Monografias | Trombolisis Prehospitalaria. Nuestra Experiencia

RESUMEN
Introducción: La Trombolisis constituye el tratamiento de primera línea del Infarto Agudo del Miocardio en nuestro país. Su eficacia depende en gran medida del tiempo que tarde su implementación, y su aplicación prehospitalaria permite ahorrar tiempo y mejorar los resultados. 
Objetivos: Caracterizar los pacientes con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva Municipal de Regla, evaluar la aplicación del tratamiento trombolítico en los mismos, y determinar su estado el egreso.
Material y método: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en la Unidad de Terapia Intensiva Municipal de Regla, que incluyó los pacientes ingresados con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio, entre los meses de Diciembre del año 2003 y Mayo del 2005. 
Resultados: Un total de 37 pacientes fueron incluidos. La media de la edad fue de 64 años, predominando el sexo masculino, la raza blanca, el antecedente de hipertensión arterial, y la localización anterior del infarto. Fueron trombolizados 20 pacientes, siendo la muerte precoz, y el tiempo de inicio de los síntomas superior a 12 horas, las principales causas de exclusión. El tiempo puerta – aguja fue menor de una hora en 17 pacientes, y 85% de los casos fueron trombolizados dentro de las 3 primeras horas de inicio de los síntomas. El 40% de los pacientes presentaron reacciones adversas menores al tratamiento trombolítico, y solo en 3 casos obligaron a detener el mismo. El 87% de los pacientes, trombolizados o no, egresaron vivos de la Unidad de Terapia Intensiva Municipal.
Conclusiones: La trombolisis prehospitalaria realizada por personal especializado, es un proceder efectivo y seguro. Su utilización en las Unidades de Terapia Intensiva Municipales contribuye a optimizar el manejo del Infarto Agudo del Miocardio, y a mejorar los resultados del mismo. 

Palabras clave: Infarto Agudo del Miocardio, Trombolisis, Unidad de Terapia Intensiva Municipal

Abstract
Background: Thrombolysis is the first-line treatment in Acute Myocardial Infarction in our country. The efficacy depends largely on the delay to initiation of treatment. If properly organised, prehospital thrombolysis saves time to treatment and improves outcomes.
Objectives: The aim of the study was to describe the baseline characteristics of patients with Acute Myocardial Infarction admitted to the Municipal Intensive Care Unit from Regla, and evaluate the safety and efficacy of thrombolytic therapy, and impact on outcomes.
Methods: This was a prospective and descriptive study of patients with Acute Myocardial Infarction admitted from December 2003 to May 2005 to the Municipal Intensive Care Unit from Regla.
Results: A total of 37 patients were included: mean age was 64 years, more often whites, males, with history of hypertension, and anterior infarctions. 20 patients received thrombolysis, and the leading causes of exclusion were early death and onset of symptoms over 12 hours. Door-to-needle time was less than an hour in 17 patients, and 85% of cases received thrombolysis within 3 hours of onset of symptoms. 40% of patients developed minor reactions to thrombolysis, and only in 3 cases was forced the stoppage of infusion. 87% of patients, thrombolized or not, were transferred alive from our unit.
Conclusions: Prehospital thrombolysis carried out by trained personnel is safe and effective. Its application at Municipal Intensive Care Units leads to optimization on the management of Acute Myocardial Infarction, and improves outcomes.

Key Words: Acute Myocardial Infarction. Thrombolysis. Municipal Intensive Care Unit 

INTRODUCCIÓN
El Infarto Agudo del Miocardio (IMA) es la primera causa de muerte en Cuba, con alrededor de 10 000 muertes cada año. (1) La desorganización de una placa aterosclerótica permite que la sangre ingrese y expanda la placa y expone su centro de lípidos y colágeno altamente trombogénico, dando como resultado la activación de la cascada trombótica y la adherencia y activación de las plaquetas. La disfunción endotelial, el vasoespasmo, la baja actividad fibrinolítica endógena, los niveles aumentados de catecolaminas, las tasas de flujo cortante a través del sitio de alteración de la placa, el aumento de la carga de trombos, la obstrucción del flujo arterial coronario y la disminución de la presión de perfusión coronaria con el éxtasis resultante en la vecindad de la placa dan como resultado la oclusión arterial coronaria total y un IMA. (2) El reconocimiento de que, de manera invariable, hay una oclusión arterial coronaria trombótica en los estadios tempranos de un IMA y la observación de que la infusión de agentes trombolíticos en la arteria relacionada con el IMA tempranamente después del comienzo de los síntomas da como resultado la recanalización de la arteria coronaria ocluida han llevado al desarrollo del tratamiento trombolítico para el manejo agudo del IMA. (3) Dado que la evolución de la necrosis miocárdica en el IMA y el rescate miocárdico luego del restablecimiento del flujo sanguíneo coronario dependen del tiempo (3,4) el tratamiento trombolítico ha revolucionado el pronóstico de los pacientes que han sufrido IMA y los mayores resultados se obtienen cuanto más precoz se aplique (3-7). En una revisión sistemática de estudios importantes (GISSI-1, GISSI-2, ISIS-2, ISIS-3, ISAM, AIMS, ASSET, LATE, EMERAS, USAM) en los cuales se aleatorizaron a más de 1000 pacientes para recibir tratamiento fibrinolítico o para constituir el grupo control, el Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group informó que entre los 45 000 pacientes que se presentaron con elevación del segmento ST o Bloqueo de Rama Izquierda la relación entre el beneficio y la demora desde el comienzo de los síntomas indicó una reducción altamente significativa de la mortalidad (1,6 vidas salvadas adicionales por 1000 pacientes tratados, por cada hora que más temprano se comenzara el tratamiento), de alrededor de 30 por 1000 en el caso de quienes se presentaron entre las 0 y 6 horas, de cerca de 20 por mil en el caso de quienes se presentaron de 7 a 12 horas del comienzo, y un beneficio estadísticamente incierto de alrededor de 10 por 1000 en casos de quienes acudieron después de 13 a 18 horas (1,7).

La eficacia del tratamiento trombolítico quedó demostrada mediante:
· Repermeabilidad coronaria (Flujo TIMI 3).
· Reperfusión miocárdica.
· Disminución del tamaño del infarto.
· Modificación del proceso de expansión y remodelado.
· Mejoría de la función ventricular.
· Mejoría del sustrato electrofisiológico.
· Disminución de la mortalidad precoz y tardía (7).

Otro método de reperfusión lo constituye la angioplastia coronaria primaria la cual tiene como ventajas las siguientes:
· Alta tasa de repermeabilidad precoz con flujo TIMI-3.
· Disminución drástica de la incidencia de hemorragia cerebral.
· Posibilidad de conocer la anatomía coronaria desde el inicio y así acortar la estadía hospitalaria.

Sin embargo, sus limitaciones la convierten en una alternativa del tratamiento trombolítico, ya que:
· Es una técnica cara y más compleja que requiere de personal muy adiestrado y no está disponible en la mayoría de los centros.
· El tiempo entre el diagnóstico y la dilatación de la arteria es prolongado en la mayoría de los casos.
· El uso asociado de los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa encarecen el tratamiento. 
Por todo lo anterior la trombolisis (TL) se ha convertido en el tratamiento de primera línea en el manejo del IMA. La TL en el IMA se realizaba en nuestro país en medio hospitalario con la consiguiente demora añadida del traslado de los pacientes al mismo. Con el objetivo de disminuir el tiempo de aplicación de la terapia trombolítica en pacientes con IMA se comenzó a aplicar dicho tratamiento en las recién creadas Unidades de Terapia Intensiva Municipales (UTIM). Con este trabajo se quiere mostrar la experiencia en el manejo de los pacientes con IMA teniendo disponible el tratamiento trombolítico en las mismas. 

OBJETIVOS:
· Caracterizar a los pacientes con IMA atendidos en la UTIM del Policlínico “Lidia y Clodomira” de Regla, según la edad, sexo, raza, antecedentes patológicos personales, motivo de consulta, factores de riesgo y localización del IMA.

· Analizar los criterios de inclusión y causas de exclusión para el tratamiento trombolítico.

· Estudiar los tiempos puerta-aguja e inicio de los síntomas-TL.

· Describir las reacciones adversas a la TL y/o complicaciones.

· Conocer el estado al egreso de la UTIM de los pacientes con IMA trombolizados.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo utilizando como universo a todos los pacientes con diagnóstico clínico y eléctrico de IMA en la UTIM del Policlínico “Lidia y Clodomira” de Regla desde Diciembre del 2003 hasta Mayo del 2005. Los datos a estudiar se recolectaron en un formulario de IMA basado en el cuestionario para el programa de TL prehospitalaria de Ciudad de La Habana, haciéndolo extensivo también a los IMA no trombolizados.
El trombolítico usado en todos los casos fue Estreptoquinasa Recombinante, presentación de 750 000 (UI) a dosis de 1 500 000 unidades diluidos en 200 ml de
dextrosa al 5% a infundir en una hora por vena periférica. Se caracterizan a los pacientes con IMA teniendo en cuenta la edad, sexo, raza, antecedentes patológicos personales, motivos de consulta, factores de riesgo, y localización del IMA. Además, se analiza el cumplimiento de los criterios establecidos para la aplicación del tratamiento trombolítico, así como el tiempo de inicio de los síntomas, la hora de llegada al servicio de urgencia y la hora de inicio del tratamiento trombolítico, la ocurrencia de reacciones adversas y/o complicaciones y el estado al egreso de la terapia municipal. Se utilizan las tablas y gráficos estadísticos para presentar los resultados obtenidos y se emiten las conclusiones pertinentes.

RESULTADOS
Los datos obtenidos para estudiar a los pacientes se reflejan en una base de datos que incluye las mediciones realizadas a cada uno de ellos. 
1. La media de la edad fue de 64 años, observándose en el 62% de los pacientes edades que fluctuaban entre 46 y 69 años, no encontrándose intervalo alguno que predominara. El 84% de los pacientes estudiados fueron del sexo masculino, mientras que la distribución por razas mostró predominio de los pacientes blancos (89%). En el 76% de los casos existían antecedentes patológicos personales de Hipertensión Arterial (HTA), coexistiendo en 30% de ellos la Cardiopatía Isquémica (tabla 1). 

Tabla No. 1. Caracterización de los pacientes estudiados según las variables observadas

Fuente: Formulario.

El motivo de consulta más frecuente fue el dolor precordial (100%), y en 5 casos fue acompañado de síncope y muerte precoz. El 62% de los pacientes presentaron IMA de localización anterior, y en el 38% restante fue inferior. Los factores de riesgo encontrados fueron encabezados por el hábito de fumar, la obesidad, y la diabetes mellitus, en ese orden (tabla 2). 

Tabla No. 2. Factores de riesgo en los pacientes estudiados

Fuente: Formulario.

2. Fueron trombolizados 20 pacientes, 18 con indicación terapéutica clase I y un caso respectivamente con indicación clase IIa y IIb. Estos últimos con más de 75 años de edad, y más de 12 horas de dolor persistente y nuevos cambios eléctricos respectivamente (tabla 3).

Tabla No.3. Frecuencia del tratamiento trombolítico según los criterios de inclusión y exclusión

Fuente: Formulario.

Las causas de no TL más frecuentes fueron la muerte precoz, y un tiempo de inicio de los síntomas superior a 12 horas, no precisándose en 3 de los casos la causa de no TL (tabla 4). 

Tabla No. 4. Causas de no TL en los pacientes estudiados