiales necesarios:

Ø      Set estéril que contiene: bandeja metálica, jeringuilla de cristal de 10 ml,  tubo de 13 x 100 retapado y tramo de goma.

Ø      Guantes de goma estériles

B.     Métodos:

Detectada la presencia de secreciones pulmonares en el paciente intubado y cumpliendo indicación médica, el enfermero procedió a abrir el set,  se colocó los guantes estériles e insertó el tramo de goma por   el extremo proximal a la jeringuilla firmemente apretado; el extremo distal del tramo de goma se introdujo suave y cuidadosamente por el tubo endotraqeal hasta un nivel que permitiera aspirar la secreción. Una vez obtenida la muestra con la propia jeringuilla se colocó directamente en el tubo estéril preparado al efecto. Todo el procedimiento antes descrito se realizó cumplimentando todas las normas higiénicas epidemiológicas de asepsia y antisepsia establecidas.

La muestra posteriormente se envió de inmediato al Laboratorio de Microbiología para su procesamiento.

El material del set empleado   se  decontaminó  con una solución desinfectante,  recibiendo su correspondiente desinfección mecánica y se preesterilizó   para ser usado en una nueva ocasión.

Costos:

 Se realizo  el cálculo del costo económico del método propuesto según datos facilitados por el Departamento de Contabilidad del Centro  y se comparo  otra variante utilizada en la actualidad.

Resultados y Discusión

El método sugerido es algo  que recién comienzo a experimentarse en la práctica en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que se tomo como pilotaje.

De los 8 episodios de sepsis nosocomial del TRB que se presentaron de Octubre-2004 a Enero -2005, susceptibles de aplicación de la técnica en estudio, en 5 (62.5%) se  logró sin dificultades el crecimiento de cultivos microbianos puros, monobacterianos a diferentes gérmenes: Proteus mirablis (2), Enterobacter aerogenes (1), Escherichia coli (1) y Bacilo no Fermentador (1). En 3 casos (37.5%), no se obtuvo crecimiento bacteriano, considerando como factor determinante de ellos, la antibiótico terapia previa, condición que se considera negativa contra las posibilidades de positividad  diagnóstica en la determinación de la etiología bacteriana del proceso respiratorio de estos enfermos.

Estos resultados son preliminares y tienen poca o ninguna significación estadística, pero auguran la posibilidad futura de datos estadísticos de importancia, en dependencia de los casos intubados que  presenten  neumonía  intrahospitalaria. Y se le realice  estudio  microbiológico en la forma  sugerida.

Quisiéramos señalar, que si bien es cierto que nuestra propuesta es una técnica no invasiva que permite obtener muestras útiles de aspirados traqueales a través del tubo endotraqueal o de la traqueotomía, no constituye un método diagnóstico de los más novedosos ni de los más recomendados por su especificidad y sensibilidad según los avances tecnológicos de la medicina moderna, pero es el recurso factible además del hemocultivo, conque contamos en nuestras unidades críticas.

Consideramos, que hay un aspecto de mucho interés y es el análisis del costo económico de nuestra propuesta:

Costo del material utilizado:

Bandeja metálica con tapa                                                 1.50

Jeringuilla de 10 ml                                                             0.07

Tubo  13 x 100                                                                  0.12                                                

Guantes de Goma                                                               0.14

            TOTAL                                                                1.83                                                             

 Como vemos, el costo es muy bajo y existe la posibilidad de reutilización en varias ocasiones de casi todo lo empleado, según la susceptibilidad de roturas y/o características del material. Si lo comparamos con otra variante de obtención de la muestra, que se utiliza con regularidad y es mediante el estudio de secreciones presentes en el tubo endotraqueal cuando éste es retirado (a las 72 horas, si se cumple estrictamente lo normado o en menor tiempo si la demanda médica lo requiere para poder realizar el diagnóstico microbiológico con vistas a implantar el antibiótico preciso ante la evolución tórpida del paciente) vemos sus ventajas, pues con nuestra propuesta no hay que retirar el tubo endotraqueal, no se pierde dicho tubo cuyo costo es de 2.82 y no se causa iatrogénica al paciente, al no tener que traumatizarlo con la manipulación e introducción de un nuevo tubo endotraqueal.

En las condiciones actuales, existe por parte del personal médico poca indicación de este tipo de estudio, al resultar tan difícil la recolección de la muestra, lo que se extrapola también al personal de enfermería que es quien la ejecuta. Tal situación justifica en mayor medida la conveniencia de poner en práctica nuestra propuesta para contribuir a solucionar este problema.

La calidad de la atención médica reclama también eficacia económica y esto es así, porque la utilización racional de los recursos existentes, al mismo tiempo que traduce una calificación científico técnico más elevada, permite optimizar la utilización de los recursos en beneficio del paciente.

En la estructura hospitalaria cada vez más sofisticada, el Laboratorio de Microbiología tiene que ser capaz de prestar una mejor respuesta  diagnóstica y mantenerse vinculado estrechamente con la vigilancia epidemiológica y con el conocimiento de la problemática de la sepsis en el ámbito nosocomial.

Según plantea Eugenio Selman – Housein, debemos esforzarnos por lograr  la excelencia  de nuestros servicios, que es  brindar satisfacción  a nuestros pacientes  y tener conciencia  del deber cumplido. (13)

Conclusiones

1.      La metodología propuesta resulta factible de ser aplicada con los recursos disponibles en las unidades críticas.

2.      Su ejecución no tiene riesgos para el paciente y sólo reclama responsabilidad del operador, así como el cumplimiento estricto de las normas higiénicas epidemiológicas establecidas.

3.      El costo económico es bajo al analizar el valor de los recursos empleados.

4.      La propuesta muestra sus ventajas en el factor recurso material/financiero y en el beneficio que puede reportar al paciente.

Recomendaciones

Ø      Continuar aplicando la propuesta y valorar en estudio posterior, la eficacia mediante análisis estadístico de los resultados obtenidos.

Ø      Sensibilizar al personal médico y paramédico con las ventajas y beneficios de este método, así como la necesidad de su aplicación en la práctica médica. 

Bibliografía

1.      Pérez, D. R., et all: Repercusión económica social de las Infecciones Intrahospitalarias. Rev. Cubana Salud Pública, 1998, 17 (2): pp. 84 – 83.

2.      Gálvez, C.: Infección Hospitalaria. 1ª ED., Ediciones Científicas, Universidad de Granada,  1993.

3.      Valero, R. F.: Incidencia de Infección Nosocomial en la UCI del Hospital Clínico de Salamanca. Rev. Clin España, 1996, Mayo 196, pp. 281.

4.      Picazo de la Garza, J. J.: Infección en Unidades de Cuidados Intensivos, 1ª ED., Ediciones Doyma, Barcelona, 1993, pp. 18.

5.      George, D. L.: Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients, Clin. Ches. MED, 1995, Mar 16 (1), pp. 29 – 44.

6.      Liu, M. D. – Chemg, P.: Analyze of nosocomial infection  in hospitalized critical and serious patients, Chong – Hua – Liu – Hsng – Ping – Hsuch – Tsa – Chih, 1995, August, 16 (4), pp. 231 – 3.

7.      Kubisz, A.: Respiratory infections en the surgical care unit, Przegl – Lek, 1995, 52 (2), pp. 39 – 41.

8.      González, J. C.: Neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados intensivos, Rev. Cub. MED., 1997, 36 (2), pp. 100 – 5.

9.      Hong, J., et all: Nosocomial Infections and Nosocomial Pneumonia, Am. J. Surge., 1996, 172 (Supply 6 A), pp. 33 – 7.

10. Mahul, P.H., ET all: Prevention of nosocomial pneumonia in intubed patients: respective role of mechanical sudglotic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med., 1992, (18), pp. 20 – 5.

11. Martinez, D. E., et all: Role of selective digestive decontamination (SDD) in the prevention of nosocomial pneumonia (NP) is gastric decontamination necessary? Intensive care Med., 1992 (18), pp. 218 – 221.

12. González, J. C. – Armas, A.: Neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos, Rev. Cub. MED., 1997, 36 (2), Abril – Junio, pp. 100 – 105.

13. Selman – Housein Abdo, E.: Guía de acción para la excelencia en la atención médica, 1ª ED., ED. Científico Técnico, La Habana, 2002, p. 9.

Hospital D.C.Q. Dr.  “Salvador Allende”

Autores:  

MSc. Dra. Dagmara Magdalena Cordero Ruiz.                    

MSc. Lic. Rosa Teresa Barreal González.

Lic. Ambar Rivero Morales

Lic. Boris González González

Lic. Regla Isabel Companioni Cuesta

 Téc. Esley Morejón Hernández

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