Monografias | Neumonía Nosocomial en pacientes ventilados de las Unidades de Atención al Grave del HDCQ Dr. “Salvador Allende “

Neumonía Nosocomial
Las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados Intensivos representan una parte importante en el contexto de la sepsis nosocomial. Dentro de estas se encuentra la neumonía nosocomial o adquirida.

Los pacientes ingresados en las Unidades de Atención al Grave (UCI y UCIM), poseen un riesgo de desarrollar neumonía nosocomial de cinco a diez veces más que otras áreas. Su incidencia es difícil de establecer y puede variar entre un 9% y un 68%. Su mortalidad es elevada y el espectro de microorganismos responsables es amplio y variado. 

Estas neumonías suelen presentar una gran dificultad para establecer el diagnóstico etiológico, lo cual se intensifica aún más, si se carece de los dispositivos habilitados para la recolección de las muestras broncoaspiradas, como ha sucedido en nuestro país a raíz de las consecuencias insatisfactorias del periodo especial y del bloqueo económico. Además durante el proceso de aspiración de secreciones por el Sistema de Bomba de Vacío, resulta prácticamente imposible, interceptar el proceso para insertar algún aditamento que nos permita recoger la muestra deseada. Por estas causas nos hemos motivamos a realizar el siguiente trabajo.

Objetivos:
General
Ø Analizar el comportamiento de la Neumonía Nosocomial en las Unidades de Atención al Grave del Hospital DCQ Dr. ¨ Salvador Allende ¨, mediante el estudio microbiológico de secreciones respiratorias de pacientes vivos.

Específicos
Ø Validar la propuesta y factibilidad de ejecución de un método de recolección de secreciones traqueobronqueales en pacientes intubados con Neumonía Nosocomial, comparando los resultados obtenidos con los observados mediante el uso de los dispositivos comerciales habilitados para este fin.

Ø Analizar el comportamiento de los fármacos antimicrobianos probados ¨ in vitro ¨, en los gérmenes aislados en nuestro estudio teniendo, en cuenta el mapa microbiológico de estas unidades.

Materiales y Métodos
Se realizará un estudio prospectivo en las Unidades de Atención al Grave del hospital (UCIM y UCI) en el período comprendido desde Agosto a Diciembre del 2005.

Algoritmo
· Pacientes 
· Muestras 
· Método de recolección
· Cultivo e Identificación
· Antibiograma

En los pacientes en los cuales se detecte sepsis del tracto respiratorio bajo, se procederá a la recolección de secreciones endotraqueales, lo cual se realizará por dos métodos: 
1. Por el método convencional, utilizando el dispositivo comercial habilitado para este fin y observando el cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia.

2. Por el método que sugerimos que consiste en:

Materiales necesarios
Ø Set estéril que contiene: bandeja metálica, jeringuilla de cristal de 10 ml, tubo de 13 x 100 retapado y tramo de goma.
Ø Guantes de goma estéril.

Método de recolección de la muestra
Detectada la presencia de secreciones pulmonares en el paciente intubado y cumpliendo indicación médica, la enfermera procederá a abrir el set, se colocará los guantes estériles e insertará el tramo de goma por el extremo proximal a la jeringuilla firmemente apretado, el extremo distal del tramo de goma se introducirá suave y cuidadosamente por el tubo endotraqueal hasta un nivel que permita aspirar la secreción. Una vez obtenida la muestra con al propia jeringuilla se colocará directamente en el tubo estéril preparado al efecto. Todo el procedimiento antes descrito se realizará cumplimentando las normas higiénico- epidemiológicas de asepsia y antisepsia establecidas.

El material del set empleado podrá ser descontaminado con una solución desinfectante, recibir su correspondiente desinfección mecánica y ser susceptible de esterilizarse para ser usado en una nueva ocasión.

Todas las muestras tomadas serán enviadas, inmediatamente al Departamento de Microbiología para su posterior análisis.

Se procesarán los especimenes respiratorios obtenidos de los pacientes en cuestión, utilizando las marchas técnicas establecidas según el crecimiento bacteriano en primocultivos, identificando mediante pruebas bioquímicas pertinentes.

Se realizará determinación de la susceptibilidad antimicrobiana ¨ in vitro ¨ de los gérmenes aislados por el método de Bauer- Kirby. Para el control de la calidad de dicha técnica, se utilizarán cepas de referencia, Escherichia coli (A. T. C. C. 25922), Staphylococcus aureus (A. T. C. C. 25923).

Los resultados obtenidos se procesarán por el método estadístico que corresponda, expresando los mismos mediante tablas y gráficos.

Resultados:
Se realizaron estudios de las neumonías nosocomiales en pacientes vivos ventilados y fallecidos por bronconeumonía del área crítica, como se observa en la Tabla 1:

Tabla 2: Comparación de los estudios microbiológicos en pacientes vivos mediante ambos métodos:

Debemos señalar que en el estudio de estos pacientes vivos, se muestreó en 7 casos utilizando paralelamente el dispositivo comercial y la metodología propuesta siendo iguales los resultados alcanzados; para el resto de los casos, no contamos con la disponibilidad del dispositivo establecido para este fin, continuando nuestro trabajo con la utilización de la metodología que estamos validando, resultados que se muestran en la tabla anterior. 

Tabla 3: Positividad de los estudios realizados:

La susceptibilidad antimicrobiana ¨ in vitro ¨ de las cepas asiladas se comportó tal como se muestra en las Tablas 4, 5: 

Tabla 4: Comportamiento de la resistencia antimicrobiana en los gérmenes aislados expresada en (%):

Tabla 5: Análisis comparativo de la resistencia bacteriana en cepas de BNF:

Discusión:
Con respecto a la metodología empleada que sustituye al dispositivo comercial por la carencia o la poca disponibilidad del mismo, nos permite primeramente garantizar la posible obtención de la muestra del paciente con una sepsis respiratoria baja y de esta forma conocer realmente cual es el agente etiológico causante del cuadro y la susceptibilidad específica del mismo, lo cual evita el empirismo y da paso a al cientificidad. En segundo lugar es un método fácil de aplicar por su sencillez, sus pocos recursos e incluso su posibilidad de modificación según las condiciones existentes y los resultados satisfactorios en los aislamientos de microorganismos involucrados en la neumonía nosocomial.

Con relación a los Bacilos Gram negativos aerobios (BGN), gérmenes aislados con mayor frecuencia en nuestro trabajo coinciden con lo planteado por otros autores que señalan con respecto a los mismos, la creciente importancia que han asumido fundamentalmente en las neumonías nosocomiales.

En estudio realizado en nuestro centro en el año 2003, en las unidades de atención al grave, encontramos que la incidencia de los microorganismos encontrados en neumonías nosocomiales, reflejan que el 85% de las bacterias aisladas fueron Gram negativas y el 15% Gram positivas, con mayor número de aislamientos a: Escherichia coli (25%), Bacilos no Fermentadores (17%), Staphylococcus aureus (15%), cepas del género Enterobacter (14%) y Citrobacter freundii (10%), (Glez., et. al., 2003).

En la etiología de este tipo de sepsis es importante la consideración de la posible existencia de determinado germen asociado a algunos de los factores de riesgo, teniendo como ejemplos de este planteamiento:

· Pacientes ventilados: las neumonías tempranas o precoces aparecidas en los primeros 3 a 5 días de ventilación son producidas en su mayor parte por S. aureus, H influenzae y S. pneumoniae. Por el contrario las neumonías más tardías son causadas en su mayor parte por bacilos Gram negativos en especial Ps. Aeruginosa.
· Empleo previo de antibiótico antes de la aparición de la neumonía: Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Ps aeruginosa.

Sobre los responsables de infecciones respiratorias nosocomiales en las UCI, diversos autores han encontrado:
· Más del 75% de las cepas aisladas en neumonías nosocomiales respiratorias pueden ser bacterias Gram negativas incluyendo Enterobactereaceae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp y dentro del género Acinetobacter, como uno de los principales agentes causales Acinetobacter baumanii, (kubisz, 1995).
· En infección pulmonar de pacientes críticos los microorganismos patógenos más comúnmente encontrados fueron los bacilos Gram negativos con 52.2 %. (Liu, 1995).
· El gérmen aislado de mayor número de aislamientos en neumonías en la UCI fue Ps. Aeruginosa, (Valero, 1996).
· Hong en 1996 describe microorganismos Gram negativos responsables de neumonías en pacientes ventilados en un 60 – 80 % de todos los aislamientos realizados.
· El gérmen aislado con mayor frecuencia fue Enterobacter ssp (42.4%) siguiéndole en orden decreciente Pseudomonas spp. (27.1 %). (Glez, 1997).

Todo lo anterior demuestra la coincidencia de nuestros resultados con lo publicado anteriormente en Cuba y otros países del mundo.

Con respecto a la conducta de los fármacos antimicrobianos utilizados en los estudios realizados se destacan que en un corto período de tiempo desde el 2do semestre del 2004 al 1er semestre de 2005 la resistencia de los antibióticos utilizados han aumentado a un ritmo acelerado, lo cual debe alertar y preocupar al personal médico, aunque todavía el Imipenem y el Meropenem se conservan al menos ¨ in vitro ¨ como los de menor resistencia y al parecer según criterios clínicos como los de mayor efectividad en las unidades de atención al grave. Por otra parte la Ciprofloxacina, el Aztreonam, la Ceftriazona y la Amikacina han visto reducida su efectividad en estas unidades debido al incremento de la resistencia de los gérmenes a estos, a pesar que son fármacos de últimas generaciones. 

La resistencia bacteriana es una evidencia incuestionable del ambiente hospitalario y se asiste actualmente a una emergencia de cepas resistente a los antimicrobianos. (Fajardo, 1995).

El empleo extenso e indiscriminado de antibióticos, contribuye a la selección de microorganismos resistentes a los medicamentos en el paciente y al medio nosocomial. Muchos autores señalan la tendencia a la multirresistencia que exhiben los gérmenes asociados a infecciones intrahospitalarias, lo cual no solo resulta caro para las instituciones de salud, sino que somete a los pacientes a riesgos innecesarios. (Tierney, 1997).

Revisando algunos trabajos que respaldan hallazgos de resistencia y multiresistencia específicamente en unidades críticas encontramos:
- Se observó resistencia antimicrobiana múltiple en Ps. Aeruginosa y S. aureus. (Malangonii, Crafton y Mocek, 1994).
- Se aislaron cepas multiresistentes de Acinetobacter spp. En pacientes con infección respiratoria. (Crowe, Towner y Humphreys, 1995).
-Las pruebas de susceptibilidad concluyen que hay una alta resistencia a los antibióticos en bacterias como Ps. Aeruginosa, Serratia spp y Acinetobacter baumanii. (Kubisz, 1995).
-Los bacilos Gram negativos comúnmente resistentes a los antibióticos empleados, constituyen un serio problema para este tipo de pacientes. (Tolzis y Blumer, 1995).
- En muchos hospitales de Francia se encontró una alta prevalencia de cepas multiresistentes. (Regnier, 1996).

La susceptibilidad a las drogas antibacterianas varía de un hospital a otro. En un mismo servicio puede variar con el tiempo por la presión que representa el consumo de determinados antibióticos, pero resulta importantísimo conocer los patrones de sensibilidad y/o resistencia de los microorganismos más frecuente en una unidad hospitalaria, (Tierney, 1997).

Por ende es preciso disponer de mapas epidemiológicos secuenciales, lo cual puede lograrse con el conocimiento de los microorganismos habituales y en particular de las UCI y UCIM. 

Numerosos estudios han puesto de manifiesto el abuso y el mal uso de los antibacterianos en el medio hospitalario. Las consecuencias de este uso son notables, e incluyen las ineficacias de algunos tratamientos, la mayor exposición de estos a los efectos indeseables de los fármacos, el desarrollo de resistencias en la microbiota endógena del paciente y del hospital y el aumento del gasto hospitalario.


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Autores: 
Lic. Boris González González.
Msc. Dra. Dagmara Cordero Ruiz
Lic. Yordanka Mtnez. Armengol.
Lic. Regla Isabel Companioni

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