Monografias | Pulpotomía en una sola sesión conparaformaldehído y endocement

RESUMEN
Se hace un estudio de 100 dientes a los que se les practicó la pulpotomía con paraformaldehído y endocement en una sesión de trabajo, para evaluar la efectividad de esta técnica, resultando exitosa en el 96% de los casos en fase inflamatoria inicial, y en el 92% de los casos donde el estadio inflamatorio se encontraba más avanzado, comprobándose que los éxitos alcanzados comprenden un período de hasta 3 años de aplicada la técnica, a partir del cual pueden presentarse fracasos.

INTRODUCCIÓN
La pulpotomía constituye sin duda el más controvertido de los procedimientos endodónticos. Esta técnica consiste en la retirada de la pulpa coronal o cameral y la conservación de los muñones pulpares en estado de vitalidad, o en estado de desecación aséptica. 
Es precisamente el medicamento utilizado en las pulpotomías y el daño potencial que pudiera provocarse a la estructura dental subyacente lo que la hace “la más discutida de todas las técnicas de terapéutica dental" (1). Los tres puntos de discusión más corrientes expuestos por los críticos de este procedimiento son: 
1- La presencia de infección en los conductos radiculares.
2- La instrumentación excesiva de la cavidad endodóntica durante el tratamiento. 
3- El uso de materias tóxicas para los tejidos circundantes. 

En Investigaciones recientes se ha demostrado el éxito que produce el glutaraldehído cuando se combina con Ca(OH) en las pulpotomías (2). El argumento de este procedimiento está basado en la necesidad de que todas las terapias sean encaminadas hacia la conservación del complejo dentino pulpar, por lo que muchas de las pastas para pulpotomía están basadas en el Ca(OH) como compuesto principal, lo que también ha sido investigado con mucha profundidad en nuestros días (3, 4). En Cuba la técnica de la pulpotomía ha estado confinada al uso del Formocresol y el Ca(OH), como fue normado por Salud Pública en 1984 (5). 

Los tratamientos radicales totales se hacen difíciles de realizar en dientes multiradiculares, no sólo por las características anatómicas de éstos, sino por las dificultades materiales que se presentan para su realización, lo que nos obliga a realizar la pulpotomía con frecuencia en nuestros servicios. Esto nos obliga a utilizar otras variantes o alternativas que permitan la conservación funcional del diente el mayor tiempo posible.
El paraformaldehído, usado desde los tiempos de Gysi, reúne los requisitos no sólo biológicos, sino de fácil adquisición, ya que se obtiene a partir del formol utilizado en diferentes ramas de las ciencias médicas, el que unido a la pasta obturatriz (Endocement), comúnmente utilizada en la endodoncia en nuestro país, forma una pasta de posible utilización en las pulpotomías, por lo que nos propusimos a aplicar la técnica de pulpotomía con paraformaldehído y Endocement en una visita a dientes con pulpa vital inflamada en estadios iniciales, para evaluar la efectividad del medicamento.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 100 dientes de pacientes que acudieron al Servicio de Conservadora de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, los cuales se dividieron en dos grupos:
- 50 dientes con pulpa vital inflamada en su primera fase.
- 50 dientes con pulpa vital inflamada en su segunda fase.
Para seleccionar a los pacientes del primer grupo (dientes con pulpa vital inflamada en su primera fase) se tuvo en cuenta lo siguiente:
- Presentaban dolor a los cambios térmicos, fundamentalmente al frío, el cual era de corta duración, desapareciendo al terminar el estímulo, con persistencia de este síntoma después de curas sedantes y tratamientos conservadores.
- Dientes con cavidad de caries profundas, que al hacer la limpieza de la cavidad se producía una macroexposición pulpar no tratable por recubrimientos pulpares.
En la selección de los pacientes del segundo grupo (dientes con pulpa vital inflamada en segunda fase) se tuvo en cuenta lo siguiente:
- Dientes que presentaron dolor a los cambios térmicos tanto al frío como al calor, que en algunas ocasiones persiste aún después de desaparecer el estímulo térmico.
- Dientes que presentaban dolor provocado a los cambios térmicos o al dulce, el cual en ocasiones desaparece de forma espontánea, y en ocasiones se tiene que recurrir al analgésico, exacerbándose en la posición de decúbito. 
Todos los pacientes debían ser adultos jóvenes (menores de 35 años y mayores de 18) con buen estado general, dientes posteriores (molares) de ambas arcadas con completa formación apical y además.
- La prueba eléctrica debe ser positiva y responder a menos intensidad de corriente que el diente homólogo
- A los Rayos X no deben existir zonas radiolúcidas asociadas al diente a tratar, ni perforaciones del piso de la cámara pulpar.
- No debe existir enfermedad periodontal crónica directamente vinculada con el diente objeto de estudio.
- Deben ser dientes que su sintomatología persista después de ensayar métodos conservadores.
Fueron desechados los casos que no se correspondieron estrictamente con este criterio.
Se realizó colocación profunda de la pasta formada por la unión del paraformaldehído con el Endocement a partes iguales, hasta obtener consistencia de masilla suave, en los conductos radiculares cubriendo todo el fondo de la cámara pulpar, posteriormente se colocó cemento de policarboxilato de cinc para sellar la cavidad.
Se examinaron los dientes clínicamente a la semana, al mes, a los 6 meses y al año y además se realizó examen radiográfico a los dientes de 20 pacientes a los que se les había aplicado esta misma técnica hace 10 años.

RESULTADOS Y DISCUSION
De los dientes tratados con pulpa vital inflamada en su primera fase 38 eran molares superiores y 12 inferiores y de los tratados con pulpa vital inflamada en su segunda fase 42 eran molares superiores y 8 inferiores (Tabla 1). A la semana, el 96 % de los dientes tratados resultaron asintomáticos en los pacientes del primer grupo, solo el 4 % presentaron dolor y extrusión. En los restantes controles no se presentaron síntomas de tipo alguno (ver Tabla 2). 

A la semana y al año se encontraron asintomáticos el 92% de los dientes tratados del segundo grupo. Solo el 4 % presentó dolor y extrusión en ese tiempo y el 2 % reabsorción radicular e imagen radiolúcida peri apical al año de tratado. (Tabla 3). Es muy probable que el éxito en los dientes de los pacientes del primer grupo se deba a la capacidad que tiene la pulpa en esta fase inflamatoria de recuperarse, siempre que se utilice la terapéutica adecuada, lo que aparece planteado por los clásicos Grossman y Maisto (6) en sus consideraciones acerca de la pulpotomía, y nuestros resultados supera a los obtenidos por Susuki (4) en pulpotomías realizadas con hidróxido de calcio a 20 pacientes que, sólo alcanzó un 30% de éxito.

Waterhouse (7, 8), en un estudio de 84 dientes pulpotomizados utilizando Formocresol e hidróxido de calcio encontró un 77% y un 44% de éxito respectivamente al cabo de 2 años de realizadas las pulpotomías. Los resultados obtenidos por Shumayrikh (9) utilizando el glutaraldehído con hidróxido de calcio y con óxido de cinc y Eugenol en 61 dientes temporales al cabo de 12 meses fueron de un 96.5% de éxito. 

En el caso en que se observó imagen radiolúcida periapical a los rayos X, se pudo constatar que existía perforación del piso de la cámara pulpar, accidente que ocurre en ocasiones durante el acceso cameral en dientes multiradiculares, y que puede ser la causa del fracaso de la pulpotomía, y no la técnica empleada como tal. En uno de los casos se encontró reabsorción radicular, cuestión ésta que ha aparecido en las pulpotomías de Susuki (4) con hidróxido de calcio en forma más temprana.

Las investigaciones de Feigal (10) utilizando el glutaraldehído amortiguado al 2% en pulpotomías, han sido exitosa en un 90% al año, muy similares a nuestros resultados, al igual que los casos de Smith (11), que realizó las pulpotomías con sulfato férrico y óxido de cinc y Eugenol, con un éxito del 99% a los 5 años, diferencias poco marcadas con respecto a nuestras pulpotomías.

De los dientes examinados clínica y radiográficamente después de 10 años de ser tratados con esta técnica encontramos que el 15 % permanecieron asintomáticos, el 50% habían sido extraído, 15% presentaron zonas radio lúcidas peri apicales, 10 % presentaron fístulas crónicas, y tenían TPR realizado. (Tabla 4). Estas últimas complicaciones aparecieron aproximadamente después de 3 años de realizada la técnica. Esto se corresponde con los estudios realizados por Benson, quien analizó 1 000 pulpotomías realizadas con Formocresol después de 3 años, lo que arrojó un 50% de fracasos. En las pulpotomías de Elliot (12) con LASSER y Formocresol, se observaron reabsorciones internas radiculares en 1 caso de 61 con ambas técnicas, sólo que en este estudio los fracasos aparecieron a los 90 días de aplicadas las mismas.

Permanecieron asintomáticos 3 dientes tratados con nuestra técnica después de 10 años, lo que constituye un 15% de éxito, muy semejante a la investigación de 10 años de Doyle, que compara el Formocresol con el Ca(OH), al cabo de esta época, y pone en crisis nuevamente al primero por el elevado porcentaje de fracasos en este período, así como la investigación de Benson, que al cabo de 3 años de utilizado el Formocresol, arroja un 50% de fracasos.
asegura haber sido después de los 3 años de realizada la pulpotomía. 

CONCLUSIONES
1- La sintomatología postoperatoria y la aparición de complicaciones en la técnica utilizada en nuestro estudio no difiere de aquella con formocresol y otras técnicas de pulpotomía, es de fácil aplicación, por lo que es factible de realizar en pulpas vivas inflamadas de forma incipiente en pacientes jóvenes.
2- Esta técnica favorece a aquellos dientes donde se produce exposición pulpar mecánica o accidenta, la cual expone buenos resultados clínico radiológicos hasta un período de 3 años.

TABLAS

BIBLIOGRAFÍA 
1. Morris AJ. Las especialidades odontológicas en la práctica general. Editorial Labor S.A. Barcelona Barcelona, 1974, p 9-10.
2. Wally NG. A five years comparative study of calcium hydroxide pulpotomy in young permanent molars. Egypt Dent J. 1995;(41) p 993-1000.
3. Tziafas D, Smith AJ. Designing new treatment strategies in vital pulp therapy. J Dent. 2000;(28):77-92.
4. Susuki S. Human pulp response after partial pulpotomy with two calcium hydroxide products. Oral Surg, 1995;80(3):330-7.
5. Normas de Endodoncia. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estomatología. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 1984,
6. Grossman I. Práctica Endodóntica . Ediciones Revolución, 1961; p 119-23.
7. Waterhouse PJ. Formocresol and alternative primary molar pulpotomy medicaments: a review. Endodontics and Dental Traumatology. 1995;11:157-62.
8. Waterhouse PJ. En investigation of the relative efficacy of Buckley`s Formocresol and calcium hydroxide in primary molar vital pulpotomy. Br Dent J. 2000;(188):1
9. Shumayrikh NM. Clinical evaluation of glutaraldehyde with calcium hydroxide and glutaldehyde with zinc oxide eugenol in pulpotomy of primary molars. Endod Dent Tramatol. 1999;(15):6.
10. Feigal RJ, Messer HH. A clinical look at glutaraldehid. Pediatric Denristry, 1990;(12): 69-71.
11. Smith NL. Ferric sulfate pulpotomy in primary molars: a retrospective study. Pediatric Dent.2000;(22):3.
12. Elliot RD. Evaluation of the carbon dioxide LASSER on vital human primary pulp tissue. Pediatr. Dent 1999; (21):5.

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA. 
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL. & VICERRECTORIA POSTGRADO. 
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

AUTORES: 
Dra. Raquel Roseñada Cerero. Profesora Auxiliar del Dpto de 
Estomatología Integral. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana 

Dra Margarita Fuentes Díaz. Especialista Bioestadística. Profesora. Asesora Metodológica de la Vicerrectoría Postgrado. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

Dr Jorge Luis Bécquer Profesor Asistente. Especialista de 
Estomatología Integral. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

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