Monografias | Laparoscopia y Tercera Edad en el nuevo milenio

RESUMEN
La laparoscopia sigue siendo un medio diagnóstico y terapéutico de incalculable valor. En la literatura mundial existen escasos reportes sobre este proceder diagnóstico en la tercera edad, por tales motivos nos propusimos realizar un estudio descriptivo-retrospectivo donde se incluyeron todos los pacientes de 60 años y más a los que se les realizó laparoscopia diagnóstica urgente y/o electiva en el H.D.C.Q 10 de Octubre durante los tres primeros años del presente milenio. La muestra estuvo constituida por un total de 203 laparoscopias, el grupo de 60 a 69 años y el sexo femenino fueron los grupos en los que con mayor frecuencia se realizó el proceder, solo en el 1.97% de los casos el proceder no fue útil para diagnóstico, el mayor número de laparoscopias se realizaron durante un ingreso, gran numero de pacientes tenían enfermedades asociadas siendo la más frecuente la HTA, la causa de indicación más frecuente fue el dolor abdominal (15.27%), las patologías de hígado fue el diagnóstico laparoscopico que en mayor número de pacientes reportaron nuestros endoscopistas (55.17%), solo en 8 pacientes existieron complicaciones; siendo la más frecuente la reacción vagal.

Palabras claves: Laparoscopia, Tercera edad.

INTRODUCCION
La laparoscopia es la inspección de la cavidad abdominal y pélvica y de los órganos contenidos en ellas, mediante un instrumento óptico llamado laparoscópio y que precisa de la realización previa de un neumoperitoneo para no dañar las vísceras y ampliar la superficie del área a explorar. Permite examinar la superficie peritoneal y los órganos contenidos en la cavidad abdominopelvica, facilitando el diagnóstico, la toma de biopsias así como realizar maniobras complementarias con fines diagnósticos y terapéuticos. Este proceder tiene sus antecedentes desde el año 1901, cuando Kelling, cirujano de Dresden reporto en el 23er Congreso de Ciencias Naturales de Hamburgo, sus observaciones sobre la exploración endoscópica de los órganos abdominales del perro. En Cuba no es hasta 1932 que el doctor Núñez Portuondo practica la laparoscopia y después de realizar algunos casos escribe un trabajo donde explicaba los detalles fundamentales de dicho proceder y sus posibles aplicaciones. (1)

Después de un largo periodo en que no se reportaron nuevos casos, el profesor Llanio en 1954 comienza a realizar laparoscopias y en 1959 desarrolla plenamente esta técnica en la cual introduce innovaciones importantes y métodos complementarios. Se crea así la escuela cubana de laparoscopia. En 1956 se comienza a realizar este proceder en el abdomen agudo, aspecto que estaba contraindicado hasta ese momento y en el 1er Congreso Europeo de Endoscopia Digestiva presenta un trabajo sobre sus primeras 100 laparoscopias en el abdomen agudo.(2)

Si bien la laparoscopia diagnóstica se ha practicado desde principios del siglo XX, ha sido la explosión de la Cirugía laparoscopica de los últimos años, la que ha impulsado esta técnica; un valor añadido a la laparoscopia es la posibilidad de palpar, manipular, mover, disecar y biopsiar los órganos y tejidos, determinando en ocasiones cambios de estrategia terapéutica incluso va a contraindicar la cirugía orientándonos hacia otras estrategias de tratamiento. (3)
A estas ventajas se suma la incorporación del ultrasonido laparoscópico (UL), que amplia considerablemente sus posibilidades y la creciente opción de terapéuticas paliativas usadas, incluso, durante el mismo tiempo de la exploración, si se define que no hay lugar para la cirugía exerética. (4)
Como ventajas se puede aducir su efectividad diagnóstica cercana al 100%, la posibilidad de realizar maniobras terapéuticas que eviten una laparotomía y reducir la necesidad de una laparotomía exploradora en cuadros abdominales de difícil filiación y reduce la morbilidad y la estancia hospitalaria derivada de esta. Tiene la desventaja de ser una prueba invasiva. Las complicaciones son poco frecuentes en el curso de la exploración. (5)
En la literatura mundial existen pocos reportes sobre la laparoscopia en los pacientes geriátricos ya que son pacientes con enfermedades asociadas y una reserva funcional disminuida (6), por tal motivo nos vimos incentivados a realizar este trabajo en el que pretendemos analizar como se comportó desde el punto estadístico, la laparoscopia en este grupo de pacientes en nuestro hospital durante los tres primeros años del presente milenio.

MATERIAL Y METODO:
Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo donde el universo estuvo constituido por pacientes de ambos sexos con 60 años y más, a los cuales se les realizó laparoscopia electiva y/o de urgencia en el H.C.Q. 10 de Octubre en el período comprendido entre enero del 2000 y diciembre del 2002.
Se revisaron 1644 laparoscopias entre electivas y de urgencias, de ellas se seleccionaron 203 que fueron realizadas a pacientes de 60 años y más. De estos informes se seleccionaron datos como la edad, sexo, enfermedades asociadas (en los casos en que fue posible tener acceso a las historias clínicas), causas de indicación de la laparoscopia, diagnósticos laparoscópicos y las complicaciones que ocurrieron durante la realización del proceder.
Se realizaron tablas de frecuencia describiéndose las observaciones en números absolutos y porcientos

RESULTADOS
En la tabla I, se observa la distribución de pacientes por grupos de edad y sexo, siendo el grupo de 60 a 69 años al que con mayor frecuencia se le realizó el estudio laparoscópico, con 111 pacientes para un 54,67%, predominando el sexo femenino en todos los grupos etareos para un 53,69%. 

TABLA # I. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO

FUENTE: INFORMES DE LAS LAPAROSCOPIAS.

Solo en 4 pacientes de los 203, a los que se les realizó la laparoscopia el proceder no fue útil para  un 1.97%(Tabla II).

TABLA # II. UTILIDAD DE LAS LAPAROSCOPIAS

FUENTE: INFORMES DE LAS LAPAROSCOPIAS

En la tabla III se observa que el mayor número de pacientes a los que se les realizó la laparoscopia, fue a los que durante el ingreso hospitalario en sala se les indicó este proceder de forma electiva para un 54.18%,  a 27 pacientes (13,30%) les fue realizado el proceder de forma urgente a partir de indicaciones en el cuerpo de guardia, el resto provenían  de las consultas externas de nuestro hospital  y a 9 les fue indicado el proceder en otro centro.

TABLA # III. PROCEDENCIA DE LA INDICACION

FUENTE: INFORMES DE LAS LAPAROSCOPIAS.

Un total de 100 pacientes presentaban enfermedades asociadas, siendo la más frecuente la Hipertensión Arterial con 23 pacientes para un 23%, seguida de la Cardiopatía Izquemica  y la Diabetes Mellitus con un 20 y 10% respectivamente, 18 pacientes no presentaron enfermedades asociadas.(tabla IV)

TABLA # IV. ENFERMEDADES ASOCIADAS EN 100 DE ESTOS PACIENTES

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS

La causa más frecuente de indicación de la laparoscopia fue el dolor abdominal, con 31 
pacientes (15,27%), siguiendole en orden de frecuencia el estudio de una hepatomegalia con 20 pacientes (9,85%), aumento de volumen abdominal en 15 pacientes (7,38%) y el ictero con 13 pacientes (6.40%). (tabla V).

TABLA # V. CAUSAS DE INDICACIÓN DE LA LAPAROSCOPIA

FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS.

El diagnóstico laparoscópico más frecuente en estos pacientes fue las enfermedades hepáticas (hepatitis crónica, esteatosis, hígado metastático, cirrosis hepática e hígado colestásico) con 112 pacientes para un 55.17%, siguiéndole la presencia de adherencias abdominales con 28 pacientes para un 13,79%, también podemos observar que en muchos de los diagnósticos predominó el componente tumoral en varios órganos (hígado, estomago, ovarios, etc.) (tabla VI).

Es necesario aclarar que otros diagnósticos como: La Angiomastosis Hepática, Tumoración Pélvica, Enteritis Aguda, Pelvi-peritonitis, Esteato-hepatitis, Quiste Hepático, Tumor Epigástrico, Colangitis Supurativa, Salpingitis Crónica y el Plastrón Inflamatorio Pélvico se reportaron en un caso cada una

TABLA # VI. DIAGNÓSTICOS LAPAROSCÓPICOS ENCONTRADOS

FUENTE: INFORMES DE LAS LAPAROSCOPIAS

En la tabla VII se observa que solo 8 pacientes presentaron complicaciones durante el proceder laparoscopico siendo el Síndrome Vagal la complicación que con mayor frecuencia se presentó , observándose en 5 pacientes para un 2.46%.

TABLA # VII. COMPLICACIONES DURANTE LA LAPAROSCOPIA

DISCUSIÓN
El envejecimiento de la población es un fenómeno global que no excluye a los países del Tercer Mundo, donde desde los años 50 vive la mayoría de los ancianos. El importante envejecimiento que sufre la población mundial y del que no escapa Cuba, donde el 13, 4 % de la población tiene 60 años o más (6), ha hecho que en los últimos años se note un aumento en la frecuencia de varias enfermedades en los ancianos.
La edad de la población como las técnicas quirúrgicas y anestésicas van avanzando; actualmente el 40% de las actividades quirúrgicas se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años, los cuales presentan un mayor riesgo para la cirugía que los más jóvenes. El objetivo en el tratamiento de los ancianos es ofrecerle la mejor calidad de vida posible, a pesar de que representan un desafío quirúrgico a causa de la co-morbilidad asociada, desde el momento en que la laparotomía supone un mayor estrés en el anciano, la laparoscopia puede ser particularmente ventajosa en esta población (7).
En nuestro trabajo el grupo comprendido entre 60 y 69 años de edad fue al que con mayor frecuencia se le realizo laparoscopia en nuestro estudio, lo que es comprensible si sabemos que a medida que nos acercamos a la edad extrema de la vida disminuye la densidad poblacional, a pesar de que en Cuba el promedio de vida es de 70 años.(8).

Predominó el sexo femenino con un 53,69%. Si sabemos que la expectativa de vida para la mujer en nuestro país es superior a la del sexo masculino, la incidencia de patologías, como las colecistopatias es mayor en la mujer y que la presencia de los órganos genitales que aportan gran numero de patologías tributarias a la realización de la laparoscopia diagnostica, es lógico pensar que en todos los grupos de edad prevaleciera el mismo.

Solo en el 1,97% de las laparoscopias, estas no fueron útiles para diagnóstico ya que tres de los casos presentaron complicaciones que impidieron finalizar el proceder y en uno la presencia de adherencias posquirúrgicas impidieron la correcta visualización de los órganos de la cavidad abdomino-pélvica.

El 54,18% de las laparoscopias fueron indicadas a pacientes que se encontraban ingresados
en nuestro centro. Mas del 45% de los casos se les indico el examen de forma ambulatoria, bien por cuerpo de guardia como por consulta externa, lo que demuestra que el proceder puede ser realizado de forma electiva o urgente sin la necesidad de una exhaustiva preparación en estos pacientes 

Solo fue posible establecer la presencia o no de enfermedades asociadas en 100 pacientes de los incluidos en nuestro estudio, el resto; no fue posible localizar las historias clínicas y por ende explorar la presencia o no de estas. En estudios poblacionales recientes sobre pacientes de edad avanzada muestran alta incidencia de enfermedades asociadas, aproximadamente la mitad de los pacientes son portadores de enfermedades coronarias, un 20% de arritmias cardiacas y un 10% insuficiencia cardiaca congestiva.(7) Entre nuestros pacientes solo 18 resultaron ser aparentemente sanos, el resto presentó al menos una patología de base, siendo la mas frecuentes la Hipertensión arterial, la Cardiopatía isquemica y la Diabetes Mellitus, tales hechos demuestran la inocuidad del proceder y que ninguna de las anteriores patologías lo contraindican, a no ser que exista descompensación de las mismas.

El dolor abdominal en el adulto mayor debe abordarse de forma cuidadosa, ya que frecuentemente su intensidad no guarda relación con la gravedad de la patología de origen; por ello debe seguirse cuidadosamente su evolución, así como la presencia de otros síntomas asociados. (9)

El dolor abdominal agudo, puede responder a muchas causas y asociarse, en el adulto mayor, a un cuadro clínico abigarrado que hace en ocasiones difícil el diagnóstico, la necesidad de evaluación especializada y la accesibilidad a medios diagnósticos o terapéuticos hacen necesario la referencia a niveles superiores de resolutividad.(g) El abdomen agudo quirúrgico (AAQ) en el anciano es cualitativamente distinto al del paciente más joven por la presentación atípica de tales cuadros, el retraso diagnóstico por temor o falta de cooperación personal o familiar y error diagnóstico médico.(6)(10)

El dolor abdominal (27.39%) resultó ser la causa más frecuente de indicación de la laparoscopia, demostrando ser un proceder de gran utilidad en el estudio de este, con relativamente bajo riesgo, que permite discernir entre la necesidad de tratamiento quirúrgico o no en un paciente en el cual la preocupación con respecto al riesgo que representa la edad para el acto quirúrgico ha cobrado interés en años recientes. Otras causas de indicación que en orden de frecuencia se observaron, fueron la hepatomegalia, el aumento de volumen del abdomen y el ictero.

Estas indicaciones concuerdan con los diagnósticos laparóscopicos que con mayor frecuencia se encontraron, observándose que gran numero de ellos presentaron alteraciones hepáticas , siendo las más frecuentes la hepatitis crónica, la esteatosis hepática, hígado metástasico, cirrosis hepática e hígado colestasico. En el transcurso de sus largas vidas, múltiples factores (infecciosos, alcohólicos, tóxicos e inmunológicos, entre otros) pudieran ser los responsables de dichas manifestaciones a nivel hepático,(11). Otro diagnóstico frecuente hallado fueron las adherencias abdominales, la mayoría de ellas posquirúrgicas, pues estos pacientes a través de sus años fueron intervenidos quirúrgicamente por múltiples causas. Según Gala y colaboradores, el cáncer primario o secundario de hígado sigue siendo frecuente en la segunda mitad de la vida (12), lo que se corresponde con nuestros hallazgos. 

Las complicaciones durante el proceder son poco frecuentes y aumentan levemente si se realiza algún proceder terapéutico (5), a pesar de que el objeto de nuestro estudio, fueron pacientes de elevado riesgo por la edad y la presencia de enfermedades asociadas, no se aparta de lo reportado en la literatura,(3) pues solo el 3,94% de nuestros pacientes presentaron complicaciones sin riesgos para la vida y de la cual se restablecieron favorablemente.

De cualquier modo, la laparoscopia reduce el número de laparotomías exploradoras innecesarias, sobretodo en estos pacientes geriátricos y como consecuencia la morbimortalidad y la estancia hospitalaria de estos pacientes, redundando en una mejor calidad de vida de estos.

CONCLUSIONES
1-El mayor número de laparoscopias se realizaron en pacientes entre 60 y 69 años, predominando el sexo femenino.
2- Las laparoscopias no útiles para diagnostico,.fueron muy pocas (1,97%)
3-El mayor número de indicaciones de la laparoscopia fue de forma electiva, realizadas fundamentalmente durante el ingreso.
4-La mayoría de estos pacientes presentaron enfermedades asociadas, siendo la Hipertensión arterial y la Cardiopatía isquemica las que con mayor frecuencia se encontraron.
5-El dolor abdominal fue la causa de indicación mas frecuente en nuestro estudio. 
6-Las enfermedades hepáticas fue el diagnóstico que con mayor frecuencia se encontró en las laparoscopias
7- Pocos pacientes presentaron complicaciones siendo la reacción vagal, la predominante en nuestro estudio.

BIBLIOGRAFIA
1. Llanio Navarro R. Gastroenterología: principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación 1991; 44:396-409.
2. Zamora Os, Zamora OA, Quezada I, Carol R, Blanco E. Vídeolaparoscopia para estadificaciòn de tumores malignos. Más que moda, conveniencia. Rev Cubana Cir ;43(1):2004.
3. Moya M. Utilidad de la laparoscopia diagnóstica en el paciente geriátrico. Hosp. Univer. de Getafe , Madrid. Comunicación oral. 2005
4. Llanio R. Contraindicaciones e indicaciones: justificación de su empleo. En: Laparoscopía de urgencia. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1977:15-6.
5. Jesús P. Paredes. La cirugía laparoscopica en las urgencias abdominales. Rev. Cirug. Española 75,6: 317-318, 2004
6. Shamburek RD, Farrar JT. Disorders of the digestive system in the elderly. N. England J. Med. 15, 322: 438-443, feb 1990
7. S Morales Conde, JC Gómez. Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscopico en el anciano. Rev. Cirug. Española 78, 5: 283-292. 2005
8. Prieto Ramos O, Vega García E. Atención del anciano en Cuba. Desarrollo y perspectivas. 2 ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, :7-18. 1996
9. Bar R Juan, Huivin Zaavincy. Laparoscopia diagnostica en el síndrome doloroso abdominal no definido. Rev. Hosp. Central 1, 1: 20-23, 2004.
10. Trujillo Maria E.,Mederos Orestes, Salice Jose, Viamonte Francisco. Correlación clínica, laparoscopica e histológica en el abdomen agudo. Rev. Cub. Cirugía 34,2; jul-dic 1995. .
11. Meter L.,M. Jansen. Liver disease in the elderly. Best practice & Research Clin. Gastroenterology 16,Issue 1: 149-158, feb. 2002.
12. Gala BL, Quevedo L, González JA. Mas de 15 años de cirugía en el cancer de hígado. Rev Cubana Cir ;42(4), 2003.

ISCM-H
H.D.C.Q. 10 DE OCTUBRE

AUTORES:
DR. ALFREDO HIERRO GONZALEZ
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MGI Y GASTROENTEROLOGIA
ASISTENTE DEL DEPARTAMENTO DE CLINICA DEL HDCQ 10 DE OCTUBRE

DRA. OLGA MARINA HANO GARCIA.
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN GASTROENTEROLOGIA
ASPIRANTE A INVESTIGADOR
CENTRO NACIONAL DE CIRUGÍA ENDOSCOPICA.

DR. ARMANDO BARO CAMPOALEGRE.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN M.G.I. Y GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
H.D.C.Q. JULIO TRIGO LOPEZ

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