Monografias | Algunas consideraciones éticas en Cirugía Laparoscópica.

RESUMEN
El presente trabajo es el resultado del intercambio de opiniones entre profesionales y personal relacionado con la Medicina, la reflexión y la revisión de material bibliográfico acerca del papel que le corresponde jugar a la Etica médica en el siglo XXI como regulador de la conciencia individual y social en una etapa de constante renovación y de un acelerado desarrollo biotecnológico, que dificulta cada vez más el conocimiento general y nos lleva a particularizar, con el riesgo que ello conlleva para los médicos, en su necesaria visión del paciente como una unidad biopsicosocial.
Motivar el análisis en este sentido es el objetivo fundamental de este documento y en él dejamos clara nuestra posición en relación con la necesidad de incluir el estudio de las normativas y regulaciones éticas en los curriculum de docencia e investigación tanto de pregrado como de postgrado con el propósito de contribuir a formar un profesional de la medicina cada vez más sensible, humano y comprometido con su deber social.

Palabras claves: 
· Ética
· Cirugía Laparoscópica.

¿Quieres ser médico hijo mío?

Aspiración es ésta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia…

INTRODUCCION
La Salud forma parte de una compleja red de relaciones y, en última instancia, es reflejo de las características de los modos, estilos de vida y condiciones materiales de existencia(1,2). La Cirugía por su parte, no escapa al juicio anterior, ella es el arte de aplicar las Ciencias médicas básicas, y cada individuo que se adentra en sus complejos juicios, responsabilidades y decisiones debe continuar educándose y mejorándose sin pensar nunca que llegó al punto final.

Hipócrates dio las primeras instrucciones auténticas a los cirujanos, cuando en el juramento atribuido a él, da las reglas de conducta y comportamiento ético comunes al médico y al cirujano, desde entonces juradas por los estudiantes de medicina cuando se gradúan en todo el mundo. Esta referencia nos permite tener una idea que desde sus orígenes la medicina ha estado ligada a las normas de moralidad(2,3,4,5) . En nuestros días dado su carácter de relación social es que se aborda de modo sistemático y formal.

Antes de continuar reflexionando sobre este tema, se impone la definición de dos conceptos al que haremos referencia en este documento: moral y ética. Estos, aunque están muy relacionados y en ocasiones se utilizan como sinónimos, realmente no lo son en cuanto a su interpretación filosófica. 

La moral es una forma de la conciencia social de carácter espontánea, no pensada, que expresa el pensamiento de una parte de la población, sea un sector de ella, grupo o clase social, referido a lo que es justo o injusto en un momento determinado, para un acto específico, recibe la influencia de concepciones filosóficas, culturales, religiosas, entre otras. Es histórico- concreta y actúa como un regulador de la conciencia de los individuos(4).

La moral se distingue por una peculiaridad: no se asienta directamente en ninguna institución especial que obligue a observar sus normas, está respaldada por la fuerza de la persuasión, del ejemplo, de la opinión pública, de la educación y de las tradiciones, por la propia fuerza de la autoridad moral de un grupo de personas, organizaciones e instituciones. 

La ética, por su parte constituye la reflexión teórica, generalizadora, filosófica acerca de la moral , que se sistematiza y puede formar parte de textos importantes donde se hacen consideraciones sobre la moral, es su reflejo. La ética médica se dedica entre otras cosas al estudio de las relaciones médico- paciente y de las que se establecen entre los profesionales, técnicos y obreros de la salud, así como de las regulaciones de la conducta de éstos, en beneficio siempre del paciente, en ella se ponen de manifiesto las leyes universales de la filosofía, al hacer evidente la dialéctica de las relaciones médico- paciente en función de las características de los individuos y grupos sociales y del momento histórico concreto, así como la existencia de contradicciones y conflictos que 
propician el desarrollo de nuevas técnicas y modos de comunicación como reflejo de la ley de unidad y lucha de contrarios.

Las Ciencias médicas al igual que el resto de las Ciencias han sido favorecidas ampliamente por el desarrollo científico- técnico, especialmente en el último decenio. Estos avances tecnológicos traen consigo nuevas maneras de enfrentar las enfermedades y en la mayoría de los casos conllevan importantes beneficios para el paciente. Lo anterior sumado a las nuevas formas del ejercicio médico imponen a la relación médico- paciente una evolución cualitativa y la revisión de los códigos científicos previstos bajo otras condiciones. 

La tecnología de avanzada está facilitando muchos aspectos de la medicina, sin embargo, la dirección y resultado final no estarán determinados por el estado de la tecnología sino por la conducta intangible del personal, y las preferencias sociales, culturales y políticas. Vale recordar que la tecnología requiere intelecto humano, ética y una firme actitud moral, con el fin de mejorar el arte y la ciencia de la medicina. No debemos olvidar que, por maravilloso que parezca el desarrollo tecnológico, carecerá en absoluto de valor si no posibilita una mejor atención para cada uno de los pacientes y que los valores éticos no escapan a la actual crisis de valores del mundo, lo que obliga a velar por el cumplimiento de las normas éticas en el ejercicio de la medicina en aras de no provocar daño. 
La toma de decisiones éticamente válidas en el trabajo clínico, de ningún modo puede ser espontánea, sino cuidadosamente razonada, lo que ha generado la necesidad de establecer procedimientos de análisis y decisión en ética clínica. Es imprescindible el análisis ético en cada una de las ramas de las Ciencias médicas y su presencia es fundamental en la formación de los nuevos profesionales de la salud en el mundo y muy particularmente en nuestro país, mover a la reflexión sobre estas cuestiones fundamentales en las Ciencias médicas es el objetivo de esta revisión, si lo logramos habremos contribuido tímidamente a lograr que el nuevo milenio sea más humano en su hacer.

¿ Tienes fe en tu trabajo para conquistar una reputación?

Relación médico- paciente:
La comunicación es una forma de relación interpersonal en el proceso de actividad de los seres humanos. La Medicina no escapa a lo anterior, antes bien, a partir de que una persona busca ayuda en el médico se convierte en paciente y las relaciones que tienen lugar a partir de ese momento son decisivas en el curso de la enfermedad.
La actitud del médico se traduce en la conducta, gestos, palabras y expresiones que en conjunto califican y dan significación a nuestra presencia ante el enfermo y que nos obliga a la vigilancia conciente de nuestra actitud ante los enfermos, de ello depende en gran medida que logremos su colaboración, lo cual resulta imprescindible para una evolución favorable(5).
El médico a través de su relación con el paciente tiene la posibilidad de adquirir un ascendiente que se puede concretar en mayor prestigio o mayor clientela, por tanto en las sociedades en que el ejercicio de la medicina es privada ello significa mayor ganancia y donde no es así coloca al médico en una posición de ascendencia no sólo individual, sino que social, en su función educadora. En ambos casos influye directamente en la relación médico- paciente ( RMP).
El médico que trata a un paciente ha de establecer juicios morales, pero refiriéndose a sus propios actos profesionales y a los de sus colegas, no a las acciones de quienes han buscado su cuidado. Los juicios que pueda establecer sobre la conducta de un paciente dado no debe influir sobre sus actos profesionales.

La grandeza de un médico descansa en la condición fundamental de captar el mensaje de cada enfermo, y para escucharlo, es necesario que en primer término el médico le preste interés, en segundo comprenda las sutilezas y significación de su lenguaje , y en tercer lugar, sienta simpatía y se compenetre y comprenda la circunstancia vital de cada enfermo, lo que se obtiene sólo si se sabe escuchar a cada persona. Un precepto importante de la RMP es dedicar a cada enfermo todo el tiempo suficiente para atenderlo(5,6).

La RMP tiene dos significaciones fundamentales: moral en su papel de recomendar, sermonear, sugerir conductas, tratamientos, actitudes, formas y estilos de vida y otra relacionada con los aspectos económicos, ya sea en relación con el pago de la medicina o los costos que de ella derivan y que influye inevitablemente en la conducta del médico. Con este intercambio entre el médico y el paciente se busca si no el surgimiento de un sentimiento de simpatía, compasión o respeto por el paciente, al menos la adquisición de una dinámica de comunicación tendiente a ofrecer al paciente lo mejor dentro de las posibilidades que nos brinda el ejercicio de nuestra profesión.

La RMP en nuestra sociedad persigue el objetivo de hacer más eficaz y fructífera la intervención médica en sus diversos momentos: diagnóstico, terapéutico y profiláctico y contempla el ejercicio de la medicina como un evento biopsicosocial a favor del pueblo, donde el prestigio del médico se nutre de una actitud respetuosa, sacrificada y servicial para con sus pacientes.

El factor más importante en la RMP es el nivel de confianza que el paciente posee en “su médico”, el paciente tiene que creer en la competencia del médico que lo asiste y confiar en que hará todo lo necesario para darle el mejor cuidado posible, que no lo abandonará, consultará a otros especialistas siempre que sea necesario y seguirá ejerciendo su función lo mejor posible, sea cual fuere el resultado.

El médico de nuestros días se ha enfrentado a la tarea casi insuperable de estar actualizado en los progresos científico- técnicos y terapéuticos de manera que pueda poseer amplios conocimientos que sean la base de su competencia, sin perder el juicio, tacto, capacidad de decisión, prudencia, compasión, interés, tiempo, cuidado y dedicación para con sus pacientes. Además no se puede obviar el absoluto respeto que este ser humano en su condición de paciente merece, y que incluye todo lo concerniente a su intimidad o cualquier aspecto relacionado con su enfermedad y que no debe ser divulgado sin su consentimiento, salvo en situaciones críticas o cuando el paciente esté incapacitado mentalmente para decidir o el juicio clínico no lo aconseje, en estos casos se seleccionará el familiar que cumpla con los requisitos para tomar la decisión más acertada en relación con la enfermedad del paciente. Así mismo se reservará cualquier opinión acerca de otro galeno que no coincida con la suya o las observaciones desfavorables de otro médico que haya sido consultado por el enfermo o al que este haga referencia.

En la actualidad, la necesidad del respeto a la dignidad humana en la práctica médica y, especialmente en el ejercicio de la comunicación entre el médico y el paciente se refrenda en todos los juramentos, los cuales continúan exhibiendo de alguna forma la impronta hipocrática en su función de modelo y fuente para la actuación médica.

Se han establecido diferentes modelos teóricos para el análisis de la relación médico- paciente(7). En general, se debe caracterizar por : 
1. Especificidad funcional: El médico debe ceñirse en la práctica a los aspectos médicos del paciente y no sobrepasar estos límites.
2. Universalismo: El médico debe desempeñar su función guiándose fundamentalmente por intereses científicos. Por ello en el trato a los pacientes, el médico debe prescindir de la repercusión que características de éstos como clase social, edad, raza, sexo, apariencia física, nacionalidad u otras, puedan ejercer sobre él .Sólo el interés humano debe primar sobre el científico. 
3. Neutralidad afectiva: Ante el paciente, el médico debe mostrarse cuidadoso, sin dejar traslucir sus emociones libremente ni establecer un grado de empatía que entorpezca la objetividad científica de la ayuda que debe brindar.
4. Orientación colectiva: Los interese personales del médico son secundarios ante los del paciente, debiendo anteponer el bienestar de éste a su solvencia económica.

Los conceptos de no maleficencia, correcta evaluación del riesgo y el beneficio, respeto por la autonomía del enfermo y justicia, está claro que serán respetados en la RMP, pero no se puede obviar que ellos no son interpretados de igual manera en culturas o estados diferentes.

“Curar a veces, mejorar a menudo y consolar siempre”
Trudeau.

Bioética y desarrollo científico: 
El impacto ético- social de la alta tecnología ha generado lo que se ha dado en llamar “cuestiones éticas emergentes” que alertan sobre la necesidad de reflexionar acerca de los pilares del progreso científico actual en la medicina. 
La Bioética, como disciplina científica, como ética aplicada, surge y se desarrolla impetuosamente en su condición de necesidad histórica objetiva, en la mitad del siglo XX, debido a la tecnificación de la vida, al deterioro de la noción de la ciencia en su papel benéfico para el desarrollo social, a la revolución biotecnológica y al desastre ambiental que nos acecha. Su creciente auge y general aceptación se convierte en asidero y posible conciencia moral de la sociedad contemporánea. La bioética médica deberá ser capaz de aportar, desde el punto de vista moral, métodos de soluciones válidas a los problemas de la atención de salud y la investigación científica.
Uno de los problemas éticos actuales lo constituye la existencia de programas de pesquizaje, donde los individuos son sometidos a exámenes de laboratorio y otras pruebas diagnósticas sin que los estudios hayan sido sometidos a estudios rigurosos de riesgo- beneficio, ni costo- efectividad , lo que puede repercutir desfavorablemente sobre la calidad de vida del paciente. Son calificados de no éticos, aquellos programas puestos en marcha o generalizados en una población, sin antes haber sido probados en términos de eficacia y de efectos secundarios(9).
Existen aspectos reguladores en la ética médica, que responden a bases legales y éticas internacionales , y que han derivado en regulaciones y normas de obligatorio cumplimiento para los técnicos y profesionales vinculados a la salud(10). Los principios fundamentales son: 

· Autonomía o respeto por las personas
Implica que todo paciente sea tratado como un ser humano autónomo y que debe protegerse con más razón a aquellos que tengan su autonomía disminuida, a través del familiar que lo represente legalmente. La materialización práctica de este importante principio lo constituye el consentimiento informado del paciente o su representante legal antes de realizar un proceder considerado como investigación clínica. Este consentimiento tendrá que ser informado, comprendido, competente legalmente y voluntario. 

· Ayudar y al menos no hacer daño
En este principio de beneficiencia y no maleficencia se identifica claramente uno de los preceptos hipocráticos, y aunque parece algo muy elemental, sucede que en ocasiones en el afán de adquirir experiencia e incluso con buena intención, pero con exceso de entusiasmo por poner en práctica una técnica novedosa, se olvida lo más importante: el paciente. 

· Justicia
Conlleva a evaluar siempre riesgo- beneficio y está intimamente relacionado con los anteriores.
La condición que debe ser cumplida para que una investigación clínica se considere ética, se refiere a la duda razonable en la relación riesgo- beneficio, mencionada antes, y que debe tenerse muy presente en cada una de las investigaciones y tratamientos en humanos (11).
Se comprende con facilidad que una de las diferencias esenciales entre la bioética y otras ramas afines, está en relación con los términos fracaso y su antónimo para referirse a una investigación y su resultado, cuando ellos se refieren a muerte y complicación o supervivencia y resultados satisfactorios, que son las posibilidades de curación o el desenlace fatal en las investigaciones médicas en humanos. Para ilustrar lo anterior podemos referirnos a la utilización de una técnica quirúrgica novedosa, de resultados internacionales favorables que se pretenda reproducir en nuestro medio y se pretenda comparar con una técnica similar con resultados no tan buenos como los que se espera de ésta que se va a introducir.

¿Hasta qué punto es ético someter un paciente a una técnica quirúrgica con una alta incidencia de complicaciones a sabiendas de que existe otra de resultados más satisfactorios demostrados? . Aquí se pone en evidencia lo imprescindible que resulta un juicio clínico relativamente desprejuiciado y cuidadoso.

Nunca se insistirá suficientemente sobre la importancia de la información que debe poseer el profesional de la salud acerca del tema que aborda, sea en la práctica clínica o como objeto de investigación y la obligatoriedad de trasmitirle al paciente en un lenguaje claro y que le resulte accesible, los posibles errores diagnósticos, riesgos y beneficios de un examen o modalidad terapéutica. 

Otra reflexión la merecen los conceptos de ética individual y social y su interacción mutua, la primera en cuanto al bienestar de todos y cada uno de los pacientes y la segunda haciendo énfasis en el bien común de la sociedad, aspectos que deben analizarse en un contexto histórico concreto y que se diferencian en cada sociedad, a partir de las bases económicas que los sustentan y en determinados períodos, por cuanto no es lo mismo el interés que se demuestra en las sociedades capitalistas por el individuo y su interrelación con el medio y en las sociedades de proyecto socialistas o transicionales, donde se le da preferencia al ser humano independientemente de su condición social y visto como parte indisoluble de la sociedad, con énfasis en las acciones de prevención. Incluso en sociedades similares estos conceptos son vistos desde una óptica disímil en función de consideraciones filosóficas, religiosas, culturales y éticas(12). Lo anterior evidencia una vez más el papel sociológico que desempeña el médico y la importancia del análisis del paciente en su integralidad bio-psico social. 

El sentido común sugiere que estos dos conceptos no se excluyen, sino que coexisten en un balance armónico en dependencia de los objetivos predominantes e ilustra una vez más la presencia en la cotidianidad de las leyes universales de la filosofía, tanto la unidad y lucha de contrarios como la necesidad de ser dialécticos en la interpretación de cualquier fenómeno. 

“Yo quiero que la ley primera de nuestra república sea el culto a la dignidad plena del hombre”
José Martí

Situación cubana actual
La bioética se introduce en el ámbito académico cubano tímidamente a fines de la década de los 80, toma un curso vigoroso en la presente y ha llegado a alcanzar las esferas de los servicios de salud y los centros de investigación científica(1).

La profunda crisis que ha azotado a nuestra economía durante la década de los 90, ha tenido un impacto indiscutible sobre la vida espiritual de nuestra sociedad y ha subvertido valores que de manera laboriosa se habían cultivado, en particular los referidos a la responsabilidad del individuo con la comunidad. La lucha diaria por la supervivencia ha hecho resurgir el individualismo en una parte de la población cubana que ha buscado la solución de sus problemas en la emigración, la marginalidad o el abandono de puestos de trabajo profesionales, por otros de menor trascendencia social y calificación, pero mejor remunerados, tanto en la economía estatal como privada. El personal médico no escapa a esta realidad, aún cuando se lucha por mantener en alto los principios de humanismo que nos han caracterizado a lo largo de la historia y que han permitido la práctica del internacionalismo y la ayuda incondicional en respuesta a desastres naturales de cualquier magnitud, lo cierto es que se observan rasgos negativos en la conducta de algunos profesionales y técnicos de la salud, que no pueden analizarse aislados de la situación económica que atraviesa el país.

Paralelo a este fenómeno se ha tratado de preservar por parte de la dirección del país, las conquistas sociales más importantes y preciadas por la población tales como la educación, las ciencias, la salud pública, la cultura y el deporte.

En la Salud Pública antes de que se dejaran sentir los efectos de la crisis económica se iniciaron amplios programas de introducción masiva de tecnología de punta y equipamiento médico de alta complejidad, lo que nos ha enfrentado a similares conflictos que los países industrializados, como el peligro de la deshumanización y la visión del paciente, no como un ser humano, sino más bien como un objeto.

Ello ha permitido que en nuestro país, contrario a lo que ocurre en los países capitalistas, la introducción de una técnica novedosa por cara que sea está al alcance de toda la población y se lucha por generalizarla en el período de tiempo más breve y sin perder el rigor científico, para lo cual se forman constantemente profesionales capaces que mantienen el principio de trasmitir de manera gratuita todos sus conocimientos para que estos a su vez sean replicados por otros profesionales. No obstante, se necesita sensibilizar al personal médico y paramédico en relación con la importancia de la investigación científica y en la necesidad de ahondar cada vez más en los principios que la rigen para lograr una mejor atención al paciente y desarrollar las técnicas con un elevado nivel de profesionalidad y rigor científico.

Un ejemplo de ello lo constituye nuestro Centro formado por un grupo multidisciplinario de gastroenterólogos, cirujanos, anestesiólogos, urólogos, y radiólogos, otros profesionales de la salud y enfermeras especializadas para enfrentar de forma integral la cirugía endoscópica, la endoscopía terapéutica y la radiología intervencionista. El trabajo integrado en equipo desde sus inicios permitió adquirir experiencia y desarrollar estas técnicas con un costo muy bajo en cuanto a morbilidad y mortalidad asociadas, y ha sido una constante de nuestro equipo médico mantener los principios éticos en el desempeño de la cirugía.
En Cuba, se ha insistido en la consolidación de estos principios, a este respecto se han dado pasos de avances al introducir las especialidades de Licenciatura de enfermería y de tecnología de la salud, lo que permite crear un soporte alrededor del equipo médico, con conocimiento y preparación para consolidar las relaciones del paciente con el equipo de salud, haciendo énfasis en la integración del paciente como ser social, que a su vez, expresa su individualidad que es lo que hace a cada ser humano realmente único. 

.Vale, pero millones de veces más, la vida de un solo ser humano,que las propiedades del hombre más rico de la tierra 
Ernesto Che Guevara.

Comités de Etica Médica:
El cumplimiento de los aspectos éticos en la experimentación en humanos ha constituido una preocupación permanente, en especial en el campo de la medicina, máxime a partir del desarrollo sin fronteras de la ciencia en la actualidad. El requerimiento de una autorización para el inicio de una investigación en humanos y el establecimiento de las buenas prácticas clínicas, exigen la revisión de los protocolos de investigación por comités creados al efecto desde los puntos de vista científico y ético(12)(13).

Los primeros Comités de revisión y ética se crearon durante 1992, se definieron sus funciones, composición, forma de convocarlos y contenido del dictamen. Estos comités, integrados por expertos que tienen entre sus funciones evaluar el protocolo de investigación no sólo desde el punto de vista científico, sino también ético, deben seguir la investigación durante su ejecución además de analizar los eventos adversos que ocurran. De existir razones para detener la investigación están facultados para hacerlo(14). Queda por definir con claridad el derecho médico y el papel de los asesores jurídicos y de los propios comités en la exigencia de contratos de protección al profesional, ejemplo de ello son los protocolos que exigen la firma del paciente o familiar responsable para la realización de un proceder que conlleva riesgos inevitables y que no siempre se llevan a efecto correctamente, todo ello con el objetivo de brindar una atención de salud óptima.

Los Comités institucionales de ética contarán con personal avezado en estas cuestiones, aunque su perfil profesional sea heterogéneo para garantizar la diversidad de enfoques del problema. Estos comités de ética generalmente son voluntarios y no remunerados, lo que constituye una particularidad de nuestro país. La experiencia en Cuba ha sido muy positiva en cuanto al nivel de discusiones, al número de profesionales participantes y al interés que ha despertado esta actividad, en la que ha sido importante la incorporación de personal no médico que aporta nuevos elementos y equilibra posiciones(14), 

“Haz lo más acertado y hazlo antes que todos”.
William Osler

Particularidades de la Cirugía laparoscópica:
En general, se admite que los adelantos en las Ciencias médicas originan diversos conflictos éticos que debe afrontar el médico y en los cuales deben trabajar arduamente los Comités de ética de cada servicio con el objetivo de garantizar el cumplimiento de los principios éticos establecidos, lo cual implica la salvaguarda de los derechos de los individuos y de los requisitos científicos que éstos demandan.

Si bien es cierto que la cirugía es una ciencia que precisa además de los conocimientos teóricos que la sustentan, de habilidades y técnicas manuales, en esta disciplina a veces más que en otras, se requiere de un gran humanismo, capaz de frenar el natural impulso de demostrar lo que se sabe y de practicar para mejorar lo aprendido, en ésta, como en otras, hay que hacer un llamado a la conciencia para estar bien alertas y no olvidar el principio de: cuando menos, no hacer el mal y decidir siempre lo que realmente sea mejor para el paciente, ya sea al decidir la cirugía como opción o determinar entre dos o más opciones terapéuticas. 

La Laparoscopia ha cambiado no sólo el aspecto técnico de la cirugía, sino también el cognoscitivo, por lo que se le considera una verdadera revolución y la más importante ocurrida en nuestra especialidad a partir de la utilización de anestésicos que permitieron superar el dolor y de los postulados relacionados con los principios de asepsia y antisepsia. Los cirujanos que la practican piensan ahora en términos de mínimo acceso, habilidades quirúrgicas e instrumentos y equipos con tecnología de avanzada(15). El dominio de las técnicas quirúrgicas, y ello es válido para la cirugía laparoscópica, debe estar acompañado de cualidades morales, para ser capaces de decidir con plena responsabilidad frente a las consecuencias de estas resoluciones. 

El cirujano laparoscopista debe ser hábil, capaz, comprometido y consciente de su papel como comunicador tanto a nivel individual como social, sin olvidarse de la bondad, ternura, compasión y misericordia que se esperan como características relevantes de quienes escogen esta profesión.

La Cirugía Laparoscópica como disciplina anexa a la Cirugía general no escapa a las anteriores consideraciones, sólo que comporta ciertas individualidades en su hacer, por cuanto pertenece por un lado a las especialidades consideradas básicas dentro de la medicina por lo amplio de su radio de acción en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades susceptibles de tratamiento quirúrgico y por otro lado se ubica dentro de las especialidades que precisan de la tecnología de punta para su quehacer. 

Lo anterior hace más complejas las relaciones éticas tanto con los pacientes como con los colegas cirujanos no laparoscopistas producto de la inevitable competencia que genera y los aspectos económicos que de ella se derivan. Si además recordamos el propio desarrollo que impone, el costo del equipamiento y la necesidad de trabajo en equipo, con frecuencia multidisciplinario y muy especializado, se comprende la complejidad de las relaciones éticas que se establecen. Una vez que el paciente se enfrenta a más de un profesional, las relaciones que se establecen tienden a alejarlo de "su médico" y obliga a éste a una actitud cada vez más responsable en su trato con los pacientes y en las decisiones que ello genere.

La terapéutica endoscópica a la vez que nuevo paradigma, ha devenido modelo en la realización de procederes quirúrgicos de nuevo tipo, razón de más para responsabilizar al personal que desempeña esta actividad en la práctica, por lo que el personal paramédico en general y la enfermera en particular adquieren una nueva dimensión, donde la enfermera tiene la obligación de superarse, mejorando su aval básico y especializándose en la actividad mediante cursos, entrenamientos y educación continuada, además de incorporarse cada vez más a la Licenciatura, lo que le posibilite una mayor responsabilidad ante los procesos cada vez más complejos que enfrenta, a partir de su mayor conocimiento del enfermo y de las diferentes enfermedades y de una participación más activa en el acto quirúrgico . La enfermera, que ocupa una posición destacada dentro del personal de salud, está subordinada a los principios de la ética médica y es esencial su actitud para con el paciente para lograr los objetivos deseados de curación o al menos alivio de la enfermedad. El personal técnico restante, así como obreros y personal de servicio también debe recibir, acorde con su calificación, conocimientos que les permita actuar correctamente y auxiliar al médico en su desempeño, así como dominar los principios básicos de la Bioética. 

Los problemas legales de los cirujanos han aumentado luego del surgimiento de la cirugía laparoscópica y cada vez se exige una mayor responsabilidad sin riesgo extra para el paciente(16,17). Los procedimientos laparoscópicos no están exentos de complicaciones, cuestión que debe estar clara tanto para el médico como para el paciente y sus familiares, teniendo en cuenta además que aparecen nuevas complicaciones , lo que obliga al cirujano a conocerlas y estar preparado para asumirlas, debiendo proceder a la cirugía convencional cuando la técnica laparoscópica no sea posible o sea más riesgosa, siendo ello un ejercicio de prudencia y no un fallo técnico. Lo anterior no significa que el desarrollo de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas deba detenerse, antes bien las ventajas probadas del método para el paciente justifican su generalización, sólo que obliga al médico que la practica a ser más prudente, estudioso, preocupado, decidido y lo que es más importante: humano.

Por otra parte, no se puede obviar que estos servicios en la mayoría de los países son inaccesibles a una gran parte de la población por lo elevado de sus costos, por lo que el médico no podría en estos casos sugerirle al paciente el proceder más inocuo y ventajoso, sino que sólo podría indicarle el que esté al alcance de sus posibilidades económicas, tampoco el facultativo debe ceder ante las presiones de las instituciones de salud, las firmas y los pacientes para que se le realicen procederes endoscópicos o de otra índole, el médico tiene la obligación de evaluar ante cada caso qué es lo mejor para el paciente y actuar en consecuencia(17,18,19). En la medida en que los profesionales demuestren su habilidad mediante estudios serios, controlados que muestren la efectividad y ventajas de salud, económicas y sociales del método, éste será aceptado en su justo valor y la opinión médica será la determinante ante cada situación.

Las desventajas atribuidas al método derivadas de la inexperiencia de los cirujanos noveles, no deben presentarse si se respetan los principios propuestos para el aprendizaje que van desde el inicio del entrenamiento con animales y en simuladores ideados al respecto hasta el uso de la realidad virtual con tales propósitos y posteriormente la demostración de lo aprendido en el quirófano bajo la tutela de cirujanos de experiencia en centros avalados por sus resultados, siguiendo una enseñanza escalonada, progresiva, que vaya de lo más simple a lo más complejo, iniciándose el cirujano como ayudante, luego como camarógrafo y cuando se considere por los profesores que se ha adquirido experiencia suficiente se comenzarán las prácticas quirúrgicas en pacientes, siempre en compañía de personal experto atento a todos los pasos de la operación, quienes lo guiarán durante todo el acto operatorio, y garantizarán que paralelamente el educando recibirá el soporte teórico necesario para la buena práctica clínica(19).

Es responsabilidad tanto de los cirujanos en entrenamiento como del equipo de expertos la observación de todas las regulaciones y reglamentaciones al respecto, para evitar poner en peligro al paciente. Todo lo dicho forma parte de los principios de ética médica que deben observarse y que cuando se descuidan en la docencia, dan al traste con los resultados satisfactorios que se esperan de la puesta en marcha de un método validado por una correcta investigación científica. Su incumplimiento es causa de que aparezcan reportes de mayores complicaciones secundarias a la puesta en marcha de la cirugía laparoscópica en algunos servicios.

Desde sus inicios, fue preocupación de las cátedras de Cirugía de los hospitales que incorporaron estos procedimientos, la integración de esta actividad a los comités hospitalarios de evaluación de la calidad de la asistencia médica, en los que los comités de ética médica ocupan un lugar preponderante, así como los de evaluación de las intervenciones quirúrgicas y los comités de análisis de fallecidos, los que facilitan el control de la actividad asistencial e impide la actuación irresponsable así como las violaciones de los principios de ética necesarios para la buena actuación médica.

Para ello, la consulta de cirugía debe darse en un lugar higiénico, y nunca hacerse por los pasillos ni sin prestar atención al paciente, debe tener un mínimo de condiciones que propicien el diálogo abierto, sin ruidos ni interrupciones innecesarias, con el mayor respeto por la privacidad del paciente y los datos que sobre su intimidad nos aporte. El reconocimiento del enfermo se hará en compañía de la enfermera y sin establecer comentarios que afecten su pudor, descubriendo sólo la región necesaria para un correcto examen físico. 

La decisión de operar debe ir precedida de un estudio minucioso de la enfermedad de que se trate haciendo énfasis en las particularidades de cada paciente y evaluando las posibilidades terapéuticas existentes, para decidir la más segura y de eficacia probada. No se debe vacilar cuando sea necesario consultar a otro u otros especialistas sobre un juicio clínico determinado, ni decidir apresuradamente sin agotar todos los exámenes complementarios a nuestro alcance.

Una vez decidida la cirugía, el cirujano tiene la obligación de propiciar una entrevista con el anestesiólogo, no solo para debatir los aspectos clínicos que aseguren el buen desenvolvimiento de la intervención programada, sino para entre ambos decidir lo que es mejor para cada paciente y para que el enfermo conozca previamente a quien va a jugar un papel decisivo durante la operación, el anestesiólogo conversará con el enfermo y le dará las indicaciones para los días anteriores al de la operación, contribuirá a crear un ambiente de respeto y confianza en el equipo de salud y saldrá del anonimato en que lo coloca su posición de médico detrás de un parabán y de un paciente dormido, así mismo conversará con los pacientes antes y después de la anestesia. Es tarea del cirujano valorizar la figura del médico anestesista, así como de los restantes miembros del equipo quirúrgico.

La responsabilidad de este equipo y del médico de asistencia en particular no culmina con una operación exitosa, es responsabilidad del cirujano explicar al paciente tan pronto éste lo pueda comprender y a sus familiares en cuanto culmina el acto quirúrgico, el resultado de la operación realizada así como sus particularidades en la medida que la prudencia y el buen juicio lo aconsejen, con un lenguaje claro y siempre que sea posible tranquilizador. Cuando la gravedad del paciente o la posibilidad de complicación no lo permitan, entonces debe seleccionarse el familiar que recibirá la información más detallada, al que no se le esconderá la realidad, aunque no se le negará la esperanza de existir ésta.

En el postoperatorio inmediato le surgen al operado innumerables dudas en relación con los hallazgos operatorios, la confirmación o no del diagnóstico preoperatorio y la posibilidad de realizar la operación planificada por parte del cirujano, ello nos obliga a proporcionarle tranquilidad al operado tan pronto como sea posible. En este momento cobra una gran dimensión la figura de la enfermera que atiende a los pacientes inmediatamente antes de entrar al salón y después de salir de él. A su cargo quedan estas horas angustiosas y es su deber otorgarle un cuidado paciente, amable, amoroso y brindarle tranquilidad, sin añadir ningún elemento que no haya sido dado previamente por el médico de asistencia, para no caer en contrariedades que pudieran ser desfavorables para el buen desempeño de la intervención.

En todo momento el paciente será llamado por su nombre y no por el número de la historia clínica, de la cama o cuarto, ni por el nombre de su enfermedad. Es reconfortante cuando en un ambiente por naturaleza hostil ( aún cuando pongamos empeño en que no lo sea ) al ser desconocido, estar ligado al dolor, miedo e incertidumbre, entre personas hasta ese momento desconocidas, alguien nos llama por nuestro nombre, y con una sonrisa amable nos tranquiliza.
El médico deberá mantener un equilibrio entre la ciencia y la ética, que le permita, además de ser acertado en el diagnóstico y el tratamiento, ser más humano y comprensivo con sus pacientes. Trabajar por y para la salud es una de las labores de mayor importancia y trascendencia para todos. En un milenio en que las máquinas han sustituido en gran parte lo que antes era tarea de los hombres, la responsabilidad a favor de la vida sigue siendo tarea de los trabajadores de la salud, y este legado es algo que no podemos olvidar. El reto principal para el cirujano es aprender a usar todo este cúmulo de información para mejorar sus capacidades naturales con el fin de proporcionar una mejor atención a sus pacientes.

CONSIDERACIONES FINALES
El enfoque ético del paciente quirúrgico es un proceso dinámico, que requiere discusión, continua reflexión y análisis dialéctico. La introducción de un código de ética en la enseñanza del personal de la salud es indispensable, especialmente en los Centros que desarrollan la tecnología de punta, y debe formar parte del curriculum de todos los profesionales y técnicos de la medicina, de manera que se reconozca como un código de honor de nuestros científicos y pueda ser enarbolado como un logro más de nuestro país.
No se debe obviar la importancia de esta disciplina durante la educación de los estudiantes de pre grado y graduados que realicen cursos de postgrado o de especialización haciendo énfasis en las particularidades inherentes a los diferentes aprendizajes(20)
Es importante lograr un elevado nivel de conciencia por parte de los profesionales de la salud, respecto a la necesidad de dominar los aspectos éticos inherentes a la práctica clínica, así como de lograr la mejor preparación de cada uno de ellos, lo que les proporcione la destreza, pericia y sensibilidad necesarias en la toma de decisiones, que redunde en beneficio de los pacientes y constituya la base para una actitud de respeto por el paciente y su enfermedad.
La Bioética deviene un importante instrumento en la solución de los diferentes dilemas que resultan de las acciones de salud, y proporciona un lenguaje común entre los profesionales de la salud y la población, que permite abordar de conjunto los problemas derivados del avance del conocimiento científico.
Cuba, por su parte, se ha sumado a la discusión de los países desarrollados en torno a este tema, en su condición de país de avanzada en Latinoamérica y el Caribe en materia de Ciencias Médicas e investigaciones científicas, de las cuales el polo científico y los logros sostenidos en este sentido, dan fe, por lo que no solo es deseado, sino necesario y e históricamente justo, que nos pronunciemos en pro del respeto a los principios éticos en la práctica clínica y en la investigación en humanos, lo cual se comprende por nuestra tradición de pensamiento, vocación humanista y el aporte realizado al cumplimiento de los derechos humanos, en el campo de la salud y la vida, al calor del proyecto social que ha constituido la revolución cubana(20)

Referencias Bibliográficas:
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20. Azolas Sagristá C: Etica médica, Revista Chilena de Cirugía, febrero 2000. 

Autores: 
Dra Bárbara Faife Faife.****
Dra Tania González León*** 
Dra Haydee Pascual Villardefrancos**
Dr Quirino Nelson Roque Toledo.**
Dr Javier Ernesto Barreras González*
Dr Juan Bautista Olivé ** 
Dr. José Manuel Hernández Gutiérrez* 

**** Especialista de primer y segundo grado en Cirugía General 
*** Especialista de primer y segundo grado en Urología 
** Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
* Especialista de primer grado en Cirugía General

Centro de Cirugía Endoscópica.
2005

AUTORA:
Dra Bárbara C Faife Faife
Especialista de primer y Segundo grados en cirugía general
Certificada en procedimientos endoscópicos básicos y de avanzada 
Centro Nacional de cirugía endoscópica
Teléfonos: (537) 552161 / 62
Email: bfaife@infomed.sld.cu
CI 63030914535.
Dirección particular: Edificio 16 A, apto 13, Reparto Guiteras
Habana del Este, Ciudad Habana, Cuba.

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