Monografias | Organización de la atención en niños Asmáticos. Impacto en la calidad de vida y costos

RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal experimental de correlación en un grupo de 56 niños que fueron la totalidad de pacientes asmáticos clasificados como persistentes ligeros, moderados o severos, hospitalizados en el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediatrico “San Miguel” durante el segundo semestre del año 2003, en los que se aplicó una encuesta inicial con evaluación clinico-epidemiológica. Al iniciar el trabajo, los niños eran vistos por varios especialistas sin un seguimiento coordinado. Se estableció una consulta de seguimiento para evaluar sistemáticamente a los pacientes, aplicándose un año después la encuesta inicial. Se encontró progresivamente una mejoría en la calidad de vida de los niños y adolescentes: reducción del nùmero y/o duración de las crisis, de las hospitalizaciones, del uso de medicamentos de rescate, ausencias a clases y de horas de sueño, como consecuencia del seguimiento racional, la educaciòn sanitaria, el conocimiento de los factores desencadenantes y el tratamiento farmacológico intercrisis utilizado. Se demostrò una reducción de los costos de la enfermedad. Se apreció que en los casos que no mejoraron se mantenia el hacinamiento, el contacto con el humo del cigarro y con animales en el hogar. La mala técnica en el tratamiento inhalatorio afectó la evolución de varios enfermos.

INTRODUCCION
El asma bronquial se define como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.1

Se ha propuesto también una definición de asma con fines epidemiológicos, basada en la presencia de síntomas sugestivos en el último año y la demostración de hiperrespuesta bronquial.2

La prevalencia de asma infantil varía enormemente entre los distintos países del mundo. Según los datos de la fase I del International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) en 1994, la prevalencia de sibilancias en el año anterior en niños de 13 -14 años varió desde un 1.6% en Akola (India) hasta un 36.7% en Escocia (Reino Unido).3

En Cuba el asma bronquial constituye un importante problema de salud. Segùn una investigación nacional sobre prevalencia de asma bronquial, en Cuba, realizada años atràs, esta era del 12% en menores de 15 años y 8% para otras edades.4

Se estima que casi el 2% de los niños en EEUU de 0 a 18 años, padecen algún grado de discapacidad debido al asma. Se entiende por discapacidad la reducción a largo plazo de la capacidad para participar en las actividades habituales para su edad, debido a la condición crónica de la enfermedad. Se ha podido constatar que aproximadamente 1 de cada 8 niños con asma, presentan una limitación importante de sus actividades. Las acciones de Promociòn de Salud tanto de niños y adolescentes como de los cuidadores (padres, abuelos, tíos, maestros y otros) mejorarían a mediano y largo plazo las limitaciones de niños y adolescentes asmáticos.5

La elevada prevalencia y el carácter que un 50% del costo total de la enfermedad está ocasionado por los costos directos (recursos consumidos), como compra de fármacos, salarios del personal médico y visitas a los servicios sanitarios (urgencias, ingresos hospitalarios), y el otro 50%, por los indirectos (recursos perdidos), que incluyen gastos por bajas laborales, incapacidades y muertes prematuras.6, 7 crónico del asma ocasionan que esta resulte una enfermedad cara para la sociedad, especialmente en los países industrializados. En general se considera

Se acepta por la mayorìa de los autores que el asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos, además es una enfermedad sobre la que a travès de acciones de promociòn de salud se puede lograr una prevenciòn primaria, secundaria o terciaria y por ende el conocimiento de la enfermedad y de los factores desencadenantes jugará un papel primordial en la calidad de vida y la incapacidad o no del niño o del adolescente.

Los antecedentes familiares (herencia) y la atopia, parecen ser los principales factores inductores del asma bronquial. Los factores desencadenantes son capaces de intensificar los síntomas de asma y/o precipitar reagudizaciones. La exposición a alergenos y las infecciones virales, son causas muy importantes que tanto niños como familiares o cuidadores y maestros deben conocer para evitar el contacto con los niños.

Dentro de los factores de riesgo para el asma bronquial, todos susceptibles a ser promocionados en las diversas instancias del Sistema de Salud y de la Comunidad se encuentran:
Factores ambientales:
-Alergenos de interior y exterior.
-Sensibilizantes ocupacionales.
-Infecciones víricas y bacterianas (hipótesis higiénica)
-Humo del tabaco: Tabaquismo activo y pasivo.
-Derivados de un estilo de vida: Nivel socio-econòmico, tamaño familiar, polución, dieta.

Por otra parte el niño y el adolescente asmático, asì como su familia deben conocer las manifestaciones prodrómicas del asma y las acciones a realizar al menos una hora antes de haberse presentado:

MANIFESTACIONES PRODROMICAS:       ACCIONES PARA ABORTAR CRISIS:

Oculares:                                                                  1. Sacar al niño del lugar donde se

Prurito, congestión conjuntival, secreción.                   presentan las manifestaciones. 

Nasales:                                                                    2. Darle a tomar un vaso de agua.

Coriza, estornudos, secreción nasal.

                                                                                 3. Administrar un broncodilatador    

Bronquiales:                                                                 beta adrenérgico de acciòn rápida,

Tos seca.                                                                       Salbutamol (MDI, aerosol u oral)

                                                                                      ò efedrina por vía oral.

                                                                                 4. Administrar un antihistamínico

                                                                                      Difenhidramina 2-5 mgs./Kg/dosis

Otro aspecto que debe ser promocionado entre niños asmáticos y sus cuidadores, son los medicamentos, su acciòn para el rescate o para la terapéutica de sostén (intercrisis) asì como el conocimiento de las técnicas para el uso de los inhaladores ya que la vía ideal en el tratamiento del asma, es la vía inhalada.

El pilar bàsico del tratamiento del niño asmático, es el tratamiento intercrisis; el niño asmático y sus cuidadores, deben saber que hay cuatro momentos en el tratamiento del asma bronquial:
1.- El tratamiento preventivo (prenatal y postnatal)
2.- El tratamiento abortivo de las crisis
3.- El tratamiento de las crisis o los episodios
4.- El tratamiento intercrisis.

El componente mas importante en el tratamiento del asmático, como ya hemos mencionado es entre las crisis el cual tiene tres componentes básicos:
-La educaciòn del niño, de sus cuidadores y maestros.
-El conocimiento de los factores desencadenantes.
-El tratamiento farmacológico segùn la clasificación de la intensidad del asma.8

El asma bronquial es la enfermedad crónica más común en la infancia, lo que implica un alto porcentaje de días escolares perdidos al año. Hace más de 20 años eran más de 40 días escolares perdidos por año por niño, hoy se ha logrado gracias a las modificaciones de los tratamientos ínter crisis reducir estas cifras a solo 5 a 7 días escolares perdidos por año por niño. También implica trastornos emocionales tanto psicológicos personales, como alteraciones a nivel del entorno familiar y limitación en el desarrollo normal del niño en cuanto a su vida cotidiana (juegos, deportes, etc.); sin olvidar que es una de las principales causas de atención en urgencias e ingresos en el hospital. 9

El tratamiento adecuado del niño asmático requiere un correcto diagnóstico y una clasificación de su gravedad. Ambos puntos son especialmente conflictivos en el lactante y en el niño incapaz de realizar un estudio funcional adecuado. En niños menores de 5 años y en los que no es posible realizar una espirometría, sólo se tendrán en cuenta los síntomas. Se consideran cuatro estadios: asma episódica ocasional, asma episódica frecuente, asma persistente moderada y asma persistente grave. 10

Después de haber trabajado durante casi dos años en el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediátrico Docente San Miguel, aplicando una matriz DAFO en la morbilidad de este servicio, se pudo observar que el asma bronquial es una de las afecciones que causa mayor nùmero de hospitalizaciones reiteradas en los pacientes, con una evidente incidencia negativa en la calidad de vida de ellos y de sus familiares.

En investigaciones clínicas y epidemiológicas realizadas con estos pacientes, pudimos comprobar que una de las deficiencias en el manejo de estos casos, radica en el tratamiento intercrisis, pilar fundamental del seguimiento en el niño y adolescente con asma bronquial.

No solo el tratamiento farmacológico juega un importante papel en la observación realizada, sino que la falta de conocimientos de la enfermedad, de los factores que la desencadenan, de los síntomas prodrómicos, de los fármacos aliviadores y controladores, de las medidas ambientales a tomar, conllevaron a hospitalizaciones reiteradas o a consultas en los servicios de urgencias por crisis sistemàticas o frecuentes de asma bronquial.8


OBJETIVOS
GENERAL:
Plantear un método organizativo de atención médica para niños asmáticos, evaluando su impacto.

ESPECIFICOS:
1.- Caracterización de 56 niños asmáticos con ingresos reiterados en el Servicio de Respiratorio, por crisis agudas de Asma Bronquial

2.- Demostrar como el método propuesto impacta en la calidad de vida de los niños y familias del estudio

3.- Demostrar el impacto de la organización de la atención de los costos hospitalarios y del sistema de salud.

CONTROL SEMANTICO
Crisis de asma: Episodio agudo de disnea y sibilancia .

Calidad de vida: Estado de bienestar integral.

Cuidadores: Familiares cercanos, maestros, auxiliares de instituciones infantiles entre otro personal, responsabilizados con el cuidado de los ninos.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal experimental y de correlación en una muestra de 56 niños asmáticos persistentes correspondientes al universo de pacientes que se hospitalizaron en el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”,durante el segundo semestre del año 2003 con diagnóstico de crisis aguda de asma bronquial y cuyos padres aceptaron que participaran en la investigación cumpliendo con los criterios de inclusión.

Universo y muestra:
El universo estuvo constituido por 56 niños con ingresos reiterados y evoluciones mas desfavorables desde el punto de vista clínico que acudieron al Servicio de Respiratorio del Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”, con diagnóstico de crisis agudas de asma bronquial en el ùltimo semestre del año 2003; coincidiendo la muestra con el universo, procurándose obtener un muestreo representativo, donde cada paciente constituyó la unidad de análisis.

Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos sin distinción de grupo étnico y con edades comprendidas entre 0 a 15 años, hospitalizados con diagnóstico de crisis agudas de asma bronquial y clasificados según la intensidad del asma como persistentes. (Ligeros, moderados, severos). 

Criterios de exclusión:
- Pacientes sin criterios de asma del lactante.
- Pacientes asmáticos ligeros intermitentes.
- Niños cuyos padres no quisieron formar parte del estudio.

Aspecto bioético:
Se entrevistaron todos los padres o cuidadores de los niños con criterios de inclusión a los que se les explicó el contenido y forma de la investigación así como la importancia que la misma revestía. Las características de cómo se iba a desarrollar y qué incluirìa frecuencia y tipos de evaluaciones. Los que estuvieron de acuerdo firmaron el modelo del consentimiento informado de participación. 

Métodos auxiliares de diagnóstico:
- En analítica general: hemograma completo y eritrosedimentaciòn, en los menores de 3 años conteo absoluto de eosinofilos.
- En imagenologia: Rx de tórax simple en los que se sospechó IRA baja o atelectasia. Rx de senos perinasales en mayores de 3 años para descartar rinosinusitis.
- En microbiologia: exudado nasofaringeo en los ninos con IRA alta recurrente.

Normas y procedimientos:
A todos los pacientes se les hospitalizó y confeccionó historia clínica insistiendo en antecedentes personales y familiares asi como en la historia psicosocial. Se aplicó encuesta la cual permitió profundizar en los elementos clinico epidemiologicos y se establecio la clasificación de la intensidad del asma. Se estableció ademàs una consulta de seguimiento donde fueron citados todos los pacientes y evaluados en el primer mes semanalmente, al siguiente trimestre quincenalmente y despues mensualmente hasta los 12 meses, momento en el cual se repite la encuesta y se correlacionan las variables estudiadas o aplicadas un año antes del ingreso en el que se capta al enfermo y un año después.
En cada evaluación realizada se tienen en cuenta aspectos educativos, aspectos epidemiológicos relacionados con los factores desencadenantes del asma, las manifestaciones prodrómicas con las medidas abortivas de las crisis y la terapeutica farmacológica intercrisis o de sostén según la clasificación de cada niño. 
Durante el año de seguimiento se realizó al menos una visita al hogar y un contacto con su mèdico y/o enfermera de la familia para profundizar en los aspectos clinico-epidemiológicas de cada niño, tratando de fortalecer el seguimiento en el consultorio de los pacientes. 

Método evaluativo:
El total de los niños y adolescentes estudiados, luego de resultar altas del hospital, fueron evaluados periódicamente por consulta externa, donde se les practicó examen clínico completo para evaluar sistemáticamente los aspectos de la calidad de vida fundamentales seleccionados (nùmero de crisis, intensidad de las crisis, duración de las crisis, necesidad de hospitalización y frecuencia, ausencias a clases, tos nocturna con alteración del horario de sueño).

Tambièn fueron evaluados los costos, midiendo el nùmero de ingresos, la estadia, el costo de dia- paciente, correlacionando los valores de costos antes y después de establecida la consulta como método fundamental de organización de la atenciòn a estos niños asmáticos.

Al cabo del año de seguimiento, se repite la misma encuesta inicial y se repite la visita de terreno, midiéndose un total de 20 variables de medida en relaciòn a la calidad de vida de los pacientes y familiares y a los costos de la enfermedad.

Operacionalización de las variables:

Método estadístico
Los resultados se procesaron en una base de datos confeccionada en el sistema Excel XP, utilizando para la validación, presentación y análisis los sistemas SPSS versión 10.0 y STAT versión 5, ya que el fichero creado es transparente a los sistemas utilizados, con los cuales se efectuó el plan de tabulación y de análisis , que incluye la confección de tablas de contingencias a las cuales se les calcularon los correspondientes porcentajes para determinar estructura, así mismo si la diferencia de los porcentajes detectados es o no obra de la casualidad. Ambos análisis se hicieron a un nivel alfa=0,05. Se utilizó para mejorar la presentación la confección de gráficos del tipo pié y barra.

RESULTADOS
TABLA 1. Distribución por edad de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias clinicas

TABLA 2. Distribución por sexo de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 3. Grupo étnico en niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 4. Distribución según la procedencia de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 5. Antecedentes patológicos familiares de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 6. Edad en la que se diagnosticó la enfermedad a niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 7. Clasificación según la intensidad de la enfermedad en niños asmàticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 8. Principales factores de riesgo en niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 9.  Atenciòn por otros especialistas a niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

 Fuente: Historias Clinicas

TABLA 10.  Nùmero de ingresos un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 11.  Dias de duración de las crisis un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.