Monografias | Intervención Educativa en pacientes diabéticos de un área de salud, Cerro, 2006

RESUMEN
Se realizo un estudio de tipo transversal con 94 pacientes diabéticos de 4 CMF del Policlínico Docente Antonio Maceo del Municipio Cerro, con el objetivo de evaluar la influencia de una intervención educativa en el desarrollo de los conocimientos y habilidades del paciente diabético .Para ello se aplico un cuestionario que mide el grado de conocimientos y se evaluaron las destrezas y habilidades en la realización de ejercicios prácticos en los pacientes antes de impartir el curso de información básica sobre Diabetes mellitas y posterior al mismo. En el análisis de los resultados se utilizaron los estadígrafos porcentaje y media. Para determinar las diferencias estadísticas entre los dos momentos evaluativos se uso la prueba T/STUDENT, aceptándose como criterio de significación p<0.05. Presentamos la información en tablas y gráficos .Concluimos que después del curso el 100% de los pacientes elevaron su grado de conocimientos. Los universitarios, los pacientes jóvenes y los que se tratan con insulina fueron los que tuvieron mayor numero de respuestas correctas posterior a la intervención. En cuanto a las habilidades y destrezas mostradas aumento el Por ciento de pacientes evaluados como bueno después del curso. Se recomienda aplicar programas de Educación a todos los pacientes diabéticos y mantener un proceso de educación continua prestando atención a los pacientes que se tratan con insulina mas hipoglicemiantes orales, los mayores de 60 años y los de menor grado de escolaridad, por presentar el mayor porcentaje de nuestra población diabética.

INTRODUCCION
Han transcurrido alrededor de 2000 a 3000 años desde las primeras descripciones de la diabetes mellitas como entidad clínica (1) y ya en nuestros días, de acuerdo con datos estadísticos, se conocen alrededor de 100 millones de diabéticos (2) ; dentro de 15 años esta cifra debe sobrepasar los 215 millones en el mundo (3) y para el 2025 se prevé que exista casi 300 millones de diabéticos (4). En nuestro país hay una prevalencia de 19.7 enfermos por cada 1000 habitantes, mas frecuente en sexo femenino y en mayores de 60 años (5)..
Cuba se encuentra situada en la internacionalmente reconocida zona de baja incidencia de la Diabetes Mellitas insulinodependiente en menores de 15 años (6) lo que presupone la existencia de factores genéticos y/o ambientales no favorables para la presentación de la enfermedad como lo demuestra este estudio que en el periodo del 90/95 el promedio anual de incidencia fue de 2.7 por 100 000 habitantes menores de 15 años (7). Durante la ultima década la enfermedad ha ocupado un lugar ascendente dentro de las 10 primeras causas de muerte (8); en el año 1970 la tasa de mortalidad por diabetes Mellitas era de 9.9 por 100 000 habitantes y en el año 1997 la tasa de mortalidad fue de 18.4 por 100 000 habitantes, mas frecuentes en el sexo femenino y una mayor tasa en zonas urbanas que rurales (9).

En el área atendida por el Policlínico Antonio Maceo, tenemos una población de 28098 habitantes de los cuales 1127 son diabéticos, con una incidencia de 46 pacientes en el año 2005 y que necesitan un tratamiento integral, tanto medicamentoso como educativo, para un control metabólico adecuado. En 2002 la enfermedad ocupo un 6to. Lugar dentro de las primeras causa de muerte en el área.

La educación de los pacientes diabéticos, propuesta como terapia esencial desde principio de los años 20 y aceptada en los años 70, ha ganado gran entusiasmo en la ultima década con creciente efectividad a partir de la motivación aumentada de pacientes y doctores (10). En 1921 se iniciaron los intentos de Educación diabetologica como terapia de la enfermedad y su auto asistencia, pero fue mas bien en 1972, con el estudio hecho por Leona Millar en el Hospital del condado de los Ángeles, que el análisis demostró la forma en que la educación eficiente del diabético permite controlar los episodios agudos del trastorno. Como puede advertirse fue necesario que transcurrieran 50 años para que se reconociera su importancia (11). Desde el punto de vista clínico la meta principal del tratamiento es lograr un control metabólico estable aspecto garantizado por los avances terapéuticos pero que constituye un gran desafío si se tiene en cuenta que el éxito del tratamiento falla cuando el paciente no acepta su enfermedad o no seta capacitado para su diario auto cuidado y su control.

Los pacientes diabéticos son dos veces mas propensos a las enfermedades coronarias y a los accidentes vasculares encefálicos que los no diabéticos, además de su asociación con la ateroesclerosis, Obesidad e Hiperlipoproteinemia (12,13), demostrándose una relación directa entre el metabolismo insulinico, distribución de tejido adiposo, niveles plasmáticos de lípidos e Hipertensión arterial (14). Por otra parte, la tasa de amputación de miembros inferiores es 40 veces mayor que en los no diabéticos; el 20% de los pacientes con enfermedad renal en fase Terminal, que se incluyen en programas de Hemodiálisis, esta constituido por los diabéticos además de ser uno de los grupos mas grandes de invidentes entre la población adulta (12). Estudios realizados demuestran la alta frecuencia de complicaciones agudas metabólicas (coma, hipoglicemia, ceto acidosis diabética) e infecciosas y complicaciones crónicas que testifican las dificultades en el manejo de la enfermedad, e insuficiente información diabética de los pacientes (16).

Entre todas las complicaciones a largo plazo se considera que la ulceración en los pies y la amputación de miembros inferiores son los mas frecuentes; muchos expertos coinciden en señalar a la ignorancia como el principal factor etiopatogénico del pie diabético (17). Pequeños estudios han sugerido que más del 50 % de las amputaciones serian evitables si se siguiera un amplio y apropiado programa de educación, fundamentalmente basado en la protección y cuidado de los pies (18).

La educación al paciente diabético, encaminada a lograr una conducta adecuada en cuanto adieta, ejercicios, peso corporal, realización de Benedict, medicación, actitud ante el stress, cuidado de los pies y dientes constituye un pilar fundamental para lograr un control clínico y metabólico de la Diabetes y puede ser aplicado a través del medico de la familia y en centros de atención primaria de salud. Los efectos de programas estructurados de enseñanza han sido evaluados positivamente en diferentes estudios realizados cuyos resultados han sido: disminución del peso corporal, disminución de cifras de glucemia (19), decrecimiento de la frecuencia de severas hipoglucemias en pacientes insulinodependientes (20) y disminución de hipoglucemiantes orales tomados diariamente (21).

La dinámica de interrelación que se establece entre la familia y el individuo diabético es uno de los factores determinantes en el control metabólico de estos pacientes en particular los diabéticos en un medio familiar favorable aumentan significativamente sus conocimientos sobre la enfermedad, reducen el stress y mejoran el cumplimiento del tratamiento (22).
En nuestro país, el programa de cuidado y educación del paciente diabético, ha sido ampliamente desarrollado por el Sistema Nacional de Salud, cuya acción rectora descansa en el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN) y su departamento especial el centro de Atención al diabético, donde desde 1980 existe un programa de educación en diabetes Mellitas (23), que actualmente se introduce en el SNC mediante la interacción del INEN y la Comisión Nacional de Diabetes Mellitus con la atención primaria de salud. Esto ha permitido disminuir el número de ingresos hospitalarios y brindar atención multidisciplinaria e integral a los pacientes demostrándose la utilidad e importancia del Centro de Atención al diabético (24).

En el Municipio Cerro se aplica desde 1997 un programa de atención al diabético con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones y disminuir la mortalidad por la enfermedad en el municipio. Este programa se basa en un seguimiento integral al paciente logrando que el mismo asista a las plenarias diabetológicas (una vez al mes), asistencia cada tres meses a consultas, acuda al podólogo mensualmente, seguimiento por estomatología cada 6 meses, que el enfermo alcance su peso ideal, practica de actividades físicas diarias y no fumar. Por lo tanto el propósito del presente trabajo es aplicar una intervención educativa en el paciente, mediante un Curso de Información básica sobre Diabetes Mellitas (CIBDM) para evaluar su influencia en los conocimientos y destrezas de los pacientes de 4 CMF para afrontar su auto cuidado y control.

La educación adecuada aumenta los conocimientos básicos elementales de los pacientes y la adquisición de habilidades en la ejecución de ejercicios prácticos. Aspecto fundamental en el tratamiento integral de la enfermedad.

OBJETIVOS
1- Evaluar la influencia de una intervención básica en el desarrollo de los conocimientos y habilidades del paciente diabético.
2- Medir el grado de conocimientos en Diabetes Mellitas que adquieren los pacientes después de la intervención educativa.
3- Evaluar las destrezas en determinadas actividades practicas que forman parte de las exigencias terapéuticas concluida la intervención educativa.


MATERIAL y METODO
El estudio consistió en una intervención de tipo transversal. El universo de trabajo estuvo constituido por el total de pacientes diabéticos (101) dispensarizados en 45 CMF pertenecientes al Policlínico Antonio Maceo del Municipio cerro. Se tomo como criterio de exclusión.

* Pacientes menores de 15 años y mayores de 80.
* Pacientes con enfermedades que afecten el nivel de comunicación y comprensión (sordera, mudez, demencia senil, etc.).

Pacientes que expresen su no voluntad de participar en el curso.

Se seleccionaron 94 diabéticos para la investigación, pues fueron excluidos 7 enfermos con los siguientes criterios:
* un paciente mayor de 80 años.
* dos pacientes con hipoacusia severa.
* un paciente con de*ecto visual.
* tres pacientes que rechazaron participar.

Para dar cumplimiento al primer objetivo todos los pacientes fueron invitados a participar en un CIBDM, al que pudieron asistir acompañados de una persona allegada. La intervención educativa se baso en la estrategia participativa orientada en el programa de educación en Diabetes Mellitas del INEN y en sus adaptaciones a las características particulares de la atención primaria de salud (26). El CIBDM se desarrollo en 6 sesiones educativas con una frecuencia semanal, una duración media de una hora y fueron impartidas por un clínico y un especialista de MGI. El objetivo general del curso fue brindar a los pacientes los conocimientos mínimos necesarios para entender y realizar en la práctica las exigencias terapéuticas.

Los contenidos del curso, técnicas de enseñanza y metas de aprendizaje se resumen en el Anexo 1.

Antes y después de recibido el curso se evaluó el grado de conocimientos sobre los principales aspectos de la enfermedad y su tratamiento mediante la aplicación de un cuestionario elaborado y validado en el INEN el grado de conocimientos se expreso en numero de respuestas erradas las cuales fueron comparadas antes y después de la intervención educativa en cada paciente.

Consecuente con los principios propuestos en el programa de educación asumido (27), el curso se desarrollo sobre la base de técnicas de participación (28,29) que incluyo técnicas de animación para crear una atmósfera familiar, clases con un mensaje sencillo y practico, discusiones de grupos donde pacientes, familiares y proveedores de salud pudieron enriquecer el mensaje con su experiencia cotidiana y actividades demostrativas para el desarrollo de destrezas en la selección de un acomida sana, la realización de las pruebas para medir glucosuria, el ejercicio físico, cuidado de los pies y manejo de dosis y técnicas de inyección (si son tratados con insulina).

Para cumplir el segundo objetivo se evaluaron las destrezas que mostraron los pacientes y el grado de destrezas en la realización de ejercicios prácticos quedo definido de la siguiente manera:

1- Bueno: si realizo la actividad sin ningún tipo de error y con seguridad.
2- Re gular: no mostró seguridad al realizar el ejercicio y-o cometió algún error, pero este no invalido el resultado final de la acción.
3- Insuficiente: los errores invalidaron el resultado final de la acción. 

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS:
Recolección de la información: para la medición de los conocimientos se aplico un cuestionario el cual utiliza un formulario impreso con preguntas cuyas respuestas están predeterminadas. En nuestro estudio se emitieron preguntas politómicas de carácter excluyente. El contenido del cuestionario se resume en el Anexo 2.

Para determinar el grado de destreza en los ejercicios prácticos se utilizo la técnica de observación directa durante la realización de estos en el curso y en las visitas al hogar.

Procesamiento y análisis: Los datos fueron procesados por medios automatizados para lo cual se utilizo la hoja de calculo EPINFO versión 6 y fueron presentados en tablas se utilizaron los estadígrafos porcentaje y media. Para determinar la presencia de diferencias estadísticas entre los dos momentos evaluativos se hizo uso de la prueba T_STUDENT de un acola. En ambos casos se acepto como criterio de significación una p<0.05.

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
De un total de 94 diabéticos que debían recibir el curso asistieron solamente 54 pacientes para un 57.4%. A pesar de haber sido citados y de haberse brindado suficiente propaganda al Curso de Información Básica sobre Diabetes Mellitas (CIBDM), así como una fuerte motivación, 40 pacientes no participaron lo que represento un 42.6% del total, planteando como causa de la inasistencia la coincidencia del horario del curso con el horario laboral de los enfermos, con otras actividades cotidianas y algunos manifestaron su interés en asistir pero no se presentaron a ninguna sesión.

La tabla 1 muestra la distribución de pacientes según sexo y tipo de tratamiento donde podemos observar el predominio de la Diabetes Mellitas en el sexo femenino coincidiendo con la prevalencia a nivel nacional del año 2001 (5). Respecto al tratamiento comprobamos que el menor numero de pacientes esta representado por aquellos que usan insulina y compuestos orales hipoglucemiantes mas insulina par su control, seguido de los pacientes que se controlan solamente con dieta, 13 diabéticos en el primer grupo y 11 en el segundo; el mayor numero de diabéticos se controla con los hipoglucemiantes orales (HGO), 33 y 25 respectivamente; similar resultado encontramos en la estadística revisada (30,31).

La tabla 2 refleja algunas características generales y clínicas de los pacientes; el grado de escolaridad predominante fue la primaria terminada en ambos grupos, la media de la edad fue de 59.4 años en el grupo de pacientes que participo y 54.7 en el grupo restante. El tiempo de duración de la Diabetes Mellitas se comporto de forma similar en los dos grupos existiendo un promedio de 8.1 en los participantes y 8.5 en los no participantes.

Los resultados del test aplicado a los pacientes antes y des[pues de la intervención educativa se observan en la tabla 3. Antes del curso se respondieron correctamente 723 preguntas representando un 66.94% del total de respuesta de todos los pacientes que participaron (1080), posterior a la aplicación del segundo test se elevo a 939 el numero de respuestas correctas para un 86.945 lo que demuestra la efectividad de la intervención educativa. Varios estudios publicados sobre Educación diabetológica reflejan resultados semejantes al nuestro (32,33).

Según los aspectos que mide el cuestionario, en lo referente a comprensión general mas del 60 % de los pacientes contestaron correctamente cada pregunta antes del curso pero sin sobrepasar de 85%, excepto la numero 3 respondida adecuadamente por el 50 % de los pacientes y la numero 4 por el 53.70%; estos valores reflejan que la mayor dificultad en el conocimiento sobre el tratamiento en los diabéticos no insulinodependientes esta en la creencia de que no necesitan insulina para su control y al aumentar la dosis de las tabletas resolverían el efecto negativo de un consumo excesivo de alimentos (34); después del curso el numero de respuestas correctas se elevo en cada una de las preguntas representando valores por encima del 85% con excepción de la pregunta 3 que a pesar de haber aumentado en un 24.07 % con relación al valor inicial, el 74.07 % de los pacientes respondieron correctamente. Todo lo anteriormente expuesto demuestra una ganancia en el conocimiento de los aspectos generales sobre la enfermedad.

En lo que respecta al control metabólico (preguntas 7,8 y 9) el por ciento de respuestas correctas en cada pregunta antes del curso se mantuvo entre un 50 y 60 % correspondiendo a la pregunta 9 (que se refiere al momento del día en que deben realizarse las pruebas de glucosuria) el valor inferior (50%). Posterior a la intervención el por ciento de respuestas correctas se elevo a mas del 79% en cada pregunta. En la pregunta 9 es donde mas aumenta el numero de pacientes que responden correctamente, lo que pudiera estar determinado por la importancia que le conceden los pacientes a la realización del Benedict, conocimiento que es el mas aplicado por ellos en la practica.

Los diabéticos no parecen estar adheridos a medidas que mejoren su control metabólico, entre ellas la actividad física (35). Con respecto a la misma (preguntas 10 y 11) observamos que el grado de conocimiento después del curso fue mayoritario en cada participante; de un 79.63% de los pacientes que responden correctamente la pregunta 10 y un 42.59 la numero 11 antes del curso, aumento a un 94.44% y 85.19 % respectivamente coincidiendo estos resultados con una investigación en la cual se evalúa un modelo de atención farmacéutica en el manejo de la Diabetes Mellitus donde se suministra educación sobre ejercicios físicos entre otros aspectos (36).

Las preguntas de la 12 a la 18 del test, corresponde a la alimentación, donde observamos que el por ciento de respuestas correctas antes del curso varia en cada una de las preguntas, resultados que se elevan amas de un 92 % posterior a la intervención educativa, excluyendo la numero 17 (referente a l reconocimiento de las fuentes de carbohidratos) en la cual el 70.37 % de los pacientes respondieron correctamente al inicio y en la segunda aplicación del test aumento aun 75.93 %, por lo tanto relacionado con la alimentación, en la identificación de las fuentes de carbohidratos es donde vemos mas dificultades. Una investigación realizada sobre el consumo de carbohidratos en pacientes diabéticos mostró que los mismos no siguen una dieta con relación a la distribución adecuada de este nutriente (37).

Estudios publicados muestran una mejor comprensión de la dieta en pacientes sometidos a programas educativos (38,39).
Al analizar los cuidados generales del paciente diabético nos referimos al cuidado de los pies y atención estomatológica reflejadas en la pregunta 19 y 20 respectivamente. Relacionado con la atención estomatología observamos un incremento, en comparación con el valor inicial, del por ciento de respuestas correctas a un 94.44%. La pregunta 19 trata sobre la frecuencia adecuada de revisión de los pies del diabético donde encontramos el valor mas bajo de todas las respuestas correctas del test antes y después de la intervención, 22.22 % y 48.15 % respectivamente. Con este resultado solamente, no podemos plantear que estos enfermos presentan un mal cuidado de los pies, porque el comportamiento en este aspecto se analizara posteriormente, al describir habilidades y destrezas; esta pregunta mide un solo proceder dentro de la gran gama de cuidados que deben tener presente los diabéticos en la realización de este ejercicio practico. Por lo tanto el bajo por ciento de respuestas correctas no es una concluyente de un mal cuidado de los pies.

Los resultados anteriores muestran la eficacia de la aplicación de una intervención educativa existiendo un aumento del grado de conocimientos de los pacientes dado por la elevación del número de respuestas correctas en todas las preguntas posterior a la intervención. Este tipo de programa educativo, basado en la discusión en grupos y en la relación interpersonal, usando un lenguaje de fácil comprensión y que diseña situaciones de aprendizaje en que el paciente puede participar activamente, logra mejores resultados que el modelo tradicional de comunicación donde el paciente se comporta como un receptor pasivo (40,41).

La tabla 4 presenta la distribución de pacientes según la media de respuestas correctas antes y después del curso y grado de escolaridad donde observamos que la media se eleva con el grado de escolaridad en ambos momentos (38), correspondiendo a los universitarios el mayor promedio (17.8 respuestas correctas por pacientes antes y 19.8 después), seguido de los diabéticos con u nivel medio superior cuya media fue de 15.4 antes y 19.5 después; a los pacientes de menor grado de escolaridad correspondió la menor media de respuestas correctas en ambos momentos, para la primaria terminada su valor fue de 12.4 antes y 16.4 después, para la primaria no terminada 10.9 antes y 16.0 después; independientemente de esto existió un aumento de la misma en todos los grupos posterior a la intervención, mas evidente en los grados de escolaridad mas bajos, existiendo diferencias significativas estadísticamente en todos los casos. Esto manifiesta que el curso fue asequible a todos los diabéticos a pesar de su nivel de escolaridad, con un lenguaje claro , senillo, ameno y de fácil comprensión demostrando que la barrera de escolaridad puede ser salvada cuando se implementan procesos educativos en salud con mensajes concretos y reiterativos (34).

La tabla 5 analiza la distribución de los pacientes diabéticos según la media de respuestas correctas antes y después del curso y el tipo de tratamiento donde apreciamos que los pacientes que se controlan con compuestos hipoglucemiantes orales mas insulina tuvieron una media de 11.5, la mas baja antes del curso, contrario a los que se controlan con insulina, a los cuales corresponde la media mas elevada (14.3). Posterior a la intervención, a pesar de haber existió un aumento del grado de conocimiento en todos los grupos con diferencias estadísticas significativas, continua observándose la media mas baja en pacientes que se controlan con hipoglucemiantes orales mas insulina (14.0) y la mas alta en los pacientes que usan para su control solamente insulina (19.3), por lo tanto so los que tienen un mayor conocimiento de su enfermedad, que puede estar relacionado con un mayor grado de preocupación por la enfermedad al tener que utilizar tratamiento mas enérgicos y auto agresivos.

En la literatura consultada encontramos un estudio realizado en diabéticos insulinodependientes que expresan que estos pacientes son amplios conocedores de su enfermedad (41), por el contrario un trabajo científico, realizado en Michigan concluyo que parte de los pacientes diabéticos no insulinodependientes no enfrentan agresivamente el control de su enfermedad debido a factores educacionales y personales que actúan como barreras para un optimo cuidado como son: a_ la Diabetes Mellitus no insulinodependiente no es considerada como un problema serio por parte de los pacientes y b_ los cuidados de la salud tomados en cuenta por estos pacientes son muy pobres (40). Por lo tanto existe un bajo nivel de conocimientos sobre Diabetes mellitas en estos pacientes y para lograr un buen control metabólico, no solo bastaría el uso de hipoglucemiantes orales sino que seria necesario añadir insulina al tratamiento, lo que puede explicar parte del resultado obtenido en nuestra investigación.

La tabla 5 muestra la distribución de los pacientes según grupo de edades y media de respuestas correctas con 13.2, seguido de los enfermos que su edades oscilan de 15 a 29 años, cuyo valor fue de 13.5 y los de mayor grado de conocimientos son los pacientes con edades entre 30 y 40 años (15.7). Posterior a la intervención todos los diabéticos aumentaron su grado de conocimientos independientemente de la edad, con diferencias significativas estadísticamente, sobresaliendo el grupo mas joven que alcanza el máximo de respuestas correctas los mayores de 60 años solos que presentan menor grado de conocimientos sobre su enfermedad con una media de 16.2 respuestas correctas por pacientes a nuestro juicio estos resultados se deben a la presencia de un grado de escolaridad menor en estos pacientes y a que el nivel de aprendizaje a la tercera edad es menor. Un estudio realizado por el Instituto de Endocrinología reflejo resultados similares al nuestro (38).

El análisis de las tablas realizadas anteriormente refleja el aumento del grado de conocimientos de los diabéticos después del CIDBM independientemente del grado de escolaridad, edad y tipo de tratamiento, pero a la vez, estas variables influyen en el aprendizaje.
A continuación pasaremos a analizar el comportamiento de los pacientes en desarrollo de habilidades y destrezas.

Antes del curso el 87% de los pacientes realizaban incorrectamente la medición de glucosa en orina y solo el 13 % fue calificado como buena posterior al curso se invirtieron los resultados: el 80 % de los pacientes demostraron una técnica correcta por lo que fueron evaluados como bueno y solo el 20 % como insuficiente.

En cuanto al cuidado de los pies antes y después del curso, el 37 % de los diabéticos se revisaron los pies correctamente, sin embargo el 28 % fue evaluado de regular y el 35 % como insuficientes, llegamos a la conclusión que el 63 % de los pacientes presentaron errores en la revisión correcta de los pies, previo a la intervención. Un estudio realizado en pacientes amputados obtuvo resultados semejantes (40). Después del curso hay u aumento evidente en el numero de diabéticos que muestran una técnica sin errores (48 para un 89 %), el 9 5 fue evaluado como regular y solo el 2 %, que representa a un paciente, califico como insuficiente coincidiendo con otros estudios realizados en el marco de la atención primaria (41). 

El estilo de vida insano (practica de ejercicios físicos y hábitos alimentarios mas frecuentes) caracterizo al a mayoría de los pacientes antes de la intervención conclusión similar a la que llegaron Morales Cerero y Romero Sarduy en una investigación realizada en el centro de atención al diabético (41).
En cuanto al grado de destreza de los pacientes en la realización de ejercicios físicos, antes del curso el 55% esta representado por los pacientes que no muestran habilidades al realizar el ejercicio por lo tanto evaluados de insuficiente, del resto de los pacientes un 26 % son evaluados como bueno y el 19% de regular después de la intervención educativa el por ciento de pacientes que realizan correctamente esta habilidad asciende a un 75% y solo el 6% se evaluó como insuficiente, se demuestra que con la practica de ejercicios físicos y una dieta adecuada se logra un mejor control metabólico (21).

El grado de destrezas mostradas ante la selección de un adieta adecuada se comporto de la siguiente forma: antes del curso el 42% de los pacientes fueron calificados como insuficiente, el 41% de regular y el 17% mostró habilidades en cuanto a la selección correcta de un menú, lo que demuestra la existencia de fallas dietéticas en mas del 80% de los pacientes. Varios estudios realizados sobre hábitos dietéticas en pacientes diabéticos no insulinodependientes obtuvieron resultados similares (37)..

Posterior a la intervención estas cifras varían ostensiblemente, el 75 % fue calificado como bueno, 22% como regular y solo el 4% continuo evaluado de insuficiente. Los efectos de programas de educación provocan un comportamiento adecuado de los pacientes en cuanto a dietas y ejercicios físicos como se muestra en nuestro trabajo (38).

Si hacemos referencia al grado de destrezas mostradas en la realización correcta de la técnica de inyección de insulina en aquellos pacientes que tienen este tipo de tratamiento, observamos que el 37.5% se administran la insulina adecuadamente siendo evaluados como buenos antes del curso, 37.5% de manera regular y solo 2 pacientes, que representa el 25% calificados de insuficiente posteriormente el 100% de los pacientes realizaron una técnica correcta de inyección de insulina.

Con todo lo anteriormente expuesto se puede considerar que el grado de destrezas en la realización de ejercicios prácticos mejora considerablemente después del curso en comparación con las habilidades mostradas por los pacientes antes de la intervención con diferencias estadísticas significativas, lo que demuestra la importancia de la aplicación de programas de educación a pacientes diabéticos (41).

CONCLUSIONES:
1. La intervención educativa, aplicada en forma de Curso de Información Básica, mostró ser eficaz para elevar los conocimientos sobre Diabetes Mellitas y mejorar las habilidades, para afrontar los requerimientos terapéuticos.

2. La edad, el nivel de escolaridad y tipo de tratamiento influyeron en la asimilación de conocimientos a favor de los mas jóvenes, los de mayor nivel de escolaridad y tratamiento con insulina, no obstante, la intervención educativa tuvo una influencia positiva en todos los pacientes que asistieron, independientemente de estas variables, por lo que se puede concluir que la metodología utilizada fue eficaz en el logro de los objetivos.

RECOMENDACIONES:
1. Aplicar programas de educación a todos los pacientes diabéticos del área para elevar el grado de conocimientos de los mismos sobre su enfermedad y proporcionar habilidades y destrezas en la realización de ejercicios prácticos.

2. Mantener reuniones educativas periódicas que influyan en la motivación y conducta ante el cuidado diario.

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ANEXOS
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SEXO, TRATAMIENTO Y PARTICIPACIÓN EN EL CURSO.

TABLA 2
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES.

TABLA 3:
RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL TEST POR ASPECTOS, ANTES Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN

TABLA 4 
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA MEDIA DE RESPUESTAS CORRECTAS Y GRADO DE ESCOLARIDAD ANTES Y DESPUÉS DEL CURSO.

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TABLA 5: 
Distribución de los pacientes según la media de respuestas correctas y tipo de tratamiento antes y después del curso.

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TABLA 6 
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA MEDIA DE RESPUESTAS CORRECTAS Y GRUPO DE EDADES ANTES Y DESPUÉS DEL CURSO.

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ANEXO 1

CIBDM. CONTENIDO, TECNICAS DE ENSEÑANZA Y METAS DE APRENDIZAJE:

CONTENIDO DEL CIDM:
UNIDAD 1: ¿Qué es la diabetes Mellitus?. Principales tipos clínicos.
UNIDAD 2: La alimentación en el diabético.
UNIDAD 3: El ejercicio físico en el diabético.
UNIDAD 4: El control metabólico

a) ¿Cómo alcanzarlo? ¿Cómo conocerlo?
b) Técnicas de autocontrol
c) Prevención de complicaciones agudas y crónicas

UNIDAD 5: Hipoglicemiantes orales.
UNIDAD 6: Cuidados generales y de los pies.

PROCESO DE ENSEÑANZA _APRENDIZAJE:
ü Este contenido deberá discutirse a partir de la experiencia socio cotidiana individual y del grupo.

ü El centro de discusión es la persona diabética.

ü la discusión se apoyara en la anécdota, el testimonio y el planteamiento de situaciones problemicas que ayudan a identificar problemas y buscar alternativas de solución.

PARA MEJORAR CONOCIMIENTOS:
F Dialogo y discusión en pequeños grupos.

F Mensaje sencillo y práctico relacionado con el QUE HACER diario del paciente.

F Brindar solo un mensaje cada vez.

F Reformular los mensajes con los aportes de la discusión.

PARA MEJORAR DESTREZAS
- Ejercicios prácticos en condiciones similares a los que ellos deben realizar la acción:
· ¿Cómo combinar alimentos?.
· ¿Cómo determinar cantidades de alimentos?
· ¿Cómo revisarse los pies?
· ¿Cómo manejar dosis y técnicas de inyección?. Si es tratado con insulina.

- PARA MEJORAR CONDUCTAS:
* Técnicas de análisis y reflexión.
* Facilitar que el paciente exprese sus barreras y necesidades, sus puntos de vista.
* Que ellos mismos busquen alternativas de solución a los problemas planteados.

EN TODOS LOS CASOS EL GRUPO ASUME Y DIRIGE EL PROCESO, TODOS PARTICIPAN A PARTIR DE SU EXPERIENCIA Y SABER, TODOS CONTRIBUYEN A LA TOMA DE DECISIONES.

METAS DE APRENDIZAJE
De comprensión General. Que el paciente:
* Describa la acción de la insulina en el cuerpo y los e*ectos de sus de*iciencias o excesos.

* Identi*ique los dos tipos clínicos de Diabetes mellitas y distinga cual es su caso.

* Describa la acción de los compuestos hipoglucemiantes orales si están indicados en su tratamiento.

* Explique adecuadamente por que debe mantener ci*ras normales de glucosa en sangre.

* Enumere los *actores que pueden in*luir en sus ci*ras de glicemia.

* Relacione la aparición de las complicaciones crónicas con las ci*ras de glucosa en sangre.

* Identi*ique los síntomas de la diabetes descompensada.

* Explique adecuadamente como interaccionan las comidas que ingieren, la actividad *ísica que realiza y los hipoglucemiantes orales o la insulina ( si la requiere).

Sobre aspectos nutricionales. Que el paciente:

* Identi*ique los tipos de nutrientes: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales.

* Explique los bene*icios de los alimentos ricos en *ibras y enumere sus *uentes.

* Con*eccione menús apropiados a sus necesidades calóricos.

* Describa los e*ectos de las bebidas alcohólicas en los niveles de glucosa en sangre.

* Exprese la importancia de reducir la ingestión de grasa de origen animal.

* Explique como puede dis*rutar de una reunión *amiliar, comida en restaurante, etc. Sin a*ectar sus ci*ras de glucosa en sangre.

* Explique la relación entere el peso corporal y el buen control metabólico.

Sobre ejercicios *ísicos: Que el paciente

* Identi*ique la relación entre el grado de actividad *ísica y los niveles de glucosa y lípidos en sangre.

* Enumere los bene*icios del ejercicio *ísico.

* Explique cuando el ejercicio *ísico puede ocasionarle hipoglucemia.

* Cite ejemplo cuando un diabético no debe realizar ejercicio *ísico.

* ejempli*ique como debe adaptar su alimentación cuando un diabético debe realizar ejercicio *ísico.

* Cite ejemplos de cómo debe adaptar su alimentación al a actividad *ísica.

Sobre compuestos orales hipoglucemiantes. Que el paciente:

* Describa la acción de setos medicamentos.

* Tenga noción de la inter*erencia que puede existir entre di*erentes medicamentos y explique por que no debe automedicarse.

Sobre las pruebas de autocontrol diario. Que el paciente:

* Realice adecuadamente las di*erentes pruebas de glucosa en orina.

* Tome decisiones adecuadas ante los resultados de las prueba.

* Identi*ique que mide la glicemia.

Sobre las complicaciones. Que el paciente:

* Identi*ique los síntomas de hipoglucemia y sus posibles causas.

* Identi*ique que debe hacer ante una hipoglicemia.

* Analice como puede evitarlas.

* Identi*ique los síntomas de hiperglicemia y sus posibles causas.

* Explique que hacer ante una hiperglicemia.

* Analice como puede evitarlas.

* Establezca una relación entre las ci*ras altas de glucosa en sangre y la aparición de las complicaciones agudas y crónicas.

Sobre el cuidado de los pies. Que el paciente:

* Revise sus pies adecuadamente.

* Demuestre como realizar adecuadamente la higiene de los pies.

* Explique como cortarse las uñas.

* Exprese como puede ejercitar los miembros in*eriores.

* Explique por que no puede caminar descalzo.

* Mencione al menos tres características recomendables en los zapatos que usa.

* Describa que hacer ante una lastimadura, ampolla, callosidad, etc.

Sobre los cuidados generales. Que el paciente:

* Identi*ique los daños que le ocasiona el habito de *umar.

* conozca que debe visitar al o*talmólogo una vez al año.

* Explique cuando debe medir su agudeza visual.

* Conozca que debe visitar al estomatólogo cada seis meses.

* Identi*ique los principales *actores para evitar la Ne*ropatia Diabética y la in*ección renal.

* Identi*ique los principales *actores para prevenir la en*ermedad cardiovascular y la vascular peri*érica.
NOTA: Tomado de la Guía de Educación al Paciente Diabético en la Atención Primaria de Salud. Dra. Rosario García y Dr. Rolando Suárez.

ANEXO 2

PRUEBA DE EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS DEL CURSO DE INFORMACION BÁSICA:

Estimado paciente:
A continuación usted encontrará una serie de propuestas con varias opciones de respuestas. Solo una de ellas es correcta. Elija la considere que complete correctamente el enunciado propuesto y márquelo con una cruz.

1- La diabetis Mellitus se deve a:

___ Una deficiencia digestiva.
___ Una deficiencia del páncreas.
___ Una deficiencia del riñón.
___ No sé.

2- El objetivo del tratamiento de la Diabetes es:

___ Aumentar los niveles de glucosa en sangre.
___ Disminuir los niveles de glucosa en orina.
___ Mantener los niveles de glucosa en sangre en limites normales.
___ No sé.

3- Un diabetico no insulino dependiente:

___ Puede necesitar insulina para su control.
___ Puede cambiar de tabletas libremente.
___ Puede suspender la tableta libremente.
___ No se.

4- Un diabético no insulina dependiente:

___ Puede tomar mas tabletas para comer mas.
___ Puede no necesitar tabletas si cumple la dieta.
___ Puede olvidar la dieta pues la tableta lo controlan.
___No se

5- Los síntomas mas frecuentes de la diabetes descompensada son:

___ Mareo, dolor de cabeza y hambre.
___ Vómitos, fiebre y dolor de estomago.
___ Hambre, sed, orinar mucho.
___ No se.


6- Los síntomas que nos hacen sospechar de hipoglicemia son:

___ Náuseas, vómitos, calambres.
___ Temblores, sudoración y fatigas.
___ Mareos, dolor de estomago, ansiedad.
___ No se.

7- Si usted tiene síntomas de hipoglicemia, lo primero que debe hacer es:

___ Ir al medico.
___ Acostarse y descansar.
___ Tomar una bebida azucarada.
___No se.

8- La presencia de glucosa en orina es:

___ aviso de hiperglisemia.
___ aviso de hipoglisemia.
___ aviso de infeccion renal.
___ No se.

9- La prueba para medir glucosa en orina debe hacerse:

___ En cualquier momento del día.
___ Después de las principales comidas.
___ Antes de las principales comidas.
___ No se.

10- El ejercicio físico sistemático es:

___ Dañino para el control metabólico.
___ Beneficioso para el control metabólico.
___ Indiferente para el control metabólico.
___ No se.

11- Cuando un diabético va a realizar un ejercicio físico no acostumbrado.

___ Comerá algo antes de realizarlo.
___ Comerá menos durante el día.
___ Comerá algo después de realizarlo.
___ No se.

12- La alimentación del diabético requiere:

___ Hacer una sola comida.
___ Hacer varias comidas al día.
___ Comer siempre que sienta hambre.
___ No se.


13- Las grasas que hacen menos daños al cuerpo son:

___ Las grasas de origen vegetal.
___ Las grasas de origen animal.
___ Las grasas combinadas.
___ No se.

14- La fibra vegetal:

___ Aumenta el colesterol en sangre.
___ Aumenta la glucosa en sangre.
___ Ayuda a controlar el colesterol y la glucosa en sangre.
___ No se.

15- Algunas hortalizas y vegetales contienen pocos carbohidratos y puede comerse libremente, por ejemplo:

___ Remolacha y aguacate.
___ Calabaza.
___ Lechuga, col, berro.
___ No se.

16- Las principales fuentes de proteínas son:

___ Carne, huevos, pescado y leche.
___ Frutas, hortalizas y vegetales.
___ Frijoles, harinas, cereales.
___ No se.

17- Las principales fuentes de carbohidratos son:

___ Aves, mariscos, carne de reds.
___ Viandas, frutas, pastas y vegetales.
___ Aceitunas, maníes, nueces.
___No se.

18- Una ración de carne de res puede sustituirse por:

___ Una ración de arroz y frijoles.
___ Una ración de pescado.
___ Una ración de vegetales..
___ No se.

19- El paciente diabético debe revisar sus pies:

___ Diariamente.
___ Una ves a la semana.
___ Solo cuando sienta algunas molestias.
___ No se.

20- El paciente diabético debe:

___ Evitar ir al estomatólogo pues puede complicarse su control metabólico.
___ Visitar el estomatólogo al menos cada seis meses
___ Visitar el estomatólogo cuando tiene caries.
___ No se.

FACULTAD DE MEDICINA DR. SALVADOR ALLENDE.

AUTORES:
Dra. Susana Coello Santana.
Especialista de Medicina Interna .
e_mail: pepo@infomed.sld.cu
Dirección: Colon edificio 11430 apto. 2 e_Rambla y América.

Dr. Ariel Lastre Morales.
Especialista en Medicina General Integral
e_mail: lastremariel@yahoo.es
Dirección: Lazada Vento I A E/ Vente este y Vento Oeste

Dra. Iris Cortina Mena.
Especialista en Medicina general Integral
Email: cortina@infomed.sld.cu
Dirección: Lazada Norte II No 2264 e/ Ave Norte y Ave Sur 

Dra. Ana margarita Toledo Fernández
Especialista de II grado en Medicina General Integral
Email: amtoledo@infomed.sld.cu
Dirección: Calle 3ra # 2513 e/ 8va y Aranguren. Casino Deportivo

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