Monografias | Vejez y Dependencia

INDICE
Resumen
Introducción
Concluyentes Demográficos de la dependencia
El envejecimiento demográfico acrecienta las necesidades deCuidados y atención
Escalas de Dependencia
Escalas de Dependencia más usadas 
Longevidad y problemas de dependencia: teorías
Argumentos específicos sobre Cuidados Familiares
Consideraciones relacionadas con Centros de Día yotros servicios intermedios
Consideraciones específicas en materia de serviciosde atención a personas menores de 65 años 
Fondo estatal para la financiación del sistemaNacional de dependencia
Distribución y Gestión del Sistema
Necesidades de formación de los profesionalesde atención a personas con dependencia 
Cuidadores Informales
Cuidadores Profesionales de atención directa
Profesionales especializados con calificación específica
BIBLIOGRAFIA

RESUMEN
El Consejo de Europa define la dependencia como “la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana”, o, de manera más precisa, como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”.

La dependencia puede entenderse, por tanto, como el resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad. Cuando esta limitación no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana.

La demanda de cuidados para personas dependientes se ha venido incrementando de forma notable en los últimos años y va a seguir aumentando a un fuerte ritmo durante las próximas décadas, como consecuencia de la combinación de factores de carácter demográfico, médico y social, entre los que podemos citar el envejecimiento de la población, las mayores tasas de supervivencia de las personas afectadas por alteraciones congénitas, enfermedades y accidentes graves, y la creciente incidencia de los accidentes laborales y de tráfico.

Ese crecimiento de las demandas coincide en el tiempo con la crisis de los sistemas de apoyo informal que tradicionalmente han venido dando respuesta a las necesidades de cuidados

Palabras claves: Dependencia, Hospitales de Día, Cuidador y Escalas de Dependencia

Summary 
The Council of Europe defines the dependence like "the necessity of help or important attendance for the activities of the daily" life, or, in a more precise way, as "a state in the one that you/they are people that for bound reasons to the lack or the loss of physical, psychic or intellectual autonomy, they have necessity of attendance and/or important helps in order to carry out the average acts of the daily life and, in a particular way, the relating ones to the personal" care. 

The dependence can understand each other, therefore, as the result of a process that begins with the appearance of a deficit in the corporal operation as consequence of an illness or accident. This deficit behaves a limitation in the activity. When this limitation cannot be compensated by means of the adaptation of the environment, it causes a restriction in the participation that is summed up in the dependence of the help of other people to carry out the activities of the daily life. 

The demand of cares for dependent people one has come increasing in a remarkable way in the last years and it will continue increasing to a strong rhythm during next decades, as consequence of the combination of factors of demographic character, doctor and social, among those that can mention the population's aging, the biggest rates in people's survival affected by congenital alterations, illnesses and serious accidents, and the growing incidence of the labor accidents and of traffic. 

That growth of the demands coincides in the time with the crisis of the systems of informal support that traditionally have come giving answer to the necessities of cares 

key words: Dependence, Hospital day, Caregiver, and Dependence scale

INTRODUCCION
El Consejo de Europa, que ha venido promoviendo diversas iniciativas y Recomendaciones con el objeto de mejorar la situación de las personas dependientes y la de sus cuidadores, constituyó a mediados de la década de los noventa un grupo de expertos que trabajó durante dos años en la elaboración de un texto de consenso que pudiese ser asumido desde la mayoría de los países miembros de este organismo internacional. El resultado de ese trabajo fue la aprobación, en septiembre de 1998, por el Comité de Ministros del Consejo de Europa, de una Recomendación relativa a la dependencia (Consejo de Europa, 1998). (1)

En dicha Recomendación, el Consejo de Europa define la dependencia como “la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana”, o, de manera más precisa, como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”.

Esta definición, que ha sido ampliamente aceptada, plantea la concurrencia de tres factores para que podamos hablar de una situación de dependencia: en primer lugar,la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que merma determinadas capacidades de la persona; en segundo lugar, la incapacidad de la persona para realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria; en tercer lugar, la necesidad de asistencia o cuidados por parte de un tercero. (2)

Esa perspectiva es coherente con el planteamiento de la nueva clasificación de discapacidades de la OMS, denominada Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), adoptada durante la 54ª Asamblea Mundial de la Salud, que tuvo lugar en Ginebra (Suiza) entre el 14 y el 22 de mayo de 2001 (Organización Mundial de la Salud, 2001), que propone el siguiente esquema conceptual para interpretar las consecuencias de las alteraciones de la salud: (3, 1)

· Déficit en el funcionamiento (sustituye al término “deficiencia”, tal y como se venía utilizando por la anterior Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, CIDDM, de 1980): es la pérdida o anormalidad de una parte del cuerpo o de una función fisiológica o mental. En este contexto el término “anormalidad” se usa para referirse a una desviación significativa de la norma estadística (por ejemplo, la mediana de la distribución estandarizada de una población).
· Ilimitación en la actividad (sustituye el término “discapacidad”, tal y como se venía utilizado en la CIDDM): son las dificultades que un individuo puede tener en la ejecución de las actividades. Las limitaciones en la actividad pueden calificarse en distintos grados, según supongan una desviación más o menos importante, en términos de cantidad o calidad, en la manera, extensión o intensidad en que se esperaría la ejecución de la actividad en una persona sin alteración de salud.
· Restricción en la participación: (sustituye el término “minusvalía”, tal y como se venía utilizado en la CIDDM): son problemas que un individuo puede experimentar en su implicación en situaciones vitales. La presencia de restricciones en la participación es determinada por la comparación de la participación de un determinado individuo con la participación esperada de un individuo sin discapacidad en una determinada cultura o sociedad. 
· Barrera: son todos aquellos factores ambientales en el entorno de una persona que condicionan el funcionamiento y crean discapacidad. Pueden incluir aspectos como por ejemplo un ambiente físico inaccesible, la falta de tecnología asistencial apropiada, las actitudes negativas de las personas hacia la discapacidad, y también la inexistencia de servicios, sistemas y políticas que favorezcan la participación.
· Discapacidad: es un término que se utiliza para referirse a los déficits, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Denota los aspectos negativos de la interacción entre el individuo con una alteración de la salud y su entorno (factores contextuales y ambientales). 

La dependencia puede entenderse, por tanto, como el resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad. Cuando esta limitación no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana. (4)

Además, se hablara de situación de dependencia cuando concurren estos tres factores: 
1. la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que merma determinadas capacidades de la persona. 
2. la incapacidad de la persona para realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria; 
3. la necesidad de asistencia o cuidados por parte de un tercero. 

Las actividades de la vida diaria contempladas y que condicionarán la cuantificación de la dependencia son 13: (5)
Actividades relativas al cuidado personal 
1. Asearse solo, lavarse y cuidarse de su aspecto. 
2. Controlar las necesidades y utilizar solo el servicio. 
3. Vestirse, desvestirse y arreglarse. 
4. Comer y beber. 

Movilidad en el hogar 
5. Cambiar y mantener las diversas posiciones del cuerpo. 
6. Levantarse, acostarse y permanecer de pie o sentado. 
7. Desplazarse dentro del hogar. 

Tareas domésticas 
8. Cuidarse de las compras y del control de los suministros y servicios. 
9. Cuidarse de las comidas. 
10. Cuidarse de la limpieza y del planchado de la ropa. 
11. Cuidarse de la limpieza y el mantenimiento de la casa. 
12. Cuidarse del bienestar de los demás miembros de la familia. 

Movilidad extradoméstica: 
13. Deambular sin medio de transporte. 

No obstante existe otra clasificación del nivel y/o grado de dependencia propuesta en Europa. Considera que se da una situación de dependencia cuando la persona necesita como mínimo 90 minutos al día de atención, la mitad de este tiempo para cuidados personales. (6)

Grado I (dependencia moderada). Necesidad considerable de asistencia (90 minutos al día, la mitad de este tiempo, para cuidados personales) Estas personas requieren, al menos una vez al día, ayuda para realizar su higiene corporal, para alimentarse y para realizar algún desplazamiento; además, necesitan ayuda para realizar las tareas domésticas varias veces por semana. 
Grado II (dependencia severa) Necesidad de ayuda muy importante (como mínimo tres horas diarias, dos de las cuales dedicadas a cuidados personales) Requieren ayuda para realizar su higiene corporal, para alimentarse y para moverse, al menos tres veces al día en diferentes momentos; además, necesitan ayuda para realizar las tareas domésticas varias veces por semana. 
Grado III (gran dependencia) Necesidad extrema de ayuda (como mínimo cinco horas diarias, cuatro de las cuales dedicadas a cuidados personales) Requieren ayuda para realizar su higiene corporal, para alimentarse y para moverse, todos los días y durante las 24 horas; además, necesitan ayuda para realizar las tareas domésticas varias veces por semana. 

Concluyentes Demográficos de la dependencia.
La atención de las necesidades de las personas dependientes es uno de los grandes retos de la política social. Y lo es, prescindiendo de cualquier otra consideración, porque los sufrimientos, dificultades y costes de toda índole que la dependencia está acarreando a cientos de miles de familias españolas requieren una respuesta firme y decidida. (7)

La demanda de cuidados para personas dependientes se ha venido incrementando de forma notable en los últimos años y va a seguir aumentando a un fuerte ritmo durante las próximas décadas, como consecuencia de la combinación de factores de carácter demográfico, médico y social, entre los que podemos citar el envejecimiento de la población, las mayores tasas de supervivencia de las personas afectadas por alteraciones congénitas, enfermedades y accidentes graves, y la creciente incidencia de los accidentes laborales y de tráfico.

Ese crecimiento de las demandas coincide en el tiempo con la crisis de los sistemas de apoyo informal que tradicionalmente han venido dando respuesta a las necesidades de cuidados. Una crisis motivada, fundamentalmente, por los cambios en el modelo de familia y la creciente incorporación de las mujeres al mundo laboral.

El envejecimiento demográfico acrecienta las necesidades de cuidados y atención
Este fenómeno del envejecimiento va a continuar en los próximos años, en los que la población mayor seguirá incrementándose de manera notable, a la vez que disminuirá la proporción de personas en edades jóvenes, como muestran la evolución prevista de la estructura de la población española durante el período 1991-2026, que se recoge en la tabla siguiente. (8, 7)
Tabla 1. Grupos de Edad en la Población Española

National institute of Statistic

Una característica demográfica que se irá agudizando con el paso del tiempo, es la que se ha llamado “envejecimiento del envejecimiento”, esto es, el gran aumento que va a experimentar el colectivo de población de 80 y más años, cuyo ritmo de crecimiento será muy superior al del grupo de 65 y más años en su conjunto. Como consecuencia de este proceso de envejecimiento interno de la población mayor, el grupo constituido por las personas de 80 y más años se ha duplicado en sólo veinte años (los transcurridos entre 1970 y 1990) pasando de medio millón a más de 1,1 millones de personas, y todo hace prever que su número superará los 2,9 millones en el año 2016, lo que en términos relativos supone que, para esa fecha, el 6,1 por 100 de los españoles tendrán más de 80 años. La evolución de la composición interna de la población mayor de 65 años (Cuadro 2) muestra cómo en el año 2016 tres de cada diez personas mayores de 65 años superarán, a su vez, los 80. (8)

Tabla 2. Proyecciones de la Estructura por Grandes Grupos de Edad en una Población  Española

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Según una encuesta realizada sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud en 1999 (EDDES 99) cifra en 3.528.221 el número total de personas con alguna discapacidad o con limitaciones que han causado o pueden llegar a causar discapacidades, lo que, expresado en términos relativos, viene a representar un 9 por ciento de la población española.

En cuanto al sexo, la encuesta estima, en conjunto, un número mayor de mujeres que de varones con discapacidad (el 58,3 por cien de la población con discapacidad son mujeres). Sin embargo, este predominio cuantitativo de las mujeres no se da en todos los grupos de edad. La encuesta ha identificado un mayor número de varones que de mujeres en las edades jóvenes, mientras que en edades más elevadas se invierte esta tendencia. (9) El punto de inflexión se da alrededor de los 45 años. (Cuadro 3)

Tabla 3. Personas con discapacidades y estimación de prevalencia de las situaciones de discapacidad en tantos por mil por edad y sexo.

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Entre los factores determinantes de la dependencia están:
Sexo. Casi tres de cada diez mujeres mayores se encuentran en situación de dependencia; sólo uno de cada cinco hombres. Esta mayor dependencia se debe a que las mujeres viven más tiempo con discapacidad, no a que la incidencia sea más alta. De hecho el sexo se muestra altamente correlacionado con otras variables con un efecto sobre la dependencia en la vejez, y que podrían ser la verdadera causa que se esconde tras la alta prevalencia femenina, tales como el estado civil, el nivel de ingresos o el grado de alfabetización. Una vez que se introducen estas variables la relevancia del sexo disminuye. La feminidad de la dependencia es un efecto de la edad, la viudez y la soledad, en mayor medida que un efecto de la condición femenina.

Edad.- La edad aporta diferencias todavía más significativas. Las personas de 75 y más años presentan unas tasas de dependencia que duplican las de la población entre 65 y 74 años. Una edad avanzada es uno de los determinantes más fuertes de encontrarse en una situación de dependencia. (10)

Estado Civil.- Mientras entre los casados uno de cada cuatro tiene algún problema que lo sitúa en una situación de dependencia (21%), entre los viudos esta situación alcanza al 38% de los mismos. Obviamente, la estructura por edades más envejecida de la población viuda se deja notar; tampoco hay que olvidar que la soledad y la falta de apoyo influyen en la percepción de la propia autonomía. 
En muchos casos una dependencia de otra persona para algunas actividades básicas, si ésta no es grave, pasa desapercibida, hasta el momento en que desaparece la persona (el cónyuge) que realizaba esa tarea de apoyo invisible. A este aumento de la dependencia objetiva, hemos de sumar un aumento, no menos real, de la sensación de dependencia, asociado a la percepción de soledad, vulnerabilidad y 'abandono'. En relación a esta percepción se ha acuñado el término "shock de la viudedad" (Thierry, 1999) que se relaciona incluso con la sobremortalidad de los viudos en relación a los casados. 

Nivel educativo alcanzado.- Parece existir un patrón universal, de forma que los grupos de población que gozan de una más pobre educación presentan los peores indicadores de salud (Blaxter, 1989). Los mayores con nivel universitario tienen la tasa más baja de dependencia, sólo uno de cada diez. Pero son los menos (apenas un 4% de los mayores actuales), y a medida que disminuye el nivel de estudios, aumenta el nivel de dependencia. 

El corte significativo está en el paso de la primaria a niveles de instrucción superiores, sea porque éstos proporcionaron recursos culturales valiosos a la hora de enfrentarse a las necesidades en la vejez, sea porque dicha prolongación académica posibilitó una trayectoria profesional más favorable (y por lo tanto unos recursos económicos y sociales); o sea también porque la simple posibilidad de retrasar la entrada en el mercado de trabajo y proseguir su propia acumulación de recursos educativos, denotaba un nivel de recursos en la familia de origen muy superiores a la media. Probablemente, la baja presencia de la dependencia entre este colectivo de población se deba a una conjunción de todos estos factores. 

Analfabetismo.- El analfabetismo alcanza una triste relevancia entre las personas mayores, especialmente entre las mujeres. Las tasas de dependencia entre analfabetos duplican los niveles de los que al menos saben leer y escribir. Uno de cada dos mayores analfabetos necesita ayuda. Controlando las restantes variables, los analfabetos sufren unos riesgos que casi se triplican. Ello parece sugerir que unos recursos culturales mínimos se convierten para los mayores no sólo en un instrumento valiosísimo para poder 'manejarse' en una sociedad compleja, sino en imprescindibles para poder encontrar las estrategias y los recursos necesarios para salvar las propias dificultades o para enfrentarse a ellas. 

Profesión y sedentarismo.- Aunque en algunos estudios se ha encontrado una relación entre la dependencia y la profesión, para las actuales generaciones de mayores españoles el efecto de ésta parece haber sido poco significativo. Sin embargo, el tipo de actividad desarrollada a lo largo de la vida presenta consecuencias, evidenciándose una muy alta correlación entre dependencia y actividades sedentarias a lo largo de la vida, con riesgos de caer en dependencia que se duplican entre los sedentarios. (11)

Nivel de ingresos y estatus social.- Los ingresos se traducen en la cantidad de recursos disponibles relativos a la salud y al mantenimiento de la propia calidad de vida. Entre los hogares que contaban en 1997 con unos ingresos inferiores a 60.000 pts mensuales (360,6 €), la incidencia de la dependencia era prácticamente el doble que entre los que disfrutaban un nivel de renta alto, que podía garantizar la cobertura de esa necesidad por mecanismos de mercado. En el caso de las mujeres la dependencia aumenta mucho entre las que ingresan menos de 60.000 euros. al mes; en este la incidencia de la dependencia puede estar relacionada con las pensiones de viudedad, y por lo tanto estar reflejando conjuntamente la escasez de ingresos, el efecto de una mayor edad, y también de una mayor soledad. No sólo los más mayores son mujeres y son viudas, sino que además, dado lo reducido de las pensiones de viudedad son pobres. 

Salud Subjetiva.- Existe una muy fuerte relación entre la autopercepción del estado de salud y los casos de dependencia, llegando a unos niveles de correlación de 0,278, y con una presencia de la dependencia entre los que se sienten muy mal que alcanza al 60% de los mismos, niveles que no se alcanzan siquiera entre aquellos que tienen tres o más enfermedades crónicas diagnosticadas. Entre los mayores que se encuentran bien o muy bien, las tasas de dependencia son bajas. Se revela la percepción del propio estado de salud más determinante de la dependencia que el diagnóstico médico del mismo.

Índice de masa corporal.- Lo que resulta nuevamente muy discriminante es el índice de masa corporal. La obesidad está relacionada con algunas de las mayores causas de muerte, incluyendo accidentes cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer, diabetes y arterosclerosis. Un exceso de peso se traduce en un aumento del riesgo de discapacidad en edades adultas. El nivel de corpulencia está también relacionado con las habilidades funcionales primarias, restringiendo la movilidad y las actividades físicas que requieran un mayor grado de flexibilidad

Escalas de Dependencia
En la actualidad, nos encontramos aún lejos de conseguir un método o instrumento unificado y consensuado internacionalmente, para la valoración de las situaciones de dependencia, quizá por alguno de los motivos que apuntábamos en la introducción, pero sin duda por la universalización del problema y su pluridisciplinaridad, afectando a problemas no solo de tipo socio sanitario, sino también cultural, económico o contextual, de difícil estudio, sistematización e implementación hasta la fecha. Esta falta de unificación nos trae como lógica consecuencia, los múltiples (12)criterios para definir y clasificar la dependencia, así como cientos de baremos y escalas “validados” para la graduarla.

La primera dificultad, es simplemente el identificar las tablas, índices o baremos que se utilizan para valorar la dependencia, ya que casi ninguno hace referencia explícita a ello. Así, nos encontraremos con Índices, Tablas o Baremos a los cuales se les denominará: de las Actividades de la vida diaria (AVD); de Clasificación Funcional; Medida de Independencia Funcional (MIF); Funcionamiento físico y problemas estructurales (RAI); de Necesidad de Ayuda de Tercera Persona (ATP); de cuidados de larga duración; de Incapacidad Física; de Incapacidad Funcional; de Autonomía, de Adaptación a las dificultades para realizar de forma independiente o autónoma las actividades de autocuidado, con el calificativo de “funcionales” (de incapacidad funcional; de independencia funcional) desde que Barthel clasificara una serie de actividades que denominó “básicas” como “clasificación funcional”. (13) Creándose de esta forma una confusión, con la clasificación de las funciones corporales (respiratoria, cardiovascular, mentales, metabólicas,...) y que la CIF clasifican en un grupo a parte, desdibujando de este modo, la diferencia que quiere marcar la CIF entre la limitación para realizar actividades del individuo en su contexto, y las deficiencias de las estructuras y de las funciones del cuerpo. Otros identifican el término funcional como la expresión de la capacidad del individuo de vivir independientemente en su medio. También podría entenderse -y ser motivo de confusión- por incapacidad funcional, la incapacidad para el buen “funcionamiento” del individuo en realizar cualquier actividad, según el concepto de funcionamiento de la CIF, pero para esto la CIF aconseja el uso del termino global Discapacidad.

Otro termino a destacar, nuevamente confuso, es el termino autonomía usada a modo de antónimo de la palabra dependencia, confundiéndose con el de autodeterminación (como capacidad de decisión sobre su propia vida) con el que se usa actualmente, cada vez con más frecuencia. Como ejemplos: La Ley del testamento vital que recoge el “derecho a la autonomía del paciente y al consentimiento informado”, o en la recomendación del Consejo de Europa R (98)9 “Se considera que el principio de autonomía para personas dependientes debe ser una guía para toda política relativa a personas en situación de dependencia”. (14)

Por último, la valoración de la dependencia suele estar, en muchos casos, solapada en una serie de valoraciones denominadas multidimensionales, globales o integrales. y cuyos objetivos van normalmente mucho más allá del estudio de los problemas de funcionamiento /discapacidad y dependencia de la persona, como son el del seguimiento de los tratamientos, planificación y adecuación de servicios, coordinación de profesionales y cuidadores, etc.

Después de esta primera denominación, nos encontraremos frecuentemente con un “apellido”, que se corresponde con el nombre de la persona o institución que realizó en su día la tabla, o el uso administrativo que se le da a dicho baremo: Barthel, Kuntzman, Cruz Roja, de asignación de recursos, de ingreso en residencias, etc.

Escalas de Dependencia más usadas
· Conjunto Mínimo de Datos (CMD) del RAI (Control de recursos asistenciales y financiación en media larga estancia socio-sanitaria; geriatría); Proporciona una serie de datos, sobre los problemas más frecuentes y la evaluación del funcionamiento /discapacidad de los residentes y que pretende ser útil tanto para la gestión como para determinar los objetivos asistenciales diarios. El número de ítems es numeroso, superando el centenar, agrupados en 11 secciones, recogiéndose datos de diverso tipo, si bien el grueso de los ítems, hace referencia a las dificultades para realizar diversas actividades. Sucesivas revisiones van centrando el problema en los apartados de patrones cognitivos y “funcionamiento físico”, acotando dentro de este apartado (Sección E. Funcionamiento físico y problemas estructurales) ocho de estas actividades como “ actividades de vida diaria”(AVD) (3 de movilidad: movilidad en cama, traslados y de ambulación; y 5 de autocuidado: vestirse, comer y beber, usar el aseo, higiene personal y baño).Gradúa la dependencia en cinco grupos: Independientes; Supervisión; Ayuda limitada; Ayuda ampliada y Dependencia total.

· Método PLAISIR. (Financiación de personas dependientes en hospitales de larga estancia).Sistema informatizado para la medición individualizada de los cuidados de enfermería requeridos por una persona en hospitales de larga estancia. Se realiza una estimación “teórica” de la carga de trabajo mediante un sistema de puntos, asignándole a cada punto un tiempo determinado. Recoge diez apartados sobre los que se centran los cuidados. Los seis primeros hacen una mayor referencia a problemas de funcionamiento / discapacidad, que denomina cuidados “básicos” (comer y beber, eliminación, higiene corporal y cuidado de las partes del cuerpo, movilización, y comunicación) y los otros cinco a cuidados más específicos de enfermería que, denomina cuidados técnicos (terapéutica respiratoria, terapéutica por perfusión, terapéuticas especializadas, toma de medicamentos y medidas diagnósticas). Sobre estos diez grupos, compuestos por un centenar de ítems, se pueden distinguir en total unas 18 intervenciones, que a su vez pueden ser modificadas por cinco parámetros que gradúan la ayuda prestada. (15)

· Escala de Evaluación de la Capacidad Adaptativa (EVALCAD) (Propuesta por la Asociación americana del Retraso Mental en los años 80 y que ha ido evolucionando a otras herramientas como el ICAP - Inventario para la planificación de servicios y programación individual- de uso en centros de atención a personas con deficiencias de funciones mentales) Recoge 40 apartados, divididos en tres grandes grupos; el primero (20 apartados) de autonomía personal; el segundo (11 apartados) de aspectos académicos; y el tercer grupo (9 apartados) a aspectos de comportamiento social. Cada apartado se subdivide en varios ítems, dando lugar de aproximadamente 200. Graduándose estos, a su vez, en tres niveles de gravedad de capacidad de realización y en otros tres niveles de “uso” real de dicha capacidad.

· Escala de Intensidad de Soporte (SIS) (valorar la intensidad de la ayuda en personas con discapacidad por retraso mental) herramienta también propuesta por la AARM. Toma como referencia los grupos de actividades de las áreas de “habilidades adaptativas” (Comunicación, cuidado personal, vida de hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo) y añade un área de Necesidades excepcionales de soporte a nivel médico y conductual, en total unos 83 ítems. Introduce diversas variables para cada parámetro, como son la frecuencia, el tiempo diario y el tipo de ayuda, realizadas por diversos observadores, y las interrelaciona con un sistema estadístico de perfiles estándar y percentiles. Obteniendo finalmente una puntuación final total.

· Escala de estado de disfunción Ampliada de Kurtzke (EEDA) (Neurología); Recoge un grupo 7 funciones corporales (denominados sistemas funcionales) de entre las neuromusculoesqueléticas, sensoriales y continencia, graduándolas de 0 a 9, según su gravedad, y posteriormente las combina con actividades de movilidad (andar independiente y con ayudas técnicas, desplazamiento con silla de ruedas manual o con motor, transferencias, uso de las manos y brazos, permanecer acostado) y actividades “cotidianas” (que no especifica), funciones de “de cuidado personal” (que no especifica) comunicarse y comer /tragar. Obteniéndose finalmente una escala de gravedad de 0 (normal) a 9.5 (totalmente “desvalido”). En conjunto se manejan unos 36 apartados

· Escala de Kuntzman (ingresos y financiación en de media /larga estancia geriátricas) Recoge un total de 9 grupos, que a su vez se gradúan en tres niveles: Por un lado 3 sobre la necesidad de ayuda para las actividades de cuidado personal: alimentación, lavado, vestido. Otro también de autocuidado, actividades relacionadas con la higiene relacionada con la excreción (que no se incluyen dentro del anterior). Un tercer grupo de actividades de movilidad (marcha independiente o con ayuda técnica o personal, desplazamiento en silla de ruedas, y transferencias. Un cuarto grupo de cuidados de salud (médicos, de enfermería y de rehabilitación). Y finalmente un quinto grupo que hace referencia a las dificultades en actividades de comunicación, de relación y de conducta por presentar trastornos mentales. En total se estudian unos 14 items. Estos grupos, en un segundo tiempo, se gradúan de 0 a 2 puntos según una escala jerárquica previa, obteniéndose una escala final de 0 (independiente) a 10 puntos (dependencia máxima). (16)

· Baremo de necesidad de ayuda de tercera persona /ATP (Condición legal de persona con discapacidad y dependencia en el estado español /ingresos residenciales); Recoge unos 40 ítems distribuidos en 5 grupos de actividades: 1. De autocuidado (vestido, lavado higiene de las partes del cuerpo, higiene de la excreción, comer, beber y cuidado de la propia salud); 2. De movilidad (marcha y desplazamientos, con ayudas técnicas o personales, cambiar y mantener la posición del cuerpo, mover y usar objetos); 3. De comunicación; 4. De interrelaciones personales; 5. De tareas generales y un 6º grupo de necesidad de ayudas personales o técnicas especiales. Se gradúa cada actividad como si puede o no puede, con una puntuación preestablecida, obteniéndose una escala de 0 a 72 puntos. Se considera oficialmente como “dependiente” a la persona que obtenga 15 o más puntos en esta escala.

· Índice de Barthel o de clasificación funcional o de AVD básicas (rehabilitación, geriatría, ingresos residenciales); Recoge 10 apartados, 8 grupos de actividades (alimentación, lavado, vestirse, aseo personal, uso de retrete, trasferencias del cuerpo, de ambulación y dificultad para subir y bajar escaleras) y dos funciones corporales deposición y micción. La escala varía entre 100 (independiente) y 0 (dependencia máxima). (17, 12)

· Índice de Lawton o AVD instrumentales (rehabilitación, geriatría, ingresos residenciales); Se ha querido usar para completar las actividades “básicas” que recoge el Índice de Barthel. Recoge 8 grupos de actividades para la mujer (uso de teléfono, compras, preparación de comida, trabajos domésticos, lavado de ropa, transporte, control de su medicación y capacidad de encargarse de sus finanzas) en el varón solo se reconocen 5 grupos, ya que en el varón no se recogen los grupos: prepara comida, realiza trabajos domésticos, ni lava la ropa. Cada grupo se subdivide en 4 o 5 ítems según la gravedad. La puntuación oscila de 8 a 0 en mujeres y de 5 a 0 en varones. (18, 17, 12)

· Índice de Katz (rehabilitación, geriatra); Recoge 6 apartados; 5 grupos de actividades (baño, vestido, uso del retrete, transferencias y alimentación) y la función corporal continencia, dando la posibilidad de añadir “otro” no especificado. Realizando una graduación en 8 niveles desde el “A” (mínima independencia) al “G” (máxima dependencia). Se especifica claramente que el nivel mínimo no es de “independencia” sino de dependencia ligera. (19, 17)

· Índice de Karnofsky (hematología /oncología /medicina interna); Se emplea a nivel hospitalario y valora la evolución desde la capacidad para desarrollar una actividad normal o un trabajo activo, pasando por la graduación de ayuda para “cubrir sus necesidades” a llegar a estar totalmente incapacitado y hospitalizado con cuidados especiales. Se gradúa de 100 a 0, en 10 grupos, según su mayor grado de dependencia.

· Escala de incapacidad de la Cruz Roja (ingresos residenciales); Recoge de forma global 2 grupos de actividades (la marcha y los “actos de la vida diaria”), la función corporal continencia y la necesidad de cuidados de enfermería, graduándolos en 6 niveles de 0 (independiente) a 5 (máxima dependencia).

· Índice de Kenny (rehabilitación,); Recoge 6 grupos, que estudian 17 actividades 8 de movilidad (Transferencia del cuerpo mientras se está acostado, mientras se esta sentado, permanecer sentado, permanecer de pie, andar, trepar escaleras y desplazarse utilizando silla de ruedas) y 9 de autocuidado (vestirse ropa, calzado, lavarse partes individuales del cuerpo, cuidado de partes del cuerpo, higiene relacionada con la excreción y alimentación). Cada grupo se gradúa de 0 a 4 según la dificultad para realizar dicha actividad (0 independiente, 4 dependiente total), obteniéndose finalmente una escala que oscila entre 0 (independiente y 24 máxima dependencia).

· Medida de la Independencia funcional (MIF) (FIM) (rehabilitación /neurología). Consiste en 18 ítems divididos en seis categorías, que se denominan de cuidado personal, control de esfínteres, movilidad, locomoción, comunicación y cognición social. Cada ítem puede evaluarse en siete niveles de 1 a 7 de acuerdo con el nivel de ayuda, de tal forma que el resultado final total puede registrarse entre 18 a 126. A partir de esta se ha desarrollado el FAM (Medida de Evaluación Funcional) que amplia los ítems relacionados con los problemas cognitivos y psicosociales.

· Índice AVD del Grupos de Utilización de Recursos /RUG-III (recursos asistenciales en centros media /larga estancia; rehabilitación) El objetivo es conseguir grupos de personas residentes en centros de media y larga estancia con demandas asistenciales similares. Diferencia siete categorías que pueden generar un total de 44 grupos distintos de usuarios. Diferencia dos grandes grupos: I.- Índice de AVD: en el cual considera 4 actividades como “actividades de vida diaria” (Movilización en cama, uso del retrete, transferencias y alimentación) y las puntúa según la necesidad de ayuda, en cuatro niveles, dando valores de entre un mínimo de 4 puntos y un máximo de 18 puntos. II.- Clasificación Clínica: En la que se tienen en cuenta 7 subgrupos de problemas médicos o clasificación clínica (Rehabilitación, Cuidados intensivos, cuidados especiales, deterioro cognitivo, alteraciones de conducta y funciones físicas reducidas). (19)

LONGEVIDAD Y PROBLEMAS DE DEPENDENCIA: TEORÍAS
La primera de ellas, que se conoce con el nombre de «Teoría de la compresión de la morbilidad» (Fries, 1983), postulaba que la adopción de estilos de vida más saludables y los avances en la tecnología médica no sólo provocaban una reducción en las tasas de mortalidad, sino que además permitían que las enfermedades crónicas y las incapacidades funcionales experimentaran un proceso de «compresión» (esto es, se manifestaran durante períodos cada vez más cortos de tiempo antes de la muerte). Esta conclusión, en el esquema lógico propuesto por Fries, se derivaba del establecimiento de una hipótesis fundamental: la vida humana tiene un límite biológico en torno a los 85 años. Según esta teoría, por tanto, las tasas de prevalencia de las incapacidades funcionales iban a exhibir un proceso de reducción paralelo al observado en las tasas de mortalidad. (20)

Por su parte, la otra teoría, denominada de «expansión de la morbilidad » (Kramer, 1980), si bien reconocía que se estaban produciendo cambios en los estilos de vida que propiciaban una reducción en el riesgo de padecer enfermedades mortales, sostenía, sin embargo, que tales cambios no estaban modificando el inicio o la progresión de la mayoría de enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento. Asimismo, en cuanto a los tratamientos médicos, se aseguraba que el principal efecto de los mismos estaba siendo el de alargar la vida de aquellos que padecían enfermedades crónicas e incapacidades funcionales, sin que ello redundara en ganancias de salud apreciables. Según esta teoría, por tanto, la consecuencia de la reducción en las tasas de mortalidad iba a ser, lamentablemente, la de prolongar el tiempo durante el cual las enfermedades crónicas y la incapacidad funcional se podrían manifestar. Así pues, a diferencia de lo sugerido por Fries, las tasas de prevalencia de las incapacidades funcionales iban a exhibir un comportamiento opuesto al observado en las tasas de mortalidad.

ARGUMENTOS ESPECIFICOS SOBRE CUIDADOS FAMILIARES (21)
1. Protección de la carrera laboral y de seguro del cuidador facilitando la permanencia en el puesto de trabajo durante un tiempo determinado de cuidados favoreciendo el trabajo a tiempo parcial, bonificando las cotizaciones del trabajador cuidador, teniendo en cuenta las experiencias existentes en el derecho comparado. 
2. Elaboración de una Carta de Cuidadores/as.
3. El mantenimiento del apoyo informal pasa por garantizar servicios de soporte que minimicen el riesgo de claudicación de los alegados que se ocupan del cuidado de una persona en situación de dependencia. Por ello, el desarrollo e implantación de un Sistema Nacional de la Dependencia debe contemplar en todo momento su carácter de complementariedad con el sistema de apoyo informal. Ello implica la necesidad de elaborar planes de cuidados con la participación de la familia cuidadora, buscando que las intervenciones y servicios complementen y no eliminen o sustituyan el inestimable papel que desempeñan los cuidadores/as familiares. 
4. En la valoración integral de los casos debe contemplarse la que mide la “carga” del cuidador/a principal mediante instrumentos que han sido suficientemente validados. Ello es garantía tanto del compromiso familiar en el plan de cuidados como de detección de posibles “tratos inadecuados por parte de la familia”. 
5. Debe contemplarse en la planificación de los casos la incorporación de las familias cuidadoras a los programas de intervención dirigidos a ellas (formación, grupos psicoeducativos, grupos de autoayuda, etc.) porque existe evidencia empírica suficiente sobre su idoneidad tanto para mejorar la atención de la persona que precisa cuidados como para aumentar la calidad de vida de sus cuidadores/as. 
6. Los cuidadores/ras que han tenido experiencia acreditada en atender apersonas en situación de dependencia deben ser incluidas en planes deformación y en programas de apoyo a la creación de cooperativas o empresas de economía social que se dediquen a la prestación formal de cuidados. 
7. El grupo de personas inmigrantes que están trabajando en España en el sector del servicio doméstico, como cuidadoras de personas en situación de dependencia, debe ser tenido muy en cuenta a la hora de determinar el futuro de los cuidados de larga duración, tanto para la provisión formal vía servicios o vía prestación económica. 

Consideraciones relacionadas con Centros de Día y otros servicios intermedios (20)
A. El centro de día debe tener carácter terapéutico, además de su papel de apoyo familiar.
B. Es necesario generalizar en los centros sociales y residencias para mayores, el servicio de estancias de día con un objetivo fundamental de apoyo familiar y de mantenimiento del grado de autonomía de las personas. 
C. Se debe incrementar el número de centros de día especializados, de carácter terapéutico y también de apoyo familiar.
D. Hay que desarrollar la atención diurna psicogeriátrica.
E. El transporte accesible es uno de los servicios fundamentales del centro.
F. La flexibilidad debe presidir el funcionamiento de este servicio. Pero también los criterios rigurosos en la selección de usuarios en base a su grado de dependencia, a sus posibilidades terapéuticas y al apoyo familiar que proporciona. 
G. Los servicios diurnos sería conveniente que se prestasen todos los días de la semana, incluidos festivos. 
H. Se debe incluir en la planificación el desarrollo de centros de noche,
I. El servicio de estancias temporales en residencias debe incrementarse. 
J. La estancia temporal en una residencia debe conllevar un programa de intervención que contemple la adaptación de las personas mayores y de sus familias tanto en la entrada como en la salida de este recurso.

Consideraciones específicas en materia de servicios de atención a personas menores de 65 años 
1. La atención a las situaciones de dependencia no debe ligarse ni enfocarse unilateral y exclusivamente con las personas mayores.
2. La implantación de un Sistema Nacional de Atención a la Dependencia deberá estar en relación con el resto de políticas que se desarrollen en otros ámbitos, favorecedoras todas ellas de la plena participación, la autonomía y la vida independiente de todas las personas y, en especial, de las personas con discapacidad. (22)
3. El entorno, las actitudes y los procesos en los que se desenvuelve una persona con discapacidad deben estar concebidos en clave de accesibilidad universal,
4. El impulso a la generalización de las instituciones tutelares,
5. El respeto por la autonomía y por el estilo de vida propio de la persona con discapacidad en situación de dependencia 
6. La discriminación “positiva” de las mujeres con discapacidad solas y/o con cargas familiares con baja o nula calificación y escasos recursos en el acceso a as prestaciones de los diferentes sistemas de protección social.

FONDO ESTATAL PARA LA FINANCIACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE DEPENDENCIA 
La acumulación de las cuantías que se generen como consecuencia de las fuentes de financiación señaladas podría constituir el Fondo Estatal para la financiación del Sistema Nacional de Dependencia, que tendría naturaleza económica independiente, sin perjuicio de la unidad de caja del Sistema de Seguridad Social en el supuesto de que ésta fuera la opción, como consecuencia de la diversa procedencia de los recursos que lo constituyen. (23)

Este Fondo iría destinado a los siguientes fines: 
· A la financiación del catálogo de servicios o de la prestación económica en su caso. 
· A apoyar la creación de las infraestructuras de centros y servicios necesarios para que las Comunidades Autónomas y las Corporaciones Locales puedan hacer frente a las prestaciones que se incluyan en el catálogo. 
· A la financiación de los equipos de valoración y a la gestión del Sistema 

DISTRIBUCIÓN Y GESTIÓN DEL SISTEMA 
Cualquier Sistema Nacional de Dependencia, que se establezca, debe tener en cuenta, en primer lugar, el marco de distribución competencial entre el Estado y las Comunidades Autónomas establecido en la Constitución y en los Estatutos de Autonomía respecto de la gestión de la Seguridad Social. 

A modo de resumen, podemos señalar que en relación con las materias más directamente relacionadas con la dependencia, el Estado dispone de competencias sobre la legislación en materia laboral, la legislación básica en sanidad y Seguridad Social, y en este último caso también sobre el régimen económico. Las Comunidades Autónomas, en los términos establecidos en sus Estatutos de Autonomía y según la interpretación efectuada por las comisiones mixtas de trapazos, tienen competencia en la ejecución de la legislación en materia de trabajo y relaciones laborales, desarrollo legislativo y ejecución de la legislación básica sanitaria y de la seguridad social, salvo las normas que configuran el régimen económico de esta última. En relación con los servicios sociales, todas las Comunidades Autónomas han incluido en sus Estatutos de Autonomía la competencia exclusiva sobre dicha materia, aunque con diversas denominaciones, a partir de la cual han promulgado Leyes de servicios sociales y/o acción social. (24)

La Seguridad Social gestiona, a través del Instituto Nacional de la Seguridad Social, la prestación económica de “gran invalidez” y, a través del IMSERSO, las pensiones no contributivas y específicamente la de “concurso de tercera persona”, en este último caso con la participación de las Comunidades Autónomas. 
Las Comunidades Autónomas, a través de sus leyes de Servicios Sociales han regulado y establecido prestaciones de servicios para atender las situaciones e dependencia, generando infraestructuras públicas, concertando plazas y contratando servicios con los que se atiende a las personas que lo necesitan y reúnen los requisitos de dependencia y renta establecidos. 

También las Corporaciones Locales participan en la cobertura de las necesidades de la dependencia de sus ciudadanos con presupuesto propio y gestionando recursos transferidos desde el Estado y desde las Comunidades Autónomas, en cumplimiento de la Ley de Bases de Régimen Local. (22, 23)

Al Estado le corresponde regular mediante una ley todos aquellos aspectos, que configuran el alcance y contenido del derecho a la atención a las personas en situación de dependencia, los beneficiarios de la prestación y los sistemas de financiación y de gestión, así como la aprobación y actualización de los baremos de valoración de la dependencia, con el fin de garantizar la igualdad en el acceso a la protección y, como consecuencia, a los diferentes servicios del Sistema. 

Asimismo, al Estado le correspondería el seguimiento, control y evaluación del Sistema, la información estadística y el análisis comparado de los índices de incorporación de personas dependientes en los distintos hábitos territoriales 

En el ámbito del Estado debería establecerse un Observatorio de la Dependencia, a disposición de todas las Administraciones y agentes que intervienen en la prestación de servicios de dependencia, en el que se analicen tendencias, se realicen prospecciones, estudios e investigaciones y se difundan experiencias y buenas prácticas nacionales e internacionales. 

NECESIDADES DE FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN A PERSONAS CON DEPENDENCIA
En los modelos asistenciales se están promoviendo unos cambios significativos que se orientan hacia la estimulación y potenciación de las capacidades de las personas en lugar de suplir sus dependencias y podemos constatar que en estos momentos existe una muy escasa formación orientada en este sentido e incluso desde el punto de vista de la propia dependencia. (22)

Los programas formativos habrán de tener en cuenta los siguientes grupos: 
· Cuidadores informales
· Cuidadores profesionales de atención directa 
· Profesionales especializados 

Cuidadores Informales 
Entendemos como cuidadores informales a aquellos que forman parte de la red social de referencia de la persona dependiente, es decir: Familiares, entidades de voluntariado, etc., dedicadas en una parte de su tiempo a la atención de personas con dificultades importantes para la realización de actividades básicas de la vida diaria. (25)

La formación ha de estar organizada en función del grado de intervención y la proximidad con la persona dependiente o discapacidad, uno de los actores principales sería la familia. 

Cuidadores Profesionales de atención directa 
Entendemos como cuidadores profesionales a aquellos que desde la formación han obtenido una titulación específica que les capacita para desarrollar las intervenciones específicas fundamentadas en el desarrollo de la autonomía funcional en la vida cotidiana, desde la estimulación de las capacidades mantenidas y desde la intervención asistencial cuando sea necesaria, desde la atención directa más básica. 

El inventario y revisión de la adecuación del Currículo de los distintos programas de formación no reglada y reglada vigentes así como de las diferentes ofertas y programas de formación ocupacional, demuestran la disparidad de criterios sobre los perfiles, capacidades y conocimientos que precisan de una unificación y reglamentación mucho más adecuada. En este sentido, hace falta homogeneizar el panorama formativo actual, 

Entre las funciones a desarrollar es justo: 
· Definir programas de intervención reglada para aquellos colectivos que pueden acceder a una profesión mediante cursos ocupacionales de formatos distintos para permitir que se pueda acreditar una formación en competencias. 
· Unificación de las titulaciones existentes en el sector y las funciones asistenciales asociadas. 
· Adecuación a los sistemas europeos de educación en el sector. 

Profesionales especializados con calificación específica 
Entendemos por profesionales especializados aquellos que ejercen su profesión desde la actividad asistencial definida por procesos de formación reglada universitaria de primer y segundo grado a partir de las demandas y necesidades especificas (terapéuticas y/o socializadoras) de las personas que sufren situaciones de dependencia. Será necesaria la revisión del currículo básico de las titulaciones universitarias. (25)

BIBLIOGRAFIA
1. Abellán, A.; Puga, D. (2003): "La dependencia entre los mayores", en CECS: Informe España 2001, Fundación Encuentro.
2. Braithwaite, V. (1992): "Caregiving burden. Making the concept scientifically useful and policy relevant", en Research on aging, vol. 14, nº 1: 3-27.
3. Atchley, R.C.: Aging: Continuity and Change, Wadsworth Publishing Company, 2003.
4. Brody, E.M. y Schoonover, C.B. (1986): "Patterns of parent-care when adult daughters work and when they do not", en The Gerontologist, 26
5. American Medical Association. Activities of Daily Living. Ultima edición. Edita. Instituto Nacional de Servicios Sociales. L.A. 2004.
6. Instituto Nacional de Estadística: Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, Resultados detallados (CD-ROM). INE, Madrid. 2003.
7. Instituto Nacional de Estadística (2003): Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999. Resultados nacionales. INE, Madrid. 2003.
8. Jiménez Lara, Antonio y Huete García, Agustín (2003): Las discapacidades en España. Datos Estadísticos. Aproximación desde la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud de 1999. Real Patronato sobre Discapacidad, Madrid.
9. Baruch, G.K. y Brooks-Gunn J (eds.): (1984): Between youth and old age: Women in the middle years, Ed. Plenum, New York.
10. Jiménez Lara, Antonio y Carlos M, Alfonso: La Discapacidad en Cifras. IMSERSO, Madrid. 2003.
11. Fernández J. Alberto: Demografía del paciente Dependiente. Medicina Geriátrica en Residencias. EDIMSA. Colombia. 2004
12. Carnes. E. Rivas. "Vejez y dependencia Vs. Escalas": Ed. Bartell. Pág. 152-162; 2004. 
13. Barthel DW, Mahoney FI (1965): Functional evaluation: Barthel Index. Md State Med. J, 1965, 14:61-65
14. Brody, E.M.; y Kleban, M.: "Marital status of caregiving daughters and co-residence with dependent parents", en The Gerontologist, vol. 35, nº1, 75-85. 2003.
15. Antonucci T, Jackson J (1990). Apoyo social, eficacia del Test PLAISIR: ed. Mateus. 78-120:2003.
16. Organización Mundial de la Salud: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), IMSERSO, Madrid. 2004
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18. Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the functional assessment of older patients. N Eng J Med 2004; 322: 1207-1214.
19. Jitapunkul S, Kamolratanakul P, Ebrahim S. The meaning of activities of daily living in a thai elderly population: development of a new index. Age Ageing 2004; 23: 97-101.
20. Chang, C.F. y White-Means, S.I.: "The men who care: An analysis of male primary caregivers who care for frail elderly at home", en Journal of Applied Gerontology, 10, 343-358. 2004.
21. Brubaker, T. ed.: Family relationschip in later life, Sage, Newbury Park. Ed. Manshester. 2003.
22. Carstensen, L.L. (2003): Social support among the elderly: limitations of behavioral interventions, Behavior Therapist, 6.
23. Conseil de L' Europe. Grupe de travail ad hoc: Suéde-Canada. (2003) Utilisation et utilité de la CIDIH (CIH) pour le maintieen des personnes ayant des incapacités a domicile et dans leur enviroment communautaire.
24. Abellán A, Rodríguez V,. Las personas mayores en España. Informe 2000. Salud y atención sanitaria. Observatorio de Personas Mayores. IMSERSO – CSIC.
25. Wylie CM. Informal caregivers. Public Health Rep 2004; 82: 893-898.

AUTORES
Dr. Waldo R. Ramallo Rojas
Dra. Mayra R. Carrasco Garcia
Dr. Guillermo Hernández Mojena

Autor´s Reference:
Dra. Mayra Rosa Carrasco Garcia.
Especialista en 2do. Grado Gerontología y Geriatría
mayra.carrasco@infomed.sld.cu
Hospital: Docente “Dr. Salvador Allende”
La Habana – Cuba.

Dr. Guillermo Hernández Mojena
Especialista en 2do. Grado Gerontología y Geriatría
ghmojena@infomed.sld.cu
Hospital: Docente “Dr. Salvador Allende”
La Habana – Cuba.

Dr. Waldo Roberto Ramallo Rojas
Especialista en 1er. Grado Gerontología y Geriatría
robertowaldo@yahoo.com
Centro de Atención al Adulto Mayor
La Paz – Bolivia.

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