Monografias | El uso del Xenoinjerto de piel de cerdo, alternativa vigente en el tratamiento del paciente quemado-2005

INDICE
1. Resumen.
2. Introducción.
3. Objetivos.
4. Método.
5. Análisis y discusión de los resultados.
6. Cuadros.
7. Conclusiones.
8. Referencias bibliográficas.
9. Anexos.

RESUMEN
Se realizó un estudio observacional de tipo analítico del tratamiento del paciente quemado con xenoinjerto de piel de cerdo con una muestra estratificada según pronóstico, durante un periodo de dos años, constituida por 58 pacientes que fueron ingresados en nuestra Unidad de Quemados, que respondían a una serie creada de criterios de inclusión y exclusión. Se estudiaron algunas variables de interés en el tratamiento de las quemaduras graves, tales como: viabilidad celular de la piel de cerdo, efectividad bacteriológica del medio de conservación, crecimiento bacteriano, así como adherencia de la piel al lecho, receptor. Para evaluar los resultados se utilizaron la observación clínica, los estudios bacteriológicos, biopsias de piel xenoinjertadas y estudios morfométricos realizados a la piel de cerdo después de 30 días de conservación. Se obtuvieron resultados satisfactorios tales como: adecuado promedio de estadía y alta supervivencia, bajo crecimiento bacteriano tanto del medio de conservación como de la piel de cerdo. Predominó la angiogénesis sobre la infiltración vascular de la piel de cerdo y las técnicas morfométricas aplicadas no revelaron cambios celulares. Los resultados obtenidos muestran la vigencia y la utilidad práctica del xenoinjerto de piel de cerdo en el tratamiento de las quemaduras; máxime en países de bajos recursos económicos.

Palabras claves: Injertos de piel de cerdo, Xenoinjerto piel porcina.

SUMMARY 
I carried out an observational study of analytic type of the burnt patient's treatment with xenoimplant of pigskin with a sample stratified according to presage, during a two year-old period, constituted by 58 patients that entered in our Unit of Burnt that responded to a created series of inclusion approaches and exclusion. Some variables of interest studied in the treatment of the serious burns, such as: cellular viability of the pig skin, bacteriological effectiveness of the means of conservation, bacterial growth, as well as adherence of the skin to the channel, receiver. To evaluates you the results they were used the clinical observation, the bacteriological studies, and biopsies of skin xenoinjertadas and studies morfométricos carried out to the pigskin after 30 days of conservation. Such satisfactory results obtained as appropriate demurrage average and high survival, low growth bacterial point of the means of conservation like of the pigskin. The angiogénesis prevailed on the vascular infiltration of the pigskin and the technical applied morfométricas they did not reveal cellular changes. The obtained results show the validity and the practical utility of the xenoinjerto of pigskin in the treatment of the burns máxime in countries of low economic resources. 

Key words: Implants of pig skin, Xenoimplant swinish skin. 

INTROUCCCION
El interés en el tratamiento de las quemaduras se remonta a los primeros días de la especie humana, tal es así que Hipócrates, aproximadamente en el año 430 a.C. sugirió el siguiente tratamiento: “después de fundir manteca de un cerdo viejo con colofonia y betún, se le extenderá con un paño, se calentará cerca del fuego, y se aplicará con una venda” (1).
A través de los tiempos se ha profundizado en el conocimiento sobre las quemaduras. En 1607, Fabricius de Hildanus en Suiza, en su libro en latín “De Combustionibus”, reconoce tres grados de quemaduras (1, 2, 3, 4).

La época moderna del tratamiento local comienza con los trabajos de Allen y Koch en 1842, quienes recomendaron y difundieron el empleo de gasa vaselinaza, apósitos voluminosos a presión e inmovilización estricta, técnicas que gozaron de gran aceptación (1,2,3,4,5).
La técnica quirúrgica mediante injertos de piel revolucionó el tratamiento del paciente quemado, lo que incrementó la supervivencia del mismo (3,5,6,7).

El trasplante de tejidos, en nuestros días, representa un campo cada vez más importante en las diferentes especialidades médicas; los aloinjertos y xenoinjertos constituyen una necesidad para el tratamiento eficaz del paciente quemado con pérdidas importantes de piel, en que se dificulta la obtención de piel para autoinjertos, que es útil además en pacientes con mejor pronóstico, pues alivia el dolor, contribuye a evitar las infecciones, favorece la epitelización espontánea y disminuye la estadía hospitalaria (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). 

La piel de algunos animales (xenoinjertos de piel) fue también utilizada como coberturas provisionales. Zwtzer y colaboradores en 1966 utilizaron la piel de perros; Bromberg y colaboradores en 1965; Luis y colaboradores en 1968; Silverstein y colaboradores en 1971 y Larson en 1973, utilizaron la piel de cerdo con buenos resultados (3,5,9).

En la década de 1970 a 1980, en algunas Unidades de Quemado de nuestro país preconizaron y generalizaron el uso de piel de cerdo como sustituto temporal de piel, por las dificultades que ofrecía la obtención de amnios y aloinjertos. En el primer Congreso Nacional de Quemados este tema fue muy debatido. Con la aparición de sustitutos sintéticos de piel y la adquisición en pequeña escala de piel de cerdo liofilizada, esta técnica fue desapareciendo de nuestras unidades a pesar de no haber perdido vigencia. 

En nuestra Unidad de Quemados se ha continuado obteniendo y conservando la piel de cerdo, lo que ha permitido disponer de piel conservada para utilizar cuando sea necesario, con ello se evita la localización de donantes para aloinjertos con toda la problemática que va asociada a ella; además hasta ahora en nuestro medio no contamos con cultivo de queratinocitos u otros sustitutos temporales de piel; razones por la cuales decidimos realizar esta investigación sobre algunas variables asociadas al tratamiento del paciente quemado con xenoinjerto de piel de cerdo. Este estudio nos permitirá ampliar nuestros conocimientos sobre esta técnica, demostrando que a pesar de los avances científicos técnicos todavía podemos contar con este método fácil de obtener y aplicar en el tratamiento quirúrgico precoz de las lesiones por quemaduras. 

OBJETIVOS
Generales:
- Estudiar algunas variables de interés del xenoinjerto de piel de cerdo en el tratamiento de las quemaduras.

Específicos:
Ø Determinar el comportamiento de los pacientes por edad y sexo.
Ø Conocer la viabilidad celular de la piel de cerdo en nuestro medio de conservación.
Ø Ampliar las posibilidades de aplicación del xenoinjerto de piel de cerdo en nuestra Unidad de Quemados.
Ø Conocer el comportamiento de los estudios realizados a la piel de cerdo, el medio de conservación y a las zonas lesionadas que serán injertadas.
Ø Determinar la estadía de los pacientes estudiados según clasificación cubana de pronósticos. 
Ø Evaluar el estado evolutivo del xenoinjerto de piel de cerdo después de aplicado.
Ø Conocer la supervivencia alcanzada en los pacientes estudiados.
Ø Relacionar los estudios histológicos de las biopsias realizadas con estudios morfométricos.
Ø Determinar como se comportó la adherencia de la piel de cerdo injertada al lecho receptor.

METODO
Se realizó un estudio observacional de tipo analítico del tratamiento del paciente quemado con xenoinjerto de piel de cerdo con una muestra estratificada según pronóstico (menos grave, grave, muy grave, crítico y crítico extremo), durante un periodo de dos años, constituida por 58 pacientes que fueron ingresados en nuestra Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico “Vladimir I. Lenin”; que respondían a una serie creada de criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
-Pacientes con quemaduras dérmicas superficiales.
-Pacientes con quemaduras dérmicas profundas.
-Pacientes con heridas granulantes.
-Pacientes con heridas productos de áreas donantes.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con pronósticos leves.
- Pacientes con enfermedades neoplásicas en estadios avanzados.
- Pacientes con hepatopatías, diabetes mellitas, SIDA y embarazo.

Se tomó el consentimiento informado sobre la aplicación de xenoinjerto de piel de cerdo a todos los pacientes estudiados.

La piel de cerdo la obtuvimos de bandas del dorso de los cerdos de raza blanca (Landrace y Yorshire) que nos proporcionó el combinado cárnico de la ciudad de Holguín; obtenida de forma inmediata al ser sacrificados los mismos, previo rasurado de las mismas y sin uso de agua hirviente para no provocar lesiones de la piel. Las bandas fueron trasladadas después de lavarse con Cetavlón y agua estéril en bolsos dobles preparados y esterilizados para ese fin.

En el local habilitado como banco de tejidos en estrictas condiciones de asepsia y antisepsia se continuó una nueva fase del proceso, la obtención de las láminas de piel de cerdo de mediano grosor. Previo lavado con soluciones antisépticas como el Timerosal y la Yodopovidona se tomaron fragmentos de piel con dermátomo de Kolokolski o cuchillote de Humbhy. Ya obtenida la cantidad de piel necesaria se da un nuevo tratamiento antiséptico por una hora con solución de Hibitane acuoso al 1%, luego se procedió a empaquetar la piel, enrollando la misma sobre su superficie cruenta para formar pequeños bastones que se colocaron en frascos color ámbar con su tapa, previamente esterilizados, a los cuales se añadió una solución formada por cloruro de sodio al 0.9% para 60 mililitros, cefazolina 1 gramo, estreptomicina 1 gramo y glicerina al 15%, locuaz constituyó nuestro medio de conservación. Todos los frascos rotulados con fecha de inicio de la conservación fueron colocados en el congelador del refrigerador marca Hitachi de nuestra Unidad de Quemados.

Para su aplicación teniendo el consentimiento del paciente que cumplía con los criterios de inclusión, procedimos a descongelar los frascos con piel de cerdo a utilizar sumergiéndolo en baño de María (100 grados Centígrados) de 3 a 5 minutos, previo al acto quirúrgico. Se tomó muestra para cultivo del medio de conservación de la piel, de la piel de cerdo y de las lesiones del paciente donde se aplicaron, se tomó además muestra para cultivo de las lesiones del paciente al quinto y séptimo día de aplicada la piel de cerdo, también se tomó un fragmento de piel de cerdo para estudio histológico que se realizó en el Laboratorio de Medicina Veterinaria Provincial con 30 días de conservación de la piel y se realizó estudio morfométrico al mismo. 

La evaluación clínica del xenoinjerto de piel de cerdo se realizó al quinto, décimo y decimoquinto día de la aplicación teniendo en cuenta:
- Características de los vendajes.
- Coloración de la piel de cerdo.
- Aparición de algún tipo de secreción.

La adherencia al lecho receptor se valoró del cuarto al séptimo día. Se tomó muestra para biopsia al séptimo día de aplicada la piel de cerdo.
Las formas de aplicación utilizadas fueron: únicas, combinadas con auto injertos en aposición, combinada con auto injertos mallados y como cubiertas de injertos mallados.
Se llevó a cabo una encuesta para la recolección del dato primario que luego se vaciaron en una sábana confeccionada para este propósito. Se confeccionaron tarjetas de registro del xenoinjerto de piel de cerdo para su archivo. Los datos se procesaron manualmente con la ayuda de una calculadora marca Técnico LC-731, mostrándose los resultados en cuadro y gráficos. Se tomaron fotos de los pacientes a quienes se aplicó piel de cerdo, se realizó una revisión de la bibliografía actualizada y se solicitó la evaluación de la Comisión de Ética Médica de la Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello” de Holguín.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Según la distribución de pacientes por grupos de edad y sexo (cuadro 1), el grupo de edades más frecuentemente ingresados en nuestra unidad y que fueron tratados con xenoingerto de piel de cerdo fueron los comprendidos entre los 21 y 35 años para ambos sexos, con 13 pacientes masculinos (22,41%) y 17 femeninos (29,31%) aunque tuvimos una niña (1,72%) de dos años de edad y un anciano (1,72%) de 82 años , lo que se corresponde con otros autores (6,8,10) que no indican una edad limite para el uso de piel de cerdo como sustituto temporal de piel. Novick y Mozingo (6,8) reportan casos de edades extremas tratados con xenoingerto de piel de cerdo, aunque el predominio de sus pacientes fue, al igual que en nuestra casuística, adultos jóvenes. En la serie estudiada coincidimos con otros autores (8,11,12,13) quienes plantean que lo importante es la escisión temprana de la herida por quemaduras y cobertura precoz ya sea con auto injertos de piel o con sustitutos temporales.

En cuanto al sexo, se evidencia un predominio del sexo femenino con 34 pacientes (58,63%), lo cual es similar a los resultados reportados en otras investigaciones (3,5,6,8,10). A diferencia del masculino que tuvo un solo paciente mayor de 51 años de edad (1,72%), el sexo femenino predominó con 5 pacientes (8,62%), lo cual evidencia una frecuencia mayor de mujeres de edad avanzada, resultado similar a los obtenidos por otros autores (8, 19).

Cuando analizamos el promedio de estadía hospitalaria y la supervivencia según la clasificación cubana de pronósticos (cuadro 2), se encontró que la estadía promedio en los pacientes estudiados fue adecuada en todos los pronósticos: hubo 3 fallecidos (25%) de pronostico critico para una supervivencia de un 75%, resultado altamente satisfactorio, al igual que el 50% de supervivencia obtenido de los pacientes críticos extremos; teniendo presente que la posibilidad de muerte en los lesionados clasificados críticos es de 75% y que se prevé la muerte para todos los críticos extremos, según plantean algunos autores (1, 2, 3, 14, 15).
Estos resultados no pueden ser considerados con sesgos de selección por los criterio de exclusión , pues al ingreso de los pacientes críticos y críticos extremos seleccionados ninguno presentaba enfermedades asociadas como diabetes mellitus, cáncer en estados finales o sida y fue detectado ningún embarazo en este grupo pronostico. 

La mayor estadía se reporto en un paciente crítico extremo que permaneció 83 días; autores consultados (6, 8, 10, 11, 16, 17) plantean que el uso de xenoinjerto de piel de cerdo influye en la estadía, disminuyendo la misma por ser un apósito biológico y natural de cobertura de heridas, de buena calidad, que evita las perdidas de líquidos y proteínas, evita la infección y estimula las heridas, acelerando la re epitelización espontánea. En relación con el modo en que fueron aplicados los xenoinjertos de piel de cerdo (cuadro 3), la forma combinada con auto injertos mallados fue la más utilizada en un 58,6% de los pacientes; Salisbury (11) plantea su aplicación como cubierta de auto injertos mallados. En nuestro estudio solo fue utilizado en dos pacientes (3,46%) con buenos resultados.

Se utilizo de forma única en pacientes con lesiones dérmicas superficiales y dérmicas profundas, de forma combinada con injertos laminares en aposición cuando el paciente presentaba lesiones en zonas especiales como cara, el cuello y las manos. Si disponemos de piel de cerdo suficiente su uso puede ser útil y variable, es muy eficaz en la rehabilitación, en especial de las quemaduras de las manos al disminuir el dolor de las lesiones, otros autores (4, 11, 18, 19, 20) señalan la disminución del dolor como un objetivo secundario. En la rehabilitación de la mano quemada este puede ser un objeto primario. 
También se aplico en lesiones de genitales masculinos con resultados satisfactorios; así como en el cuero cabelludo, otros autores han utilizado como cobertura el amnios, aloinjertos, piel sintética y queratinocitos cultivados (4, 21, 22,23,24).

El crecimiento bacteriano en los cultivos realizados tanto del medio de conservación como de la piel de cerdo fue muy bajo: 1.02% y 2.04% respectivamente, lo que demuestra la calidad del medio de conservación utilizado y la efectividad del mismo cuando se cumplen estrictamente todas las normas en su proceso y almacenamiento (cuadro 4). 

El gráfico No.1 muestra los gérmenes aislados en las lesiones de los pacientes donde predominaron Estafilococos aureus y Pseudomona aeuruginosa con un 50% y 37% respectivamente, lo que coincide con estadísticas mostradas de otros autores (1, 2, 3, 4, 7, 11, 25), quienes además consideran que la aparición de gérmenes puede variar según la estadía de los pacientes, pudiendo predominar los Gram positivos en los primeros días del ingreso y los Gram negativos en los quemados con larga estadía. Si se tiene en cuenta la profundidad de las lesiones es más probable encontrar gérmenes Gram positivos en las heridas superficiales que en las profundas. 

En nuestro organismo se encuentran todos los factores necesario para crecimiento de cualquier tipo de microorganismos, la piel y membranas mucosas se hayan cubiertas de peligros potenciales que son mantenidos a raya por los factores inespecíficos (26).

Cuando analizamos el estado evolutivo de los xenoinjertos de piel porcina aplicados (cuadro No 5) observamos que hubo adherencia al lecho receptor en un 60.75%, no hubo adherencia en un 39.25%. Al analizar el sitio donde fueron aplicados los mismos, 27 correspondían a heridas granulantes, 10 a lesiones dérmicas profundas, en uno de los cuales se aisló posteriormente estreptococo beta hemolítico conocido por los diferentes autores (1,2,4,6,7,8,10,11) por su capacidad de producir lisis de los injertos; 3 correspondían a lesiones dérmicas superficiales y 2 heridas producto de tomas de piel. Hubo adherencia en 65 xenoinjertos aplicados, de ellos 22 correspondían a lesiones dérmicas superficiales, 18 a dérmicas profundas, 21 en tomas de piel y 4 en heridas granulantes. La adherencia alcanzada fue buena en lesiones superficiales y tomas de piel, lo que demuestra su potencial de utilización en este tipo de lesiones como plantean algunos autores revisados (27, 28, 29), no siendo así en el tejido de granulación donde la adherencia no pudo completarse por el recambio del xenoinjerto. 

El cuadro No 6 muestra los resultados morfométricos obtenidos de los resultados histológicos de la piel de cerdo con 30 días de conservación. La histología no revelo cambios celulares de la piel de cerdo, lo cual se corroboro con el empleo de técnicas morfométricas. Aplicándose la prueba de media y de desviación estándar en las variables del epitelio, epitelio con queratina e índice de queratina, nos demostró que estaban en rangos normales.
No tenemos referencia sobre otros estudios morfométricos realizados a la piel de cerdo, por lo que este estudio nos sirve de información primaria para profundizar en este aspecto.

Es importante señalar que estos estudios validan de forma cuantitativa el diagnostico anatomopatológico realizado de forma cualitativa, donde no se apreciaron cambios celulares.

El grafico No.2 muestra los resultados de los estudios histológicos en las biopsias realizadas al séptimo día del aplicado el xenoinjerto de piel de cerdo. En el mismo podemos apreciar como en un 100% de los estudios histológicos realizados existía ya algún grado de formación vascular, lo que confirma la viabilidad celular de la piel de cerdo. La angiogénesis predominó en esta fase. Este proceso constituye la fase inicial de la infiltración vascular.

CONCLUSIONES
Ø El grupo de edades mas frecuentes de los pacientes tratados con xenoinjerto de piel de cerdo fue el de 25 a 35 años y con predominio del sexo femenino.
Ø El promedio de estadía hospitalaria fue considerado adecuado en todos los pacientes estudiados según su pronóstico.
Ø La supervivencia alcanzada fue muy buena en todos los pronósticos.
Ø La forma en que fueron aplicados los xenoinjertos mas frecuente fue la combinada con auto injertos mallados.
Ø El crecimiento bacteriano fue bajo, tanto en el medio de conservación como en la piel de cerdo.
Ø Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en las lesiones del paciente fueron: Estafilococos aureus y Pseudomona aeuruginosa.
Ø La angiogénesis predominó sobre la infiltración vascular de la piel de cerdo a los siete días de evolución.
Ø Las técnicas morfométricas aplicadas no revelaron cambios celulares.
Ø El xenoinjerto porcino sigue siendo una alternativa muy importante en el tratamiento de los pacientes quemados en países con escasos recursos. 

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ANEXOS
Cuadro No.1

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.

Cuadro No.2

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.

Cuadro No. 3

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.

Cuadro No.4

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.
Cuadro No. 5

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.

Cuadro No.6.

Gráfico # 2.

Gérmenes aislados en los cultivos de pacientes.

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.

Gráfico # 2.

Resultados de los estudios histológicos en las biopsias realizadas.

Fuente: datos tomados de la encuesta y expediente clínico.