Monografias | Hallazgos Laparoscopicos en el higado de pacientes de la tercera edad (2005)

RESUMEN 
En la literatura mundial existen escasos reportes sobre la laparoscopia en la tercera edad y los hallazgos a través de esta en el hígado de dichos pacientes, por tales motivos nos propusimos realizar un estudio descriptivo-retrospectivo donde se incluyeron todos los pacientes de 60 años y más a los que se les realizó laparoscopia en el H.D.C.Q 10 de Octubre durante los tres primeros años del presente milenio. Con el objetivo de precisar los grupos de edades y sexos a los que con mayor frecuencia se les realizó la laparoscopia, las causas de indicación del proceder, determinar las alteraciones hepáticas mas frecuentemente diagnosticadas a través de la misma, así como la existencia de antecedentes de alteraciones hepáticas en aquellos con alteraciones del hígado diagnosticadas a través de la laparoscopia La muestra estuvo constituida por un total de 203 laparoscopias, el grupo de 60 a 69 años y el sexo femenino fueron los grupos en los que con mayor frecuencia se realizó el proceder, la causa de indicación más frecuente fue el dolor abdominal (15,27%), el 65,52% de los casos presento alteraciones hepáticas siendo la mas frecuente la Hepatitis Crónica en el 13,30%, 26 pacientes reportaron antecedentes de afecciones hepáticas, siendo la mas frecuente la esteatosis con 13 pacientes para un 6,40%.

Palabras claves: Laparoscopia, Hepatopatias, tercera edad, Anciano.

INDICE
Introducción 
Material y métodos 
Resultados 
Discusión de los resultados 
Conclusiones 
Referencias bibliograficas 

INTRODUCCION
Debido a que muchos pacientes de la tercera edad, piensan que no sentirse bien es una característica natural e inevitable del envejecimiento, tienden a ocultar quejas que podrían indicar enfermedades graves tratables. Suelen contar sus síntomas, en ocasiones, sólo a sus familiares. La depresión, que es prevalente, las pérdidas acumuladas por la edad y el malestar de la enfermedad reducen el interés en recuperar la salud. El deterioro cognitivo puede impedir que estos pacientes sean capaces de describir sus síntomas y ser reacios a buscar ayuda que les conduzca a hospitalización, ya que ellos lo asocian con la muerte. (1) 

Debe tenerse en cuenta la presentación atípica de las enfermedades en esta etapa de la vida y el hecho de que muchos ancianos, familiares y aun los médicos, en ocasiones lo achacan al proceso del envejecimiento, procesos que realmente constituyen una o varias enfermedades.(1) 

En comparación con los jóvenes, las personas de edad avanzada sufren proporcionalmente más enfermedades crónicas y menos de las agudas y breves. En Encuesta Nacional sobre personas de 60 años y más, realizada en nuestro país, el 69,6% de los encuestados padecían al menos una enfermedad crónica (1, 2) 

La información de que se dispone sobre los problemas de salud de los ancianos en América Latina y el Caribe es escasa. Desde el punto de vista estadístico, las infecciones han dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad en los países desarrollados y en vías de desarrollo. En cambio, los grandes problemas médicos hoy son las enfermedades crónicas como las enfermedades del corazón, HTA, artritis, trastornos de la audición y de la visión y el cáncer (1, 3)

Es necesario establecer mecanismos de vigilancia activos debido a que la multiplicidad de trastornos en los ancianos complica el diagnóstico y el tratamiento. La historia, la exploración física y las pruebas de laboratorio permiten la detección de trastornos frecuentes, susceptibles de tratamiento.

Con frecuencia, los primeros signos de una enfermedad física todavía en fase tratable son mentales y emocionales, los signos y síntomas característicos de muchas enfermedades están ausentes y con frecuencia son reemplazados por una o más manifestaciones no específicas (3)

En el 2001, en Cuba, más de un millón 600 mil hombres y mujeres rebasaban los 60 años y el 7% de la población había cumplido 85 años o más. La expectativa de vida en el varón cubano, a partir de los 60 años, es la mas alta del mundo; y en la mujer ocupa el tercer lugar en el planeta. Lo expuesto confirma la importancia del estudio de los asuntos relativos al envejecimiento y a la necesidad de tomar medidas y llevar a cabo acciones para que los ancianos tengan una vejes segura, útil y a su vez, para que participen en la solución de los problemas de la comunidad en la que residen (4) 

En el hígado y el árbol biliar del viejo se observan algunos cambios estructurales y disminución del flujo sanguíneo, pero la función parece estar preservada, con la excepción de la prolongación del tiempo de metabolismo de algunos medicamentos (5) 

Otros autores plantean que en el hígado del anciano existen cambios producto del envejecimiento tanto macroscópicos, microscópicos como fisiológicos. Entre los primeros observamos un hígado de color carmelitoso, fibrosis de la capsula, disminución de aproximadamente el 25% del peso del órgano, y disminución de su volumen. Microscópicamente se puede observar alargamiento del hepatocito con cambios en su talla, cambios poliploides e incremento de la talla del núcleo del hepatocito, disminución del numero de mitocondrias, vacuolizacion mitocondrial y aumento de la densidad de los lisosomas, el color carmelitoso es debido al acumulo de residuos metabólicos inexcretables y al aumento de gránulos de lipofucina en el hepatocito. Los cambios fisiológicos se manifiestan por una disminución del peso del hígado, disminución del flujo sanguíneo, disminución de la síntesis de proteínas, disminución de la función de depuración hepática, disminución de la actividad mitotica y de los valores de aminotransferasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, disminución de la distribución y metabolismo de los medicamentos y una disminución de la fase 1 de oxidación, reducción e hidrólisis de drogas y medicamentos (6) 

Si bien la laparoscopia diagnóstica se ha practicado desde principios del siglo XX, ha sido la explosión de la cirugía laparoscopica de los últimos años, la que ha impulsado esta técnica; un valor añadido a la laparoscopia es la posibilidad de palpar, manipular, mover, disecar y biopsiar los órganos y tejidos, determinando en ocasiones cambios de estrategia terapéutica incluso va a contraindicar la cirugía orientándonos hacia otras estrategias de tratamiento. A estas ventajas se suma la incorporación del ultrasonido laparoscópico (ul), que amplia considerablemente sus posibilidades y la creciente opción de terapéuticas paliativas usadas, incluso, durante el mismo tiempo de la exploración, si se define que no hay lugar para la cirugía exerética. (7) 

Como ventajas se puede aducir su efectividad diagnóstica cercana al 100%, la posibilidad de realizar maniobras terapéuticas que eviten una laparotomía y reducir la necesidad de una laparotomía exploradora en cuadros abdominales de difícil filiación y reduce la morbilidad y la estancia hospitalaria derivada de esta. Tiene la desventaja de ser una prueba invasiva. Las complicaciones son poco frecuentes en el curso de la exploración (8) 

En la literatura mundial existen pocos reportes sobre la laparoscopia en los pacientes de la tercera edad y por ende aquellos que reflejen los hallazgos en el hígado de estos pacientes, en uno de estos, que refleja los hallazgos autopsicos en pacientes de 60 años y mas, la cirrosis hepática y otras hepatopatias ocupan el octavo lugar con 1,99% y otras enfermedades hepáticas se observaron en el 40%. (4) 

Por tales motivos nos vimos incentivados a realizar este trabajo en el que pretendemos determinar grupo de edad y sexo que con mayor frecuencia se les realizó este proceder, precisar las causas mas frecuentes de indicación de la laparoscopia, determinar las enfermedades hepáticas diagnosticadas a través de la misma en estos pacientes y precisar en estos pacientes con alteraciones hepáticas la existencia de antecedentes personales de afecciones del hígado. 

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo donde el universo estuvo constituido por pacientes de ambos sexos con 60 años y más, a los cuales se les realizó laparoscopia electiva y/o de urgencia en el H.D.C.Q. 10 de Octubre en el período comprendido entre Enero del 2000 y Diciembre del 2002.

Se revisaron 1644 laparoscopias entre electivas y de urgencias, de ellas se seleccionaron 203 que fueron realizadas a pacientes de 60 años y más. Seleccionándose datos como la edad, sexo, causas de indicación de la laparoscopia, alteraciones hepáticas diagnosticadas por la laparoscopia, así como la presencia de antecedentes personales de afecciones del hígado en los pacientes con alteraciones hepáticas diagnosticadas a través de la laparoscopia.

Se realizaron tablas de frecuencia describiéndose las observaciones en números absolutos y porcientos.

RESULTADOS
En la tabla # I, se observa la distribución de pacientes por grupos de edad y sexo, siendo el grupo de 60 a 69 años al que con mayor frecuencia se le realizó el estudio laparoscópico, con 111 pacientes para un 54,67%, predominando el sexo femenino en todos los grupos etareos para un 53,69%. 

TABLA # I. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO.2005

FUENTE: INFORMES DE LAS LAPAROSCOPIAS.

La causa más frecuente de indicación de la laparoscopia fue el dolor abdominal, con 31 pacientes (15,27%), siguiéndole en orden de frecuencia el estudio de una hepatomegalia con 20 pacientes (9,85%), aumento de volumen abdominal en 15 pacientes (7,38%) y el íctero con 13 pacientes (6.40%). (Tabla # II).

TABLA # II. CAUSAS DE INDICACIÓN DE LA LAPAROSCOPIA.2005

FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS.

En la tabla #III se observa que los diagnósticos laparoscópico más frecuentes en estos pacientes dentro de las afecciones hepáticas fue la Hepatitis Crónica, Esteatosis, Hígado Metastático, Cirrosis Hepática e Hígado Colestásico.

TABLA # III. DIAGNOSTICOS LAPAROSCOPICOS DEL HIGADO EN ESTOS PACIENTES.2005

FUENTE: INFORMES DE LAS LAPAROSCOPIAS.

Solo 26 pacientes refirieron antecedentes personales de afecciones hepáticas (17,29%), siendo la mas frecuente la Esteatosis Hepática; diagnosticada a través del estudio ultrasonografico (tabla # IV).

TABLA # IV. ANTECEDENTES PERSONALES DE AFECCIONES HEPATICAS.2005

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS

DISCUSIÓN 
El envejecimiento de la población es un fenómeno global que no excluye a los países del Tercer Mundo, donde desde los años 50 viven la mayoría de los ancianos. El importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa Cuba, donde el 13, 4 % de la población tiene 60 años o más ha hecho que en los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en Las personas de la tercera edad. (9) 

En nuestro trabajo el grupo comprendido entre 60 y 69 años de edad fue al que con mayor frecuencia se le realizó laparoscopia, lo que es comprensible si sabemos que a medida que nos acercamos a la edad extrema de la vida, disminuye la densidad poblacional, a pesar de que en Cuba el promedio de vida es de 70 años. (10) 

Hecho que se demuestra con lo reportado por Martínez y colaboradores en su estudio de las autopsias realizadas en Pinar de Río, durante un periodo de 6 años donde el 67% de los fallecidos se encontraban en la octava y novena década de la vida (4)

E nuestro trabajo predominó el sexo femenino con un 53,69%. Si sabemos que la expectativa de vida para la mujer en nuestro país es superior a la del sexo masculino, la incidencia de patologías, como las colecistopatias es mayor en la mujer y que la presencia de los órganos genitales que aportan gran numero de patologías tributarias a la realización de la laparoscopia diagnostica, es lógico pensar que en todos los grupos de edad prevaleciera el mismo.

El dolor abdominal (27.39%) resultó ser la causa más frecuente de indicación de la laparoscopia, demostrando ser un proceder de gran utilidad en el estudio de este, con relativamente bajo riesgo, que permite discernir entre la necesidad de tratamiento quirúrgico o no en un paciente en el cual la preocupación con respecto al riesgo que representa la edad para el acto quirúrgico ha cobrado interés en años recientes, sin embargo este no resulta un síntoma frecuente en las afecciones del hígado. Que esta haya sido la causa más frecuente, de realización del proceder, se explica por el hecho de coincidir varios diagnósticos laparoscopicos en la mayoría de los pacientes, o sea que entre los que presentaban alteraciones hepáticas, muchos de ellos presentaron además Adherencias abdominales, causa probada de dolor abdominal. (11). Ahora bien, si hacemos una sumatoria del resto de las causas de indicación como la hepatomegalia, aumento de volumen del abdomen, ictero, etc.; que si son manifestaciones presentes en afecciones hepáticas, estas sobrepasan en gran numero al dolor abdominal como causa de indicación del proceder. 

La mayoría de estas indicaciones concuerdan con los diagnósticos laparóscopicos que con mayor frecuencia se encontraron, observándose que gran numero de ellos presentaron alteraciones hepáticas , siendo las más frecuentes la Hepatitis Crónica, la Esteatosis hepática, Hígado metástasico, Cirrosis hepática e Hígado colestasico. En el transcurso de sus largas vidas, múltiples factores (infecciosos, alcohólicos, tóxicos e inmunológicos, entre otros) pudieran ser los responsables de dichas manifestaciones a nivel hepático (12), De hecho 26 pacientes de los que presentaban alteraciones hepáticas tenían antecedentes personales de afecciones hepáticas.

En un trabajo realizado en Pinar del Río, las afecciones hepáticas no estuvieron incluidas entre las tres primeras causas directas, intermedias o básicas de muerte (4) La CH y otras hepatopatias (Cirrosis alcohólica, CH, Cirrosis biliar) se presentaron en 1,99%, en 422 pacientes se encontraron otros trastornos del hígado para un 40% (congestión pasiva 31, hepatitis no especifica 2,18%, infarto hepático 0,19%, hemorragia del hígado 0,28%, hepatitis reactiva 6,35%) pero hay que tener en cuenta que estos constituyen diagnósticos histológicos y no macroscopicos.

Mas del 44% de los pacientes ancianos incluidos en el estudio tenían un hígado aparentemente normal, observándose en ellos solo cambios macroscópicos típicos del envejecimiento. (6) 

En otro trabajo realizado por Martínez Pizarro y colaboradores encuentran una frecuencia de alteraciones hepáticas elevada con 77 pacientes con alteraciones hepáticas de 161 a los que se les realizó laparoscopias, siendo las mas frecuentes; con 31 casos la Cirrosis Hepática (16 micronodular, 5 macronodular y 10 mixtas), fibrosis hepática en 15 casos para un 9,37%, esteatosis en 6 pacientes para 3,75%, sin embargo la muestra utilizada por ellos tenia una edad promedio de 47,3 años. (13) 

En 17 pacientes (8,37%) se encontró un hígado metastacico, en 2 pacientes. un Hepatocarcinoma multicentrico e Hígado tumoral en igual número de casos, aspecto que se corresponde con lo reportado por autores como Gala y colaboradores, que plantean que el cáncer primario o secundario de hígado sigue siendo frecuente en la segunda mitad de la vida, (14) lo que se corresponde con nuestros hallazgos. 

Solo 26 pacientes de los 133 con alteraciones laparoscópicas del hígado (17,29%) refirió antecedentes de afecciones hepáticas previas a la realización de la laparoscopia, lo que pudiera explicarse por el hecho de que muchos ancianos piensan que no sentirse bien es una característica natural e inevitable del envejecimiento, tienden a ocultar quejas que podrían indicar enfermedades graves tratables. La depresión, que es prevalente, las pérdidas acumuladas por la edad y el malestar de la enfermedad reducen el interés en recuperar la salud. El deterioro cognitivo puede impedir que el paciente sea capaz de describir sus síntomas (1). 

El antecedente que con más frecuencia refirieron fue la Esteatosis hepática, diagnosticada a través del ultrasonido. Esta es una afección sintomática, que en ocasiones cursa con ligera hepatomegalia blanda y pequeños trastornos enzimáticos. En 5 casos se reportó el consumo de alcohol, conocida causa de alteraciones hepáticas. (15)

En el paciente geriátrico, muchos de los síntomas del consumo de alcohol se van a atribuir a la edad, tanto por los familiares como por el médico y estos pacientes suelen ocultar su consumo (15) Los principales problemas que el alcohol genera en ellos son caídas frecuentes, deterioro cognitivo, agresividad, incontinencia y las complicaciones orgánicas típicas del consumo excesivo de alcohol (16) En ellos hay que tener en cuenta que el efecto del alcohol se potencia tanto por la menor actividad de la alcoholdeshidrogenasa gástrica como por mayor sensibilidad neuronal a los efectos tóxicos 

En el hígado, el alcohol produce una gran variedad de alteraciones que van desde las mas banales como el movimiento de enzimas hepáticas hasta las mas graves como la cirrosis hepática, que en conjunto con la esteatosis y la hepatitis alcohólica, son las afecciones hepáticas más frecuentes en personas que consumen alcohol (15) 

La cirrosis alcohólica se diferencia muy poco de otras cirrosis. La exploración puede aportar signos clínicos de hepatopatía crónica, en la analítica podemos encontrar hipertransaminasemia, aumento del cociente GOT/GPT por encima de 2 y descenso del tiempo de protrombina. (17,18)

Fueron 5 los pacientes (3,75%) que refirieron antecedentes de hepatitis crónica sin precisar etiología ni tiempo de evolución. Debido al hecho de que la hepatitis crónica presenta escasa e inespecífica sintomatología clínica, unido al hecho de que los ancianos presentan características particulares; referidas anteriormente, puede haber existido un sub-registro y en realidad la frecuencia de antecedentes patológicos personales y en especial de hepatitis crónica fuera superior.(19)

Mediante el presente trabajo, creemos haber demostrado que existe una elevada frecuencia de alteraciones hepáticas en el paciente de la tercera edad, haciendo patente la necesidad de una pesquisa activa de síntomas y signos en estos pacientes, que nos ayuden a adoptar una posición favorecedora en la consecución de un mejor estilo de vida para estos pacientes.

CONCLUSIONES
1- El mayor número de laparoscopias se realizó en el grupo de 60 a 69 años, predominando el sexo femenino.

2- El dolor abdominal fue la causa de indicación mas frecuente en nuestro estudio. 

3- Las alteraciones hepáticas fueron frecuentes en pacientes de la tercera edad.

4- Solo un pequeño porciento de los pacientes con alteraciones hepáticas tenían antecedentes personales de afecciones hepáticas.

BIBLIOGRAFIA
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ISCM-H
H.D.C.Q. 10 DE OCTUBRE

AUTORES:
DR. ALFREDO HIERRO GONZALEZ
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MGI Y GASTROENTEROLOGIA
ASISTENTE DEL DEPARTAMENTO DE CLINICA DEL HDCQ 10 DE OCTUBRE
Email: ahierroglez@infomed.sld.cu

DRA. OLGA MARINA HANO GARCIA.
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN GASTROENTEROLOGIA
ASPIRANTE A INVESTIGADOR. CENTRO NACIONAL DE CIRUGÍA ENDOSCOPICA.

DR. ARMANDO BARO CAMPOALEGRE.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN M.G.I. Y GERIATRIA Y GERONTOLOGIA. H.D.C.Q. JULIO TRIGO LOPEZ

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