RESUMEN
Se estudiaron 72 pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el Centro de Atención al Diabético de Pinar del Rio en el período comprendido del 1° de enero al 1° de diciembre del año 2005, incluyendo a pacientes de ambos sexos y edad. En nuestros casos la prueba de reflectividad profunda es la más importante para el diagnóstico clínico de la neuropatía diabética, siendo menor el porciento de error en los resultados del estudio realizado a pacientes mayores de quince años de evolución de la enfermedad (DM). Los estudios de sensibilidad demostraron valores bajos en todas las variables analizadas.

PALABRAS CLAVES
Sensibilidad
Reflectividad
Neuropatía Diabética

INTRODUCCION
Es un hecho demostrado que la neuropatía diabética periférica (NDP) es la más común de las complicaciones de la Diabetes Mellitus (DM), aún cuando los estudios para su diagnóstico varían considerablemente según diferentes autores.
Esta variabilidad se debe principalmente a los criterios utilizados, basados en unos casos sólo en los síntomas y signos clínicos como los estudios de sensibilidad y reflectividad periférica y en otros en los cambios eletrofisiológicos encontrados al analizar la velocidad de conducción nerviosa (VCN) (1, 2, 3, 4).
Sin embargo, el resultado del examen de la sensibilidad profunda que está disminuida o abolida en la NDP es siempre de carácter subjetivo, pues el paciente debe a través de sus respuestas aportar la mayor parte de la información. Se ha demostrado analizando todos los métodos de exploración de la sensibilidad profunda, que la obtenida mediante la vibración palestésica es la más confiable dentro de la subjetividad del exámen (5).
Desde que en 1948 Hades reportó la significación clínica de la VCN este hecho constituyó un análisis de importancia objetiva en el diagnóstico de las neuropatías, puesto que utilizando electrodos en la piel y aplicando estímulos eléctricos puede registrarse el pontencial de acción en la parte distal del músculo inervado por determinado nervio que se desea estudiar, se determina el tiempo entre el estímulo y la respuesta muscular (6).
Es sobradamente conocida la inclusión de la neuropatía periférica en las lesiones vasculares del paciente diabético y sobre todo su influencia en las complicaciones infecciosas de la extremidad, lo que determina un aumento de la morbimortalidad por amputaciones mayores y menores, de ahí la necesidad de un diagnóstico precoz de las lesiones del sistema nervioso periférico.
El diagnóstico siempre es positivo o negativo cuando se aplican las técnicas electromiográficas, pero las mismas requieren de equipos especializados, debido a ello nos proponemos estudiar la eficiencia de las pruebas de sensibilidad vibratoria y reflectividad en miembros inferiores a un grupo de pacientes diabéticos con el fin de determinar la sensibilidad, especificidad, taza de falsos positivos y negativos y valores predictivos de las mismas.

MATERIAL Y METODO
Se estudiaron 72 pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el Centro de Atención al Diabético de Pinar del Rio en el período comprendido del 1° de enero al 1° de diciembre del año 2005, incluyendo a pacientes de ambos sexos y edad, los que fueron sometidos previa aprobación a los estudios siguientes:
· Exámen clínico del SNP con las pruebas:
o Reflectividad profunda u osteotendinosa en miembros inferiores, explorada mediante los reflejos aquilianos y rotulianos.
o Sensibilidad profunda o propioseptiva en miembros inferiores, explorada mediante la palestésia o sensibilidad vibratoria en la tuberosidad anterior de la tibia y maleolos.
o Estudio de la VCN en el nervio sural.

Se utilizó como test de referencia la VCN para la valoración de estas pruebas clínicas, calculándose los valores de sensibilidad, especificidad, taza de falsos positivos y negativos y valores predictivos relacionados con la edad y el tiempo de evolución de la diabetes en los pacientes estudiados, todos derivados de una tabla de contingencia cuádruple.

DISCUSION
Las neuropatías y dentro de ellas las de origen diabético se producen por alteraciones de los vasos aferentes del arco reflejo, de ahí la importancia del exámen clínico de los reflejos y de la sensibilidad en las extremidades, ya que sus trastornos constituyen en ocasiones la primera manifestación de la lesión del SNP.
Son muy variables las pruebas clínicas para el diagnóstico de estas afecciones, pero las más aceptadas debido a su objetividad dentro de las limitaciones impuestas por la participación activa del paciente en sus resultados son: la exploración de los reflejos profundos osteotendinosos que en miembros inferiores son (rotuliano y aquiliano) y la sensibilidad profunda o propioseptiva entre ellas la sensibilidad palestésica o vibratoria.
Se ha dicho que las pruebas clínicas mientras poseen mayor sensibilidad y valor predictivo positivo, tendrán un mejor criterio diagnóstico (5, 6). Sin embargo, no se ha reflejado un rango de valor dentro del cual podamos decir la utilidad de los mismos. No obstante, el mejor criterio diagnóstico se ha establecido cuando los valores se encuentran codeando a la totalidad de los casos examinados con un bajo porcentaje de error (6, 7).
Basados en estos aspectos en nuestros casos la prueba de reflectividad profunda parece ser la más importante en el estudio clínico de la NDP, puesto que en ellos se puede diagnosticar un porciento adecuado de enfermos descartando a los individuos sanos. En los casos de más de 15 años de evolución de la DM se identificaron a los enfermos con un bajo porciento de error, hecho que no ocurrió con los pacientes con menos tiempo de evolución. Igualmente ocurrió esta identificación en los pacientes que tenían más de 60 años.
La sensibilidad vibratoria tuvo valores generales bajos en todas las variables analizadas. Sólo en los pacientes diabéticos de más de 15 años de su enfermedad se pudo diagnosticar acertadamente a los enfermos.
En cuanto a la determinación de los falsos positivos y negativos de ambas pruebas, encontramos que también la refletividad profunda tuvo un porciento menor de error al diagnosticar a los enfermos con exclusión de los individuos sanos.
Por estos aspectos encontrados en nuestros estudios planteamos que el exámen de los reflejos profundos resulta un dato clínico objetivo y por lo tanto más confiable en el diagnóstico de la NDP que la exploración de la sensibilidad vibratoria.

CONCLUSION
Por nuestro estudio de la eficiencia de las pruebas de sensibilidad y reflectividad profunda en el diagnóstico clínico de la NDP podemos concluir que la prueba de reflectividad logró identificar mayor número de enfermos con menos error que la prueba de sensibilidad vibratoria en el diagnóstico de esta complicación vascular del paciente diabético.

BIBLIOGRAFIA
1. Matikainen, E. et al.: Diabetic Neuropathy, Epidemiological, Pathogenetic and clinical aspects with special emphasis on type 2 D.M. Acta Endoc. Supp. 262: 98 – 94, 1998.
2. Cederholm, J. Et al.: Peripheral and autonomic nerve Function in Glucose Intolerance. Diabetes-Metab. 11 (2): 87-91, 2001.
3. Obeso, J. A. Et al.: Neuropatía Diabética. Etiología, Diagnóstico y Evolución. Rev-Clin Esp. 153 (2): 83-87, 2001.
4. Bertelsman, F.W.: Cuantitative assessment of peripheral nerve function in Diabetes Mellitus. Chap 1 some aspects of diabetic neuropathy. A review of the literature page 9 – 31. Free University Press, Amsterdam; 1997.
5. Guy, R.J.C. et al.: Evaluation of thermal and vibration sensation in Diabetic Neuropathy. Diabetología 28 (2): 131 – 137, 1998.
6. Jarrett, J.A.: An evaluation of the electrophysiological methods used for investigating peripheral neuropathy. Bull Eur-Phys. Reasp. 23 (Supp 11): 1955 – 61, 1999.
7. Muijser, H. et al.: Vibration sensitivity as a parameter for detecting peripheral neuropathy. Int. Arch. Occup. Env. Health 58 (4): 287, 1989.

TABLA 1

EFICIENCIA DE LA REFLECTIVIDAD PROFUNDA Y SENSIBILIDAD
VIBRATORIA EN EL DIAGNOSTICO DE LA NDP.

Test Referencia: VCN

TABLA2

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LAS PRUEBAS CLINICAS EN EL 
DIAGNOSTICO DE NEUROPATIA DIABETICA

Test Referencia: VCN

TABLA3

REFLECTIVIDAD PROFUNDA Y SENSIBILIDAD VIBRATORIA, SEGUN TIEMPO DE 
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS.

Test Referencia: VCN

TABLA4

REFLECTIVIDAD PROFUNDA Y SENSIBILIDAD VIBRATORIA SEGUN EDAD DE LOS 
PACIENTES DIABETICOS

Test Referencia: VCN

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

AUTORES
* Dr. Nelson Chirino Carreño, 
** Dra. Marelys Placencia Pérez, 
*** Damarys de la C. Chirino Carreño, 
**** Dr. José Agustín Llanes Barrios.

* Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular, Profesor Asistente, Facultad de Ciencias Médicas “Salvador Allende”.
** Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular, Profesor Asistente de Fisiología, Facultad de Ciencias Médicas “Salvador Allende”.
*** Especialista Primer Grado Ortopedia y Traumatología.
**** Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular.

Dirección: Calzada del Cerro, #1551, esq. a Domínguez, Municipio Cerro, Ciudad de la Habana.
Email (autor principal): fevg@infomed.sld.cu

Compartir