Monografias | Cambios morfológicos en un caso de aflojamiento de Hemiartroplastia de cadera. Presentación de un caso

RESUMEN
Se presenta un caso de una paciente femenina de 82 años de edad con antecedentes de Linfangitis de miembros inferiores, que sufrió fractura de cadera izquierda en Diciembre de 1993, a la edad de 71 años, y se le realizó una sustitución protésica parcial de Thompson con recuperación satisfactoria.

En Enero de 2005 sufre nueva caída que ocasionó esta vez una fractura intertrocantérica de cadera derecha. Al examen radiológico se encuentra ensanchamiento del tercio proximal del fémur izquierdo en correspondencia con el área del canal medular que contiene la prótesis.
Se acompaña de datos clínicos y radiológicos.

Palabras Claves: Fractura de cadera, hemiartroplastia, aflojamiento.

La tendencia progresiva al envejecimiento de la población mundial constituye un tema de gran importancia en nuestros días por el aumento subsiguiente del número de pacientes geriátricos, así como por la modificación de los estilos de vida, cada día mas activos, que exponen a estos pacientes a mayor riesgo de traumatismos y secundariamente a la aparición de fracturas de cadera y sus complicaciones, casi una epidemia mundial en el nuevo milenio, estimándose para en año 2050, 6.26 millones de fracturas de cadera, un trauma con serias consecuencias, especialmente en la vejez. 

Dentro de las complicaciones de la artroplastia de cadera se incluyen la infección, luxación, formación heterotópica de hueso, fractura del implante, granulomatosis agresiva y el aflojamiento mecánico de la prótesis (1, 2) causa de relevante importancia en las indicaciones de revisión.

El aflojamiento protésico, como complicación tardía de la artroplastia de cadera en las fracturas agudas del cuello femoral, se observa con frecuencia como consecuencia de un posicionamiento impropio de la prótesis en varo, o fallo en el asentamiento protésico directamente en la superficie cortada del cuello femoral que conlleva a un incremento del estrés y el subsiguiente aflojamiento (3,4). De igual manera se produce aflojamiento protésico, en aquellos implantes que han sobrevivido durante largo tiempo, debido a la osteolisis. 

PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente femenina, de 82 años de edad, delgada de la raza blanca, que ingresa por fractura intertrocantérica de la cadera derecha, con antecedentes de haber sido operada 11 años antes de fractura subcapital de la cadera contralateral donde se le realizó una hemiartroplastia con prótesis de Thompson con recuperación satisfactoria, así como de padecer de Linfangitis de miembros inferiores.

La paciente requiere de suplemento externo para el calzado izquierdo de 1.5 cm. desde hace 2 años y se queja de dolor de baja intensidad en cadera y muslos izquierdos a la bipedestación y la marcha que le limita parcialmente dichas actividades.

SIGNOS CLÍNICOS DE AFLOJAMIENTO PROTÉSICO
• Dolor de aparición insidiosa en cadera, muslo o rodilla en un paciente previamente asintomático.
• Dolor agudo que constriñe, que se incrementa con el estrés rotacional e iniciado con la carga de peso.
• Click o Clunk que emana de la profundidad de la articulación de la cadera.
• Incapacidad para elevar el miembro en extensión, sin dolor.

Figura1. Incapacidad para elevar el miembro afecto.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE AFLOJAMIENTO PROTÉSICO
• Resorción del cuello femoral.
• Radiolucencia progresiva mayor de 2 mm en la diáfisis femoral en relación con el vástago.
• Esclerosis ósea alrededor de la punta del vástago de la prótesis.
• Migración o cambio de posición de la prótesis.
• Protusión acetabular.

Figura 2. Evolución del aflojamiento.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Rx Pelvis ósea:
Fractura Intertrocantérica cadera derecha Tronzo III.
Ensanchamiento del 1/3 proximal de la diáfisis femoral izquierda, en correspondencia con el área del canal medular que contiene la prótesis, resorción del cuello femoral, esclerosis ósea a nivel de la punta del vástago, migración y protusión acetabular de la prótesis.
• Hb: 111g/l 
• Hto: 037
• Eritrosedimentación: 15 mm
• Creatinina: 105 mmol/l
• TGP: 20 UI 
• TGO: 17 UI
• Fosfatasa Alcalina: 88 UI
• Densitometría Ósea:
- T score: -3.0 SD
- Z score: -2.5 SD


Figura 3. Ambas lesiones.

DISCUSION
Se trata de un caso de aflojamiento protésico con protusión acetabular en una paciente anciana, de 82 años, con hemiartroplastia de 11 años de evolución, poco sintomática, en la cual se encuentran signos clínicos y radiológicos de aflojamiento protésico donde se descartan errores de la técnica quirúrgica y se comprueba la existencia de factores predisponentes como la sepsis de miembros inferiores y la Osteoporosis primaria. 

El aflojamiento protésico debido a osteolisis ha disminuido con la aparición de biomateriales más durables y diseños de implantes pero eso representa la gran amenaza de la durabilidad de las prótesis. Las características de los biomateriales son las responsables de muchos de los aflojamientos vistos. Cuando los componentes duran más del tiempo previsto pequeñas partículas de detritus se colecciona dentro de la articulación y rodean los tejidos blandos. Estas partículas estimulan una respuesta inflamatoria, que incluye macrófagos y enzimas degradativas. En el intento del organismo de manejar estos cuerpos extraños la respuesta inflamatoria estimula la actividad osteoclástica que deteriora el hueso (5, 6, 7).

Un alto estrés oxidativo puede jugar un rol en la formación de una membrana fibrosa observada frecuentemente en la cirugía de revisión por aflojamiento. La seudo capsula fibrosa se cree que libere mediadores inflamatorios que estimulan la resorción ósea y esta probablemente en relación con una alta presión intraarticular del espacio articular (8).

En análisis de las circunstancias que rodean este caso somos del criterio que en esta paciente se conjugan un grupo de factores responsables del aflojamiento y los cambios morfológicos presentados, como son: la larga vida de la paciente con el implante, la disminución de la densidad ósea en esta época de la vida a la que se le adiciona la osteolisis inducida por el implante fundamentalmente en las zonas 1 y 7 de Gruen (9), sin descartar la respuesta inflamatoria del organismo, que demuestran las propiedades bioelásticas y capacidad de adaptación del hueso como órgano, ante una noxa.

Dado que la población actual tiende al envejecimiento cada día observaremos junto al creciente número de pacientes geriátricos un mayor número de complicaciones de las artroplastias, debido a la sobrevida de estos pacientes con dicho tipo de tratamiento, debemos estar preparados para afrontar no una causa única sino multifactorial. 

BIBLIOGRAFIA
1. Jacobson J A. Hip Replacement. July 14, 2004. Disponible en: http://www.emedicine.com/radio/topic830.htm
2. Szczesny G, Babiak I, Kowalewski M, Gorecki A. Septic loosing of hip and knee prosthesis. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005;70(3):179-84.
3. McCollister Evarts C. Endoprosthetic Replacement for Femoral Neck Fractures. En: Surgery of the Musculoskeletal System. Churchill Livinsgstone Inc, 1983.
4. Wilson JN. Traumatismos de la Cadera. En: Fracturas y Heridas Articulares. 3ra ed. La Habana: Edición Revolucionaria; 1985.T2:831-911.
5. Hanna M W, Roberson J R. Update on Hip and Knee Arthroplasty. Bulletin on the Reumatic Diseases. Vol.51, Number.11. Disponible en: http://www.arthritis.org/research/Bulletin/vol51no11/Introduction.asp
6. Ma G, Ainola M, Liljestrom M, Santavirta S, Poduval P, Zhao D, Chen T, Konttinen YT. Increased expression and processing of ADAM 12 (meltrin-alpha) in osteolysis associated with aseptic loosening of total hip replacement implants. J Rheumatol. 2005 Oct;32(10):1943-50.
7. Waris V, Zhao DS, Leminen H, Santavirta S, Takagi M, Nordsletten L, Konttinen YT. Insulin-like growth factors I and II in the aseptic loosening of total hip implants. : Scand J Rheumatol. 2004;33(6):428-31.
8. Kinov P, Leithner A, Radl R, Bodo K, Khoschsorur GA, Schauenstein K, Windhager R. Role of free radicals in aseptic loosening of hip arthroplasty. J Orthop Res. 2006 Jan;24(1):55-62.
9. Rosenthall L, Bobyns DJ, Tanzer M. Periprosthetic bone densitometry of the hip: influence of prosthetic design and hydroxyapatite coating on regional bone remodelling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2000 Sep;1(1):57-60.

Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”
Servicio de Ortopedia Geriátrica.
Ciudad de la Habana. Cuba.

Fecha de confección del trabajo: Septiembre de 2005.

Autores: 
Dr. Rafael Roque Benítez *
Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda **
Dr. Javier Martínez Mesa ***
Dr. Héctor Méndez Cruz ***
Dr. Agustín Pí Gómez ***

* Especialista 1er grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor.
** Especialista 1er grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio de Geriatría. Profesor Instructor.
*** Especialista 1er grado en Ortopedia y Traumatología.

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