Monografias | Quemaduras y Embarazo, Presentación de un caso

Resumen
El tratamiento de pacientes grandes quemados, sobretodo si sobrepasan el 50% de la superficie corporal sigue siendo un reto incluso para los más desarrollados centros asistenciales del mundo. El reto es aún mayor si la lesión térmica coincide en una mujer en estado de gestación. En este trabajo presentamos la evolución y resultado en una paciente de 28 años de edad en el tercer trimestre de su embarazo que sufrió quemaduras dermohipodérmicas del 75% de su superficie corporal, atendida en la Unidad de Quemados del Hospital General Docente “Vladimir Ilich Lenin”, de Holguín a la misma le fue practicada una operación (cesárea) de urgencia como medida única para salvar la vida de un feto viable de 37,4 semanas. Se describe el tratamiento médico impuesto que incluye la fluido terapia de reposición, el uso de sangre y sus derivados, antibiótico terapia, alimentación parenteral, vitaminoterapia y el tratamiento quirúrgico, que incluyó 4 intervenciones mayores (auto injertos de piel) y una menor. Se hace una presentación gráfica mediante fotos del resultado obtenido en la mayor parte de su evolución hasta el alta, 72 días después del accidente.

Introducción
La lesión por quemaduras se ha descrito a lo largo de los siglos, como una de las más severas que afectan al ser humano y su estudio y tratamiento se han ido perfeccionando hasta obtener actualmente resultados más alentadores en la reducción de la mortalidad por esta causa. Asimismo se describe que la atención a mujeres embarazadas lesionadas por quemaduras es poco común en nuestros centros y en los de todo el mundo1, siendo sumamente difícil el tratamiento con éxito tanto para la madre como para el feto.

Ryan sugirió que las condiciones fisiológicas de la mujer embarazada la hacen más resistente y que puedan tolerar mejor las quemaduras; sin embargo, varios estudios han demostrado que la mortalidad es similar a la de la mujer no embarazada y que los factores más importantes en el pronóstico están relacionados con la edad, la extensión y profundidad de la lesión2.

La supervivencia del feto está en relación con la de la madre. En quemaduras letales habitualmente la destrucción fetal precede a la muerte materna.

Las quemaduras de más del 50% de la superficie corporal en el primer o segundo trimestre del embarazo, se acompaña siempre de muerte fetal. En el tercer trimestre se puede intentar salvar al feto por medio de la cesárea2.

Con nuestro trabajo queremos dar a conocer la evolución inusualmente satisfactoria en una paciente portadora del 75% de superficie corporal quemada y embarazo de 37,4 semanas, su evolución, tratamiento y resultados al egreso.

Presentación del caso
Se trata de YCT, paciente femenino, de 28 años de edad, de la raza blanca, con antecedentes de buena salud y tiempo de gestación de 37.4 semanas, que en un accidente del hogar sufrió quemaduras extensas con alcohol inflamado, siendo trasladada a nuestro centro por el sistema de emergencia médica.

La misma fue recibida por el médico de guardia de la Unidad de Quemados, 3½ horas después de sufrir el accidente. Al mismo tiempo en que se realizaban las medidas generales en la recepción de un gran quemado se realizaba la ínterconsulta con la guardia de obstetricia para valorar medidas de emergencia con vistas a la supervivencia de la madre y del feto.

Datos positivos al examen físico:
Piel: Lesiones necrótico-hísticas, exudativas, de color rosado y rojo cereza de consistencia normal y muy dolorosas a nivel de cráneo, cara, cuello, tronco anterior y posterior, ambos miembros superiores, glúteos y ambos muslos; así como lesiones blanquecinas, secas, acartonadas e indoloras distribuidas sobre todo en miembros superiores, abdomen anterior y posterior y caras antero internas de ambos muslos. En conjunto interesaban el 75% de la superficie corporal total, se anexa Gráfica del Quemado. De acuerdo a la clasificación cubana de pronóstico la distribución porcentual de las lesiones fue la siguiente: 

Ø Quemaduras dérmica A o dérmicas superficiales ………. 10%
Ø Quemaduras dérmica AB o dérmicas profundas ………. 40%
Ø Quemaduras hipodérmicas B, o de 3er Grado..………….. 25%

A tal magnitud de lesiones corresponde un índice de gravedad de 48,4 según la fórmula cubana de pronósticos, lo que clasifica a la paciente de pronóstico crítico extremo, es decir, con pocas posibilidades de supervivencias.

La valoración de los obstetras evidenció signos de sufrimiento fetal por lo que se decidió realizar cesárea de urgencia con el objetivo de salvar la vida del feto. Para ello fue necesario realizar una reposición rápida del volumen de líquido perdido y dos horas después de su ingreso se realizaba la operación, obteniéndose un recién nacido severamente deprimido de 3250 gramos de peso, el cual fue enviado de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

La paciente fue trasladada a nuestro servicio tras un corto periodo de recuperación anestésica.

Evolución
La evolución de esta paciente en la fase aguda fue la característica de un gran quemado con la complejidad de una intervención quirúrgica mayor (cesárea).

Los parámetros humorales reflejaban de inicio trastornos hemogasométricos típicos (hipoxia, hipercádnia, acidosis metabólica), hemoconcentración, leucocitosis e hiperglicemia.

La evolución posterior a la fase aguda fue en términos generales satisfactoria tanto desde el punto de vista clínico como humoral, salvo un cuadro febril que se extendió por aproximadamente 40 días.

En los cultivos realizados se aisló Estafilococo Aureus (de la punta del catéter) y en 4 ocasiones Pseudomonas auruginosa en cultivos de lesiones, lo que se interpretó como sepsis local no invasiva pues clínicamente no desarrolló un cuadro de sepsis sistémica. Todos los hemocultivos resultaron sin crecimiento bacteriano.

El tratamiento general consistió fundamentalmente en reposición de volumen, uso de sangre y hemoderivados, alimentación parenteral, antibiótico terapia y vitaminoterapia, así como el uso de inmuno moduladores pues el primer estudio inmunológico reveló hipoganmaglobulinemia.

La reposición de volumen desde el estado inicial se realizó siguiendo el esquema de Brook modificado y a partir de las 72 horas la cantidad total de líquido a perfundir se adecuó de acuerdo a la diuresis horaria y Balance Hidromineral total.

Como hemoderivados fundamentales se empleó el plasma (22 unidades en total) y la albúmina humana al 20% (58 unidades). Los glóbulos se utilizaron de acuerdo a los valores de hemoglobina y a las intervenciones quirúrgicas realizadas (en total 5 unidades de glóbulos). La cantidad de plasma y albúmina humana empleada respondió a un gran edema perilesional y en áreas declives que se mantuvo durante varias semanas.

A partir del tercer día se abrió la vía oral y como medida complementaria la alimentación parenteral a base de dextrosa hipertónica y aminoplasmal.

El uso de antimicrobianos en cada fase evolutiva se realizó de acuerdo a la clínica y al resultado de los cultivos de lesiones. 

La primera combinación de antimicrobianos estuvo influida por las quemaduras y la contingencia obstétrica, por lo que se administró Cefazolina, Gentamicina y Metronidazol. Luego siguieron ciclos con Ceftacidima y Amikacina por 7 días; Vancomicina, Ciprofloxacina y Meropenen por 7 días.

La antibióticoterapia utilizada, incluyendo agentes de amplio espectro, se debió a cuadros de colonización bacteriana clínico y por cultivos de lesiones, respondiendo a la profundidad, extensión de la quemaduras y además combinada con una emergencia obstétricas.

En el tratamiento local, con agentes antimicrobianos se usaron Sulfadiazina de plata, Mafenide al 10% y Nitrofurazona. El método de cura húmeda con soluciones antisépticas se utilizó fundamentalmente previo a las intervenciones quirúrgicas.

Con el tratamiento impuesto a los 30 días de evolución alrededor del 66% del total de las lesiones había epitelizado espontáneamente, restaban las lesiones hipodérmicas que requerían tratamiento quirúrgico; en total se realizaron 4 intervenciones de cirugía mayor y una intervención menor.

En las áreas donantes de piel y en lesiones dérmicas profundas se utilizó el xenoinjerto de piel de cerdo lo cual estimuló significativamente la velocidad de la epitelización espontánea.
Discusión

La coincidencia de quemaduras y embarazos no es un hecho frecuente en nuestro medio, no obstante en nuestro servicio hemos asistido pacientes con diversa intensidad de quemaduras y en todos los periodos de gestación (I, II, III Trimestre).

En quemaduras menos extensas (menos 30% SCQ) superficial o intermedias la conducta ante un embarazo del I ó II Trimestre suele ser expectante y se logran resultados satisfactorios tanto para la madre como para el feto.

En caso de quemaduras extensas (mayor 30% SCQ) y profundas, que requieren un largo período de tratamiento y el empleo de múltiples medicamentos e intervenciones quirúrgicas, la interrupción del embarazo es aconsejable tanto en el I como II trimestre; aunque en estos casos por lo general se produce el aborto espontáneo del feto muerto.

Un tratamiento esmerado, dirigido por cirujanos plásticos y obstetras en una paciente con un 40% SCQ y 24,6 semanas de gestación en la cual se tomó una conducta expectante tuvo resultados satisfactorios tanto para la madre como para el feto, según lo reportado por la Unidad de Quemados y Cirugía Plástica del Hospital General Docente de Morón, Ciego de Avila1.

Entre 1996-2000 en un estudio de 10 pacientes tratados en una Unidad de Quemados de Jordania3 se reportan resultados variables en pacientes con quemaduras en el I Trimestre del embarazo, con una media de SCQ de 36,6% y una mortalidad materna y fetal de 30 y 50% respectivamente. Informan además que no encontraron razones específicas por las cuales sobrevivían algunos fetos y otros no.

Cuenca Pardo y Álvarez-Díaz en 1999 sugirieron la cesárea inmediatamente después de resuelto el shock inicial en quemaduras masivas con embarazo en el III Trimestre; sugieren además el aborto profiláctico para mejorar las condiciones de la madre en embarazos de menor tiempo2.

Un estudio retrospectivo realizado a 16 pacientes portadores de quemaduras y embarazos con extensiones que oscilan entre el 2-94% SCQ con promedio de 25,3% en un centro de quemados de Georgia Estados Unidos entre 1981-1999 reportó supervivencia de hasta un 60% de SCQ4.

Consideramos acertada en nuestro caso la decisión de practicar cesárea de urgencia pues a pesar del tratamiento antishock, la reposición de líquidos y la ventilación a la paciente; el feto que se obtuvo estaba severamente deprimido y requirió de cuidados intensivos para salvar su vida.

La evolución satisfactoria de la paciente, a nuestro juicio responde al uso adecuado y oportuno de los recursos disponibles:
Ø Una adecuada reposición de volumen en la fase aguda 
Ø La posibilidad de emplear recursos deficitarios albúmina y plasma humano en el momento necesario.
Ø El empleo de una antibióticoterapia efectiva en cada fase.
Ø La nutrición oral y parenteral de acuerdo a las necesidades diarias.
Ø La fisioterapia en todas las fases del tratamiento.
Ø Una excelente cooperación de la paciente
Ø Una adecuada y efectiva atención obstétrica durante toda la evolución.
Ø Esmerada atención de todo el colectivo de trabajadores de la Unidad de Quemados de nuestro Hospital.

Bibliografía
1. García Moreira, Dr. Reynol, Castillo Pereira, Dr. Jesús, Estenoz Esquivel, Dr. Juan Carlos y Ayup García, Dra. Diana. Quemaduras y Embarazo. Presentación de un caso. Hosp. Gral. Doc. Morón. Ciego de Avila. Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(3):165-9.
2. Cuenca Pardo, Dr. Jesús, Alvarez Díaz, Dr. Carlos de Jesús. Quemaduras en la mujer embarazada. Cirugía Plástica. Vol 9. Num.1. Enero-Abril 1999. pp 18-22.
3. Haddadin K. J, Haddad S. Y. Quemaduras en el Primer trimestre del Embarazo. Dpto. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Centro Médico de Hussein. Jordanía
4. Colón–Sandini J., Chudgar B. Efecto de Quemaduras en resultado materno fetal en embarazo. Centro De José M. Estill Burn, Augusta, Georgia Estados Unidos.


ANEXOS
Foto # 1: Vista Anterior a los 11 días del accidente


Foto # 2. Vista Posterior a los 11 días del accidente


Foto # 3. Vistas selectivas mostrando Lesiones Hipodérmicas






Foto # 4. Vista Anterior de pie a los 11 días del accidente


Foto # 5. Vista Posterior de pie a los 11 días del accidente


Foto # 6. Vista Selectiva de Abdomen mostrando sutura de operación cesárea


Foto # 7. Vista Posterior de pie a los 16 días del accidente


Foto # 8. Vista Anterior de pie a los 31 días del accidente


Foto # 9. Vista Posterior de pie a los 31 días del accidente


Foto # 10. Vista Selectiva de Abdomen Anterior parcialmente cubierto con autoinjerto de piel a los 31 días


Foto # 11. Áreas Donantes cubiertas con xenoinjerto de piel de cerdo




Foto # 12. Lesiones Dermohipodérmicas del Tronco Posterior cubiertas con xenoinjerto de piel de cerdo


Foto # 13. Resultados previos al Alta de la Sala a los 71 días

Foto # 14. Alta de la Sala a los 72 días

Hospital General Docente
“Vladimir Ilich Lenin”, Holguín

Autores: 
Dr. Guillermo Martínez Valdés *
Dr. Luis Milanés Medel **
Dra. Raquel Rojas Bruzón ***
Dr. Juan Ramón Ramírez Martínez ****
Dr. Guillermo Cortés Parra **
Dr. Rafael Milanés Virreyes **
Dr. Pedro González Montero **
Dra. Zenia Castro Aguilar ***
Dra. Yulexis Echeverría Jiménez *****

* Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Quemados. E-mail: o.martinez@cristal.hlg.sld.cu
** Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Quemados. 
*** Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Quemados y en Medicina General Integral
**** Especialista de primer grado en Cirugía Plástica y Quemados. Instructor de Cirugía. E-mail: 
jrramirezm@xasa.com
***** Residente de tercer año de Cirugía Plástica y Quemados.

Año 2005

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