Monografias | Síndrome de Atrapamiento del Tendón del Supraespinoso-Técnica Quirúrgica

INDICE
1. Resumen 
2. Introducción 
3. Información previa 
4. Objetivos
5. Material y método 
6. Resultados 
7. Análisis y discusión 
8. Conclusiones 
9. Recomendaciones 
10. Referencias bibliográficas 
11. Anexos 

RESUMEN
El Síndrome de atrapamiento del manguito músculo tendinoso rotador del hombro, específicamente del tendón del supraespinoso, es una de las causas más frecuentes de hombro doloroso, apareciendo con mayor frecuencia a partir de la cuarta década de la vida y en el sexo femenino. El aumento de la frecuencia de consultas por esta causa en los últimos años ha motivado nuestro interés en profundizar en el estudio de la solución del problema. Nuestro trabajo está encaminado a evaluar los resultados obtenidos mediante la técnica quirúrgica que nos ocupa, que consiste en la resección del ligamento coracoacromial y-o acromio plastia total o parcial, acompañada de manipulaciones bajo anestesia. La muestra del trabajo estuvo constituida por 50 pacientes atendidos y operados en el Servicio de Cirugía del Miembro Superior del Hospital Carlos J. Finlay en el período correspondiente a los años 2004-2005, en los cuales se obtuvo un 92% de buenos y excelentes resultados, con seis complicaciones que requirieron tratamiento. 

INTRODUCCIÓN
El síndrome del hombro doloroso es una afección frecuente como motivo de consulta en un Servicio de Traumatología. Su presencia tiene una directa relación con la edad y con el estilo de vida(1,2).

Nuestro país, cada día tiene un porcentaje creciente de población mayor, lo que es determinante en el aumento de la frecuencia de esta afección.

La principal causa de dolor en el hombro esta relacionada con el síndrome de pinzamiento del manguito rotador, específicamente con el del tendón del supraespinoso. En general la lesión se relaciona a un proceso degenerativo que puede conducir a una ruptura del manguito rotador e incluso a una artrosis glenohumeral(1-3).

El dolor del hombro que sufren los pacientes frecuentemente se asocia a una disminución del rango de movilidad articular. Por tratarse de un problema crónico este afecta el rendimiento de los que trabajan, llegando a afectar su estado general fisico y psicoemocional.

El enigma del hombro rígido doloroso ha sido fuente de grandes especulaciones por parte de los investigadores interesados. Duplay en 1986 dirigió la investigación hacia los tejidos extraarticulares de la articulación escápulo humeral como una posible fuente de dolor y de limitación de los movimientos, fue el primero que habló de periartritis escápulo humeral cuyo común denominador consistía en dolor y rigidez de la articulación.

Posteriormente se identificó este síndrome como debido a los depósitos calcáreos del manguito rotador, principalmente del tendón del supraespinoso. Codman en 1934 habló de la ruptura del tendón del supraespinoso. Meyer en 1921 fue el primero que señaló la lesión de la porción larga del bíceps como una posible causa de desórdenes en la articulación del hombro y atribuyó estas lesiones a las siguientes causas:
· Contacto del tendón con la rugosidad tuberositaria
· Asperezas e irregularidades de la corredera bicipital
· Contacto del tendón con las márgenes cartilaginosas de la cabeza humeral

Estos autores coinciden en que estas lesiones se pueden confundir con una bursitis, esguince o artritis escapulo humeral. Pateur en 1983 relacionó esta tenosinovitis de la porción larga del bíceps con el hombro rígido(1,4).

Estas lesiones del tendón del supraespinoso se producen por irritación mecánica al pasar éste entre el húmero y el acromion, o entre el húmero y el ligamento coraco-acromial. Se ha demostrado que la calcificación del tendón del supraespinoso produce una pérdida de elasticidad de todas las estructuras del hombro y como consecuencia el ligamento coraco-acromial se transforma en una banda fibrosa, dura e inelástica, lo cual limita el movimiento del hombro y además erosiona y comprime el tendón del supraespinoso, pudiendo llegar a producir su ruptura total(5-8). 
Neer, en 1982 describe tres estados en la lesión del manguito rotador:
Ø Estadio I (el tendón tiene edema y hemorragia, en menores de 25 años)
Ø Estadio II (fibrosis y tendinitis, entre los 25 y 40 años)
Ø Estadio III (osteofitos y ruptura del tendón en mayores de 40 años)

Respecto a la etiología, la relaciona en un 95 % con el pinzamiento del manguito, es decir, en un problema de continente-contenido. Como método de diagnóstico describe el test y el signo del pinzamiento que son útiles hasta el día de hoy. Igual que como pensamos actualmente, relaciona la tendinitis del bíceps con el síndrome del pinzamiento, por lo que el manejo de la misma también alivia este cuadro. 
En los últimos años se ha avanzado en el estudio fisiopatológico del hombro doloroso y sus distintas formas de tratarlo. El tratamiento siempre se inicia de forma conservadora. Lo primero es el reposo de actividades que producen dolor y el uso de antinflamatorios. Posteriormente agregamos Fisioterapia, que además nos ayuda a mejorar la movilidad. En casos rebeldes y muy dolorosos realizamos infiltraciones con corticoides(9-11).
Cuando lo anterior falla y ha transcurrido un tiempo generalmente mayor de 4 a 6 meses, indicamos la solución quirúrgica, en lo cual se basa el estudio de nuestro trabajo.
Muchas diferentes técnicas quirúrgicas han sido aplicadas a través de los años, todas con los mismos fines. Entre estas técnicas se encuentran la resección del ligamento coraco-acromial, acromioplastias parcial o total, liberación y/o transposición de la porción larga del bíceps, así como manipulación bajo anestesia (13-16). Estas pueden realizarse por artroscopia o a través de cirugía abierta, que es lo que realizamos en nuestro servicio. Es una técnica que prueba ser simple, segura y eficaz en ayudar a resolver las lesiones del hombro la cual puede ser aplicada en cualquier quirófano sin la necesidad de instrumental sofisticado.
La finalidad de nuestro trabajo es demostrar la eficiencia del método de tratamiento quirúrgico en los pacientes portadores de dicha afección, además, nos sienta las bases para poder comparar en el futuro sus resultados con respecto a nuevas técnicas.

INFORMACIÓN PREVIA
Anatomía del manguito rotador
El manguito rotador está formado por cuatro músculos:
· Supraespinoso
· Subescapular
· Redondo mayor
· Redondo menor

Estos músculos se unen en un tendón corto, plano y ancho que se fusiona íntimamente con la cápsula fibrosa. Esta fusión ocurre aproximadamente a 1,5 cm del punto de inserción del tendón en el húmero.
Músculo supraespinoso: Se origina en la fosa supraespinosa y su tendón se fusiona con las fibras capsulares y se inserta en la tuberosidad mayor detrás de la corredera bicipital.
Músculo subescapular: Es ancho y plano. Tiene su origen en la fosa subescapular. Sus fibras tendinosas se unen lateralmente con la cápsula fibrosa al reborde glenoideo, y formando parte ya del manguito rotador, van a insertarse en la tuberosidad menor.
Músculo infraespinoso: Se origina en la fosa infraespinosa en la parte posterior de la escápula, y su tendón, junto con la cápsula fibrosa, se inserta en la tuberosidad mayor. Este músculo se asocia estructural y funcionalmente con el redondo menor.
Músculo redondo menor: Es un músculo cilíndrico que tiene su origen en el borde axilar de la escápula. En su recorrido se relaciona y en ocasiones se fusiona al músculo supraespinoso. Su tendón se une con las fibras capsulares y se inserta en la faceta inferior de la tuberosidad mayor.
Cápsula fibrosa: Es una estructura redundante y libre que cubre la superficie de la cabeza humeral. En toda su extensión, menos en el borde inferior, la cápsula fibrosa se encuentra fortalecida por el tendón del manguito rotador. En el sitio donde la cápsula no está cubierta por el tendón del manguito rotador, ésta es más larga y constituye el punto débil por el que la cabeza del húmero se desplaza hacia abajo durante la elevación normal del brazo.
Ligamento coracohumeral: Es un ligamento que une la coracoides al húmero y está situado en el intervalo entre el supraespinoso y el subescapular. El supraespinoso y el infraespinoso se insertan como una unidad conjunta, mientras que el subescapular lo hace separado por el ligamento coraco-humeral.
Ligamento coracoacromial: Es un potente ligamento que une el proceso de la coracoides al acromion. Está íntimamente relacionado con las estructuras situadas debajo de él. Este ligamento, junto con la cabeza humeral, el manguito rotador y la bolsa subacromial forman lo que algunos denominan la articulación humeral superior(1,2,4).

El pinzamiento del tendón del supraespinoso puede presentarse de forma aislada o formando parte de una lesión del manguito musculotendinoso rotador del hombro en sus formas iniciales.
La etiología del pinzamiento tiene una visión mecánica que evoca factores como el aumento de volumen y el edema que derivan de la acción de procesos traumáticos y degenerativos y que conllevan a una desproporción contenido-continente(4,9). 

A la visión preferentemente mecánica del pinzamiento, sustentada por los autores antes mencionados, se contrapone la posición de los que atribuyen el origen de esta afección a factores intrínsecos del tendón, como es la irrigación. Las investigaciones en este aspecto hicieron llegar a diferentes autores a las conclusiones siguientes:
- En general el manguito rotador es una estructura bien vascularizada durante toda la vida
- La zona crítica donde ocurren las rupturas y donde se precipitan las sales de calcio, está representada por el área de anastomosis de los vasos musculares y óseos
- Estos hallazgos confirman el criterio de Selye referente a que el calcio es probablemente precipitado no solo en un área de isquemia, como se afirmaba anteriormente, sino en la fibra de colágeno expuesta, posiblemente como resultado de una sensibilización (12). 

Debido a los cambios degenerativos del tendón del supraespinoso y del manguito rotador, y por el hecho de producirse esta lesión en personas con edades comprendidas a partir de la cuarta década de la vida, el pronóstico en algunos casos no es bueno(13-16). No obstante, con la aplicación del método de tratamiento quirúrgico empleado en nuestro estudio, consistente en la resección del ligamento coracoacromial y/o acromioplastia parcial o total, en lugar de reparación del manguito, hemos obtenido resultados satisfactorios de manera mayoritaria.

OBJETIVOS
General:
Determinar la eficacia de este método de tratamiento quirúrgico en los pacientes portadores de un síndrome de atrapamiento del tendón del supraespinoso

Específicos:
1. Identificar la muestra de los pacientes estudiados según edad, sexo, raza, localización de la lesión y etiología
2. Determinar la incidencia de complicaciones en los pacientes estudiados
3. Evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico en los pacientes operados del síndrome de atrapamiento del tendón del supraespinoso
4. Determinar la relación entre la edad y los resultados 
5. Evaluar el uso de rehabilitación con respecto a los resultados obtenidos

MATERIAL Y MÉTODO
Para la concepción de este trabajo se realizó un estudio de tipo descriptivo prospectivo, de corte transversal, tomando como fuente para el trabajo todas las historias clínicas de los pacientes que ingresaron en el servicio de cirugía del miembro superior del Hospital Universitario Dr. “Carlos J. Finlay”, y que fueron tratados quirúrgicamente con el diagnóstico de síndrome de atrapamiento del tendón del supraespinoso, en el período correspondiente a los años 2004-2005.
Los datos se recopilaron directamente de la historia clínica, a través de una encuesta (anexo1) la cual se encuentra estructurada de la siguiente forma:
· Datos generales
· Localización de la afección
· Etiología
· Técnica quirúrgica 
· Estudios imagenológicos
· Complicaciones
· Uso de rehabilitación 
· Resultados

Operacionalización de las variables
Para analizar los datos de las variables anteriores se tomaron los siguientes elementos:
Edad: Años cumplidos en el momento de la investigación, los que posteriormente se agruparon en diferentes subgrupos:
-20 a 29 años
-30 a 39 años
-40 a 49 años
-50 a 59 años
-Mayor de 59 años

Raza: Color de la piel (blanca, negra o mestiza)

Sexo: Masculino y femenino

Etiología: 
- Traumática: Antecedente de trauma directo a nivel del hombro afectado
- Degenerativa: Paciente mayor de 40 años sin antecedente de trauma, con cambios osteoartríticos a nivel del hombro afectado demostrado imagenológicamente
- Calcificación del tendón del supraespinoso: Según hallazgo imagenológico
- Tendinitis de la porción larga del bíceps: Según examen físico e imagenológico

Localización: Hombro predominante
Hombro no predominante
Bilateral

Complicaciones:
- Sepsis: Aquella que se demostró clínicamente o mediante estudio microbiológico el crecimiento de algún germen
- Lesiones vásculonerviosas: Se tomó en cuenta según clínicas que nos orientan sobre daño arterial o nervioso (sensitivo o motor)
- Ruptura parcial o total del tendón del supraespinoso: Se diagnosticó según elementos clínicos y ultrasonográficos
- Retardo en la recuperación del arco de movimiento: Se consideran aquellos pacientes en los que después de transcurrido un periodo de tiempo mayor de 90 a 120 días no han recuperado el arco de movimiento normal mas allá de 45 grados
- Hombro congelado: Se consideró en los pacientes que clínicamente no recuperaron la movilidad del hombro afectado

Para dar salida al objetivo 2, se calculó la incidencia de complicaciones de los casos operados, tomando como base la siguiente fórmula
Incidencia = Total de casos estudiados: Total de complicaciones x 100

Resultados:
Excelente:
- Desaparece el dolor
- Se recupera el arco de movimiento
- Tiempo de rehabilitación menor de 60 días

Bueno:
- Desaparece el dolor
- No se recupera totalmente el arco de movimiento del hombro
- Tiempo de rehabilitación entre 60 y 90 días

Regular:
- No desaparece del todo el dolor
- No se recupera totalmente el arco de movimiento del hombro
- Tiempo de rehabilitación entre 90 y 120 días

Malo: 
- No desaparece el dolor
- No se recupera el arco de movimiento del hombro
- Tiempo de rehabilitación mayor de 120 días

Medios de diagnóstico empleados en el estudio:
§ Clínico: Recursos obtenidos en el examen físico y la anamnesis que conducen a determinar el estado del dolor, el rango de movilidad y el trofismo muscular del cinturón escapular
§ Imagenológico:
§ Radiografía simple del hombro afectado (de pie), realizado con equipo convencional
- Proyección anteroposterior en rotación neutra. Nos permite medir el espacio subacromial (6-14 mm), y demostrar los hallazgos asociados a la patología del manguito como la existencia de esclerosis, irregularidad o formación de quistes subcondrales en la tuberosidad mayor
- Proyección axilar. De utilidad para demostrar la existencia del os acromiale.
- Proyección del desfiladero del supraespinoso (outlet view). Esta proyección es la de mayor utilidad. Permite evaluar la morfología del acromion anterior, el espacio subacromial, osteofitos subacromiales y la existencia de cambios degenerativos acromio claviculares (17).
- Ultrasonido: Es una técnica no invasiva, con costo relativamente bajo, que permite realizar estudios dinámicos y comparativos de forma sencilla. En la actualidad tiene una alta fiabilidad en el diagnóstico de todo el espectro de lesiones que ocurren en los tendones del manguito. En nuestro estudio se realizó con equipo Philips P-600 (18).
- Tomografía Axial Computarizada (TAC): Muestra una sensibilidad y especificidad elevadas en el diagnóstico de las roturas completas y parciales de la vertiente articular del manguito. En nuestro estudio se realizó con equipo Somaton Balance Syngo VA 40
- Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Además de ser la técnica más sensible y especifica en la valoración de los tendones del manguito rotador, puede ser útil en la demostración de engrosamiento del ligamento coraco- acromial, como responsable del síndrome compresivo subacromial (19).

En nuestro estudio nos hemos basado fundamentalmente en los hallazgos clínicos, apoyados en el ultrasonido y la radiografía simple. La TAC, la RMN y la artroscopia solo la hemos usado en aquellos pacientes con indicación específica de estos estudios. 

Criterios de inclusión:
· Dolor a la abducción del miembro superior más de 60 grados de meses de evolución con fallo del tratamiento conservador y deterioro del estilo de vida
· Maniobras para la inestabilidad del hombro negativas
· Disminución del espacio acromio-humeral menor de 5-9 mm
· Examen ultrasónico que informa fibrosis o ruptura del manguito rotador
· Presencia de osteofitos acromiales o acromioclaviculares
· Atrofia de la cintura escapular
· Maniobras de Neer y Hawkins positivas 

Criterios de exclusión:
· Pacientes menores de 30 años
· Movilidad pasiva limitada
· Enfermedad por depósito de cristales o artritis reumatoide
· Marcados cambios degenerativos radiográficos de la articulación

Criterios de salida
· Pacientes que no asisten a consulta
· Paciente cuyas historias clínicas no recogen los datos necesarios para el estudio
· Muerte intercurrente

Técnica quirúrgica:
A todos los pacientes se les realizó la misma vía de abordaje, la cual consiste en una incisión antero externa 2 cm por debajo de la proyección del acromion de aproximadamente 6 cm. Se secciona el músculo deltoides transversalmente dejando un centímetro de su inserción proximal para poder suturarlo al final. Se identifica el ligamento coraco-acromial hacia delante y por debajo del acromion, electrofulguramos dicho ligamento con un electro bipolar ya que en un gran número de casos existe una importante rama vascular que transcurre paralela al ligamento, realizándose a continuación la sección del ligamento en toda su profundidad. En los casos en que exista maniobra de choque grado II- III, severa lesión del supraespinoso y rigidez marcada del hombro, la técnica quirúrgica va encaminada no solo a la resección del ligamento coraco-acromial, sino también a la acromioplastia total o parcial. En presencia de tendinitis de la porción larga del bíceps como causa de choque subacromial, se realiza tenolisis de la misma.
En tal sentido hubo un entrenamiento previo en el diagnóstico del síndrome de atrapamiento del tendón del supraespinoso y en los objetivos de la investigación.
Como control de la calidad de las encuestas realizadas, una de cada dos se valoró conjuntamente con el asesor de la tesis.
Los resultados se expresan en tablas y gráficos estadísticos (Anexos) 

RESULTADOS

TABLA No. 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES OPERADOS SEGÚN SEXO

Fuente: Modelo de recogida de datos Hospital Dr. “Carlos J. Finlay”

TABLA No. 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES OPERADOS SEGÚN EDAD Y SEXO

Fuente: Modelo de recogida de datos Hospital Dr. “Carlos J. Finlay”

TABLA No. 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y LOCALIZACIÓN DE LA AFECCIÓN

Fuente: Modelo de recogida de datos Hospital Dr. “Carlos J. Finlay”

TABLA No. 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN RAZA