Monografias | Comportamiento de la regulación menstrual en un área de salud atendida por Médico de la familia

RESEÑA HISTORICA:
La interrupción del embarazo está presente en la Historia de la Humanidad desde sus primeros tiempos.
En 1927, BYKOV realiza por vez primera la interrupción el embarazo por aspiración uterina, mientras que un médico sovietico, en 1937, aplicó presión negativa a la cavidad uterina en la fase menstrual por medio de un tubo rígido, el cual diseñó llevando su nombre MELK. Recomendó que el proceder debería aplicarse como método anticonceptivo, sin embargo no es hasta 21 años despúes, en 1958, cuando se reporta en China por WU-YUEN-TAI y WUHSI-CHEN que descubrieron la aspiración por un aparato eléctrico de vacio, para el abordaje del utero gestante; posteriormente en 1961 se introduce en la URSS y Europa Oriental.
Con el desarrollo científico técnico el psicólogo Harvey Karman (1972) diseña una cánula y una geringuilla de 50 ml para que esta sirva como fuente de presión negativa, cuya utilización constituirá un medio simple de evacuación uterina, método al que se le ha llamado ‘’REGULACION MENSTRUAL’ y que constituye la técnica actual de menor morbilidad en el mundo (1). Método aceptado fácilmente por la mujer, al liberarlas del estado de ansiedad a que se encuentran expuestas si se aplica la interrupción tardíamente.

Además, la experiencia de las clínicas que usan la Regulación Menstrual, demuestran que la técnica aumenta la aceptabilidad de los anticonceptivos al proporcionar un buen punto de partida para promover el uso de los mismos (2)(3)(4).

RESUMEN:
Se realiza un estudio prospectivo y longitudinal en 501 mujeres que concurrieron para realizarse una Regulación Menstrual al Policlínico Docente Bernardo Posse, durante el período de tiempo comprendido del 1ro de Diciembre del 2004 al 1ro de Diciembre del 2005.
Se concluye que es un proceder factible de realizar a nivel de un área de salud ambulatoriamente y sin requerir un ingreso transitorio, se constata que nuestros mayores problemas ó complicaciones consistieron en las crisis vagales o desfallecimientos, la no evacuación en el 1mer raspado y el sangramiento moderado ó abundante.
El mejor momento para realizar el proceder fue la 2da semana de amenorrea, así como que nuestro mayor porciento de complicaciones ocurrió cuando la paciente se encontraba en la 1ra ó 3ra semana de amenorrea y durante la 2da y 3ra gestación.
Se realizó estudio histopatológico a 150 casos, comprobandose que en el 80.6% existía la presencia de deciduas y vellosidades coriales.

INTRODUCCION
Despúes del triunfo de la Revolución, al producirse un cambio en la formación socioeconómica del país; la superestructura creada favoreció la mejora del nivel educacional de la población y la incorporación de la mujer a todas las labores de la sociedad. Todo esto motivó que surgieran nuevos patrones socioculturales , asociado a estos cambios nuestro Ministerio de salud Pública ha puesto al alcance de todo el pueblo los servicios de salud y entre las actividades de la Regulación de la Fecundidad en las áreas de salud se tienen facilmente disponibles todos los tipos de agentes contraceptivos. A pesar de lo expuesto existen mujeres que acuden al aborto como forma de planificación familiar sin pensar debidamente en los riesgos a que se exponen (5).

El ininterrumpido progreso tecnológico de nuestro país facilitó la manera de que se pusiera al alcance de la población el método descrito por KARMAN y POTT (6) en 1972, la aspiración ó regulación, extracción ó inducción menstrual, interrupción temprana del embarazo sospechado, minisucción (7)(8)(9), todos conceptos iguales que nos hablan de la evacuación uterina efectuada en una mujer que presenta un atraso de 15 días ó menos de su menstruación , que anteriormente ha tenido períodos regulares, manteniendo relaciones sexuales y usando contraceptivos ó no. Este método ha sido de gran aceptación en los últimos tiempos (10)(11). Entre sus ventajas esta el hecho de quepuede realizarse a pacientes ambulatorios, es bastante inocuo y técnicamente de fácil realización(11) y entre las desventajas está el de realizar el proceder innecesariamente a mujeres no gestantes (12).

Como es sabido, al realizarse un legrado a una paciente portadora de amenorrea por embarazo poco avanzado, a pesar de realizarse en un centro hospitalario con todos los requisitos de asepsia y antisepsia (13) y la asistencia de un personal calificado en la operación, no se ha logrado evitar totalmente la morbilidad materna.

Por todo lo anteriormente expuesto consideramos que la utilización de este método tiene gran valor en la ginecobstetricia por ser muy simple para la evacuación del contenido de la cavidad uterina (3)(9). Para ello se utiliza una pequeña cánula flexible de plástico ó metal en combinación con un vacum como fuente de aspiración (9). 
Los usos que se le pueden dar a esta técnica son los siguientes:
a) Raspado ó aspiración diagnóstica.
b) Evacuación uterina en caso de embarazos de poco tiempo.
c) Cuando existe una amenorrea de causa no precisada con sospecha de embarazo.
d) En casos de amenorrea de poco tiempo con ligadura previa de las trompas.
e) Cuando existe una sospecha de aborto incompleto.

El utilizar este método permite a la mujer controlar su fecundidad cuando se le presente un atraso menstrual ó embarazo pequeño. 
Esta técnica se puede utilizar en consulta externa (3)(9) por sus caracteristicas y finalidades no se precisa de anestesia, la mujer se incorpora rápidamente al terminar la misma y puede reanudar sus actividades usuales.

La Morbimortalidad es baja, opuesta a lo que ocurre en la interrupción del embarazo (14).
JEFFCOATE (15) señala que alrededor de un 10% de las interrupciones legales tienen algun tipo de complicación.
BERIC(15) refiere que la tasa mundial de muerte materna por interrupción legal del embarazo oscila entre un 0.4 y un 4.3 x 100.000 nacidos vivos.
PARKTER (15) ha señalado que aproximadamente la 3ra parte de las muertes son debidas a interrupciones legales y además que las gestaciones que siguen a una interrupción tienen más posibilidades de terminar en un embarazo ectópico que los demás.
Los partos pretérminos son más frecuentes en estas pacientes.
El peso de los recien nacidos es inferior al promedio en primígestas.
La morbilidad de los recien nacidos de estas pacientes será mayor.
Afirmó YOUNG (15):” Se necesita que transcurran años para que pueda valorarse el impacto global de estas técnicas (Interrupción del embarazo) sobre la vida reproductiva de las mujeres.”

En el WORLD ABORTION TREND’S, BRIEFING PAPER No 9 se reporta que el aborto en el mundo se calcula en unos 40 millones por año, 1 cada 4 embarazos.

El Dr. Livio Morales Jimenez, entre las conclusiones que plantea en su tesis para optar por el grado científico de Candidato a Doctor en Ciencias Médicas (15) aboga por la implantación de la Regulación Menstrual , por ser el método menos nocivo y mucho más económico, no requerir ingreso ni anestesia, la inversión inicial es mínima y el ahorro para el país será considerable.

Además que el hecho de que el embarazo ectopico, el aborto espontaneo, la rotura prematura de membranas, la cesarea prímitiva, las presentaciones podálicas, los partos pretérminos, el CIUR y el peso de los recien nacidos, disminuye aproximadamente 100 grs es más frecuente en las interrupciones.
Por los motivos antes expuestos nos propusimos realizar un estudio en nuestro medio para conocer el resultado de este proceder en relación con algunas de las caracteristicas de nuestros pacientes.

OBJETIVOS
Generales:
1- Conocer el comportamiento de la Regulación Menstrual en nuestra área de salud.
Específicos:
1- Valorar a través de encuestas realizadas a las pacientes la eficacia de este método.
2- Saber cuales son los principales sintomas que refieren las pacientes antes, durante y despues del procedeer.
3- Investigar cuales fueron las complicaciones más frecuentes.


MATERIAL Y METODO
Elaboramos una encuesta basándonos en las posibilidades reales de nuestro medio y el tiempo mínimo para su confección y que recogiera los datos que son motivos de nuestros objetivos.
Las pacientes concurrieron al Policlínico sin utilizar medicación previa y luego de una micción espontánea se coloca en posición de Litotomía Dorsal, se realiza examen bimanual del utero, se pone el speculum y observamos el cuello, en caso de una franca cervicitis la intervención se pospone unos días para que cumpla un regimen de tratamiento. Se limpia el cervix con una solución antiseptica y se aplica lugol en el conducto cervical, seguidamente se coloca una pinza de cuello que debe aplicarse al labio anterior, de manera tal que logre inmovilizarlo durante la evacuación del utero, sondeamos la cavidad uterina para determinar la profundidad y dirección del utero.
Preferentemente utilizamos una cánula plástica de 5-6 mm, previa esterilización en solución antiseptica (Hibitane) ó Solución acuosa de yodo al 1 x 2500 sumergida durante 20 minutos. Se conecta la misma a una aspiradora que produce hasta 75mm de presión de Hg, antes de iniciar el raspado comprobamos la presión de la misma, bien comprimiendo el tubo de goma u ocluyendo la entrada de la cánula (16).
Se introduce la cánula por el conducto cervical pasandola hasta que se toca el fondo del utero para aspirar su contenido. La cánula se mueve hacia adentro y hacia fuera al mismo tiempo que se efectua un movimiento de rotación hasta notar la sensación de aspereza en toda la superficie de la cavidad uterina sin fluir más contenido de aspiración por el tubo. Esta aspiración dura alrededor de 2’-3’ y puede durar hasta 6’.
Despues de terminada la aspiración se limpia el cervix con solución antiseptica, se puede ó no colocar DIU, posteriormente se recogió ese material aspirado en un frasco con solución de formol y se envio para Anatomía Patológica para su estudio microscopico( Las primeras 150 muestras recolectadas).
Las pacientes se acomodaron en el salon de espera por espacio de 1 hora y citadas a los 15 días y se les orientó que tomaran la temperatura y observaran las características del sangramiento, así como sí los sintomas del embarazo desaparecen. En los días ulteriores el médico de la familia las visita para conocer el estado de sus pacientes, así como les hace recomendaciones sobre los métodos contraceptivos que más le convienen. Las pacientes que tuvieron complicaciones, fueron observadas hasta su definitiva recuperación.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Del 1ro de Diciembre del 2004 al 1ro de Diciembre del 2005, se realizó Regulación Menstrual a 501 mujeres en Policlínico Docente Bernardo Posse en San Miguel del Padrón.

Cuando observamos el CUADRO I se evidencia que el sintoma más frecuente fue la amenorrea secundaria (69.3%), le sigue con bastante diferencia porcentual el anterior sintoma asociado a las nauseas, vomitos y tensión mamaria (11.1%).

La amenorrea secundaria con tensión de las mamas la presentó el 10.4% de nuestros casos.El sintoma menos frecuente lo fue la combinación de amenorrea secundaria con sangramiento en forma de manchas durante el último período menstrual.Esto coincide con los hallazgos encontrados por otros autores(17)(18).
El CUADRO II, analiza las edades de las mujeres a las cuales se les realizó Regulación Menstrual. El mayor grupo se encuentra entre las edades de 21-30 años (43.2%), esto se explica por ser la edad en que la mujer es más fértil y coincide con los resultados de otros autores (17)(18).

Resulta interesante que el 35.3% tenían 20 años ó menos, comprobandose que de los 240 pacientes, 18(7.5%) tenían 17 años ó menos, esto es probable que se deba al control ejercido por el médico de familia sobre este grupo vulnerable, ya que otros autores han encontrado superior incidencia (19)

De estas pacientes menores de 20 años el 40.6% estaban casadas, mientras que el grupo de mayores de 20 años el 55% tenían una unión legalizada, lo cual ofrece un ambiente familiar más estable y con mayor apoyo socioeconómico, solteras ó divorciadas(45%) ó con una unión no legalizada se encontraba el resto de las mujeres mencionadas anteriormente. Esto coincide con lo hallado por otros autores en cuanto al orden de frecuencia de los grupos étareos (17)(18) y en lo referente al estado civil(19).

SAEZ (18) encontró un 58.6% de solteras en su estudio, lo cual resulta elevado si se compara con el nuestro.

CUADRO III, aquí se aprecia el orden de las gestaciones, se evidencia que el 45.5% se encontraban en su primera gestación, lo cual resulta elevado ya que tenemos otros medios de evitar los embarazos y sin embargo no se estan utilizando a entera capacidad por la población. 

El 33.3% se encontraban en su 2da ó 3ra gestación, de estas algunas tenían realizado el método con anterioridad(10%).

Las mujeres en su 3ra y 5ta gestación se encuentran con parecida incidencia porcentual (12.6% y 12.8%), respectivamente, de estas mujeres el 35% ya tenían realizado un método de interrupción.

Es indudable que tenemos que profundizar en la Educación Sexual y mejorar el control del Riesgo Perinatal. Estos hallazgos se parecen bastante a lo encontrado por otros autores(17)(18).

Se pudo observar que más del 90% de los casos no tuvieron entre ningún y 2 partos previos lo que concuerda con los datos demográficos en nuestro país (Censo de población y viviendas del año 1970. Comité Estatal de Estadística)(20). 
Otros coinciden en que fueron precisamente estas pacientes las que tuvieron dolor durante la operación(19)(21)(22).
KLEIMAN(9), planta una relación entre el menor número de partos y la presencia de dolor en las pacientes.

Métodos anticonceptivos:
De las 501 pacientes, 153(22.5%) usaban algún método contraceptivo durante el tiempo que estuvieron expuestas a salir embarazadas, 70 tomaban tabletas anticonceptivas, 40 tenían colocada el Asa de lipper ó la habían expulsado sin percatarse de este hecho, la T de cobre se extrajo en 2 ocaciones y en otras 3 fue expulsada.

Las restantes pacientes refirieron que utilizaban otros métodos como la Jalea, Preservativos, Diafragma ó el método del Ritmo.
Esto concuerda con lo encontrado por otros autores(17).

CUADRO IV, Se analizan los resultados emitidos por Anatomía Patológica en los 150 primeros casos realizados, observamos que el más frecuente fue desiduas y vellosidades coriales en 121 pacientes para un 80.6%.

La frecuencia de las complicaciones se aprecia en el CUADRO V, la más notable fue las crisis vagales ó desfallecimientos con un 7.0%, le sigue la no evacuación en el 1mer raspado y el sangramiento moderado ó abundante (15 y 25 ml) con 3.8% ambos, 2 casos hubo necesidad de trasladarlos al hospital de base por sangramiento incontrolable, el calculo de la amenorrea fue superior al estimado por el operador.

La fiebre en un 1.1% resultó otra de las complicaciones encontradas.

Otros autores no coinciden con nosotros,(13)(23), pués plantean que la escasa incidencia de sintomas parece ser una característica de este método.
Falcón (17) coincide en que el dolor leve, moderado ó intenso se puede presentar en la 10ma parte de las pacientes.

González(1), coincide en la no evacuación en le 1mer raspado (22.2%) y encontró además continuación del embarazo en un 66% y sepsis en un 11.1%.

Otros (17)(18)(22), coinciden en que el dolor y el sangramiento pueden presentarse y además plantean que a la semana siguiente la mujer puede experimentar sintomas generales a los de una menstruación normal.

Kleiman (9((4) plantea otros sintomas como fiebre y leucorrea.

Cuando correlacionamos el tiempo de amenorrea y las complicaciones, CUADRO VI, se aprecia que la mayor incidencia acaeció cuando las pacientes tenían 3 semanas de amenorrea (35.3%) y le sigue la 1ra semana con 28.7%.

Esto concuerda con lo señalado por otros(8) en lo concerniente a la no evacuación en el 1mer raspado con este tiempo gestacional.
El sangramiento y la fiebre fueron más frecuentes cuando la amenorrea fue de 21 días ó más.
Kleiman(4), plantea que la operación es más dolorosa en las mujeres que resultan no estar embarazadas y las complicaciones fueron más frecuentes en la 1ra y 2da semana de amenorrea.

Cuando analizamos la relación entre las complicaciones y el orden de las gestaciones, CUADRO VII, nuestros resultados más malos se obtuvieron cuando la paciente se encontraba en la 3ra gestación (31.3%) y los mejores en la 4ta gestación (11.1%), siguiendole la 5ta y la 1ra (12.1 y 14.0%) respectivamente.
Esto esta en relación probablemente con la facilidad de permeabilizar el cuello que tienen las multigestas y utilizar la cánula gruesa para el vaciamiento del contenido uterino. 

CONCLUSIONES
En nuestro estudio se realizó regulación menstrual a pacientes que tenían de 7 a 21 días ó más de retraso en relación con el momento esperado para menstrual, se le realizó estudio anatomopatológico a una muestra de 150 casos consecutivos, encontrandose que en 121(80.6%) se evidenció la presencia de vellosidades coriales y deciduas, es probable que dentro de la muestra no útiles exista algún caso de embarazo noo diagnosticado.
El 69% de nuestras pacientes se les realizó la Regulación Menstrual en la 2da semana de amenorrea. Existen estudios que señalan que realizando el método en este tiempo un 85% de las mujeres estaban embarazadas(11)(24).
La frecuencia de las complicaciones fue de un 15.9% algo elevada según lo encontrado por otros autores(8(25).
Nuestros mejores resultados se obtuvieron cuando se realizó el proceder en la 2da semana de amenorrea, donde las crisis vagales ó desfallecimientos y el sangramiento moderado ó abundante fueron las complicaciones más frecuentes(4.4% y 1.4%) respectivamente.
Otra de las complicaciones que se patentizan fueron el bajo ausentimo laboral y al no utilizar ningún medicamento e intervenir un personal reducido en relación con la Regulación Legal del embarazo, el costo debe haber sido menor.
Esto coincide con lo encontrado por otros autores(1).

El método de Regulación Menstrual se ha mostrado sencillo, efectivo y con pocas complicaciones, lo que permite su realización por él ginecobstetra en la consulta externa, a un bajo costo económico y se evidenció como el médico de la familia puede constribuir a la detección temprana de los casos en su área de acción.

RECOMENDACIONES
1- Lograr que toda paciente en amenorrea acuda dentro de los primeros 14 días al consultorio del médico de la familia.
2- Divulgar mediante charlas y audiencias el método de Regulación Menstrual y sus objetivos.
3- Lograr que los médicos de la familian tengan dispensarizadas a las pacientes con riesgo de interrupción (adolescentes,divorciadas, etc) y que ante un atraso menstrual no tratar de hacer el diagnóstico de embarazo si no enviarlas de inmediato a la consulta de Regulación Menstrual.
4- Que los médicos de la familia conozcan profundamente las grandes ventajas que la Regulación Menstrual ofrece a las pacientes, sobre todo la disminución de la morbimortalidad, (solo hay una muerte materna por este método reportada en el mundo debido a falla mécanica de la bomba aspiradora(17).
5- Lograr que toda paciente con un embarazo no deseado acuda lo más temprano posible al consultorio.
6- Lograr que en los proximos años el mayor porciento de interrupciones de embarazos se realicen por el método de Aspiración Endometrial.

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ANEXOS

TABLA I. SINTOMAS.

        TABLA II. EDAD.

      TABLA III. ORDEN DE LAS GESTACIONES.

        TABLA IV. ANATOMIA PATOLOGICA.

TABLA V. COMPLICACIONES.  

TABLA VI. COMPLICACIONES Y SU RELACION CON EL TIEMPO DE 
 AMENORREA.