Monografias | Comportamiento Epidemiógico de la Sífilis en un Policlínico de la Capital en Cuba (1999-2004)

Resumen
Se realiza un estudio en dos vertientes una descriptiva retrospectiva y una analítica, mediante un estudio de casos y testigos, del comportamiento de la Sífilis durante los años 1999 – 2004 en el policlínico Antonio Maceo, del municipio Cerro en Ciudad de la Habana, con el objetivo de Identificar posible asociación e intensidad de algunas variables biológicas y socioeconómicas relacionadas con la aparición de la sífilis infecciosa porque a pesar de existir un programa de control en Cuba, sigue siendo un problema de salud. Los cambios en los patrones económicos han propiciado modificaciones en la conducta socio – sexual, se utilizan la regresión logística múltiple con las variables que presentaron relación entre ellas, análisis uní variado entre cada una de las variables explicativas o independientes. Ji cuadrado, criterios de expertos, coeficientes de correlación , así como tasas de incidencias y otras medidas de resumen para datos cualitativos. La incidencia predomina en el sexo masculino, heterosexuales jóvenes. El uso del condón juega un papel protector en la aparición de la sífilis.

Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (I.T.S.) constituyen el grupo de enfermedades de declaración obligatoria en la mayor parte de los países.(1)
A pesar de las fluctuaciones en su aparición, la incidencia sigue siendo inaceptablemente elevada.(2)
La sífilis venérea es un componente nosológico esencial de este registro. Se considera una enfermedad multifacética en sus manifestaciones, tanto cutáneo-mucosas como sistémicas.(2,3)
En Cuba en sentido general, se muestra una franca tendencia al incremento en los últimos 35 años (7.2 en 1970; 44.7 en 1980; 86.1 en 1990; y 91.2 en 1993 – Tasas de incidencia por 100,000 habitantes – durante 2004 se constató una incidencia de 14105 casos; superando en 2055 la cifra del 2000 comportándose de forma epidémica. En Ciudad de la Habana se destacan dos municipios; Habana Vieja y Marianao, durante los últimos cinco años y el primer semestre del 2004. El municipio Cerro ocupa el cuarto lugar (Anuario Estadístico). (4)
La magnitud real de este problema se basa en este comportamiento reciente. El impacto personal, está determinado por el riesgo permanente a contraer la enfermedad. La trascendencia social es profunda.
Independientemente de las limitaciones y capacidades que puede originar si persiste por mucho tiempo; se impone la necesidad de un diagnóstico precoz y la identificación de posibles factores de riesgo. La importancia del estudio de estos supuestos factores, radica en el posterior empleo como método de prevención; que en su forma primaria, está dirigida a atenuar o eliminar, cuando sea posible, los riesgos potenciales asociados a la ocurrencia de la enfermedad, ya sea por la acción aislada, predisponiendo o condicionando para facilitar su aparición, o al mediar otros factores que por si solos no son capaces de producirla. (5)
El reservorio es el hombre, y es su carácter humano el que implica la necesidad del enfoque socio – psicológico, para entender de manera inteligente los hechos y asumir el control, buscando una mejor comprensión en la raíz social, cultural y emocional.
Múltiples son los estudios que en el mundo han intentado relacionar la sífilis de forma descriptiva con diferentes variables sociales, biológicas y demográficas, de manera que se encuentra distribuida en jóvenes entre 25 y 30 años, siendo más prevalentes en zonas urbanas que rurales y en los hombres más que en las mujeres.
Se plantea típica de las clases socioeconómicas bajas, incluyendo grupos de drogadictos y prostitutas. Las diferencias raciales en la incidencia, dependen más bien de factores sociales que biológicos. (5,6,7)
Este estudio resultó del interés de que a pesar de existir un programa de control en Cuba, sigue siendo un problema de salud. Los cambios en los patrones económicos han propiciado modificaciones en la conducta socio – sexual, lo que unido a la tendencia creciente, justifican la realización del mismo, dando la posibilidad de aplicar medidas preventivas, a grupos específicos de riesgos, maniobrando los recursos existentes. Todo esto será posible dando respuesta a interrogantes como:
-¿Cuál es la magnitud de la sífilis reciente adquirida latente en el policlínico “Antonio Maceo” del municipio Cerro?
-¿Cuáles de un conjunto de probables factores biológicos y socioeconómicos, son los que influyen en la aparición de la sífilis infecciosa en el período actual?
-Esta última interrogante tiene como fundamento una suposición que relaciona la sífilis (variable dependiente) y la existencia de variables indicativas (independientes), motivo de asociación y en la aplicando el enfoque metodológico podemos afirmar.
-“Los factores biológicos y socioeconómicos producen una variación en el comportamiento de la sífilis en el momento actual, constituyendo factores de riesgo de esta de variada intensidad en su aparición.

Marco Teórico Conceptual
La sífilis es una infección aguda y crónica que se caracteriza clínicamente por una lesión primaria, una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas, largos períodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, sistema nervioso central y cardiovascular. La lesión primaria (chancro) aparece unas tres semanas después de la exposición, en la forma de una úlcera indolora e indurada, con el sudado seroso, en el sitio de la invasión inicial. Antes de la lesión inicial se produce la invasión del torrente sanguíneo, y generalmente surgen ganglios linfáticos satélites indoloros, no fluctuantes y firmes (habones).
La a infección puede darse sin la presencia manifiesta de un chancro, es decir, puede estar oculta en el recto o en el cuello uterino. Después de cuatro a seis semanas, incluso sin tratamiento especifico, el chancro comienza a mostrar involución y en aproximadamente 33% de los casos no tratados, puede surgir una erupción secundaria generalizada, a menudo con síntomas generales leves. Se considera como clásica la erupción maculo papulosa simétrica que abarca la palma de las manos y la planta de los pies, y su linfadenopatia acompañante. Las manifestaciones secundarias muestran resolución de modo espontáneo en el termino de semanas a 12 meses, una vez mas, aproximadamente 33% de los casos de sífilis secundaria no tratados terminaran por ser clínicamente latente durante semanas o años. En los primeros años de latencia pueden reaparecer las lesiones en la piel o en las membranas mucosas.
En cualquier momento puede producirse la enfermedad del S.N.C.; en forma de meningitis sifilítica aguda en la sífilis secundaria o latente temprana, mas tarde en la forma de sífilis meningovascular y por último, en la forma de paresia o tabes dorsal. La latencia a veces persiste durante toda la vida. En otros casos y en forma impredecible, aparecen lesiones tardías e incapacitantes (5-20 años después de la infección inicial) en la aorta (sífilis cardiovascular) o surgen gomas en la piel, vísceras, huesos, superficies mucosas o en todos estos órganos. En las primeras, rara vez se produce muerte o incapacidad grave, las manifestaciones tardías acortan la vida, afectan la salud y limitan la productividad del personal. La infección concurrente por el VIH puede aumentar el riesgo de sífilis del S.N.C.
La infección del feto se produce con gran frecuencia en la afección temprana no tratada de las mujeres embarazadas y con menor frecuencia en etapas ulteriores de la fase de latencia. A menudo ocasiona aborto o muerte del feto, puede ocasionar la muerte del lactante debido a parto prematuro de un producto de bajo peso al nacer o por enfermedad sistémica. La infección congénita puede producir manifestaciones tardías, incluido el ataque del S.N.C., que a veces ocasionan estigmas como los dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, queratitis intersticial y sordera. La sífilis congénita puede ser asintomática, especialmente en las primeras semanas de vida. (8; 9; 10)

Cadena Epidemiológica
AGENTE CAUSAL: Treponema pallidum, subespecie pallidum, una espiroqueta.
RESERVORIO: Hombre enfermo.
PUERTA DE SALIDA: Lesiones abiertas de piel y mucosas.
VIA DE TRANSMISIÓN: Durante las relaciones sexuales, por contacto directo con exudados infecciosos de lesiones iniciales húmedas o no manifiestas, de la piel y de las membranas mucosas, y con líquidos y secreciones orgánicas (saliva, semen, sangre, secreciones vaginales) de las personas infectadas; en raras ocasiones se transmite por el beso o al acariciar a niños con sífilis congénita temprana.
Se puede transmitir por transfusión de sangre, si el donante esta en fase temprana de la enfermedad. Algunos profesionales de la salud han contraído lesiones primarias en las manos después del examen clínico de lesiones infectadas. La infección del feto suele acaecer por transmisión transplacentaria o durante el parto.
PUERTA DE ENTRADA: Solución de continuidad de piel y mucosas.
HUÉSPED: Hombre susceptible.
Otros aspectos de interés:
PERIODO DE INCUBACIÓN: De 10 días a 3 meses, por lo común 3 semanas.
PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: Variable e indefinido, durante las fases primarias y secundarias, y también durante las recurrencias muco cutáneas que pueden surgir durante los primeros cuatro años de latencia. No se ha establecido hasta qué punto la enfermedad se transmite por contacto sexual durante ese periodo de latencia, aunque las lesiones no manifiestas hacen que tal lapso sea posteriormente infestante. La transmisión congénita es más probable en presencia de sífilis materna temprana, pero puede producirse durante todo el periodo de latencia. El tratamiento adecuado con penicilina a menudo elimina la infecciosidad en el curso de 24-48 horas.
SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA: La susceptibilidad es universal, aunque solo cerca del 30% de las exposiciones culminan en infección. La infección genera inmunidad contra treponema pallidum en forma gradual, y en cierta medida contra treponema heterologes. A menudo no se genera inmunidad si el paciente se ha sometido a tratamiento temprano en las fases primarias y secundarias. La infección concurrente por el VIH puede aminorar la respuesta normal del huésped al agente causal.

Diagnóstico
Es clínico y por técnicas de laboratorio y epidemiológico. El diagnostico de laboratorio por lo común se corrobora por estudios serológicos de la sangre y el liquido cefalorraquídeo. Las pruebas reactivas (positivas) con antígeno no treponémico (como reagina plasmática rápida (RPR) y el método del Veneral disease research laboratory (VDRL) deben confirmarse por estudios que utilicen antígenos treponémicos (por Ej., la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-abs.), ensayo microhemoaglutinación de anticuerpos a t. Pallidum (MHA-TP) o anticuerpo hemoaglutinante t. Pallidum (TPHA) cuando se disponga de ellas para facilitar la exclusión de reacciones biológicas positivas falsas. Para la detección inicial de neonatos se prefiere el suero de la sangre del cordón umbilical, porque en esta ultima hay un mayor numero de reacciones positivas falsas. El examen de campo oscuro o por contraste de fase, o la tinción de anticuerpos fluorescentes de exudados de lesiones o material aspirado de los ganglios linfáticos (si no se ha administrado ningún antibiótico) puede confirmar la presencia de sífilis primaria y secundaria. Las pruebas serológicas por lo común no son reactivas (generan resultados negativos) en la etapa primaria mientras persiste el chancro. El examen en campo oscuro de todas las lesiones ulcerosas de los genitales puede ser útil en particular cuando se sospeche sífilis primaria seronegativa y temprana. (11)

De los grupos de riesgo
-Contacto, sospechoso y asociado.
-Reclusos, marinos, lacra social.
Enfermos de otras ITS.
-Embarazadas.
-Jóvenes con conducta sexual inadecuada.
-Jóvenes del servicio militar general, ejército juvenil del trabajo.
-Toda mujer que haya tenido producto de la concepción macerado y / o prematuro.
-Interrupción del embarazo.
-Jóvenes (edades entre 20 y 30 años)
-Donantes de sangre. (12)
Objetivos

-Describir el comportamiento de la incidencia de la sífilis infecciosa en el Policlínico “Antonio Maceo” del municipio Cerro, en el quinquenio 1999-2004

-Identificar posible asociación e intensidad de algunas variables biológicas y socioeconómicas relacionadas con la aparición de la sífilis infecciosa del 1999-2004.

Material y Método
Metódica
La investigación se desarrolló en dos vertientes; una primera, que clasifica como un estudio descriptivo, retrospectivo, de la incidencia de la sífilis infecciosa en los últimos 6 años (1999-2004), y una segunda, analítica, mediante un estudio de casos y testigos, igualmente retrospectivo.
El primer objetivo se logró describiendo la incidencia, la distribución de casos según grupos etáreo y sexo por año, teniendo en cuenta además la conducta sexual, en relación lógica de variables. 
Para alcanzar el desarrollo del segundo objetivo, se estudiaron las siguientes variables biológicas y socioeconómicas:

Variables Biológicas:
· Edad: Se tomó el número de años cumplidos, según grupos quinquenales.
· Sexo: Según fenotipo individual, masculino o femenino.
· Morfotipo racial: Según consta en carné de identidad, blanco, negro o mestizo.
· Antecedentes obstétricos: - # de partos.
- # de abortos, inducidos-espontáneos. 
- feto muerto.

Variables Socioeconómicas
· Zona de residencia: Según consta en carné de identidad.
· Conducta sexual: Según información consentida del paciente, hetero, homo o bisexual.
· Sexo seguro: Practica de sexo con protección, a través del uso del condón, si o no.
· Nivel socioeconómico: Por referencia del nivel per cápita, bueno, regular o malo; >$50 pesos, entre $50.00 y $35.00, < $35.00; respectivamente.
· Nivel de escolaridad: Según referencia del paciente, terminación de estudios de enseñanza vigentes en el país, primaria, secundaria, preuniversitario, universitario.
· Religión: Práctica de alguna creencia religiosa, con categoría abierta.
· Ocupación: Práctica de oficio, estudiante, trabajador, ama de casa
· Estado conyugal: Constancia en carné de identidad, soltero, casado, unión consensual.
· Numero de pareja sexual en los 2 últimos años: Se explica por sexo.
· Conducta social desorganizada: A través de la percepción del investigador de forma objetiva, recluso, prostituta, trabajadores del sexo, lacra social.
Todas estas variables fueron recogidas en un modelo de encuesta previamente diseñado, ubicado en el anexo, codificadas para su posterior manejo. 

Técnicas y Procedimientos
Se realizó un estudio analítico con 45 casos como muestra de la totalidad de enfermos notificados de sífilis infecciosa durante 1999-2004, periodo este que abarca el tiempo comprendido de seguimiento y vigilancia de la sífilis transmisible en Cuba, y 90 testigos, fijándose una razón de 2 por caso, de entre la población de 15 a 60 años, existente en el lugar del estudio durante el año 2002
Definición de caso: Todo paciente diagnosticado de sífilis infecciosa y notificado como tal en el periodo de estudio, comprobado mediante técnica de laboratorio (VDRL).
Definición de testigo: Todo individuo que acepte participar en el estudio aparentemente sano, que no haya tenido contacto o asociación con el caso. (14)
Técnica de Recogida de Información
-Registro de población.
-Registro de dispensarización de enfermedades sujetas a control.
-- Ambos del departamento de estadística del policlínico; y verificados en el departamento de higiene y epidemiología, vicedirección del mismo centro.
-- Para el segundo objetivo:
-Registro de control y notificación de los casos
-La selección de los testigos en tres consultorios del medico y enfermera de la familia, ubicados en el área de confluencia del policlínico, lejos de los casos.

La captación del dato primario se obtuvo, para el primer objetivo:
Técnicas de Procesamiento y Análisis
Para el cumplimiento del primer objetivo, se estimaron las tasas de incidencia en el periodo 1999-2004.
Se realizó estandarización directa para comparar utilizando el programa dbase. Se calcularon además otras medidas resumen para datos cualitativos; frecuencia absoluta, porcentaje, así como la razón por sexo.
El segundo objetivo se efectuó disponiendo de las siguientes técnicas:
En la búsqueda de la influencia de factores de riesgo biológicos y socioeconómicos sobre la presencia de sífilis, se realizó inicialmente un análisis univariado entre cada una de las variables explicativas o independientes (cualitativas) y la variable de respuesta o dependiente mediante la prueba de independencia (Ji cuadrado) y en caso de asociación significativa o por criterio de experto, se incluyó la variable en un análisis posterior. En el caso de la edad y el numero de pareja sexual, se empleó la prueba de comparación de medias en muestras independientes con varianza desconocida. Para evitar colinearidad, se acompañó el análisis de un coeficiente de correlación (Phi o V de Kramer); puntando 0,8 el máximo valor. (Programas SPSS).
Posteriormente se aplicó el modelo de regresión logística múltiple con aquellas variables que presentaron asociación significativa, para estimar la probabilidad de contraer sífilis en función de los factores incluidos.
El modelo se ajustó primero a todas las variables, luego a aquellas que fueron significativamente diferentes de 0 (p<0.05) (Test de Wald).
Se estimaron los odds ratio (exp. (Sil)) para las variables seleccionadas.
Se ajustó la bondad del modelo por estadígrafo Ji cuadrado de Hosmer-Lemeshow para p<0.05 (Programas Spss para Windows).
Se construyeron variables dummy para manejar aquellas variables con mas de tres categorías, facilitando así la comparación. (15,16)
Procedimientos
Se contó con el consentimiento de la dirección del centro lugar del estudio para la realización del mismo.
Se recogió la información preliminar de la fuente citada para posterior ubicación de los testigos y la aplicación del instrumento confeccionado (ver anexo) a los mismos.
Se entrenó una enfermera para la recogida de datos de los testigos seleccionados.
Luego se sometieron los datos a tratamiento bioestadístico resultando la confección de tablas y gráficos para su ulterior presentación. 

Ética
Se contó con el consentimiento informado de la población sujeto de estudio, asegurando confidencialidad en la obtención de los datos, así como en los posibles resultados obtenidos.

Análisis y Discusión de los Resultados.
Comportamiento de la incidencia en el periodo 1999-2004.
El riesgo de padecer la enfermedad durante este período de análisis se comportó de manera irregular según se muestra en la tabla No. 1. Las tasas estandarizadas, permiten señalar 2000 como el año de mayor incidencia (17.49), fluctuando en el tiempo, de forma que le sucede 2003 (13.49) y 2001 (13.42) de forma casi invariable y a continuación 1999 (12.33) y 2002 (11.05) . Paradójicamente a lo que ocurre en el país con respecto a la aparición de casos (18), en 2004 se reduce la cifra; comportando el menor riesgo (9.99) respecto de los años anteriores. Es posible que un mejor control del programa y las campañas masivas por un sexo seguro hayan influido en la reducción. De manera general, estas cifras de incidencia son bajas respecto de la constante a las que fueron estimadas (10 000), justificando en cierto grado la decisión de asumir este estudio tipo caso testigo; que independientemente de este hecho se planteó por la simple existencia de la enfermedad que supone presencia de factores de riesgo, además de contar con una muestra suficientemente representativa (mayor de 30).

Al analizar la distribución porcentual de la incidencia según grupos etáreos y años (tabla 2) se observa que hubo un total de 210 casos, de los cuales la mayor incidencia se observa en 1999 (47-22.3%) y en orden descendente2003 (45-21.42%); 2001 (40-19.04%); 2002 (33-15.71%); 2000 (26-12.38%) y 2004 (19-9.04%). Es significativo señalar que en el 1999 corresponde a una etapa en que la crisis económica aún repercute en el país de forma importante, cuestión que argumenta de forma descriptiva la hipótesis planteada en este trabajo. De los 210 casos observados, la mayor parte ocurre en las edades mas jóvenes (15-49años), siendo mas abultado en el grupo de 20 a 24 (61-29.04%) sucediéndole los grupos de 25 a 29 años (52-24.76%) y 15-19 años (42-20.00%). La mayor parte de los casos en estas edades se observó en el año 1995, con igual sucesión de años referida anteriormente. La participación de todas estas edades se comporta de forma esperada pues se corresponden con el desarrollo, formación y actividad empírica mas directa e importante de las relaciones sexuales; creándose los hábitos y patrones en el desarrollo de la personalidad que posteriormente determinan entre otras cosas, la actitud sexual; jugando un importante rol el psicogrupo social como medida de influencia en el individuo.(19). Por otra parte a punto de partida de la crisis en la economía surgió un grupo de conductas sociales que incluyen la prostitución en sus formas mas variadas (jineterismo, proxenetismo), con base en la promiscuidad, que fundamentalmente es practicada por los individuos de estas edades.

Este último aspecto constituye fundamento también de la hipótesis planteada en el estudio.
Todas estas características explican la frecuencia elevada de las relaciones de pareja en el segundo y tercer decenio de la vida, factor descrito como predisponente y / o desencadenante del proceso. (7)

Los grupos de edades de 30 a 34 años (25 – 11.90%) y 35 a 39 años (16 – 7.6%) se advierten posteriormente en orden de importancia; y aunque en menor medida es posible puedan ser sujetos de la misma explicación anterior.

Quizás a partir de los cuarenta años la propia estabilidad conyugal a que tiende la población cubana en sentido general en estas edades, y la madurez alcanzada por el propio individuo en sus actos volitivos (18 ) reduzcan la incidencia, tal como se aprecia en la información presentada para estos grupos.

La razón por sexo (masculino / femenino) (tabla No. 4) proyecta que de forma global, durante los años 1999 al 2004, por cada mujer enferma; se aprecia casi la misma proporción de hombres (1,3). Sólo en 2003 se invierte la relación (0.8 hombres por cada mujer). [El ajuste decimal se realiza por una razón puramente matemática, pero desde el punto de vista epidemiológico no adquiere valor alguno La conducta sexual constituye una variable que algunos consideran factor ponderante en la aparición de la enfermedad (12) pues la dependencia de uno u otro sexo para la relación sexual, supone un pensamiento desorganizado para dos grupos específicos – homo y bisexuales - ; por la alta promiscuidad a que se someten muchos más significativa que para el grupo heterosexual. Anteriormente se hablaba de la elevada incidencia en los dos primeros grupos en países como Estados Unidos. La Tabla No. 5 expone la distribución porcentual de la conducta sexual y no se aprecian estos datos. Existe un predominio del grupo heterosexual (193 – 91,90%), sucediéndole el grupo homosexual (11 – 5,23% ) más que el bisexual (6 – 2,85%). Es necesario destacar que el componente descriptivo de esta investigación es muy breve; por lo que realizar una comparación seria resultaría injusto.

Con respecto a los grupos etáreos, los heterosexuales interesan todas las edades con distribución más importante de 15 a 39 años; con poca diferencia significativa a la distribución de la muestra.

Sin embargo, los homo y bisexuales se ubican sólo en estas edades siendo más relevantes en los grupos de 25 a 29 (6 – 2,85%) y de 35 a 39 (3 – 1,42%), respectivamente. Estos resultados constituyen hallazgos y no encontramos referencias bibliográficas al respecto para comentar. La distribución porcentual de esta variable respecto al sexo (Tabla No. 6) la acerca al sexo masculino (119 – 56.66%) más que al femenino (91 – 43.33%). Se demuestra el hecho de que sólo en el sexo masculino se evidencia la homobisexualidad. Tampoco encontramos referencias bibliográficas como punto de comparación. 

Análisis univariado
La necesidad de reducir el número de variables explicativas como posibles factores de riesgos para ser incluidos en el modelo de regresión logística en el análisis de la sífilis, dio paso a la utilización de técnicas estadísticas de análisis univariado. La Tabla No. 7 exhibe un resumen de los resultados de este análisis. Se observa que las variables sexo, paridad, antecedentes de abortos espontáneos y provocados así como de feto muerto, la conducta sexual y la religión; resultaron variables no asociadas significativamente a la presencia de sífilis, por tal razón se decidió excluirlas del análisis posterior. Sin embargo, existen estudios internacionales que demuestran la asociación de algunas de estas variables. De estos existe una gran frecuencia con respecto a los antecedentes obstétricos. Así por ejemplo, Behete encuentra asociación de abortos espontáneos en 996 casos (20), con relación al antecedente de feto muerto McDermott en una localidad rural examinó 3591 mujeres con gestaciones simples, estableciendo la asociación de la sífilis con la mortalidad perinatal (21). Un estudio retrospectivo en 71 mujeres de 14 a 33 años evaluó las causas de feto muerto exponiendo gran asociación (22). Al analizar las causas de las defunciones perinatales en Jamaica Ashely descubrió gran asociación en 1847 embarazos entre otras explicaciones (23), al igual que Greenwood (24). Es posible que el diseño de esta variable en nuestro estudio no se corrobore con lo hallado en estas investigaciones al no incluir la pareja, solo la mujer. Duarte, expone resultados similares (25).

Con respecto a la conducta sexual, la homobisexualidad también es dada a conocer; incluso por grupos etáreos (17 a 22 años con sexo anal no protegido) (26). En 1969, en Holanda, la mitad del grupo de riesgo eran homosexuales, con tasas de reinfección cinco veces más altas (15). En asociación a otras variables sociales, se encuentran estudios en homosexuales travestidos promiscuos, incidencia más alta que en los no promiscuos (27). Algunos estudios de tendencia implican estos grupos en asociación a la entidad (28, 29).

La zona de residencia rural prevalece en alguna investigación sobre la urbana (30).
De todos modos, la mayoría de estos estudios, refieren morbilidad (incidencia y / o prevalencia); por lo que se incluyen apenas los comentados.

Análisis Multivariado
La identificación de factores de riesgo de sífilis se realizó mediante el empleo de la regresión logística múltiple. Primero, se realizó el análisis de la colinealidad (Tabla No. 8). Todos los coeficientes de correlación fueron inferiores al valor prefijado (0.8), razón por la cual no se excluyó ninguna variable por esta vía.

Este resultado permite introducir en el modelo de regresión logística, las variables que resultaron seleccionadas con anterioridad, pues los valores de una variable explicativa no pueden deducirse totalmente de otra u otras, lo que posibilita un adecuado ajuste. Se realizó una corrida del modelo que incluyó las 10 variables resultantes del análisis univariado previo. En ella hubo 7 variables con resultados no significativos (Tabla No. 9) del valor de Z por lo que no fueron considerados sus valores en odds ratio.

Estas variables fueron: morfotipo racial, zona de residencia, nivel socioeconómico, nivel de escolaridad, estado conyugal, conducta social desorganizada y ocupación.
La no-selección de estas variables evidencia la poca influencia de estas en la aparición de la sífilis en la población objeto de la investigación.
Con respecto al estado conyugal, Daly refiere sólo la asociación en análisis crudo, pues posteriormente controlando el efecto de las restantes variables, esta se ve atenuada (31).
La probabilidad de contraer sífilis en la población investigada, está significativamente influida por la edad, el número de pareja sexual y el sexo seguro (Tabla No. 10)
Los valores estimados de odds ratio varían y se presentan de forma consecutivamente descendente; iniciando la escala el número de pareja sexual (2.1), la edad (0,9) y el sexo seguro (0,2).
Estas variables han sido asociadas significativamente con la sífilis en otros estudios similares foráneos actuales y en otros que ya no lo son tanto; no encontrando investigaciones nacionales en la literatura revisada.

A continuación se expone el posible fundamente de esta asociación explicativa por variable. 
Número de pareja sexual
Es posible que con una probabilidad del 95%, resulte 2.5 veces más riesgoso contraer sífilis por cada pareja adicional con la que se relacione el individuo.

El tema de la relación cambiante de pareja ha sido ampliamente referido y debatido, estudiado profundamente por muchos investigadores. Las relaciones sexuales múltiples resultan la expresión sumatoria de las condiciones del medio y los complejos desequilibrios psicológicos y emocionales con variables socioeconómicas. La prostitución (así también definida) es un grave problema socioeconómico y cultural, muy antiguo (en las ruinas de Pompeya existen evidencias del comercio sexual, la historia de Grecia y Roma reconoce oficialmente la existencia de prostitutas. Floreció en la crisis de posguerra en Japón y durante la guerra de Corea. Se eliminó en Checoslovaquia cuando mejoraron las condiciones socioeconómicas). Su origen tiene lugar en la falta de trabajo (32). Se sitúa en un marco social cambiante, con nuevas expresiones de aceptación, pasando por todos los matices, motel, hotel, caravana de turismo, playas, ferias, campismos, restaurantes y otras oportunidades de encuentros sexuales lucrativos (33).

No existe un estudio que no mencione al menos este factor, de forma tal que en los tiempos actuales se emplea el término “trabajadores del sexo) para referirlo (34). La promiscuidad ha constituido el principal factor de riesgo en diferentes descripciones (35), tratada en diferentes grupos sociales y etáreos (menores de 25 años ) (36). Un estudio reciente muy interesante 2,111 mujeres, de las cuales 278 fueron prostitutas, 730 casadas con una sola relación y 1,103 con más de una, demuestra mayor asociación en las primeras que en el resto, identificándose, además, un per cápita inferior a 25.00 pesos.
Otra investigación, en una población de reclusos describe el 32% de enfermos, por contacto con “trabajadoras de sexo”, siendo el principal factor de riesgo para las I.T.S..(37).

En Cuba, las campañas de Educación Sexual y la llamada “Revolución Sexual” dada por la publicidad masiva (fotos y literatura al alcance de todos incluyendo los medios audiovisuales) derriba los tabúes sociales respecto a la libertad sexual. Por demás el período de crisis económica general que implica la carencia de recursos y el fomento del turismo, son posibles respuestas que despejan la duda de esta asociación.

Edad
En le caso de la edad, se observa un odds ratio de 0.9, lo que significa que por cada año que pasa, es 0.9 veces menos probable que aparezca la Sífilis. Al decrecer el riesgo con la edad, los jóvenes presentan mayor oportunidad de contraerla.

Así, por ejemplo, una persona que posea 60 años tiene 48.3 o (exp. 0.163511 x 60-19) veces menos riesgo de presentar la enfermedad que uno que tenga 19.

La relación de la edad con la sífilis, la sitúan en los primeros rangos de grupos etáreos; de forma que los mas jóvenes presentan alto riesgo. Verbigracia, las mujeres de 11 a 18 años (38), menores de 25 para ambos sexos (33), y en general, edades inferiores a 33 años en todos los artículos ya comentados. La edad constituye por supuesto un factor biológico, en el que se imbrican varios aspectos, teniendo el nivel de conocimientos un lugar relevante sobre el tema.

Lema y Asan intentaron medir esta relación en jóvenes de 10 a 15 años que incluso comenzaron las relaciones sexuales tempranas, algunos con cambios frecuentes de parejas y sin uso de medios de protección. El 70% sólo identifican la blenorragia como I.T.S. y el 54% solamente el SIDA, lo que resulta realmente sorprendente. (39)

También representa un factor demográfico y visto desde esta óptica binomial, en Cuba, por el estado de atención que se brinda a estos grupos poblacionales; desde el triunfo de la revolución, el mejoramiento gradual del estado nutricional ha provocado un desplazamiento de la menarquia hacia edades más jóvenes; lo que propicia el comienzo temprano de la relación sexual. El progreso tecnológico, industrial y urbano conlleva a la formación de asentamientos humanos, concentrando grandes masas susceptibles y el desplazamiento de grupos jóvenes atraídos por el crecimiento industrial o agrícola, definiendo estos grupos como de alto riesgo para I.T.S. (15)
Sexo seguro
Es indudable que resulta 0.2 veces menos probable ser atrapado por la sífilis si se usa condón si se practica la relación sexual sin él, por conformar una barrera al germen; definiéndose como un factor protector. El hecho de no utilizar esta medida favorece la adopción de conducta de riesgo en la transmisión de la I.T.S., como lo demuestra Johnson y Gilbert entre los estudiantes de un colegio.(40)
Existe un estudio de validación posterior a tres meses, en 598 sujetos en el que el 59 % no requiere usar condón, y el 21% presentó alguna I.T.S. (41)
En Cuba, aunque el uso del condón se encuentra ampliamente difundido, no está seriamente aceptado (42).
En resumen, según Armijo; la probabilidad de contraer sífilis:
o Es una relación inversa a la proporción de hombres casados.
o Y directamente proporcional a:
o Porciento de jóvenes en la comunidad.
o Grado de disparidad entre ambos sexos.
o Heterogeneidad racial.
o Estratificación económica.
o Urbanización.
Con lo cual se corresponde este estudio.

Conclusiones
ü La incidencia de la sífilis en el Policlínico Antonio Maceo, muestra un predominio del sexo masculino, correspondiéndole a los grupos jóvenes la proporción de casos notificados con predominio heterosexual en la conducta, definiéndose como grupo de riesgo de I.T.S.
ü El número de pareja sexual y la edad se asocian de forma significativa a la posibilidad de adquirir sífilis, al aumentar o disminuir, respectivamente.
ü El uso del condón como medio indiscutible de prevención de la Infecciones de Transmisión Sexual, juega un papel protector en la aparición de la sífilis.

Recomendaciones
ü Discutir los resultados del trabajo con la dirección del policlínico Antonio Maceo, proponiendo ajustes a la política de promoción y prevención de las infecciones de transmisión sexual, la que debe ir encaminada en primer lugar a los grupos de edades jóvenes, a la discusión con la comunidad sobre la necesidad de mantener familias y parejas estables, así como aumentar la divulgación sobre las ventajas del uso del condón y su forma de utilización.

Bibliografía.
1.- Schryver A., Meheus A.- Epidemiología de las enfermedades de transmisión sexual. Panorama mundial. Bol. Of sanit panam 114 (1); p 1-14. Enero 1995.
2.- OPS- Salud mundial. 11no. Informe sobre la situación sanitaria mundial (1990-2000).
3.-OPS.- Las condiciones de salud en las América . Pub. Cien. 728, XI. Periodo 1993-1999. 3ª. Ed. 2001. pag194-196
4.-Informe anual. Datos estadísticos. Dirección nacional de estadísticas. Cuba. 2001.
5.- OPS.- El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Pub. Cien. 838. 10ª ed. 1998. p 475-477.
6.- OMS.- Atención a los pacientes con ITS. Informe. Serie de informes técnicos. 810. Ginebra. 2003.
7.- OPS.- Las condiciones de salud en las Américas. Pub.cien.549.VI (1994-1999). 4ª Ed. 1999. p. 149.
8.- Colectivo de autores- Dermatología. Ed. Pueblo y Educación. 1979. p. 243.
9.- Dermatología.- Programa de desarrollo 2000. Ed. Ciencias medicas. 1987.p.9y10.
10.- Fabela F; Escobar R.- Dermatología. 4ª Ed.1990. Fundamentos de la medicina. CIB. Medellín, Colombia. P. 236-243.
11. - Jawetts. E; Melnick. J.- Manual de Microbiología medica. 10ª Ed. 1983.p. 259-262.
12.- Raul, A.- Epidemiología. Ed intermédica. Buenos Aires. T III, Argentina. 1978. p. 290-305.
13.- Krupp A; Chaton Milton J.- Diagnostico clínico y tratamiento. Ed. Cien. tecn. V (2) . 1983. p. 967.
14.- Wilcox R.-Tratamiento de las Enfermedades transmitidas sexualmente. Pub. Sanidad y Consumo. Madrid. 1973. p 13.
15.- Ana T. Fariñas.- Comunicación personal. Esp. 1º grado en Epidemiología. Profesora Auxiliar. Facultad Salud Publica. 
16. - Silva Aycagner LC. - Excursión a la regresión logística en Ciencias de la Salud. Ed. Díaz de Santos. Madrid. 1994.
17. - Hosmer DW; Lemeshow S. - Applied logistic regression. New York, NY: John Wiley and sons. 1989.
18.- Balance anual del MINSAP. 2003- II reunión metodológica nacional de directores municipales y otros dirigentes S.N.S.
19.- Rodríguez A.- Transitando por la sicología. Ed. Ciencias Sociales. La Habana. 2001.
20. - Behets and cls. - Control of sexually transmitted disease in Haiti: result and implications of a baseline study among pregnant women living in Cite Soleie Shantytowns. University of North Caroline, USA. 172 (3): 764-71. 1995.
21. - Mc. Dermott J and cls: Syphilis associated perinatal and infantile mortality in rural Malawi. Bull-World-Health. Organ. 71(6): 773-80. 1998
22. - How JH; Bowditch JD. - Syphilis in pregnancy: experience from a rural aboriginal community. Mildura Base Hospital, Victoria. Australia. 34(4): 383-9.2004.
23. - Ashley D; Greenwood R. - Medical conditions present during pregnancy and risk of perinatal death in Jamaica. Ministry of Health Jamaica, Kingston. Journal. Uppet: 66-85. 1999.
24. - Greenwood R; Foster WK.- The epidemiology of antepartum fetal in Jamaica. Child's Institute Bristol Health. England. Journal. 8vo. Supl. 1:98-109. 1997.
25. - Duarte G; Gir e. - Fetal death from syphilis: an epidemilogy evaluation in Riberao Preto, Brazil. Faculty of medicine of Riberao Preto, University of Sao Paulo. Journal. 28(1): 42-9. 1998.
26. - Lemp GH; Hirozawa AM. - Seroprevalency of HIV and risk behaviors among young homosexual and bisexual men. The San Francisco Berkeley young men’s survey. Public USA Health Department. Journal. 272(6): 449-54. 1999.
27.- Boles J; Elifson KW.- The Social Organization of transvestite prostitution and AIDS. Sociology Department. Georgia State University, Atlanta. Journal. 39 (1): 85-93. 1998.
28. - Treurnit HF; Davidse W. - Trends in incidence of sexually transmissible disorders in the Netherlands. Journal. 137(29”): 1457-61. 1999.
29. - Piot P; Islam MO.- Sexually transmitted disease in the 1990s. Global epidemiology and challenges for control. OMS Geneva, Switzerland. Journal. 21(2o. suppl.: 7-13). 1999.
30. -Wagner HU; Van Dyck E. - Seroprevalency and incidence of sexually transmitted diseases in rural a Ugandan population. England. Journal 5(5): 332-7. 1997.
31. - Daly CC; Maggura N. - Risk factors for Gonorrhea, Syphilis and Trichomonas infections among women and men attending family clinics in Nairobi, Kenya. Epidemiology Department. Harvard's School Public Oston Health. Journal 70(3) : 155-61. 1999.
32. - Wilcox RR. - Social considerations of prostitution. Brit. Journ. Prev. Med. Soc. 15: 42-47, 1961.
33.- Castro Ruz F.- VI. Congreso del PCC. 1990.
34. - Pal NK. Chakraborty MS.- Community base survey of STD infection among commercial sex workers in Calcutta (India). Part IV: Sexually transmitted diseases and related risk factors. Tropical Medicine School. Calcutta. Journal. 26(4): 197-202.
35. - Theetrannont C; Suprasert S. - Seroprevalency of HIV antibodies and risk factors in healthy young males from upper north Thailand. J Med Assoc Thai. 77(6): 288-92. 1998.
36. - Prins M; Hooykaas C. - Incidence and risk factors for acquisition of sexually transmitted diseases in heterosexuals with multiple partners. Amsterdam's Department Health Public. The Netherlands. Journals. 21(5): 258-67. 2001.
37. - Vaz RG; Glopyd S. - Syphilis and HIV infection among prisoners in Maputo, Mozambique. National Health Institute. Journal. 6(1): 42-6. 1997.
38. - Oh MK; Cloud GA.- Sexual behavior and sexually transmitted diseases among male adolescents in detention. Commenting: Sex transmits. Dis. 1999. May-Jun, 21(3): 181-3.
39.- Lema vm; Hassan MA.- Knowledge of sexually transmitted iseases, HIV infection and AIDS among sexually active adolescents in Nairobi; Kenya and its relationship to their sexual behavior and contraception. Department of Obst - Gyneco, College of Medicine, University of Malawi, Blantyre. Journal. 71(2): 122-8.
40. - Johnson EH; Gilbert D. - Characteristics of African College students with HIV/AIDS. Department of family medicine, more house school of medicine, Atlanta, Georgia. Journal. 86(12): 931.
41. - Zenilman JM; Weisman CS.- Condon use to prevent incident STDs: The validity the self-reported condom use. Infections Disease Division, Johns Hopkins University School of medicine, Baltimore. Journal. 22(1): 15-21. 1999.
42.- Martínez RJ.- Conocimientos y actitudes sobre el uso del condon en un grupo etáreo de personas de alto riesgo de contraer I.T.S. Municipio Marianao. TTM en Atención Primaria. 1996.

Anexo
ü GUIA DE ENTREVISTA PARA LA RECOLECCION DE DATOS. CODIFICACIÓN.
o Buenos días. La conversación que pretendemos sostener con usted servirá de base para una investigación que se esta llevando a cabo sobre los posibles factores que pueden estar provocando o influyendo en la aparición de la sífilis
Si es un caso - Usted tuvo esta enfermedad hace algún tiempo. Seria muy provechoso para usted y futuros pacientes conocer qué posibles aspectos pudieron haber estado actuando en esa situación. Esta entrevista es anónima y completamente confidencial. Esperamos su máxima colaboración y sinceridad en las preguntas que le haré a continuación.
1. Datos Generales.
Sexo- M------ 0 Morfotipo racial- B--------- 0 
F------- 1 N-------- 1 
M------- 2
2. ¿Qué edad tiene? --------------
3. ¿ En que zona vive? Rural--------------- 0 Urbana------------- 1
4. Sí sexo femenino
o ¿Tiene hijos? Sí---------- 0 No--------- 1
o ¿Ha tenido interrupciones de embarazo? Sí---------- 0 No--------- 1
o ¿Espontáneas? Sí---------- 0 No--------- 1
o ¿Provocadas? Sí---------- 0 No--------- 1
o ¿Fetos muertos? Sí-----------0 No--------- 1
5. ¿Practica alguna religión? Sí---------- 0 No--------- 1
6. ¿Cuál fue el ultimo nivel escolar aprobado?
o Primaria-------------------- 0 
o Secundaria---------------- 1
o Preuniversitario----------- 2
o Universitario--------------- 3 
o Técnico medio------------ 4
o Iletrado---------------------- 5
7. ¿Cuál es el ingreso per cápita familiar? (aun por definir)
8. ¿ Usted trabaja----------------------- 0
es ama de casa-------------------- 1 
es desocupado--------------------- 2
9. ¿ Es casado------------------- 0
soltero------------------- 1
acompañado---------- 2
10. ¿ Cuantas parejas ha tenido en los últimos dos años? No.-------------
11. ¿Usa condón en sus relaciones sexuales? Sí---------- 0 No--------- 1
12. ¿ Su preferencia sexual es con personas 
del mismo sexo-----------------------0
del sexo contrario--------------------1 
de los dos sexos---------------------2
13. La información sobre la conducta social se obtendrá a partir de la observación directa del investigador, apoyándose en la opinión del equipo de salud.

Tabla No. I.
Tasas de Incidencia de Sífilis según años. Policlínico “ Antonio Maceo”.1999-2004.

Fuente: Departamento de Estadística. Registro de control de casos notificados.
Nota: Tasa x 10 000.
Tasa 1- no tipificada.
Tasa 2- estandarizada. Población tipo 2000. 

Tabla No. 2
Distribución Porcentual de la incidencia de sífilis según Año y Sexo
Policlínico “Antonio Maceo” 1999-2004.

Tabla No. 3
CONDUCTA SEXUAL