Monografias | Aclarando la confusión y el caos en torno a la prostatitis

"Prostatitis: la gran confusión", es el título de un artículo recientemente publicado en Internet. En efecto, si revisamos la literatura al respecto veremos que tal vez al autor no le falte razón. Basta dar una mirada a la sinonimia de la prostatitis abacteriana por ejemplo, la forma más frecuente de esta enfermedad, para darse una idea del caos existente: prostatitis adinámica, atónica, tóxica, congestiva, prostatitis inflamatoria (redundancia), y hay quienes creen que el término prostatodinia o prostatalgia es intercambiable con el de prostatitis, confundiendo una alteración de la esfera psicosomática con otra del campo de la fisiopatología. Y esto, sin considerar la denominación de prostatosis, con que también se la conoce, y de la cual nos ocuparemos luego. 

Recientemente ha salido a la publicidad, también en Internet, el estudio sistemático y actualizado relacionado con la "Urología basada en evidencias" y que ha utilizado el meta-análisis como metodología estadística. 

La pregunta clínica planteada fue; ¿existen herramientas diagnósticas y terapéuticas para la prostatitis crónica abacteriana? Los resultados principales fueron que no hay ningún patrón oro para el diagnóstico y en cuanto al tratamiento no hay evidencia suficiente para recomendar las pautas empíricas con antibióticos o el uso de alfa-bloqueadores. 

De otro lado la nueva clasificación de los síndromes de prostatitis hecha por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos, establece cuatro categorías de prostatitis de acuerdo al "score" de los síntomas y al test de localización bacteriológica de la infección de Meares y Stamey, y la nueva prueba, también de localización bacteriológica, premasaje y posmasaje prostático (PPMT). 

Estas categorías son las siguientes: (I) aguda, (II) crónica bacteriana, (IIIa) crónica no bacteriana con síndrome doloroso inflamatorio pélvico crónico (CNP/CPPS), (IIIb) prostatitis crónica no bacteriana con síndrome doloroso no inflamatorio pélvico crónico y (IV) prostatitis asintomática. 

Las formas NIH III y el incremento de los niveles de PSA en las prostatitis requieren de un diagnóstico clínico intensivo, según las recomendaciones de esta institución. 

Inflamación 
Tratándose de la prostatitis, ¿por qué debe ser tan complicado el diagnóstico clínico, como si se tratara de casos de neoplasias malignas cuya etiología se desconoce y en las cuales es de rigor el estudio histopatológico? 

Intentaremos explicar esta cuestión pese a que el estudio meta-analítico y la clasificación NIH, que acabamos de presentar, parecen darle una respuesta. Si profundizamos un poco en el tema veremos que la inflamación no es una enfermedad en sí misma, tal como se creía en la edad media. 

Según Hunter es una reacción adaptativa de defensa ante diferentes causas; físicas, químicas y bacterianas. Dicho autor estableció que es la causa que produce la inflamación la verdadera enfermedad. 

De acuerdo a este postulado, cuando la causa de la prostatitis es bacteriana la enfermedad resultante es la infección de la próstata. Y cuando la causa de la prostatitis es física o mecánica, y no bacteriana, Leader1 (1958) la denominó prostatostasis. Sin embargo este último término ha sido distorsionado por Meares Jr.2 (1973), quien acuñó el equívoco nombre de prostatosis para la misma enfermedad. 

Mientras que la primera denominación ha sido relegada al olvido, la segunda sigue vigente, tanto en la literatura médica americana como europea. 

Prostatitis crónica 
De otro lado, Robbins afirma, "...en sentido estricto debe limitarse el diagnóstico de prostatitis crónica a los casos de reacción inflamatoria de la próstata caracterizados por conglomeración de linfocitos, presencia de células plasmáticas y de células inflamatorias patognomónicas como son los macrófagos y los neutrófilos en el parénquima prostático, además de pruebas de destrucción y proliferación fibroblástica. Aplicando rigurosamente estos criterios la enfermedad probablemente sea mucho más rara de lo que se piensa..." 

Nos preguntamos, ¿se tienen en cuenta estos parámetros histopatológicos para efectuar el diagnostico de prostatitis crónica? ¿Acaso hay rutina de tomar muestras de biopsia para el estudio histopatológico que confirme el diagnostico clínico de "prostatitis crónica"? 

Indudablemente que no, salvo los esporádicos casos de la toma de muestras de tejido prostático para cultivos bacteriológicos. 

Trastorno funcional 
De lo anterior se deduce que tal vez es el cientificismo manifestado en la nomenclatura anatomopatológica empleada para el diagnóstico ("prostatitis"), el responsable de la "gran confusión" de la "carencia de herramientas para el diagnóstico y tratamiento" en la prostatitis abacteriana, señalada en el estudio metaanalítico y de la compleja clasificación del NIH. 

Pero hay otro escollo en la nomenclatura al diagnosticar prostatitis no bacteriana. Se la califica por lo que no es, en vez de lo que es. Según Leader, ya citado, "...es un trastorno funcional (disfunción) caracterizado por la dificultad de la próstata y de las vesículas seminales para expulsar sus propias secreciones, debido al enlentecimiento de la circulación de los fluidos (estasis) dentro de estos órganos que ocasiona una excesiva acumulación (congestión) de las secreciones en las cavidades alveolares y conductos glandulares. 

La distensión y la hipertensión resultantes a ese nivel deviene inflamación de causa no bacteriana sino física o mecánica. La estasis torna vulnerable a la próstata para la invasión bacteriana secundaria observada en muchos casos, pero este hecho es una complicación y no una causa primaria. 

Estilo de vida 
La vasocongestión sanguínea visceral pélvica crónica (inflamación) altera el trofismo de la fibra muscular lisa del estroma de la próstata. La adinamia o atonía resultante de este trastorno ocasiona la disfunción motora o contráctil de la glándula. 

Los factores responsables de este proceso dependen, en ultima instancia, del estilo de vida del sujeto (prácticas sexuales antifisiológicas, alcoholismo, hábitos alimentarios, sedentarismo). 

El alivio notable de los síntomas que obtenían los pacientes con el masaje prostático por tacto rectal digital (ver figura), debido al drenaje vía uretral de copiosa cantidad de secreciones retenidas o atrapadas, lo cual iba seguido de una disminución en el tamaño de la glándula (nosotros valoramos el grado de variación en el volumen de la próstata mediante las ecografías pre y posmasaje prostático), era la prueba clínica que sirvió a Leader para afirmar que la estasis de las secreciones intraprostáticas constituía el factor etiológico primario. 

Pero, el término fisiopatológico de prostatostasis peca también, como el anatomopatológico de prostatitis, de no reflejar la causa de la enfermedad y por este motivo puede igualmente generar controversias. 

Propuesta 
De ahí que, para finalizar con este tema, nos permitimos proponer, en base a lo expuesto, cambiar el nombre de prostatitis crónica bacteriana por el de "infección crónica inespecífica de la próstata", y el de prostatitis crónica no bacteriana por el de "disfunción prostática", que en sensu strictu pertenece al grupo de las disfunciones sexuales. 

En el diagnóstico de la infertilidad masculina de causa prostática mediante el seminograma, cuando la liquefacción del semen no ocurre 20-30 minutos tras la eyaculación o cuando la muestra es altamente viscosa, "...nos puede indicar algún tipo de disfunción a nivel prostático...", sostiene el autor de un artículo aparecido en Internet, lo cual indica que este término ha comenzado a utilizarse en la clínica urológica. 

AUTOR:
Dr. Santiago Paredes Ponciano 
Profesor principal cesante de Urología 
Facultad de Medicina 
Universidad Nacional de Trujillo

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