Monografias | Amputación de miembros, Aspectos Bioéticos aplicados a estos pacientes

Resumen
Teniendo en cuenta el alto costo que para la vida del individuo y para la sociedad tiene el ser sometido a una amputación de miembro y lo difícil que seria imaginarnos como enfermo que nos realicen una amputación de cualquier miembro, hemos realizado este estudio, partiendo de que antes que esto suceda debemos tener muy en cuenta si es necesario o no este proceder médico- quirúrgico, de ser necesario debemos dar oportunidad evolutiva al enfermo, a que tenga criterio en cuanto a realizarle una amputación, sin dejar de tener en cuenta las complicaciones que este miembro afectado le trajera. Se realizo una investigación con carácter retrospectivo a un grupo de 46 pacientes ingresados en el servicio de Angiología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre en el año 2005.Donde se pudo constatar que nuestros pacientes si tenían consentimiento de sus derechos como enfermo. Una vez decidida la amputación el enfermo debe tener esclarecido todo el proceder médico que se efectuara con palabras fáciles de entender, respetando los cuatro principios bioéticos aplicados: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, De aquí depende que el consentimiento informado seria la verdadera cantera que permitirá una evolución favorable en todo paciente que sea tributario de una amputación de miembros. Incorporando a estos enfermos a ínter consultas de psicología, psiquiatría, rehabilitación, fisioterapia y trabajadores sociales para que el enfermo interiorice que está en su pleno derecho de vivir con dignidad, integrado a la sociedad como un ser social capaz de ser útil. 

Introducción
El ser humano al venir a la vida está estructurado morfológicamente de forma similar a sus semejantes. Cargado de energías que transformará en bien de la sociedad, dando aportes con sus experiencias, tanto nuevas como viejas, estos cambios serán favorables siempre que su organismo tenga salud.

Según José Ramón Acosta, la salud es un derecho del hombre aceptado mundialmente y reconocido por nuestro país: Es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no limitado sólo a la ausencia de afecciones o enfermedades. (1)

Cuando estudiamos el individuo vemos que existen un conjunto de enfermedades capaces de alterar la estabilidad funcional del hombre y una de ellas y con gran repercusión social son las amputaciones. (2)

Amputación: Es la operación quirúrgica de cortar circularmente un miembro por la continuidad del hueso o los huesos y se reserva el termino de amputación traumática a la separación de un miembro o de una parte, por accidente o trauma. (2)
Hoy la toma de decisión de amputar a un paciente no siempre es responsabilidad total del enfermo, ya que se interpone a esta decisión con gran fuerza el criterio medico, la familia y se tiene en cuenta en ultima instancia la opinión de paciente 

En los últimos años ha sido objeto de debate, la posibilidad de que el enfermo pueda influir en las decisiones médicas. La bioética como ciencia nos sugiere, ayuda y apoya en una nueva relación medico-paciente y un bienestar al enfermo, al poder este tomar decisiones en su proceso de enfermedad. (3)

En el mundo existen opiniones, dependiendo de los principios éticos que regulan, no sólo la conducta del medico, la del paciente y la propia sociedad a la que está integrada, ya que hasta el momento no existen pautas consideradas como válidas para todos los médicos, ni para todos los países. (3)

Al comenzar este estudio apreciamos contradicciones, por una parte autores como Ubaldo González, Jorge Gran y Maria A. Amarillo en 1997 plantean que el valor fundamental de la practica medica es el bienestar del paciente, pero esto se puede sin la toma de decisión del enfermo. Por el contrario, el respeto al enfermo es considerado como principal valor ético, entonces nos cabe la pregunta o la posibilidad que en algún momento el enfermo tome una decisión que no proporcione su bienestar o recuperación.
Para que un enfermo tome decisión debe ser requisito indispensable que actúe de forma autónoma y competente, aunque en la practica hay circunstancias que no sean así. (4) entre estas tenemos las demencias y las religiones, factores estos que se observan cada vez con mayor incidencias y que debemos tener muy en cuenta.

Una información adecuada y oportuna es un elemento que no debemos perder de vista bajo ninguna circunstancia, este pudiera ser un factor determinante en el éxito de lo que queremos lograr y de lo que pudiera desear el enfermo. En algunos casos la información que ha recibido el enfermo no es la suficiente, de ahí que su consentimiento a las acciones del médico varíe según el caso. (4) 

Aceptar o rechazar una intervención médica es una manifestación muy particular del ejercicio de la autonomía. Partiendo de estos criterios nos hemos estimulado en este trabajo sobre enfermos que han sufrido amputaciones de algunos de sus miembros. Por tales razones nos proponemos los objetivos siguientes: 

Objetivo General 
Ø Considerar los aspectos éticos en pacientes con amputación de miembros.
Objetivos Específicos: 
Ø Enunciar los principios éticos 
Ø Reafirmar los derechos de los enfermos.
Ø Estimular la validez del consentimiento informado en pacientes que van a ser amputados
Ø Exponer elementos a tener en cuenta para el éxito de una operación..

Desarrollo
La separación de una parte de nuestro cuerpo sin hacer un análisis de las causales siempre es para el enfermo un gran reto ante la vida, sobre todo para su vida futura, ya que a su alrededor se crea un grupo de expectativas ante su nueva situación, inicialmente se piensa en el rechazo social, dependencias, sentimientos de estorbos o de lastima, esto acompañado a los cambios físicos y sociales que ocurren a su alrededor, son motivos de gran depresión en los enfermos amputados.

Si partimos de los principios en que el individuo debe cuidar por su propia integridad corporal para conservar su equilibrio de salud y en la practica vemos, el no mantenimiento de las normas higiénico-sanitarias y de protección laboral, factores que van a favorecen la realización de actos quirúrgicos como las amputaciones.

Si a lo planteado anteriormente, le sumamos el criterio de González U. y Gran J. De que nuestro organismo esta capacitado en poca medida a ser sometido a los embates del cigarrillo, alcohol, café y otras drogas ya que modifican las armas de defensa que poseemos. (4) criterios que son violados por gran parte de la población mundial sean cual fuese su estatus social, pese a las numerosas campañas y medidas que se llevan a cabo .por instituciones gubernamentales y no gubernamentales.

Una vez que estos embates dañan los organismos y modifican las defensas que tenemos se presenta situaciones que causan una ruptura del equilibrio salud-enfermedad donde hay suficientes criterios, motivos o problemas para decidir el tratamiento quirúrgico (amputación), situación esta donde debemos tener presente, que el éxito o fracaso de esta intervención dependen de 4 factores según Barrera A. y Dujarriel R.(2)
1. La capacidad laboral del amputado.
2. Su alegría a vivir.
3. Se destino social
4. La ayuda familiar. 

Además estos autores plantean, que para lograr el desarrollo favorable de una intervención quirúrgica con las características de una amputación, se deben tener presente estos elementos para el éxito final y la reincorporación del individuo en la sociedad.
1. Quien realice esta intervención debe ser un personal experimentado y capaz.
2. Apoyar psicologimente al afectado.
3. Realizar la correcta intervención quirúrgica.
4. Brindar rehabilitación al enfermo.
5. Estimulación a la práctica de deportes afines al operado.
6. Enseñar a la adaptación de prótesis.
7. Aprendizaje de la marcha (en caso miembros inferiores) o de sujeción de objetos ( en casos de miembros superiores. (2)

Este proceder quirúrgico se realizará siempre teniendo en cuenta que el miembro afectado pueda salvarse y que se hizo todo lo posible por salvarlo, valorando gravedad de contaminación de la herida, daño de la fractura, destrucción de la piel, vasos y de la propia vida. (2) Debemos sumar a estos elementos el daño psicológico que causara en el individuo y en su propia familia.
El personal de salud jerarquiza, desde tiempos de Hipócrates, los principios de: no dañar y de beneficencia en su ejercicio profesional: sin embargo, a partir de la década de los años setenta, con el aporte de Potter, y posteriormente Beauchamp y Childress, se han incorporado elementos nuevos en las reflexiones de carácter ético, especialmente relacionados con los dos principios que incorpora la Bioética: la autonomía y la justicia.(8) 

La autonomía puede definirse como libertad de elección; derecho o capacidad de elegir por uno mismo; derecho a crear la propia posición moral, aceptar la responsabilidad de su actuar, etc.(13)

En sentido general, las diversas posiciones filosóficas de los estudiosos de la ética tradicional y la bioética admiten que autonomía es una forma de libertad personal, donde lo individual determina el curso de la acción acorde a un plan elegido por sí mismo. 

La persona autónoma es alguien que no sólo delibera acerca de algo y escoge los planes, sino que es capaz de actuar sobre las bases de las deliberaciones hechas, justo como un gobierno independiente ejerce el control autónomo sobre sus territorios y su política. 

Sin embargo, una cosa es ser autónomo y aceptar que los otros están actuando autónomamente, y otra es ser respetado como un agente autónomo y respetar la autonomía de los demás. (13)

En la mayoría de los casos, al analizar esta problemática, se coloca el filósofo o el profesional de la salud ante una categoría más abarcadora aún que la autonomía, que es la integridad del paciente, la cual incluye el respeto a su individualidad y a su derecho de libertad de opción; pero en este caso está obligado a reconocer la existencia de la integridad del paciente y también del profesional de la salud actuante, en nuestro caso de la enfermera, y que tanto el paciente como la enfermera son personas que tienen sus propios patrones morales, elaborados a partir de sus propias posiciones filosóficas. (14)

En el caso de los pacientes, la expresión más diáfana del pleno ejercicio de la autonomía es el consentimiento informado, el cual consta de dos elementos fundamentales: de información, que a su vez consta de dos aspectos importantes: el descubrimiento de la información (¿Qué quiere saber el paciente?) y la comprensión de la información (necesidad de utilizar un lenguaje claro) y de consentimiento, que comprende dos aspectos: el consentimiento voluntario (sin presiones autoritarias) y la competencia para el consentimiento (física y psicológica.

Por su parte, las funciones del consentimiento informado pueden ser reconstruidas como justificaciones formales para que el mismo sea obtenido: protege a pacientes y sujetos de experimentación, por prevención de daños a ellos (basado en el principio de no hacer daño): protege y beneficia a todos en la sociedad, incluyendo a los profesionales de la salud, pacientes e instituciones de práctica y/o investigación médica (basado en el principio de utilidad. Sin embargo, la primaria justificación del consentimiento informado está en el principio de la autonomía. Hay un deber moral de obtener el consentimiento válido porque la parte consentidora es una persona autónoma. 

En el caso de los profesionales que pudieran mal entender su responsabilidad (callando la verdad) no estarían siendo justos, al no proporcionarles la merecida y necesaria información; pero especialmente podrían de hecho convertirse en cómplices de daños a terceros, violando los principios de la ética médica tradicional; no dañar y hacer el bien (principio de la beneficencia.

En ocasiones debe decidirse en pocas horas la operación y amputación de un miembro, considerando la severidad de la lesión. Unas veces resulta difícil persuadir al paciente para sacrificar un miembro que ha sido sometido a varios meses de tratamiento para salvarlo, en otras ocasiones el propio paciente pide que sea amputado por el tiempo que ha sufrido dolor y por las limitaciones en sus actividades diarias. (4)

Según Rivero Galárraga, siempre que se realiza la amputación de un miembro, o quizás una porción de este miembro, obliga al paciente a adoptar cierto grado de rechazo social y más aún cuando este era un pilar fundamental en su familia, siempre se va sentir (como en realidad sucede) diferente al resto de las personas que lo rodean, aún conociendo y conciente de que la misma se realiza para salvarlo o darle más tiempo de vida. (5)
Debemos tener en cuenta, que estas amputaciones hacen del individuo un impedido físico, por tal razón se hace necesario cubrir todo el tiempo del paciente en actividades diversas, para no darle espacio libre a su vida, y hacerle sentir que aún puede ser útil y valioso para la familia y la sociedad, a pesar de las limitaciones que pudiera tener. (5)

Debemos lograr hacer del amputado y su prótesis una unidad, que el enfermo no vea en la prótesis un aditamento ajeno, sino como una continuidad del miembro o segmento perdido.

De ahí se desprende que la rehabilitación, no sólo se dirija a la adaptación física a su falta, sino también a la adaptación psíquica del enfermo, esto se considera debido a que existen enfermos que no conciben la vida en tales circunstancias. (5)

Para los grupos de pacientes “amputados cerebralmente” como los llamara Rivero Galárraga, se han creado asociaciones y clubes de impedidos físicos, con el objetivo principal de brindarles apoyo psicológico, motivos para vivir y que conozcan que siempre hay razones para estar vivos, tanto en el seno familiar, como para la sociedad. (5)

Siempre que el equipo de salud decida la amputación debe quedar esclarecido para el enfermo y establecido para él medico, que este tratamiento está bajo el objetivo único de la beneficencia (restablecimiento lo antes posible) y no la maleficencia. Es necesario que el paciente domine las ventajas y desventajas que tiene como consecuencia llevar o no a cabo un tratamiento quirúrgico, brindándole autonomía al enfermo para decidir, conociendo además que este proceder médico y paramédico se realizará de una manera justa. (6)

En este proceso influyen mucho los elementos del medio donde el paciente se desarrolla para el éxito de esta intervención pues los familiares, vecinos y amigos son los que determinan el apoyo psicológico de este paciente y así el enfrentamiento a la vida haciéndole notar su validez como ser humano. Cuando estos factores actúan de forma positiva encontraremos un paciente cooperativo, capaz de integrar su patología al curso normal de su vida. (5)

De igual manera los profesionales de la salud deben apoyar psicológicamente a estos enfermos amputados o por amputar y actuar siempre de acuerdo con sus conocimientos y conciencia en aras del paciente, cuando aún se le presenten dificultades prácticas, éticas o legales. (6)

En el trabajo enumeramos los derechos del enfermo. Según Hubaldo González y Jorge Gran (1987):
Ø El paciente tiene derecho a elegir libremente a su médico.
Ø Tiene derecho a ser tratado por un médico que goce de libertad para hacer juicios clínicos y éticos sin ninguna interferencia exterior.
Ø Tiene derecho a rechazar o aceptar el tratamiento después de haberlo informado adecuadamente.
Ø El paciente tiene derecho a confiar en que su médico respete la confidencialidad de los datos médicos y personales que a él le conciernen.
Ø Tiene derecho a morir con dignidad.
Ø Tiene derecho a recibir o rechazar la asistencia espiritual y moral de un ministerio de religión por él deseado.
Ø Tiene derecho a que sea considerado y respetado.
Ø Tiene derecho a recibir de su médico toda la información relacionada con su diagnostico que él solicite, tratamiento y pronostico en términos comprensibles por él. Cuando no sea aconsejable comunicarles estos datos se le suministrará a una persona adecuada que lo represente y de esta manera poder dar consentimiento informado previamente a la aplicación de cualquier proceder o tratamiento.
Ø Tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida que lo permita la ley.
Ø Tiene derecho a que le tengan en cuenta su intimidad con relación a su propio programa de atención, de hecho su carácter confidencial.
Ø Tiene derecho a que un hospital de acuerdo a su capacidad, le dé una respuesta razonable a su petición de servicios y obtener toda la información que requiera.

Existen una serie de principios bioéticos para la reducción del riesgo moral (6) que ponemos a su a su disposición.
Ø Respetar el marco de prioridades de cada ciudadano y abstenerse de inducir a cualquier persona a actuar de una forma que no pueda justificar moralmente.
Ø Los servicios que se puedan proporcionar de forma descentralizada y voluntaria no deben organizarse en el plano central del gobierno y de la sociedad (así estos actuarían con sus propias prioridades morales.
Ø Prestar asistencia y se proteja del sufrimiento al prójimo, aún cuando existan profundas deferencias ideológicas o religiosas entre individuos (solidaridad humana.
Ø Micro asignación de principios intermedios con el fin de centrarse con precisión en el objetivo moral y ético que se persigue (consentimiento informado.
Ø Asignación de principios opuestos (ej. Alivio del dolor con medicamentos que pueden representar un riesgo para la salud o la vida del enfermo.

Cuando se trata del cuidado de los enfermos, debemos tener presente que el ambiente que reine a su alrededor debe estar cargado de valores en que se realiza la intervención médica. (10)

Es por esta razón que se han elaborado listas de verificaciones de datos no científicos con objetivo de abordar las cuestiones personales y de valores en la relación médico-paciente y determinar lo mejor para el paciente. (10)

La intervención médica no se puede basar únicamente en datos científicos, por la compleja naturaleza de la explicación médica, por la incertidumbre inherente al diagnóstico y el pronostico y porque el objetivo de la medicina es tratar al paciente como un todo y no los síntomas o enfermedades aislados. Especialmente en esta era de alta tecnología en el campo de la medicina, la historia de la ciencia médica avala la exigencia de una nueva apreciación de valores tradicionales, humanistas y éticos, que solían ser parte del “Arte y Ciencia de Curar”, en el buen ejercicio de la medicina el axiograma del enfermo tiene tanta importancia como su hemograma. (7)

Los conceptos de salud, bienestar, objetivo, subjetivo y felicidad al igual que los opuestos, son tan importantes e incluso más que los datos de laboratorios.

La bioética es parte integrante de la biociencia. Esta primera descansa en los principios morales formulados durante el curso de la historia de la ética general y profesional y en aplicación tradicional. (9) (11)

Los ciudadanos instruidos, clientes y proveedores de servicio, tienen que entablar en dialogo sobre los riesgos y beneficios que proporcionan ciertos servicios, porque en una sociedad las personas instruidas pueden diferir en su evaluación cultural y moral de los riesgos. (9)

Esta nueva situación social con su abundancia de opciones de diversos valores exige concentrarse en los “principios morales intermedios” tradicionales en la ética médica, tales como: (4) (6)

Ø Justicia
Ø Beneficencia
Ø Responsabilidad profesional
Ø Respeto a la autonomía del enfermo
Ø Bien individual.
Ø Bien común.
Ø Alivio del dolor
Ø Abstención de prolongar la agonía 
Ø No causar daños
Ø Prioridad del enfermo por encima de cualquier consideración general de índole político o económico.

Estos principios de bioética han sido y serán reconocidos por una amplia variedad de posturas religiosas, filosóficas e ideológicas. Siendo estas esenciales para el buen ejercicio de la medicina.

Conclusiones
Después de realizar este trabajo hemos llegado a las siguientes conclusiones:

Nuestros pacientes tenían conocimiento de sus derechos como enfermo, refiriéndolo el 95 % de los casos estudiados, así como el 97.8 % estuvieron de acuerdo con el tratamiento quirúrgico, prevaleciendo optimismo en su recuperación y inserción en la sociedad. El destino de las personas y de las sociedades del futuro dependerá de la medida en que se aprovechen los tesoros que encierran los libros de filosofía y ética, primero por parte del ciudadano instruido y luego por los proveedores profesionales del servicio de prevención y tratamiento de los riesgos para la salud.

Debemos trabajar por lograr autonomía, responsabilidad y beneficencia, que no sean sólo palabras de libros, juramentos o declaraciones o si realmente son parte de nuestra naturaleza humana que es capaz de reconocerlos, trabajar por el cultivo y perfeccionamiento de estos. La pericia y la ética deben ir de la mano.

La ética sin pericia es desatinada
La pericia sin ética es ciega.

TABLAS
Estudio realizado en la sala de angiología del Hospital D.C.Q. 10 de Octubre. Al 100 % de los pacientes ingresados en el año 2005 que fueron tributarios de amputación de miembros.

Tabla 1. Sexo

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre(2005)

En este trabajo estudiamos el sexo y no encontramos relación diferencial en ellos, correspondiendo con algunos trabajos revisados.

Tabla 2. Edad.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre(2005) 

La edad predominante tal como se muestra en la tabla es la que osciló entre 61 a 80 años, para un 60 %, seguido por más de 81 años para un 26.2 % 

Tabla 3. Etiología

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre(2005)

En este caso vimos que la causa de mayor amputación fue en los operados por Insuficiencia Arterial con un 45.8 %. Seguidos por Pie diabético isquémico con un 36.9 % en nuestro estudio no se recogen otras causas, como accidentes, ya que en el periodo estudiado no asistió a nuestro hospital ningún caso con ese diagnóstico

Tabla. 4. Ocupación.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre(2005)

En el estudio realizado los jubilados son los de mayor incidencia para un 54.3 % es de señalar que en el caso de los trabajadores ninguno corresponde a accidentes de trabajo.

Tabla 5. Conocimientos de derechos de los pacientes.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre (2005)

Para el análisis de este aspecto nos basamos en el conocimiento del paciente en cuanto a los derechos que tenía como enfermo refiriendo el 95.6 % estar informado, es de señalar que los casos desinformados corresponden a pacientes con demencia senil.

Tabla 6. Estado de opinión del enfermo con relación al tratamiento aplicado.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre(2005)

El 97.8 % de los pacientes estuvieron de acuerdo con el tratamiento quirúrgico prevaleciendo optimismo en recuperarse lo antes posible, no así en 1 caso para el 2.2 %.

Tabla 7. Apoyo familiar.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre (2005)

La mayoría de nuestros pacientes, es decir el 89.9 % se sienten apoyados por sus familiares, el resto no, debido fundamentalmente a que son casos sociales.
Los que tienen el apoyo familiar se sienten más optimistas.

Tabla 8. Creencias religiosas.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre (2005)

Este estudio muestra que el 63.1 5 de nuestros casos no practica creencias religiosas, contra el 39.9 5 que si refiere hacerlo de alguna forma.

Tabla 9. Antecedentes patológicos personales.

Fuente- Departamento de estadística del Hospital D. C. Q. 10 de Octubre(2005)

En esta tabla se recogen los antecedentes patológicos personales de cada enfermo estudiado, reflejando que las enfermedades que más incidieron fueron la Diabetes mellitus para un 47.8 % o la Hipertensión arterial con un 39.1 % coincidiendo en ocasiones más de una enfermedad por enfermo. 

Bibliografía
1- Acosta Sariego J. R. Bioética desde una perspectiva cubana.:(Folleto) Centro “Félix Varela”. Cuba 1998
2- Barreras A. y . Dujarrie R. Ética e Investigación Social en la salud. Editorial Política. Cuba 1997.
3- Watson Jones Fracturas y Heridas...Tomo 1. . Pág.406-416.1990 EU
4- .González U., Gran J. y Amarillo M.A.. Calidad de la vida como problema de la bioética. Sus particularidades en a salud humana. Conferencia ministerio de Salud Pública. Cuba 1997.
5.Galárraga R. Amputación de miembros, Folletos de ortopedia y traumatología. Cuba. 1996
6- Rodrigo Álvarez Cambra .Tratado de cirugía ortopédica y traumatología. Tomo 1, Pág. 438- 441.Cuba 1985.
7-Principios de ética médica. Editora política (folletos) 1983
8- Pérez Hernández M. Conferencias de Filosofía. Facultad “Salvador allende” Cuba 1999.
9- J. R. Acosta Sariego. Bioética. Quién debe decidir. Revista Cubana de Avances Médicos No 6 Cuba, 1996
10-Conferencia de Bioética. Impartida por Médicos Legistas Instituto de medicina Legal. Hospital “10 de Octubre”. 1996 
11- A. E. Galvizer Barrel. Derechos Humanos y Psiquiatría en Cuba Revista Cubana de avances Médicos 1997.
12 Núñez de Villavicencio y Parro F. Bioética. El médico un educador. Folleto. Cuba 1997.
13-Beauchamp. T. y Childress. Principles of Biomedical Ethice: Oxford University Press, 1979.
14- Pellegrino, Edmund. “La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica”. Boletín de la OPS No 5 y 6 (mayo- junio) 1990.
15-Aristóteles. Ética Nicomaquea. Editorial Porrúa S.A. México, 1992.
16- Consejo Internacional de Enfermeras. La ética en la práctica de la Enfermería. Ginebra .1994.
17-Gracia D. Bioética clínica. Ética y vida 2. 1ª Edición. Santa fe de Bogotá. Editorial Búho. 1998
18- Corpenito, Diagnóstico de Enfermería, Edición Cubana, 1999, tomada de la edición Española 1998.

Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre
Facultad 10 de Octubre.

AUTORES 
Lic RICARDO IZQUIERDO MEDINA
MSc de comunicación Profesor asistente 
Facultad 10 de octubre.
e-mail. rizdo@infomed.sld.cu

Lic SORANGEL MONTALVO PERDOMO
Profesora auxiliar facultad 10 de octubre 
Lic Berta luisa Corrales Lagomacino 
MSc de comunicación Profesora asistente 
Facultad 10 de octubre.

JORGE ALBERTO MARTINES ISAAC.
MSc en Salud Publica .Profesor asistente 
Facultad 10 de octubre.

Lic MAINE ABASCAL RAMOS
MSc de comunicación Profesora auxiliar 
Facultad 10 de octubre.

Lic Damián Palmero Colmenares.
MSc en Psiquiatria Social. Perofesor auxiliar 
Facultad 10 de octubre 
Ciudad de la Habana
2006

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