Monografias | Shock. Revisión bibliográfica

Resumen 
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el complejo tema de shock y sus formas clínicas con el objetivo de actualizarse en los temas referidos. 

SHOCK
CONCEPTO:
Se define como shock o choque la situación clínica y hemodinámica correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular. La falta de aporte de oxígeno sustratos metabólicos así como la acumulación de metabolitos tóxico produce un daño celular que puede llegar a ser irreversibles. 

CAUSAS:
El aporte de sangre a los tejidos depende del volumen minuto y de las resistencias vasculares sistémicas. La reducción grave de estos dos parámetros puede conducir a una situación de hipoperfusión periférica grave o shock.

FACTORES ETIOLÓGICOS: 
- DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE ( HIPOVOLEMIA): 
- Pérdida de sangre 
- Hemorragia 
- DISMINUCION DE VOLUMEN PLASMATICO: 
- Quemaduras
- Peritonitis
- Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis).
- PERDIDA DE AGUA Y ELECTROLITOS: 
- Diaforesis 
- Vómitos
- Diarreas
- Uso excesivo de diuréticos. 

“CAUSAS CARDIACAS”:
- PERDIDA DE LA FUNCIÓN CONTRACTIL DEL MIOCARDIO ( SHOCK CARDIOGENICO)
- IMA 
- Insuficiencia cardiaca grave de cualquier etiología.
- Lesión miocárdica post cirugía cardíaca.
.. FACTORES CARDIACOS MECANICOS:
- Insuficiencia aortica o mitral aguda.
- Rotura del tabique interventricular.

.. ARRITMIAS: 
- Taquicardias o bradicardias graves: 

.. OBSTRUCCION DEL FLUJO SANGUINEO: 
- Embolia pulmonar
- Taponamiento cardiaco 
- Aneurisma disecante de la aorta 
- Disfunción de prótesis cardíacas (trombos)
- Obstrucción de cavas 
- Neumotórax
- Mixomas 

.. DISFUNCIÓN VASOMOTORA: 
- Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico).
- Anafilaxia 
- Fármacos (vasodilatadores y barbitúricos)
- Lesión medular 
- Dolor
- Insuficiencia de la micro circulación
- Sepsis (shock séptico).

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO:


PRINCIPALES FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL SHOCK.
Disminución del volumen intravascular.
Fallo contráctil.
Aumento de la resistencia vascular (post carga).
Trastorno del intercambio capilar.
Resistencia aumentada de las vénulas (contriccion venular). 
Corto circuito arterio – venoso.
Acumulación de la sangre en las venas que favorecen la coagulación intravascular.
Obstrucción del flujo sanguíneo.

CUADRO CLÍNICO: 
El shock es un Síndrome Clínico y para su diagnostico se exige la presencia de los siguientes criterios:

a) Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o en enfermos hipertensos, una reducción del 30 % respecto al nivel basal anterior, mantenida durante más de 30 min.
b) Signos de Hipoperfusión tisular reducida, evidenciada por la comprobación de acidosis láctica o por la presencia de algunos de los siguientes criterios clínicos: depresión sensorial, diaforesis (sudación profusa, fría y viscosa) o cianosis.
c) Diuresis inferior a 20 ml / h preferentemente con bajo contenido de sodio.
Estos signos clínicos son secundarios a la disminución del flujo tisular y pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta. 

DATOS DE LABOTARORIO: 
· Acidosis metabólica (ph inferior a 7, 35 con disminución del exceso de bases) por aumento de la producción del acido láctico. 
· Hiperglicemia 
· Alteraciones de la coagulación pudiéndose desencadenarse un estado de coagulación intravascular diseminada.
· Otras alteraciones consecuencias de las lesiones a diferentes órganos e incluye hipoxemia, aumento de creatinina, alteraciones electrolíticas y alteraciones de la bilirrubina. 

TRATAMIENTO:
· ALIVIO DEL DOLOR. Morfina EV de 2 a 5 mg c/ 30 min. o 1 h.

· ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS:
Si la PCP < 18 mmHg 50 ml – 100 ml – 200 ml EV ( por vena periférica por un plazo de 10 min.)

Respuesta a la infusión: 
· Si PCP pero < 3 mmHg no hay peligro de seguir administrando líquido.

· Si PCP > 3 mmHg < de 7 mmHg se interrumpe la administración de líquidos durante 10 min. y se espera para ver si la PCP baja a 3 o menos para seguir administrando líquido.

· Si PCP > 7 mmHg o mas hace pensar en disfunción sistólica o diastólica del VI y por tanto no se administra liquido.
ESTO CONSTITUYE LA REGLA DE 7 EN 3. 

· VENTILACIÓN: 
Si PAO2<60 y la PCO2 > 60 Ventilación mecánica con volumen controlado (Ventilador volumétrico).

· VASODILATADORES: 


· INOTROPICOS: Aumenta efecto contráctil del miocardio cuando no hay respuesta ni a los 
líquidos ni a los vasodilatadores. 



En el shock cardiogénico, la administración de estimulantes beta (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina), inhibidores de la fosfodiesterasa (Amioradona, Milrinona ) y digital, de forma aislada, en combinación o asociados a vasodilatadores (NTG, Nitroprusiato) aumenta el volumen minuto y mejora las condiciones de pre carga ventricular, siendo la mejoría clínica evidentes en muchos pacientes. Sin embargo con ninguno de estos fármacos ha podido comprobarse efectividad para reducir la mortalidad del paciente con shock cardiogénico establecido.

Otras posibilidades no farmacológicas: 
· Repercusión miocárdica 
· Trobolisis farmacológica ( STK R)
· ACTP (Angioplastía coronaria trans luminar percutánea).
· Balón intraaortico de contra pulsión. 

Bibliografía: 
1. Normas de Medicina Interna. Tomo I. Capitulo 12 
2. Roca Goderich. Temas de Medicina Interna. Tomo 3
3. Farreras. Temas de Medicina Interna. Tomo 9 

Facultad de Ciencias Médicas:” Manuel Fajardo.”
Autores: 
Dra. Florángel Urrusuno Carvajal. Esp. MGI MsC. APS. Profesor Instructor.
Dra. Juana Rosa López Esquivel. Especialista en Cirugía Pediátrica. 

Abril 2006

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