Monografias | Comportamiento de algunos factores de riesgo asociados a las enfermedades cerebrovasculares

RESUMEN: 
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un grupo de enfermedades que afectan el encéfalo como resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos y/o de su contenido.Siendo responsables del 10% de las mueretes en los paises industrializados, riesgo que se ve incrementado cuando la edad sobrepasa los 50 años de edad.Son causa frecuente de discapacidades y su comportamiento en la ultima decada ha sido hacia un aumento en su frecuencia de aparicion y una tendencia cada vez mayor a presentarse en edades mas tempranas. Entre los factores de riesgo la edad, la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitu, la Obesidad y el Habito de fumar son los que con mayor frecuencia se asocian a las ECV.

DESARROLLO
En Cuba la esperanza de vida es ≈ 75 años, esto contribuye a que se presenten con mayor frecuencia las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) que adquieren en estos tiempos un carácter social de dimensiones epidemiológicas y constituyen uno de los principales problemas de la atención primaria de salud, que tiene como tarea: la prevención, el control y el incremento de los recursos terapéuticos para disminuir la morbimortalidad asociada a estas enfermedades, la lucha contra sus secuelas y el costo social de la rehabilitación, y los cuidados que requieren los sobrevivientes1, 2. 

Una meta de la salud pública es la disminución de la morbimortalidad por ECNT y uno de los aspectos fundamentales para alcanzarla es conocer el comportamiento de los factores de riesgo y sobre todo, de aquellos modificables; puesto que mediante cambios en el estilo de vida se pueden reducir o eliminar tales riesgos y por ende, la morbimortalidad de tales enfermedades1. Por ello se decidió realizar esta revisión bibliográfica de los factores de riesgo para las ECV, con el objetivo de que sirva como material complementario para la docencia, contribuyendo al aprendizaje y profundización acerca del tema.

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un grupo de enfermedades que afectan el encéfalo como resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos y/o de su contenido: (alteración de la pared vascular, ruptura de la misma, oclusión de su luz por trombos o émbolos y/o incremento de la viscosidad de la sangre u otro cambio de sus cualidades) que involucran invariablemente a los vasos sanguíneos encargados de la irrigación del SNC; caracterizadas por la presencia de deficiencias neurológicas focales o globales de comienzo abrupto que pueden mejorar rápidamente, permanecer invariables, o empeorar progresivamente y conducir a la muerte sin la participación de ningún otro factor diferente al vascular, independientemente de que su causa sea isquémica: trombótica (60%) o embólica (20%); o hemorrágica: intraparenquimatosa (10-15%) o subaracnoidea (5%); constituyendo las primeras del 80 al 85 % de los casos, y las hemorragias el resto; presentando estas últimas una morbilidad más severa y mayor mortalidad (en los primeros 30 días de 40 a 80 %), aunque los que sobreviven se recuperan mejor y sufren menos discapacidades de larga evolución2-30.

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen uno de los problemas prioritarios de salud de mayor importancia en el mundo desarrollado y también en nuestro País, donde constituyen la 3ª causa de muerte, superadas solo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer; por otra parte, entre el 50 y el 70 % de los casos quedan con secuelas, alrededor de un ⅓ de los sobrevivientes de un ictus son incapaces de valerse por sí mismos y ≈75% pierde sus facultades para reincorporarse al trabajo, considerándose la enfermedad neurológica invalidante más prevalente de la población adulta mayor de 65 años. Se reporta que el 25% de los pacientes con ACV sufre un empeoramiento clínico precoz y el 8-20 % fallecen en el primer mes, siendo la mortalidad a los 5 años del 40-60 %. Por otra parte, los pacientes que la padecen necesitan servicios y apoyo de orden emocional, social y familiar, además del alto costo asistencial (30 - 43,3 billones de dólares/año en los EUA) en su fase aguda, los cuidados a largo plazo que requieren los sobrevivientes con el consecuente “handicap” y las grandes limitaciones que tiene su tratamiento3,6,7,10,11,13,16,26,28,29,31-43. 

La atención primaria juega un papel importante en la identificación y el tratamiento de los factores de riesgo cerebrovasculares lo cual constituye el punto clave para disminuir la incidencia y la mortalidad por ictus y así sus nefastas consecuencias humanas, familiares o sociales, constituyendo la prevención del “stroke” el tratamiento más efectivo para evitar la muerte, la incapacidad y el sufrimiento de estos enfermos; cuando la profilaxis tiene éxito, elimina los costos hospitalarios, los de la rehabilitación y los derivados de la perdida de la productividad. Ninguna terapéutica del stroke puede ser tan exitosa como la prevención del evento en sí.

La ECV ocasiona el 10% de las muertes en los países industrializados. En Cuba había sido reportado un 12,4% aunque representa el 9 -10 % del total de las muertes (más del 90% en mayores de 50 años) 1,8,22,31. 

En estudios internacionales se reporta una tasa de mortalidad de 100 ´ 10-5 habitantes, duplicándose la tasa por edad cada cinco años de incremento 6,7,26,39,42,44. 
En Cuba se ha observado un ascenso de la tasa bruta de mortalidad por ECV en las últimas tres décadas; detectándose una tendencia al desplazamiento hacia edades más tempranas. En el 2000, se reportaron 8143 pacientes y en el 2001: 8067 (el 85% con 60 años o más). Durante las dos décadas previas al 90 el riesgo de morir por ECV era mayor en los hombres, pero a partir de 1992 se observa una sobremortalidad femenina, reportándose en el 2001 un total de 4106 defunciones en el sexo femenino y 3961 en el masculino para una tasa de 73,2 y 70,5 respectivamente 1,2,16,33.

En los años 80 se presentó un incremento que se considera producido por:
· mayores posibilidades diagnósticas de las ECV debido a la aparición y mejoría de los exámenes complementarios sobre todo la imagenología,
· incremento de la cirugía vascular en la isquemia cardíaca y,
· aumento de la expectativa de vida y de otros factores indefinidos47. 

La prevalencia mundial excede los 500 mil casos y se sitúa entre 531 y 800 casos ´10-5 habitantes con una incidencia anual de 100 – 270 mil casos. La incidencia de casos/año en los EUA es de 531 a 730 mil, 127 mil en Alemania, 112 mil en Italia, 101 mil en el Reino Unido, 89 mil en España, 78 mil en Francia, 60 mil en Polonia y 55 ´10-5 casos en Japón2,6, 8-10,13,35,39,42,44,48.

Entre las clasificaciones existentes de los factores de riesgo, escogimos la que se muestra en el Anexo 131.
La ECV predomina en edades medias y avanzadas de la vida, siendo el grupo etáreo más afectado el de los mayores de 65 años (⅔ del total), incrementándose con la edad el riesgo de sufrirlo, aunque se han descritos casos en edades más jóvenes. La edad es el factor de riesgo no modificable de mayor prevalencia en la población, duplicándose el riesgo de sufrir un ACV por cada década transcurrida a partir de los 50 años y más aún después de los 65 años1-3,5,7-11,13,16,18,20,21,23,25,26,28,31,32,39,40,43-46,48,50-69.

La incidencia de las ECV es 1,25 veces superior en los hombres9,11-13, 16,23,24,26,32,55,62,70-74. 

Respecto al color de la piel, existe una incidencia de Ictus 2 veces mayor en los negros que en los blancos. Por otra parte se recoge que los blancos tienen mayor riesgo de ATI que los negros9,10,13,16, 21,31,39,43,48,52,75.

Se observa que el riesgo de padecer una ECV está relacionado con la herencia, pues este es mayor en aquellas personas que tienen antecedentes familiares de ACV o ATI, específicamente con familiares de primer grado o maternos, lo que se explica por la predisposición genética a la aterosclerosis, otras enfermedades familiares no ateroescleróticas, así como estilos de vida que son causa de ACV1,3,6,7,9,13,16,31,39,54,56,61,75-82.

La hipertensión es considerada el riesgo modificable de mayor prevalencia (presente en aproximadamente el 60% de los casos) y el más poderoso después de la edad, sin diferencia entre la hipertensión asistólica y la diastólica, sexo, edad, ni en Ictus hemorrágico e isquémico, aumentando el riesgo de 2 a 4 y hasta 6 veces independientemente de los demás factores 1-3,6-16,20-23,28-32,39,40,43-45,48,50,51, 53,56-58,62,66,67,70-75,77,78,80,83-121.

La proporción de ictus dependiente de HTA oscila entre 35 y 50 % en dependencia de la edad. Según Peter Berlit50, el riesgo de infarto cerebral en pacientes con HTA es 6 veces más elevado, aumentando con la edad.

La enfermedad cardíaca constituye el factor de riesgo más importante después de la edad y la hipertensión, en especial para las formas isquémicas de las ECV (⅓ de ellos). En presencia de una cardiopatía isquémica el riesgo es 6 veces mayor y alcanza hasta 10 si hay a la vez alguna arritmia 1-3,6-9,11,12,14,16,17,20,24-26,31,35,39,42-45,47,47A,50,52,53,56,57,59,60,62,64,69,71,77,79,85,87,89,93,94,100,101,103,105,113,
119,122-124.

El ACV de tipo isquémico es más frecuente en los pacientes diabéticos y ocurre fundamentalmente en aquellos con más de 10 años de evolución, en los que la enfermedad contribuye a aumentar el daño vascular (consistente en la proliferación endotelial y espesor de la íntima de los pequeños y grandes vasos), el curso de la enfermedad y la mortalidad.

El riesgo relativo de padecer ACV en pacientes diabéticos es de 1,5 a 3 veces mayor que en la población normal independientemente del tipo y severidad de esta. El ACV es una complicación común en los diabéticos jóvenes insulino-dependientes y en los adultos con diabetes mellitus tipo II, esta última considerada un importante e independiente factor de riesgo1-3,5-9,12,13,16,20-22,26,28,29,31,32, 39,40,43,44,50,52,56,61,62,71,76-78,86,88,92,93,98,101,103-106, 09,114,116,118,121,125-136. 
En los pacientes con historia de ATI, se incrementa 10 veces el riesgo de una nueva apoplejía y del 30 al 35% de ellos sufre un ACV más durante el primer año (12–14 %), con mayor incidencia en el primer mes (de 4 a 15 %), y entre un 24 –30 % durante los próximos 5 años. Además de los ATI, los ataques previos de las otras formas clínicas de ECV, constituyen también un factor de riesgo para la recurrencia de los mismos3, 5,6,9,10,11,13,16,19,26,31,49,52,53,58,65, 71,76-78,88, 94,109. 

Los soplos carotídeos asintomáticos indican la presencia de aterosclerosis y ocurren en cerca del 5% de los pacientes mayores de 50 años los que desarrollan 2 veces más infarto cerebral que la población general. La estenosis carotídea mayor del 70% predice la presencia de aterosclerosis del arco aórtico (placas > 4 mm) y constituye un factor de riesgo que predispone a la isquemia cerebral2,3,9,26,71,79,85,114,137-140 .

Dentro de los factores de riesgo relevantes se incluyen las anomalías de los triglicéridos, del colesterol y de sus fracciones; duplicando el riesgo de sufrir un ACV al influir en el grado y en la progresión de la ateroesclerosis carotídea por el depósito del excedente de colesterol en sus paredes, conduciendo al bloqueo eventual de dichos vasos; sobre todo después de los 65 años, edad a la cual se incrementan los niveles plasmáticos de aquellos.

Los niveles elevados de HDL-colesterol disminuyen el riesgo de ECV por su efecto protector, aún en fumadores e hipertensos, mientras que los altos niveles sanguíneos de colesterol total aumentan el riesgo del evento isquémico y muy bajos niveles predisponen al ACV hemorrágico. El aumento de los triglicéridos, de la fracción colesterol total /HDL-colesterol y de la lipoproteína LDL-colesterol, aumenta el riesgo para ECV. Una reducción del 10% en la concentración sérica del colesterol, disminuye en un 20 a 30 % el riesgo para ECV1-3,5-9,13,15,16,20,22,26,28,29,31, 32,34,39,40,43,44,45,50,53,56,61,62,68,71,73,74,76,77,79,80,85,86,89,90,94,103,105,106,110,117119,125,136,141-149.

El tabaquismo constituye un factor de riesgo tratable e independiente que duplica o triplica el riesgo de desarrollar una ECV, pues incrementa el riesgo de aterosclerosis, al dañar las paredes de los vasos sanguíneos y acelerar el endurecimiento de las arterias; además incrementa el trabajo del corazón y eleva la presión sanguínea. El riesgo antes mencionado aumenta en la medida que aumenta el número de cigarrillos fumados y el tiempo de exposición al hábito (es dosis dependiente), y el mismo se reduce en un 60% al discontinuar el consumo. Se señala también que si alguien deja de fumar en el día de hoy, dentro de 2 a 5 años su riesgo de apoplejía será el mismo de aquellas personas que nunca han fumado. 1-3,5-9,11,13,14,16,20,22,26,29,31,32,39,40,42,43,45,4951,61,62,70,71,73,74,76,77,79,80,87,88, 92-94,98,99, 103,106,109,113,116,118,119,123, 131,132,141,148,151, 152,162. 

El consumo excesivo de alcohol aumenta al doble el riesgo de Ictus, tanto isquémico como hemorrágico, sobre todo en menores de 50 años. Por el contrario se plantea que la ingesta ligera o moderada (1 onza de licor, 8 onzas de vino, 24 onzas de cerveza/día) tiene un efecto protector, ausente en los no bebedores, al influir favorablemente en los niveles de HDL-colesterol y apolipoproteína A, la concentración de colesterol total, la de LDL-colesterol y en la relación colesterol total/HDL-colesterol, reduciendo el índice de masa corporal, y al actuar como antiagregante plaquetario. Cuando se asocian alcoholismo y tabaquismo aumenta el rango de riesgo de 6 a 7 veces1-3,5-9,15,16,26,29,31,40,43,50,70,77,94,123,131,140,153-157.

El uso de drogas ilegales como la heroína, el hidroclorato de cocaína, el alcaloide de la cocaína (crack), la fenciclidina (polvo de ángel) y otras drogas simpaticomiméticas o estimulantes como la metanfetamina, anfetamina, efedrina, fenilefrina, metilfenidato y la fenilpropanolamina, aumentan el riesgo de Ictus isquémico o hemorrágico; 2 veces más frecuente sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, y especialmente debido al hidroclorato de cocaína por la reacción aguda hipertensiva y la vasculitis que puede ocasionar 3,6,7,9,10,16,26,42,43,52,158-160.

La obesidad y la inactividad física constituyen otros factores de riesgo cerebrovasculares modificables que dificultan el funcionamiento de todo el sistema circulatorio (relacionado con el avance del proceso aterosclerótico) y predisponen, a su vez, a la aparición de otros factores de riesgo como la hipertensión (duplica el riesgo), niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo II, por lo que se recomienda realizar ejercicio físico o caminata regular durante 30- 40 minutos -por lo menos- de 3 a 4 veces en la semana para así disminuir la tensión arterial, elevar los niveles de HDL y ayudar a regular la cantidad de insulina que el organismo necesita3,5,6,9,13,16,29,32,40,43,45,49,62,77,80,86,87,89,96,98,105,106,109,113,126,131, 150,161,162,163,164.

Los anticonceptivos anovulatorios han incrementado de 2 a 3 veces el riesgo de sufrir infarto cerebral. Existen autores que plantean que los anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos no aumentan el riesgo por sí solos, pudiendo leerse en algunos trabajos que el riesgo de Ictus aumenta considerablemente cuando la ingestión de anticonceptivos, con o sin alto contenido de estrógenos (³ 50 μg), se asocia con el tabaquismo, la edad mayor de 30-35 años, la hipertensión y la migraña. La asociación de enfermedades con aumento de la viscosidad sanguínea y el uso de anticonceptivos aumenta el riesgo de ECV isquémicos3,6,9,11,13,16,26,31,50,77,74,97,115,116,165-174.

En el Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Cerebrovasculares del MINSAP para el año 2000 y en algunos otros trabajos revisados se recogen como posibles factores de riesgo: la anemia perniciosa, la sicklemia, la policitemia vera y la leucocitosis2,96,175,176,177.

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Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana 
Facultad Dr. Salvador Allende
Policlínico Universitario Héroes de Girón

Autores:
Dra. Omitsa Valdés Gutiérrez
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
Instructora.

Dra Maria de los Ángeles Díaz Castellón
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Asistente

Dra Elsa Tamara Chávez Rivera
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Master en Salud Ambiental
Instructora

Dra Irene Cepero Abreu
Especialista en Medicina Interna
Instructora

Dr. Jesús Pintos Valluerca
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Master en Salud del Trabajador
Asistente

Ciudad de la Habana
2006

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